CC BY
90
УДК 616.383-006.2
И.В. БАРХАТОВ1, Н.А. БАРХАТОВА2
1Областная клиническая больница №3, 454021, г. Челябинск, пр. Победы, д. 287 2Южно-Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64
Хроническая мезентериальная недостаточность в экстренной хирургической практике
Контактная информация:
Бархатов Игорь Викторович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением эндоскопии поликлиники, тел. +7-902-860-25-09, e-mail: [email protected]
Бархатова Наталия Анатольевна — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры общей хирургии, тел. +7-951-469-19-85, e-mail: [email protected]
Статья поступила: 29.01.2018, принята в печать: 20.03.2018.
В статье представлены результаты сравнительного исследования 113 больных с атеросклерозом аорты и хронической мезентериальной недостаточностью в стадии компенсации и декомпенсации висцерального кровоснабжения. При атеросклерозе аорты в 51 % случаев диагностированы стенозы висцеральных артерий, а в 49 % случаев отмечали дисфункцию этих артерий. В работе описаны особенности клиники и эндоскопической картины ангиогенной патологии органов пищеварения. Приведены современные методики и ультразвуковые критерии диагностики стенозов и функциональных нарушений висцеральных артерий. Выявленная высокая частота сочетания атеросклероза аорты с патологией ее ветвей позволила определить основные направления диагностики и тактики ведения больных с хронической мезентериальной недостаточностью, направленной на компенсацию висцерального кровоснабжения и коррекцию патологии органов пищеварения. Среди 113 больных декомпенсация хронической мезентериальной недостаточности развилась в 33,6 % случаев, а летальность при данном осложнении составила 15 %. Анализ особенностей клиники и тактики лечения показал, что в острой стадии заболевания отмечали медленное нарастание клиники, более благоприятное течение болезни с частым развитием неокклюзионных вариантов мезентериального тромбоза, при этом развитие декомпенсации чаще отмечали у женщин старше 70 лет. В данной группе больных оперативная активность составила 61 %, но лишь в 8 % случаев выполняли резекции некротизированных участков кишечника, а в 53 % случаев операции имели диагностический характер. Тем не менее проведение интенсивной терапии антикоагулянтами, дезагрегантами, спазмолитиками и вазопрессорами позволили купировать симптомы абдоминальной ишемии у 55,3 % больных, что выше 5-15 % выживаемости при мезентериальном тромбозе. Ранняя комплексная клиническая, ультразвуковая и эндоскопическая диагностика органической и функциональной патологии аорты и ее непарных ветвей, проведение поддерживающей ангиотропной терапии призвано улучшить течение заболевания, снизить риск развития декомпенсации висцерального кровоснабжения, ускорить его раннюю диагностику и обеспечить своевременный выбор оптимальной тактики лечения.
Ключевые слова: хроническая мезентериальная недостаточность, абдоминальная ишемия, мезентериальный тромбоз.
(Для цитирования: Бархатов И.В., Бархатова Н.А. Хроническая мезентериальная недостаточность в экстренной хирургической практике. Практическая медицина. 2018, 2 (113), C. 27-33)
I.V. BARKHATOV1, N.A. BARKHATOVA2
Regional Clinical Hospital No. 3, 287 Pobedy Ave., Chelyabinsk, Russian Federation, 454021 2South Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 64 Vorovskogo Str., Chelyabinsk, Russian Federation, 454092
Chronic mesenteric insufficiency in emergency surgical practice
Contact details:
Barkhatov I.V. — Cand. Med. Sc., Head of the Endoscopy Department of the polyclinic, tel. +7-902-860-25-09, e-mail: [email protected] Barkhatova NA — D. Med. Sc., Associate Professor, Professor of the Department of General Surgery, tel. +7-951-469-19-85, e-mail: [email protected]
Received: January 29, 2018, accepted for printing: March 20, 2018.
The results of a comparative study of 113 patients with atherosclerosis of the aorta and chronic mesenteric insufficiency in the stage of compensation and decompensation of the visceral blood supply are presented in the article. In the presence of atherosclerosis of the aorta, stenoses of visceral arteries were diagnosed in 51 % of cases, and in 49 % of cases, dysfunction of these arteries was noted. The features of the clinic and endoscopic picture of the angiogenic pathology of the digestive organs are described. Modern methods and ultrasonic criteria for the diagnosis of stenosis and functional disorders of the visceral arteries are presented. The revealed high frequency of combination of atherosclerosis of the aorta with the pathology of its branches made it possible to determine the main directions of diagnostics and tactics of managing patients with chronic mesenteric insufficiency aimed at compensating visceral blood supply and correcting the pathology of the digestive organs. Among 113 patients, decompensation of chronic mesenteric insufficiency developed in 33.6 % of cases, and mortality in this complication was 15 %. Analysis of the features of the clinic and treatment tactics showed that in the acute stage of the disease there was a slow increase in the clinic, a more favorable course of the disease with frequent development of non-occlusive options of mesenteric thrombosis, with the development of decompensation more often noted in women older than 70 years. In this group of patients, operative activity was 61 %, but only 8 % of cases were performed by resection of necrotic areas of the intestine, and in 53 % of cases, operations were diagnostic. Nevertheless, the intensive therapy with anticoagulants, disaggregants, antispasmodics and vasopressors allowed reducing the symptoms of abdominal ischemia in 55.3 % of patients, which is higher than 5-15 % of the survival rate for mesenteric thrombosis. Early complex clinical, ultrasound and endoscopic diagnostics of organic and functional pathology of the aorta and its unpaired branches, conducting supportive angiotropic therapy is intended to improve the course of the disease, reduce the risk of decompensation of the visceral blood supply, accelerate its early diagnosis and ensure timely selection of optimal therapeutic approach.
Key words: chronic mesenteric insufficiency, abdominal ischemia, mesenteric thrombosis.
(For citation: Barkhatov I.V., Barkhatova N.A. Chronic mesenteric insufficiency in emergency surgical practice. Practical medicine. 2018, No. 2 (113), p. 27-33)
В экстренной хирургической практике есть несколько наиболее тяжелых патологических состояний, при которых возникают сложности при диагностике, выборе оптимальной тактики лечения и сохраняется высокий риск летального исхода. К таким заболеваниям можно отнести панкреонекроз, распространенный гнойный и каловый перитониты, осложнения злокачественных новообразований органов брюшной полости, обусловленные местным распространением опухоли или ее распадом, а также острый мезентериальный тромбоз [1]. Среди острой хирургической патологии органов брюшной полости острая недостаточность мезентериального кровоснабжения составляет 1,5-3,7 %. В то же время летальность при этом заболевании сохраняется на уровне 89-100 %. Основными причинами неблагоприятного исхода заболевания являются поздняя диагностика и развитие некроза кишечника с вторичным перитонитом и абдоминальным сепсисом [2].
Попытки более полно изучить механизмы развития патологии и изменить клиническую ситуацию, которые предпринимаются на протяжении последних 40-50 лет, привели к формированию ряда наиболее оптимальных подходов к ранней диагностике и выбору тактики лечения больных с данной патологией. Но, несмотря на это, в большинстве случаев клинические проблемы и сложности лечения данной категории больных остаются прежними, особенно при лечении данной нозологии в условиях центральных районных больниц, лечебных учреждений малых городов и сельской местности [3, 4].
Суть клинических проблем при острой мезенте-риальной недостаточности чаще всего сводится к
отсутствию возможности в ранние сроки применить КТ-ангиографию для диагностики патологии, а в лечении в полной мере использовать арсенал современной эндоваскулярной хирургии и ангиотроп-ной терапии [5, 6]. В таких условиях очень сложно добиться снижения летальности, а любые попытки найти «обходной» путь решения проблем требует много усилий, которые, к сожалению, предпринимают единичные исследователи.
Результаты изучения патофизиологии нарушений мезентериального кровоснабжения определили неоднородность причин и клинических вариантов данной патологии. Острые нарушения висцерального кровоснабжения могут иметь окклюзионный и неокклюзионный варианты [7]. Кроме того, в последние годы все больше внимания уделяют патологии аорты и ее непарных ветвей с клиникой хронической мезентериальной недостаточности, которая в стадии декомпенсации практически неотличима от острого мезентериального тромбоза [8]. В отсутствии патогномоничной симптоматики хронической мезентериальной недостаточности, поиск наиболее простых и доступных способов ее ранней диагностики, а также определение факторов риска развития ее декомпенсации сохраняет актуальность, так как может оказать существенное влияние на результаты лечения данной категории больных.
Цель исследования — изучить основные проявления хронической мезентериальной недостаточности, факторы риска ее декомпенсации и определить наиболее доступные для широкой клинической практики методы диагностики и тактики лечения данной патологии.
Материал и методы исследования. В ходе многолетних клинических исследований, направленных на изучение причин персистирующего синдрома абдоминальной боли была сформирована группа из 214 больных с ангиогенной природой патологии. Данная группа больных оказалась достаточно разнородной по клиническим проявлениям, а применяемые методы диагностики были не только многообразны, но и в ряде случаев специфичны, что осложняло их широкое клиническое внедрение и применение. Так как основной целью исследований являлся подбор наиболее доступных для использования на практике методов ранней диагностики патологии висцерального кровоснабжения, из всех больных с синдромом абдоминальных болей были выделены 113 пациентов, у которых первичная диагностика симптомов мезентериаль-ной недостаточности базировалась на выявлении признаков атеросклероза аорты при выполнении ультразвукового исследования органов брюшной полости. В зависимости от клинического варианта течения патологии висцеральных сосудов все пациенты были разделены на две группы. В первую группу были включены 75 больных с клиникой хронической мезентериальной недостаточности (ХМН) различной степени компенсации, при этом атеросклероз аорты сочетался с патологией ее непарных ветвей. Во вторую группу вошли 38 пациентов с декомпенсацией хронической мезентериальной недостаточности (ДХМН), у которых патологию аорты и ее висцеральных ветвей осложнило развитие различных вариантов острой мезентериальной недостаточности.
Диагностика патологии висцеральных сосудов и органов пищеварения включала тщательный анализ симптоматики, ультразвуковые методы иссле-
дования брюшной полости, аорты и висцеральных артерий, включающие В-режим, дуплексное и три-плексное сканирование сосудов с использованием различных провокационных проб для выявления скрытых нарушений висцерального кровотока. Исследование проводили на ультразвуковом сканере Siemens «Sonoline G40», конвексным датчиком с частотой 2,5-5,0 МГц. Всем больным была выполнена фиброгастроскопия и фиброколоноско-пия, при необходимости их дополняли рентгенкон-трастными исследованиями желудка и кишечника. У 3 пациентов (2,7 %) диагноз был подтвержден при КТ-ангиографии, у 23 больных (20,4 %) при ла-паротомии, а в 16 случаев (14,2 %) он нашел подтверждение при аутопсии. Диспансерное наблюдение и комплексное лечение больных осуществляли на базе МАУЗ ОТКЗ ГКБ№1 и ФГБУЗ ОКБ №3 г. Челябинска в период 2007-2017 гг. Статистический анализ данных включал использование описательной, непараметрической (критерий Крускаля-Уоллиса, Манна-Уитни) статистики и хи-квадрата, с уровнем значимости различий менее 5 %.
Результаты и обсуждение. При первичном сравнении в обеих выделенных группах больных преобладали женщины, составляя от 64 % (ХМН) до 79 % (ДХМН) пациентов (p<0,05). Средний возраст больных составил 65,6±1,2 (ХМН) и 75,7±1,4 (ДХМН) лет (p<0,05). При этом средние сроки сохранения синдрома абдоминальных болей у пациентов обеих групп оказалась сопоставима и составила 38,7±1,4 (ХМН) и 36±1,9 (ДХМН) месяцев (p>0,05).
При анализе данных сроки обращения в стационар при декомпенсации хронической мезентериальной недостаточности составили 40,8±0,9 часов,
Таблица 1.
Клинические варианты декомпенсации хронической мезентериальной недостаточности
Клинические и патоморфологические проявления Частота
абс. %
1 2 3
Клинические варианты острой мезентериальной недостаточности:
1. Неокклюзионный - синдром острой абдоминальной ишемии 22 57,9 %
2. Окклюзионный - острый мезентериальный тромбоз: 16 42,1 %
- тромбоз ствола верхней брыжеечной артерии 13 34,2 %
- тромбоз дистальных ветвей верхней брыжеечной артерии 1 2,6 %
- тромбоз нижней брыжеечной артерии 1 2,6 %
- тромбоз верхней и нижней брыжеечной артерии 1 2,6 %
Патоморфологические изменения кишечника и осложнения:
- ограниченный некроз тонкой кишки (менее 1 м) 1 2,6 %
- обширный некроз тонкой кишки (более 1 м) 10 26,3 %
- некроз толстой кишки 7 18,4 %
- опухоли толстой кишки с явлениями кишечной непроходимости 3 7,9 %
- перитонит 5 13,2 %
- пневмония 2 5,3 %
- синдром полиорганной несостоятельности 23 60,5 %
- абдоминальный сепсис 15 39,5 %
что подчеркивает присущее хронической патологии висцеральных артерий медленное нарастание симптоматики острой абдоминальной ишемии. Это можно объяснить включением в острой стадии заболевания компенсаторного перераспределения кровотока по системе коллатералей, образование и функционирование которых обусловлено наличием хронической абдоминальной ишемии.
Анализ вариантов декомпенсации хронической мезентериальной недостаточности показал, что в 57,9 % случаев (п=22) имело место развитие неок-клюзионного варианта мезентериального тромбоза, проявляющегося клиникой острой абдоминальной ишемии, а в 42,1 % случаев (п = 16) отмечали окклюзию мезентериальных сосудов с формированием некроза кишечника и инфекционными осложнениями в виде перитонита (13,2 %), пневмонии (5,3 %) и тяжелого абдоминального сепсиса (39,5 %) (табл. 1).
У 3 пациентов (7,9 %) синдром абдоминальной ишемии имел сочетание с развитием злокачественных опухолей толстого кишечника, при этом не-окклюзионный тромбоз мезентериальных сосудов с декомпенсацией хронического нарушения висцерального кровоснабжения развился на фоне неполной обтурационной кишечной непроходимости.
У данной категории больных с клиникой острой абдоминальной ишемии и мезентериального тромбоза в 2007-2010 годах в историях болезни ни первичный, ни заключительный клинический диагноз, как правило, не отражали наличие хронической патологии висцерального кровообращения, а тактика ведения соответствовала общим принятым критериям. В целом вопросы выбора выжидательной или активной хирургической тактики лечения решались в соответствии с давностью заболевания, выраженностью некротических и вторичных инфекционных осложнений, а также учитывали критерии опера-бельности больного и степень полиорганной дисфункции или недостаточности и возможности ее компенсации перед операцией. Как показали результаты анализа применяемых методов лечения, резекции некротизированных участков кишечника были выполнены 3 больным (7,9 %), у 20 пациентов (52,6 %) после диагностической лапароскопии (36,8 %) или лапаротомии (15,8 %) проводили симптоматическую поддерживающую терапию, а у 15 пациентов (39,5 %) лечение включало интенсивную консервативную терапию в условиях отделения реанимации, и оперативные вмешательства с целью уточнения диагноза или лечения не выполняли. Следует отметить, что интенсивная терапия была индивидуальна для каждого больного и включала ИВЛ (55,3 %), инфузионную терапию (42,1 %), применение антикоагулянтов (52,6 %), дезагрегантов (15,8 %), спазмолитиков (57,9 %), нестероидных противовоспалительных средств (26,3 %), комбинации 2-3 антибиотиков (55,3 %), антацидов (50 %) и блокаторов протонной помпы (13,2 %). В тяжелых случаях (10,5 %) нарушения гемодинамики и при сепсисе использовали вазо-прессоры и стероидные гормоны.
По мере получения и анализа клинических данных нами были расширены методы диагностики хронической патологии аорты и ее висцеральных ветвей, и тогда стало понятно, что при наличии клиники острой абдоминальной ишемии высока вероятность наличия декомпенсации хронической мезентериальной недостаточности, при которой тактика ведения больных на ранних этапах разви-
тия осложнения должна отличаться большей интенсивностью применяемой ангиотропной терапии, по аналогии с лечением острого коронарного синдрома или острого нарушения мозгового кровообращения.
Чтобы в полной мере реализовать оптимальный выбор тактики ведения больных с клиникой острой абдоминальной ишемии, безусловно, нужен более тщательный сбор анамнеза заболевания, адекватное применение и внимательное изучение результатов дополнительных методов исследования. Как показали результаты анализа данных, выявленный при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, атеросклероз аорты сочетался с различными вариантами патологии висцеральных артерий и сопровождался клиникой хронической абдоминальной ишемии. Среди клинических проявлений хронического нарушения висцерального кровоснабжения наиболее частыми были: диспепсия (ХМН — 70,7 %; ДХМН — 78,9 %), констипация (ХМН — 90,7 %; ДХМН — 73,7 %*), метеоризм (ХМН
— 100 %; ДХМН — 71,7 %*), снижение массы тела (ХМН — 70,7 %; ДХМН — 78,9 %) на 5,8± 1,5 (ХМН)
— 7,2± 1,1* (ДХМН) кг за 1 -2 года, а также наличие персистирующего (>6 мес.) абдоминального болевого синдрома, который отмечали у 100 % больных (р<0,05).
При анализе результатов комплексного ультразвукового исследования атеросклероз аорты сопровождали не только интравазальные (ХМН-32 %; ДХМН-34,2 %) и компрессионные (ХМН-26,7 %) стенозы висцеральных артерий, но и функциональные изменения (ХМН-41,3 %; ДХМН-65,8 %) висцерального кровотока (табл. 2).
Следует отметить, что для пациентов с декомпенсацией хронической мезентериальной недостаточности было характерно значительное преобладание доли функциональной недостаточности (65,8 %) верхней (44,7 %), нижней (5,3 %) брыжеечных артерий или чревного ствола (15,8 %), отсутствие компрессионных стенозов, при этом интравазаль-ные стенозы составили 34 % случаев и суживали просвет сосудов на 34,6 %, что принято относить к гемодинамически незначимым изменениям данных артерий.
При хронической мезентериальной недостаточности интравазальные (32 %) и компрессионные (26,7 %) стенозы отмечали у 58,7 % больных, степень сужения артерий достигала 42,6-44,7 %. Функциональные изменения висцерального кровотока при хронической мезентериальной недостаточности были диагностированы в 41,3 % случаев и чаще всего отмечали недостаточность кровотока по чревному стволу (21,3 %) или нижней брыжеечной артерии (20 %), а ангиодисфункцию верхней брыжеечной артерии имели 17,3 % больных.
Среди всех указанных вариантов патологии висцеральных артерий наиболее изучены методы и критерии диагностики атеросклероза аорты, ин-травазальных и компрессионных стенозов, которые требуют выполнения дуплексного исследования этих артерий. В ультразвуковой дифференциальной диагностике гемодинамически незначимых и значимых стенозов основными критериями являются: рост пиковой систолической скорости (ПСС) в устье, рост (стеноз <50 %) или снижение (стеноз >50 %) ПСС в дистальных отделах сосуда и исчезновение спектрального окна при стенозах более 50 %. Для диагностики компрессионного стеноза чревного ствола использовали пробу с дыханием,
Таблица 2.
Результаты ультразвукового исследования непарных ветвей брюшной аорты при хронической мезентериальной недостаточности
Вариант патологии висцеральных артерий ХМН ДХМН
абс. / % средн. % стеноза абс / % средн. % стеноза
1 2 3 4 5
1. Интравазальные стенозы: 24 / 32 % 44,7 % 13 / 34 % 34,6 %*
- стеноз чревного ствола 9 / 12 % 52,1 % 6/ 15,8 % 39,5 %*
- стеноз верхней брыжеечной а. 17 / 22,7 % 43,5 % 7 / 18,4 % 31,8 %*
2. Компрессионные стенозы: 20 / 26,7 % 42,6 % - -
- стеноз чревного ствола 20 / 26,7 % 43,1 % - -
- стеноз верхней брыжеечной а. 3 / 4 % 40,5 % - -
3. Ангиодисфункция: 31 / 41,3 % - 25 / 65,8 %* -
- чревного ствола 16 / 21,3 % - 6/ 15,8 % -
- верхней брыжеечной артерии 13 / 17,3 % - 17 / 44,7 %* -
- нижней брыжеечной артерии 15 / 20 % - 2 / 5,3 %* -
Примечание: * - р<0,05 — достоверное отличие показателей в группах.
при которой отмечали рост пиковой систолической скорости (ПСС) кровотока в чревном стволе и снижение ПСС в селезеночной артерии более 15 % в фазе глубокого выдоха (рис. 1).
Также при диагностике компрессионных стенозов висцеральных артерий учитывали наличие образований за пределами стенки сосуда или изменение его анатомического расположения и направления.
Наименее изученными среди патологии висцеральных артерий на данный момент является висцеральная ангиодисфункция. Данная патология непарных ветвей брюшной аорты, как правило, остается не диагностированной в ходе дуплексного или триплексного сканирования сосудов, так как поиск характерных изменений кровотока требует выполнения ультразвукового исследования сосудов после пищевой нагрузки (постпрандиальное дуплексное сканирование). Патофизиологическая суть ангиодисфункции чревного ствола и мезенте-риальных артерий состоит в развитии недостаточности висцерального кровотока в период активного функционирования органов пищеварения. Клинически данные нарушения сопровождаются возникновением абдоминальных болей после еды, что является основным симптомом ранее описываемой «брюшной жабы», «брюшной ангины» и т.д. При дуплексном сканировании для функциональной недостаточности висцеральных артерий характерно отклонение пиковой систолической скорости (ПСС) кровотока после еды менее 20 % и значительный рост индекса резистентности (И) (рис. 2).
Кроме специфичных ультразвуковых проявлений хронической патологии висцеральных артерий у пациентов обеих групп отмечали наличие целого комплекса наиболее характерных ультразвуковых и эндоскопических проявлений хронической мезентериальной недостаточности. Так, для декомпенсации хронической мезентериальной недостаточности были характерны диффузные изменения печени (ХМН - 78,7 %; ДХМН-97,4 %*) и поджелудочной железы (ХМН - 77,3 %; ДХМН - 86,8 %*), а гепа-тоз (ХМН-34,7 %; ДХМН — 7,9 %) отмечали достаточно редко (р<0,05). Немаловажное значение для
ранней диагностики хронической мезентериальной недостаточности играют эндоскопические исследования желудка и толстого кишечника, при которых у всех больных были выявлены морфологические признаки атрофического гастрита (ХМН — 78,7 %; ДХМН-100 %) с эрозивно-язвенным изменением слизистой (ХМН — 22,7 %; ДХМН — 50 %), а также признаки атрофического колита (ХМН — 52 %; ДХМН — 52,6 %) с гипотонусом кишечной стенки. Следует отметить, что при биопсии слизистой желудка и толстой кишки для хронической мезенте-риальной недостаточности было характерно отсутствие хеликобактериоза, а также преобладание низкой (ХМН — 43-44 %; ДХМН — 41-47 %) или умеренной (ХМН — 28-36 %; ДХМН — 33-37 %) степени активности воспалительных изменений слизистой органов пищеварения.
При анализе исходов заболевания среди пациентов с декомпенсацией хронической мезентери-альной недостаточности в острой стадии патологии летальность составила 44,7 % (п = 17), а в 55,3 % случаев (п=21) интенсивная терапия и резекции кишечника привели к улучшения состояния. В целом среди 113 пациентов с атеросклерозом аорты стенозы висцеральных артерий выявлены в 51,4 % случаев (п=57), а признаки ангиодисфункции — у 49,6 % больных (п=56), декомпенсация хронической мезентериальной недостаточности развилась в 33,6 % случаев и в 15 % случаев она закончилась летальным исходом.
Заключение. Выявление перечисленных клинических и инструментальных симптомов хронической ангиогенной патологии органов пищеварения на различной стадии компенсации висцерального кровоснабжения, безусловно, требуют диспансерного наблюдения за больными и включения в поддерживающее комплексное лечение ангиотропных препаратов (спазмолитиков, дезагрегантов, анги-опротекторов, курсов антикоагулянтов). В случае развития декомпенсации хронической мезентери-альной недостаточности первоочередной задачей врача является сокращение сроков госпитализации
Рисунок 1.
Показатели допплерографии чревного ствола (ЧС) и селезеночной артерии (СА) при пробах с дыханием при компрессионном стенозе чревного ствола
М фп^п пуйп-цргп ^уэап
М фп^П п клип
| "V.. "Л '1 ^ 1
V , и ■ И в V * 1 - А ■ Гк-М1м1 Пидипзд Нь- ___ ' ■-
ЧС ПСС-464 («т/с (+176*4)
4
Ч-" ' И ............
I*-" Л 1-Я'
\И-г I Ь
Ч- "К
■-1 ■ Iвш.
я -и
-I III
(А П С010Э еп^Ср ЯМДО
счпс Сг72 с м/с <—4- з -;==;- Н,. иьо.бБ
Рисунок 2.
Динамика показателей допплерографии чревного ствола (ЧС) натощак и после пищевой нагрузки в норме и при его ангиодисфункции
больных в хирургический стационар, раннее начало ангиотропной и антикоагулянтой терапии для предотвращения развития окклюзионного варианта мезентериального тромбоза, а также необходимо более активно привлекать к лечению данной категории больных сосудистых хирургов, как на этапах компенсации висцерального кровотока, так и на этапе декомпенсации с решением вопроса о целесообразности и возможности применения эндоваску-лярных методик абдоминальной реваскуляризации. Для врача скорой помощи, врача общей практики, участкового терапевта, гастроэнтеролога, абдоми-
нального хирурга и любого другого специалиста знание симптомов хронической мезентериальной недостаточности, а также осведомленность о возможности применения и диагностической ценности простейших методов неинвазивной диагностики патологии висцеральных артерий являются важными и востребованными для повседневной клинической практики. При этом следует помнить, что выявление признаков атеросклероза аорты значительно увеличивает риск наличия у пациента, как значимых стенозов, так и скрытой дисфункции висцеральных сосудов, при которой значительно возрастает риск
декомпенсации мезентериальной недостаточности с развитием некроза кишечника и фатальных осложнений.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хирургия острого живота / под ред. Г.И. Синенченко, А.А. Курыгина, С.Ф. Багненко. — СПб.: ЭЛБИ — СПб., 2007. — 512 с.
2. Баешко А.А., Климук С.А. Юшкевич В.А. Причины и особенности поражений кишечника и его сосудов при остром нарушении брыжеечного кровообращения // Хирургия. — 2005. — №4. — С. 57-63.
3. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемиче-ская болезнь органов пищеварения. — М.: Анахарсис. — 2003. — 136 с.
4. Хрипун А.И., Саликов А.В. Современный подход к диагностике и лечению острого нарушения мезентериального кровообращения // Хирургия, им. Н.И. Пирогова. 2014. — №6. — С. 36-42.
5. Сосудистая хирургия по Хаймовичу: в 2 т. / под ред. Э. Аше-ра; пер. с англ. — М.: Бином, 2010. — Т.2 , гл 73. — С. 208-220.
6. Peck M.A. Intermediate-term outcomes of endovascular treatment for symptomatic chronic mesenteric ischemia // J. Vasc. Surg. — 2010. — Vol.51, №1. — P. 140-147.
7. Багдасаров В.В., Багдасарова Е.А., Чернооков А.И. Лечебно-диагностическая тактика при острой интестинальной ишемии // Хирургия. — 2013. — №6. — С. 44-50.
8. Jaik N.P. Celiac artery compression syndrome: successful utilization of robotic-assisted laparoscopic approach // J. Gastrointestin. Liver. Dis. — 2007. — Vol. 16, №1. — P. 93-96.
