CC BY
29
УДК 638.153.3
И.В. БАРХАТОВ1, Н.А. БАРХАТОВА2
Юбластная клиническая больница №3, 454021, г. Челябинск, пр. Победы, д. 287 2Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64
Клинико-сонографические принципы диагностики висцералгии и висцеропатии органов пищеварения ангиогенной и воспалительной природы
Контактная информация:
Бархатов Игорь Викторович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением эндоскопии поликлиники, тел. +7-902-860-25-09, e-mail: [email protected]
Бархатова Наталия Анатольевна — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры общей хирургии, тел. +7-951-469-19-85, e-mail: [email protected]
Статья поступила: 14.02.2018, принята в печать: 28.03.2018.
В статье приведены результаты анализа 366 пациентов с патологией органов пищеварения, сочетающихся с хроническим персистирующим абдоминальным болевым синдромом. В ходе комплексного обследования среди данной категории больных были выделены три группы, имеющие различные варианты патологии висцеральных ветвей брюшной аорты или признаки неспецифического воспалительного изменения органов пищеварения. В ходе исследований среди пациентов, имеющих патологию висцерального кровоснабжения, впервые выделена клиническая группа ангиодисфункциональных нарушений висцерального кровоснабжения и определены критерии ее диагностики. При сравнении полученных данных были определены особенности клинических проявлений и морфологических изменений желудка и толстого кишечника, выделены достоверные сонографические и эходенситометрические признаки патологического изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, характерные для ангиогенной и воспалительной природы висцеропатии.
Сочетание синдрома персистирующей висцералгии с клиникой различных висцеропатий органов пищеварения в 58,5 % случаев носило неспецифический воспалительных характер, а в 41,5 % случаев имело ангиогенную природу патологии с гемодинамически значимыми (43,4 %) или дисфункциональными (56,6 %) вариантами изменения висцерального кровотока. Выявление сонографических признаков диффузного изменения паренхимы печени и поджелудочной железы на фоне хронической персистирующей висцералгии являются показанием для выполнения дуплексного санирования непарных висцеральных ветвей абдоминального отдела аорты с целью исключения ангиогенного характера патологии.
Ключевые слова: абдоминальная ишемия, висцеропатия, персистирующий абдоминальный болевой синдром. Для цитирования: Бархатов И.В., Бархатова Н.А. Клинико-сонографические принципы диагностики висцералгии и висцеропатии органов пищеварения ангиогенной и воспалительной природы. Практическая медицина. 2018, 1 (112), С. 90-95.
I.V. BARKHATOV1, N.A. BARKHATOVA2
1 Regional Clinical Hospital No. 3, 287 prospekt Pobedy, Chelyabinsk, Russian Federation, 454021 2South Ural State Medical University of the Russian Ministry of Health, 64 Vorovskogo Str., Chelyabinsk, Russian Federation, 454092
Clinical and sonographic principles of diagnosis abdominal pain and visceropathy of the digestive system angiogenic and inflammatory nature
Contact:
Barkhatov I.V. — Cand. Med. Sc., Head of Endoscopy Department of the polyclinic, tel. +7-902-860-25-09, e-mail: [email protected]
Barkhatova NA — D. Med. Sc., Associate Professor, Professor of the Department of General Surgery, tel. +7-951-469-19-85, e-mail: [email protected]
The article presents the results of analysis of366 patients with digestive system pathologies, combined with chronic persistent abdominal pain. After complex examination, these patients were divided into three groups with various the pathologies of the abdominal aorta visceral branches or signs of non-specific inflammatory changes in the digestive system. The examination of patients with visceral blood-supply pathology enabled to identify a clinical group of angio-dysfunctional visceral blood supply disorders and the criteria for their diagnosing. When comparing the obtained data, the clinical manifestations and morphological changes of the stomach and large intestine were identified, the reliable sonographic and echodensitometry signs of liver and pancreas pathological changes were found, characteristic for angiogenic and inflammatory nature of visceropathy.
The combination of the persistent abdominal pain syndrome with the clinic of various visceropathies of the digestive organs was of non-specific inflammatory nature in 58.5 % of cases, and in 41.5 % of cases the pathology was angiogenic with hemodynamically significant (43.4 %) or dysfunctional (56.6 %) variants of the visceral blood flow.
Detection of sonographic signs of the liver and pancreatic parenchyma diffuse changes, against the background of chronic persistent abdominal pain, is an indication for performing duplex sanitation of unpaired visceral branches of the abdominal aorta in order to exclude the pathology of angiogenic nature.
Key words: abdominal ischemia, visceropathy, persistent abdominal pain syndrome.
В повседневной практике терапевтов и хирургов часто встречаются пациенты с длительным хроническим абдоминальным болевым синдромом (висце-ралгией) неясной этиологии, который возникает и усиливается после еды или физической нагрузки и сопровождается желудочно-кишечным дискомфортом и снижением массы тела [1]. Характер предъявляемых пациентами жалоб и продолжительность их сохранения требуют исключения целого ряда хронических заболеваний органов пищеварения (вис-церопатии), таких как холецистит, гастрит, панкреатит, язвенная болезнь и др. Нередко пациенты проходят длительное многократное обследование, в ходе которого остается без должного внимания сосудистая причина абдоминальной висцералгии [2]. В этих условиях назначаемое больным консервативное лечение носит в большей степени симптоматический характер, что определяет его непостоянный клинический эффект как на амбулаторном, так и на стационарном этапах лечения [3]. По данным исследователей, у 81 % пациентов ранее проводимая в гастроэнтерологических отделениях консервативная терапия оказалась малоэффективной, а в 57,4 % случаев отсутствие ощутимого эффекта от лечения сопровождалось развитием астеноипо-хондрического и депрессивного синдромов [3, 4].
В 31-53,2 % данной категории больных наряду с консервативной терапией выполняются не вполне обоснованные хирургические вмешательства на органах брюшной полости, такие как диагностическая лапаротомия, аппендэктомия, холецистэкто-мия, операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, которые, как правило, не сопровождаются регрессом симптоматики. Одними из причин сохранения висцералгии в сочетании с постваготомиче-ским и постгастрорезекционным синдромами могут быть не устраненная экстравазальная компрессия чревного ствола или чревный гангионеврит [2, 5].
Поражение непарных ветвей абдоминального отдела аорты различной этиологии клинически проявляется не только синдромом хронической абдоминальной ишемии, но и нередко приводит к инфаркту кишечника в стадии декомпенсации висце-
рального кровотока [6, 7, 8]. При этом в последние время отмечается тенденция к увеличению числа больных с синдромом хронической абдоминальной ишемии, и, по данным зарубежных авторов, ее симптомы имеют до 18 % населения, но в большинстве случаев она находится в субклинической стадии [9, 10]. Несмотря на внедрение в клиническую практику таких неинвазивных методов исследования органов брюшной полости, как сонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, отсутствие патогномоничных признаков ангиогенной висцеропатии определяют позднее установление диагноза, когда бывает упущена возможность проведения патогенетического лечения пациентов [4]. Это определяет актуальность поиска объективных ультразвуковых критериев изменения паренхиматозных органов при различных вариантах патологии висцерального кровоснабжения.
Цель исследования — провести анализ частоты встречаемости и вариантов патологии висцерального кровоснабжения с определением дифференциально-диагностических сонографиче-ских признаков ангиогенной патологии органов пищеварения.
Материал и методы исследования. В ходе проспективного исследования был проведен анализ результатов лечения 366 больных с сочетанием хронического абдоминального болевого синдрома с висцеропатией в виде атрофического гастрита или колита. Все пациенты наблюдались в поликлинике ГБУЗ ОКБ № 3 г. Челябинска в период с 2007 по 2017 год. В зависимости от наличия ультразвуковых признаков патологии кровотока по непарным ветвям брюшного отдела аорты первоначально все больные были разделены на две основные группы. В первую группу были включены 214 больных (58,5 %) с хронической висцералгией и висцеро-патией неангиогенной воспалительной природы, у которых при обследовании не было выявлено патологии структуры и функциональных нарушений кровотока по непарным ветвям брюшной аорты,
а при биопсии отмечали признаки атрофии и воспаления слизистой желудка средней или высокой степени активности. Во вторую группу были включены 152 пациента (41,5 %) с хронической висце-ралгией и висцеропатией ангиогенной природы, так как у них были выявлены ультразвуковые признаки патологии висцеральных сосудов и функциональные нарушения висцерального кровоснабжения. В ходе исследований была выявлена неоднородность сосудистой патологии у больных данной группы, и потому в ходе исследований из их числа были выделены 2 подгруппы пациентов с ангиогенной вис-церопатией. В первую подгруппу были включены 66 пациентов (18 %) с висцеропатией и висцералгией на фоне гемодинамически значимых стенозов висцеральных артерий, что было расценено как проявление абдоминальной ишемии — ишемической висцеропатии. Во вторую группу вошли 86 больных (23,5 %) с висцеропатией на фоне функциональной недостаточности кровообращения по непарным ветвям брюшной аорты после пищевой нагрузки, что, согласно основному характеру патологии, мы назвали ангиодисфункциональной висцеропатией.
Анализ особенностей клинических проявлений имеющейся хронической висцеропатии и вис-цералгии проводили с помощью шкалы оценки желудочно-кишечных симптомов (опросник качества жизни GSRS). Для верификации диагноза и определения характера патологических изменений органов пищеварения использовали эндоскопическое и рентгенологическое исследование желудка и толстого кишечника. Ультразвуковое исследование паренхиматозных органов брюшной полости проводили на ультразвуковом сканере Toshiba Nemio XG (Япония) с использованием конвексного датчика с частотой 2-5 МГц. В дополнение к стандартной методике оценивали показатель эхогенности паренхиматозных органов (печени и поджелудочной железы) по гистограмме, заложенной в функции ультразвукового аппарата. Снижение или повышение эхогенности исследуемых структур является проявлением патологического процесса, однако этот критерий субъективен и полученная информация во многом зависит от опыта специалиста и настройки ультразвукового сканера. Для объективной оценки изменения структуры и количественного определения акустических свойств ткани использовали эхо-денситометрию. Измерение проводили при выведении исследуемого органа в максимальном объеме с последующим построением ультразвуковым сканером эходенситограммы (гистограммы). Принцип построения гистограммы заключается в распределении интенсивности эхо-сигналов в 2D-режиме в пределах выбранной исследователем «зоны интереса» с последующим графическим отображением данных. Результат измерения по горизонтальной оси гистограммы указывает значение градаций, а вертикальная ось-указывает число пикселей, соответствующих значению каждой градации. В ходе построения гистограммы определяются следующие показатели: max (число данных соответствующее значению градации с максимальным ( % )), М (средняя шкала), СО (стандартное отклонение) и N (число данных). Одним из способов выбора «зоны интереса» при эходенситометрии является трассировка (очерчивание маркером) интересующего участка паренхиматозного органа, после чего сканер автоматически отображает графическую гистограмму и рассчитанные количественные показатели, характеризующие эхогенность тестируемой области.
Для оценки кровотока по непарным висцеральным ветвям абдоминального отдела аорты у всех больных использовали дуплексное сканирование чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий. Методика включала осмотр сосудов в В-режиме, оценку кровотока с использованием цветного допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерографии. В ходе исследования определяли состояние брюшного отдела аорты, ее диаметр, толщину стенок, однородность просвета, характер и скорость кровотока, наличие атеросклеротических бляшек и степень сужения. При оценке кровотока в непарных ветвях аорты в В-режиме и при цветном допплеровском картировании определяли особенности топографии и диаметр сосуда, толщину и однородность стенок, направление кровотока, наличие признаков турбу-ленции.
При импульсно-волновой допплерографии получали данные о характере спектра кровотока, его четкости, наличии спектрального окна, вида систолической и диастолической фаз спектра и оценивали количественные показатели: пиковую систолическую, конечную диастолическую скорости и индекс резистентности. В ходе исследования при установлении диагноза мы использовали следующие ультразвуковые и допплерографиче-ские признаки ангиодисфункциональных нарушений висцерального кровотока: 1) отсутствие роста или снижение скорости кровотока после пищевой нагрузки; 2) рост индексов периферического сопротивления после пищевой нагрузки. При гемо-динамически значимых нарушениях висцерального кровотока дифференцировали интравазальные и экстравазальные варианты сужения просвета сосудов. К критериям интравазальных стенозов устьев чревного ствола и брыжеечных артерий относили: 1) локальное сужение просвета артерии за счет видимой атеросклеротической бляшки; 2) наличие дефекта наполнения и турбуленции в устье сосуда при цветном допплеровском картировании; 3) рост пиковой систолической скорости кровотока в зоне сужения более 200 см/сек и конечной диастолической скорость кровотока более 55 см/сек для чревного ствола, и более 270 см/сек и 45 см/сек соответственно для верхней брыжеечной артерии; 4) наличие постстенотического расширения просвета сосуда с появлением магистрального измененного спектра кровотока. Критериями гемодинамически значимого компрессионного стеноза чревного ствола или верхней брыжеечной артерии были: 1) появление в фазу глубокого выдоха углообразного изгиба чревного ствола в краниальном направлении; 2) рост пиковой систолической скорости на 75 % и более в фазу глубокого выдоха по сравнению с вдохом; 3) снижение скорости кровотока в селезеночной артерии на 15 % и более на выдохе по сравнению с показателями при вдохе; 4) появление или усиление видимой деформацией устья сосуда в виде «выемки» или «зарубки» (чаще по передней стенке) с сужением просвета сосуда в фазу глубокого выдоха.
При статистической обработке всех полученных данных использовали расчет критериев Крускала-Уоллиса и хи-квадрат с поправкой Йейтса. Анализ показателей выполняли с применением пакета программы 6.0». Различия считали достоверными при уровне значимости менее 0,05.
Результаты и обсуждение. При первичном сравнении среди пациентов трех групп преобла-
дали женщины, составляя 69,2 % (п = 148) больных в группе с воспалительной, 73,3 % (п=63) в группе с ангиодисфункциональной и 71,2 % (п=47) больных с ишемической висцеропатией (р<0,01). Средний возраст больных с воспалительной висцеропатией составил 53,3±2,3* года, с ангиодисфункциональной — 59,6±2,1* года, а с ишемической висцеропатией — 65,5±1,4 года (р*< 0,05). Средняя продолжительность сохранения синдрома персистирующей висцералгии при воспалительной висцеропатии составила 4,2±0,6* месяца, при ангиодисфункциональной висцеропатии — 24,3±3,2 месяца, а при ишемической — 27,6±2,7 месяцев (р*< 0,05).
Анализ особенностей клинических проявлений имеющейся хронической висцеропатии и висцералгии-субъективная оценка характера пер-систирующего болевого синдрома. У больных трёх групп интенсивность болевого синдрома по пятибалльной шкале составляла при неспецифической воспалительной висцеропатии 2,3±0,2 балла, при ангиодисфункциональной висцеропатии — 3,1±0,3 балла, а при ишемической висцеропатии — 3,4±0,2 балла (р> 0,05). Наличие рефлюксно-го синдрома было отмечено у 28,9 %* пациентов (п=62) с воспалительной, 68,6 % (п=59) и 65,1 % больных (п=43) с ангиогенной висцеропатией (р*< 0,05). Диспептические проявления отмечали у 30,4 %* пациентов (п=65) с воспалительной и у 100 % больных с ангиогенными формами висцеропатии (р*< 0,05). Признаки хронической персистирующей диареи были у 12,1 %* больных (п=26) с воспалительной, 26,7 % больных (п=23) с ангиодисфункциональной и у 22,7 % (п = 15) и ишемическим характером патологии органов пищеварения (р*<0,05). Синдром констипации был характерен для 22,4 %* пациентов (п=48) с воспалительной, 76,7 % больных (п=66) с ангиодисфункциональной и 80,3 % больных (п=53) с ишемической висцеропатией (р*< 0,05). Средний суммарный балл, согласно шкале оценки выраженности желудочно-кишечных симптомов, составил при воспалительной висцеропатии 9,2±1,1* балла, при ангиодисфункциональной — 13,2+0,4 балла, а при ангиогенной висцеропатии — 14,3±0,9 балла (р*< 0,05).
При анализе результатов фиброгастродуодено-скопии у всех больных был диагностирован атро-фический гастрит или его сочетание с хроническими эрозиями антрального отдела желудка, что было подтверждено морфологически при биопсии слизистой. Эндоскопические признаки атрофического колита, верифицированного морфологически при поисковой биопсии, отмечали у 10,3 %* пациентов с воспалительной висцеропатией, у 38,4 % пациентов (п=33) с ангиодисфункциональной и 54,5 % больных (п=36) с ишемической висцеропатией (р< 0,05). При этом в ходе фиброколоноскопии у 45,3 % больных (п=39) с ангиодисфункциональной и 50 % пациентов (п=33) с ишемической висцеропатией отмечали признаки снижения тонуса толстого кишечника,а при воспалительной висцеропатии нарушение тонуса у 2,8 %* больных (п=6) соответствовало гиперкинетическому типу (р*<0,01). Рентгенологические методы исследования желудка и толстого кишечника в 97-100 % случаев в полной мере подтверждали выявленные при эндоскопии изменения.
Согласно данным дуплексного сканирования, среди 66 больных с клиникой ишемической висцеропа-
тии в 69,7 % случаев определяли экстравазальную компрессию чревного ствола (36,4 %) или его сочетания с верхней брыжеечной артерией (33,3 %), а в 30,3 % случаев был диагностирован интравазаль-ный стеноз артерий на фоне атеросклероза верхней брыжеечной артерии (18,2 %) и чревного ствола (12,1 %). У пациентов с ангиодисфункциональной висцеропатией при ультразвуковом исследовании стенки висцеральных артерий имели нормальное строение или начальные атеросклеротические изменения без сужения их просвета, но при функциональном допплерографическом исследовании после стандартизированной пищевой нагрузки у 48,8 % пациентов (п=42) отмечали признаки недостаточности кровотока по одной из висцеральных артерий, недостаточность кровотока по двум висцеральным артериям была у 36 % больных (п=31), а недостаточность кровотока по всем трем артериям отмечали в 9,3 % случаев (п=8). У 6,9 % больных допплерографические проявления недостаточности висцерального кровотока сочетались с ультразвуковыми признаками атеросклеротического изменения стенки различных висцеральных артерий без сужения просвета. Выявленные допплерографиче-ские симптомы патологии были отнесены к проявлениям ангиогенной висцеропатии и висцералгии функционального характера, при которой в основе патологии лежит дисфункция адаптации и нарушение регуляторных механизмов, определяющих адекватное изменение висцерального кровотока при повышении активности органов пищеварения.
При ультразвуковом исследовании печени и поджелудочной железы у больных были выявлены следующие изменения (табл. 1).
Согласно полученным данным, диффузные изменения печени различной интенсивности отмечали у 79,1-81,8 % больных с клиникой ангиодисфункци-ональной и ишемической висцеропатии и у 64 %* пациентов с воспалительным характером патологии (р*<0,05). Признаки гепатоза были характерны для 26,7-25,8 % больных с ангиодисфункциональной и ишемической висцеропатиями и 9,3 %* больных с воспалительной висцеропатией (р*<0,05). Гепато-мегалию отмечали у 10,5-12,1 % больных с ангио-дисфункциональной и ишемической висцеропатией и 15,9 % пациентов с воспалительным характером патологии (р>0,05). Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы и её липоматоз при ангиодисфункциональной и ишемической висце-ропатии диагностировали соответственно в 91,995,5 % и 80,2-83,3 % случаев, а при воспалительном характере висцеропатии в 34,6 %* и 27,6 %* случаев соответственно (р*<0,05). Ультразвуковые признаки хронического панкреатита были выявлены у 7,5 % больных с воспалительной и у 9,3-12,1 % больных с ангиодисфункциональным и ишемическим вариантами висцеропатий (р>0,05). Выявленные особенности ультразвуковой картины паренхиматозных органов указывают на то, что у больных с синдромом хронической абдоминальной ишемии характерно сочетание диффузных изменений печени и поджелудочной железы с неравномерным повышением эхогенности паренхимы органов, а для хронических воспалительных заболеваний органов пищеварения характерны менее выраженные изменения. Для объективной количественной оценки степени изменения паренхимы органа использовали сравнение показателей гистограммы эхогенности паренхимы печени и поджелудочной железы (табл. 2).
Таблица 1
Ультразвуковые признаки патологии печени и поджелудочной железы при висцеропатии различной этиологии
Ультразвуковые признаки патологии Типы висцеропатии
воспалительная (n=214) ангиодисфункциональная (n=86) ишемическая (n=66)
Абс. % Абс. % Абс. %
диффузные изменения печени 137 64 %* 68 79,1 % 54 81,8 %
гепатоз 20 9,3 %* 23 26,7 % 17 25,8 %
гепатомегалия 34 15,9 % 9 10,5 % 8 12,1 %
доброкачественные образования печени (кальцинаты, гемангиомы) 5 2,3 % 4 4,7 % 2 3,0 %
диффузные изменения поджелудочной железы 74 34,6 %* 79 91,9 % 63 95,5 %
липоматоз поджелудочной железы 59 27,6 %* 69 80,2 % 55 83,3 %
хронический панкреатит 16 7,5 % 8 9,3 % 8 12,1 %
Примечание: *р<0,05 — достоверное отличие показателей в группах. Таблица 2
Средние значения показателя эхогенности паренхимы печени и поджелудочной железы при различных типах висцеропатии
Область измерения эхогенности Эхогенность при типах висцеропатии (ед.)
воспалительная (n =214) ангиодисфункциональная (n=86 ) ишемическая (n=66)
Правая доля печени 21,2±0,3 * 26,7±0,3 28,8±0,3
Левая доля печени 21,4±0,2 * 26,5±0,3 28,6±0,2
Поджелудочная железа 26,4±0,2 * 31,7±0,4 33,4±0,4
Примечание: * — р<0,05 — достоверное отличие показателей в группах.
Согласно полученным данным, показатели эхогенности паренхимы печени и поджелудочной железы при ангиодисфункциональном (от 26,5+0,3 ед. до 31,7±0,4 ед.) и ишемическом (от 28,6+0,2 ед. до 33,4±0,4 ед.) характере синдрома висцералгии и висцеропатии были достоверно выше, чем при неспецифическом воспалительном характере имеющейся патологии (от 21,2+0,3* ед. до 26,4±0,2* ед.) (р*<0,05). Анализ полученных данных указывает на достоверную схожесть большинства клинических симптомов ишемической и ангиодисфункциональной висцеропатий и их достоверное различие с патологией неспецифического воспалительного характера.
Заключение:
1. Сочетание синдрома персистирующей висцералгии с клиникой различных висцеропатий органов пищеварения в 58,5 % случаев носило неспецифический воспалительных характер, а в 41,5 % случаев имело ангиогенную природу патологии
с гемодинамически значимыми (43,4 %) или дисфункциональными (56,6 %) вариантами изменения висцерального кровотока.
2. Выявление сонографических признаков диффузного изменения паренхимы печени и поджелудочной железы на фоне хронической персисти-рующей висцералгии являются показанием для выполнения дуплексного санирования непарных висцеральных ветвей абдоминального отдела аорты с целью исключения ангиогенного характера патологии.
2. При ультразвуковой денситометрии повышение эхогенности паренхимы печени более 23 ед. и поджелудочной железы более 28 ед. является достоверным признаком ангиогенной природы имеющейся патологии органов пищеварения.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Щупакова А.Н. Хроническая абдоминальная ишемия. Хелико-бактерная инфекция // Кардиология. — 2006. — №5. — С. 65-66.
2. Калинин А.В., Степуро Д.К., Токмулина Г.М. Диагностика и лечение хронического абдоминального ишемического синдрома // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2006. — №1. — С. 10-14.
3. Губергриц Н.Б., Ладария Е.Г. Современные возможности диагностики и лечения абдоминального ишемического синдрома и хронической ишемической панкреатопатии // Медицинская визуализация. — 2007. — №2. — С. 11-23.
4. Гавриленко А.В., Синявин Г.В. Хроническая абдоминальная ишемия: диагностика и хирургическое лечение // Региональное кровообращение и микроциркуляция. — 2002. — №2. — С. 4-9.
5. Гавриленко А.В., Косенков А.Н. Диагностика и хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии. — М.: издательский дом «Грааль», 2000.
6. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемиче-ская болезнь органов пищеварения. — М.: Медицина, 2003.
7. Ойноткинова О.Ш., Немытин Ю.В. Атеросклероз и абдоминальная ишемическая болезнь. — М.: Медицина, 2001.
8. Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Миронков А.Б. и др. Эндова-скулярное лечение острой интестинальной ишемии у пациента с критическим стенозом верхней брыжеечной артерии и чревного ствола // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. — № 4. — С. 136-138.
9. Chandra A., Quinones-Baldrich W.J. Chronic mesenteric ischemia: how to select patients for invasive treatment // Semin. Vasc. Surg. — 2010. — № 23. — P. 21-28.
10. Indes J.E., Giacovelli J.K., Muhs B.E. et al. Outcomes of endovascular and open treatment for chronic mesenteric ischemia // J. Endovasc. Ther. — 2009. — № 16. — P. 624-630.
11. Игнашов А.М., Парлей В.Е., Латария Э.Л. и др. Ультразвуковое дуплексное сканирование в диагностике и лечении окклюзи-онных поражений чревного ствола и верхней брыжеечной артерии у взрослых, детей и подростков // Ученые записки С.-Петерб. гос. мед. ун-та им. И.П. Павлова. — 2001. — №3. — С. 35-40.
www.pmarchive.ru
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
