CC BY
17
УДК 616.16 ББК 54.102
СПОСОБЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АНГИОГЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
БАРХАТОВИ.В.1, БАРХАТОВА Н.А.2 1ГБУЗ ОКБ №3, Челябинск, Россия 2 ФГБОУВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия е-mail: knib2009@,ramЫer.т, mpc74@list.ru
Аннотация
В статье приведены результаты обследования 314 больных с абдоминальным болевым синдромом на фоне атрофического гастрита и колита. В ходе сравнения клиники, эндоскопических проявлений, гистологического исследования биоптатов слизистой, а также дополнительного дуплексного исследования висцеральных сосудов и изучения перфузии тканей с помощью лазерной допплеровской флоуметрии были выделены и описаны дифференциальные признаки и приведена классификация ангиогенной и воспалительной природы атрофии слизистой желудка и толстой кишки.
Ключевые слова: гастропатия, колопатия, абдоминальная ишемия, лазерная допплеровская флоуметрия.
Актуальность. На рубеже ХХ-ХХ1 веков был отмечен рост числа больных с патологией висцеральных артерий, который сохранился спустя полтора десятилетия и в наши дни достигает 17,5-19% среди лиц старше 65 лет [5, 6].
Чаще всего данная патология сопровождается клинической картиной хронического
абдоминального болевого синдрома. Среди его причин выделяют воспалительные,
дисфункциональные и ангиогенные факторы. Наиболее сложным и важным для диагностики данный синдром является в экстренной хирургической практике, когда приходится решать вопрос о причинах и происхождении абдоминальных болей и их взаимосвязи с воспалительными и ангиогенными факторами, которые во многом определяют тактику лечения и прогноз заболевания [3].
Современная клиническая практика обладает целым комплексом возможностей лабораторной, лучевой и инструментальной диагностики той или иной патологии. Исследование висцеральных сосудов и микроциркуляции слизистой органов пищеварения в наши дни включает применение методик КТ-ангиографии, МР-ангиографии, комплексного дуплексного сканирования и методики лазерной допплеровской флоуметрии
[1, 2, 4].
Ранняя диагностика ангиогенного характера абдоминального болевого синдрома
(висцеральгия) и патологии органов пищеварения
(висцеропатии) открывает возможности для этиотропного консервативного и хирургического лечения, что способно улучшить качество жизни и изменить прогноз заболевания.
Цель исследования. Изучение частоты встречаемости, клинических вариантов и симптомов ангиогенной и неангиогенной персистирующей висцералгии и определение оптимальной тактики ведения данной категории больных.
Материалы и методы. Проведён анализ результатов обследования 528 пациентов с синдромом персистирующей висцералгии, наблюдающихся в поликлинике ГБУЗ ОКБ №3 г. Челябинска в период с 2007 по 2017 год. В зависимости от признаков патологии выявленных при дуплексном сканировании висцеральных сосудов все больные были разделены на три группы. Первую группу с воспалительной висцералгией (группа ВВ) составили 314 больных, у которых не было патологии ветвей брюшной аорты, но имели место хронические воспалительные изменения органов пищеварения. Во вторую группу были включены 128 больных, у которых были ультразвуковые признаки дисфункции висцерального кровоснабжения, которые мы назвали ангиодисфункциональной висцералгией (группа АДВ) Третью группу с ишемической висцералгией (ИВ) составили 86 больных, у которых были гемодинамически значимые стенозы непарных ветвей брюшной
аорты.
Во всех группах преобладали женщины, составляя 69% (ВВ), 71% (АДВ) и 73% пациентов (АВ) (р<0,01). Средний возраст больных был 51,6±2,3 года (ВВ), 58,6±1,7 года (АДВ) и 66,3+1,2 года (АВ) (р<0,01). Средняя продолжительность сохранения висцералгии была от 4,5+0,5 (ВВ) до 23,6+2,6 (АДВ) и 29,4±2,4 месяцев (АВ) (р<0,01).
Комплекс диагностических мероприятий у всех пациентов включал общее клиническое, лабораторное и эндоскопическое обследование.
Для оценки скрытых изменений висцерального кровотока (ангиодисфункция и компрессионный стеноз) производили дуплексное сканирование с пищевой нагрузкой и с дыхательной пробой. Комплекс исследований дополняла
эндоскопическая лазерная допплеровская флоуметрия слизистой желудка и толстой кишки с определением диагностически значимых изменений превалирующих механизмов регуляции перфузии тканей. Для этих целей применяли лазерный диагностический комплекс "ЛАКК-М" (НПП "ЛАЗМА").
При статистическом анализе использовали критерий х2 и Манна-Уитни, с уровнем значимости менее 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. В ходе эндоскопического и комплексного ультразвукового исследования органов пищеварения при воспалительном характере висцералгии чаще отмечали неэрозивный атрофический гастрит (100%), диффузные изменения паренхиматозных органов (64%), реже был выявлен хронический холецистит (12,8%), панкреатит (7,7%) и атрофический колит (2,6%).
эндоскопическая картина гистология (ув. 280) Рис. 1. Эндоскопическая и патоморфологические проявления атрофического гастрита на фоне гемодинамически значимого стеноза чревного ствола
эндоскопическая картина гистология (ГОФП, ув 280) Рис. 2. Эндоскопическая и патоморфологические проявления ишемического колита с язвенными изменениями слизистой на фоне стеноза верхней и нижней брыжеечных артерии
В отличие от этого для ангиогенных форм висцералгии при эндоскопическом исследовании желудка и толстого кишечника было характерно наличие атрофического гастрита (100%), эрозий антрального отдела желудка (84-92%*), атрофический колит (38-55%) (рис. 1, 2).
При комплексном ультразвуковом
исследовании у пациентов с воспалительной и ангиогенной природой патологии отмечали признаки диффузного изменения паренхимы печени (76-84%) или гепатоза (26-29%*), хронический холецистит (18-26,8%*) или панкреатит (9,4-11,6%) (р*<0,05).
При дуплексном сканировании у 22 больных (7%) с воспалительным характером патологии был выявлен атеросклероз висцеральных артерий без стеноза и дисфункции (висцералгия на фоне висцероангиопатии). У 128 больных группы АДВ отмечали дисфункцию кровотока по одной (48%), двум (36%) или трём (9%) висцеральным артериям, а в 7% случаев ангиодисфункцию сопровождали признаки нестенозирующего атеросклероза аорты и висцеральных артерий. У 62 больных (72%) была экстравазальная компрессия, а у 24 пациентов (28%) стеноз висцеральных артерий с клиникой ишемической висцеропатии.
Описанные выше варианты патологии легли в основу разработанной нами клинико-ультразвуковой классификации висцеропатии с висцералгией, включающей следующие формы и варианты патологии органов пищеварения:
1) неангиогенная висцеропатия:
а) воспалительная висцеропатия,
б) висцеропатия на фоне висцероангиопатии,
2) ангиогенная висцеропатия:
а) ангиодисфункциональная,
б) ишемическая.
С целью исследования нарушений кровоснабжения на уровне микроциркуляции в комплексное диагностическое обследование всех
перечисленных больных было включено проведение эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ-метрия) слизистой желудка и толстой кишки.
Желудок
Ваяла* т-лялякз (ЫУЕ 1} рагмент С .00 ..то 00, | *астштаб 1: у
Рйт
1 | | V- _
X 1
5: у г \
0 Ф г......
0 Щ Л 1Д и
о, 6 /1 \ \
а, 5| V ц д.
0, 4: .......^ ! .....\ 1
0, Гз] — ~7Г.........
0, :2| X] \—1 — ч / X
6".
51 -<! ¡, \ Ж п Т1 э ■
1 ............... _ _ _; и .........п Р.............Г
М1 Д2 Сз
Желудок
влйвдвя -анализ ( ЪОГ 1 рагментО .00., 0 м Масштаб 1:1
0,
4
0, 3
0, 2
0, 1
0 \ о ■ Э Ч д ::: - 1 :
О 1о г.
М2 Д1 Сз
Веявл* »-зяашгз 1 № 11 рагмент 0 .т.л 0 00 Масштаб 1:'
*
1, 3
1, 2
1, 1
1
0, 9
0,6
0, 7 V
0, 6 \
0, Ь Т
0, <1 V
с, 3 г
2 1 V /
с Н Л ¿а
-( , 1 О......... О-............... ........1...... м..............в
М2 Дз С1
Рис. 3. Варианты ЛДФ-спектрограмм слизистой желудка в норме, при стенозе и ангиодисфункции чревного ствола (ЧС)
При эндоскопической ЛДФ-метрии слизистой органов пищеварения основными
диагностическими критериями ангиогенной гастропатии и колопатии являлись: рост показателя микроциркуляции, среднего квадратичного отклонения, удельного потребления кислорода в сочетании со снижением объёмного кровенаполнения тканей, индекса перфузионной сатурации кислорода и индекса эффективности микроциркуляции.
Исследование механизмов регуляции кровотока и перфузии тканей показало, что при ангиогенных вариантах висцеропатии ведущее влияние на перфузию принимают пассивные механизмы регуляции. Для
ангиодисфункциональной висцеропатии
характерно превалирование кардиального механизма (АДВ=С1-М2-Дз), а при ишемической висцеропатии лидирует дыхательный механизм регуляции (ИВ=Д1-М2-Сз). В отличие от этого при воспалительной висцеропатии (ВВ) сохраняется лидирующее влияние активных нейрогенных и миогенных компонентов регуляции кровотока в тканях (ВВ=М1-Д2-Сз) (рис. з).
Выводы. 1. Висцеропатия с персистирующей висцералгией в 59,5% случаев имеет воспалительный, в 24,2% случаев ангиодисфункциональный, а в 16,3% случаев ишемический характер.
2. Использование комплексного функционального дуплексного сканирования, эндоскопической ЛДФ и клинико-ультразвуковой классификации висцеропатий позволяет улучшить раннюю диагностику формы и варианта абдоминального болевого синдром и объективизировать выбор тактики ведения больных.
3. Ранняя диагностика ангиогенной природы висцералгии помогает определить адекватную тактику лечения, своевременным применением ангиотропной терапии и хирургической висцеральной реваскуляризации, и призвана снизить риск развития фатальных осложнений у данной категории больных.
Список литературы
1. Аминова Г.Г. Морфологические основы регуляции кровотока в микроциркуляторном русле / Г.Г. Аминова // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2003. - №4. - С. 80-84.
2. Брискин Б.С. Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике обострений хронического панкреатита / Б.С. Брискин, П.В. Эктов, Ю.Ф. Клименко //Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - №2. - С. 79-84.
3. Ивашкин В.Т. Боли в животе/В.Т. Ивашкин. -М.: "МЕДпресс-информ", 2012. - 110 с.
4. Крупаткин А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия: международный опыт и распространенные ошибки / А.И. Крупаткин //Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2007. - №1 - С. 90-92.
5. Лазебник Л.Б. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения /Л.Б. Лазебник. - М.: Анахарсис, 2003. - 136 с.
6. Синенченко Г.И. Хирургия острого живота /Г.И. Синенченко - СПб.: ЭЛБИ- СПб, 2007. - 512 с.
METHODS OF DIAGNOSTICS OF VIOLATIONS MICROCIRCULATION AND TACTICS OF TREATMENT VASCULARY PATHOLOGY OF DIGESTIVE ORGANS
BARKHATOVI.V.1, BARKHATOVA N.A.2 1SBHIRCH №3, Chelyabinsk, Russia 2 FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: knib2009@rambler.ru, mpc74@Jist.ru
Abstract
The article presents the results of examination of 314 patients with abdominal pain syndrome against atrophic gastritis and colitis. During the comparison of the clinic, endoscopic manifestations, histological examination of the mucosal biopsy specimens, as well as an additional duplex study of visceral vessels and the study of tissue perfusion using laser Doppler flowmetry, differential signs were identified and described, and the classification of the angiogenic and inflammatory nature of atrophy of the gastric mucosa and colon was cited.
Keywords: gastropathy, colopathy, abdominal ischemia, laser Doppler flowmetry.
