CC BY
13
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 616.728.3-001.5:612.76
ГОЛОВЧЕНКО Ю.1., ТРЩИНСЬКА М.А., БЕЛЬСЬКА 1.В.
Нацюнальна медична академ'я п1слядипломно! освпи ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Ки!в
КЛШкО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЮ У НИЖНЬОМУ В|ДДШ СПИНИ ТА ЗАСТОСУВАННЯ ХОНДРОПРОТЕКТОРНИХ ЕФЕКЛВ П1АСКЛЕДИНУ В ЙОГО КОМПЛЕКСНА ТЕРАПП
За даними ВООЗ, у розвинених кра!нах свггу поши-рення болю за масштабами щлком пор1внянне з панде-мieю. За даними епiдемiологiчних дослiджень, 58—84 % населення хоча б раз в житп втчували болi в спинi, у популяци вiком 20—64 роив вщ таких болiв стражда-ють 24 % чоловтв та 32 % жшок [26]. Поширенiсть хронiчних больових синдромiв надзвичайно велика: не менше 15—20 % населення страждае вщ хронiчних больових синдромiв [44]. У широкому сенш бiль е попе-реджувальним сигналом i оберпае нас вiд пошкоджу-ючих впливiв, а також попереджае про порушення, що виникли в серединi самого оргашзму, i вiдкриваe шлях до розшзнавання й лiкування багатьох захворювань [4, 15]. Актуальнiсть проблеми насттьки очевидна, що не потребуе спешальних аргументiв, оскiльки вiдомо, що бть належить до скарг, iз якими найчастiше пацieнти звертаються по допомогу до лiкарiв рiзних спещаль-ностей. Але, незважаючи на загальну увагу, тривале вивчення, проблема болю ще далека вiд вирiшення. Пiд синдромом болю в нижнш частинi спини (low back pain — LBP) розумшть бть, що локалiзуeться мiж XII парою ребер i шдничними складками [18, 23, 31]. В Укра!ш вертеброгенна патологiя та захворювання пе-риферично! нервово! системи постають друге мiсце пiсля цереброваскулярно! патологи (показники захво-рюваностi становлять 520 випадыв на 100 тис. населення). У свт ця патолопя лiдируe серед захворювань, що зумовлюють тимчасову непрацездатнiсть, а в бврош е другою за частотою звернень до невропатолога. У вь кових межах 30—45 роыв бiль у нижнш частиш спини е найчастшою причиною втрати працездатностi. Вод-ночас лише 40 % хворих звертаються по медичну до-помогу.
Багато дослтниыв i фахiвцiв, якi надають допомогу пащентам iз болем у спиш, дотримуються поглядiв, що розвиток хрошчного болю в спиш — це результат комбшаци дегенеративних змiн хребта й ушкодження рiзних структур (зазвичай м'язiв i зв'язкового апарату) внаслток мшротравматизаци, iнодi на фош наявних нейроортопедичних порушень, неадекватного наван-таження на хребетний руховий сегмент. При цьому бть розглядаеться швидше як корисний сигнал про наявшсть ноцицептивного джерела, що продукуеться
нормально функцюнуючою нервовою системою. 1снуе дек1лька поширених синдромiв, що характеризуються болем i гiперчутливiстю, проте при цьому немае чггко-го етiологiчного чинника, i тому його нерiдко назива-ють нез'ясовним.
У патогенезi цього типу болю, що прийнято на-зивати дисфункцюнальним, провiдну роль вiдiграють не периферичш ушкодження, а нейродинамiчнi порушення центрально! нервово! системи. Дослтження показують, що пацiенти з хрошчним болем у спинi ви-рiзняються пiдвищеним ризиком розвитку хронiчного головного болю, дисфункци, болю в шийному вiддiлi хребта [34, 42, 43]. Бть у спиш часлше зусщчаеться при низькiй самооцiнцi стану здоров'я та за наявност ряду захворювань: миреш, захворювань серця, кiсток, суглобiв [39]. Таке поеднання рiзних больових син-дромiв вказуе швидше на порушення процешв оброб-ки ноцицептивно! iнформацi! в центральнiй нервовiй систем^ наявнiсть «пластично! пам'ята» на бть, що до-зволяе йому надалi «юнувати вiдносно незалежно вiд початкового джерела ноцицептивно! 1мпульсаци» [30].
Серед структурних ушкоджень, що викликають ЬВР, можна видiлити такi: грижа пульпозного ядра; вузький хребетний канал (стеноз центрального каналу, стеноз латерального каналу); нестабтьшсть уна-слток дисково! (дегенераци мiжхребетного диска) або екстрадисково! (фасеточних суглобiв, спондилолюте-зу) патологи; м'язово-тошчний, або мiофасцiальний, синдром [32].
У генезi ЬВР велике значення мають функцюнальш порушення в рiзних вiддiлах хребта — обмеження його рухливост в хребетному руховому сегмент або зворот-не блокування, причинами якого можуть бути статичнi або динамiчнi навантаження, антифiзiологiчнi пози й травми [1, 2, 19]. Бть, пов'язаний з ураженням дуговт-росткових суглобiв, може визначатися iзольовано або поеднуватися з шшими бiомеханiчними порушеннями. До останшх належить дегенеративний спондилолютез, пов'язаний iз сагiтальною орiентацiею дуговщростко-
© Головченко Ю.1., Трiщинська М.А., Бельська 1.В., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
вих суглобiв у поперековому вщдш хребта. Осюльки мiжхребетний диск i дуговiдростковi суглоби разом за-безпечують рухи в хребетному руховому сегментi, вони позначаються в лiтературi як «трисуглобовий комплекс». Вщомо, що дуговiдростковi суглоби мiстять ве-лику кiлькiсть iнкапсульованих i нешкапсульованих нервових заюнчень. Наявнiсть низькопорогових меха-ноцепторiв у капсулi суглоба свщчить на користь того, що вона виконуе й пропрiорецептивну функцiю. О^м субстанци Р i кальцитонiн-ген-спорiдненого пептиду, значне число нервових закшчень мютить нейропептид Y — речовину, характерну для симпатичних еферент-них волокон. При дегенеративному ураженш дуговщ-росткових суглобiв у хрящi й синовiальнiй капсулi визначаються медiатори запалення: простагландини, штерлейюни (1Л) 1 i 6, фактор некрозу пухлини а [29].
У патогенезi розвитку радикулопати обговорюеть-ся роль цитокiнiв. У дисках пащенпв, якi були про-опероваш з приводу радикулопати, вiдмiчено шд-вищення рiвнiв iнтерлейкiну-1а, штерлейкшу-ф, штерлейкшу-6, iнтерлейкiну-8, простагландину Е2 i фактора некрозу пухлини а [25, 40]. Цитокши, особливо фактор некрозу пухлини а, посилюють синтез потужного медiатора запалення — оксиду азоту. В експериментах на тваринах актившсть синтетази оксиду азоту тдвищувалася при дл вмiсту пульпоз-ного ядра на коршщ спинномозкових нервiв, а и ш-гiбування зменшувало вираженiсть набряку корiнця й покращувало швидкiсть проведення збудження по нервових волокнах [25].
1мунна система також може опосередковано фор-мувати даю пульпозного ядра на корiнцi спинномозкових нервiв. За сучасними уявленнями, розвиток ауггамунних процесiв пов'язаний зi змiнами природ-но! iмунолоriчноl толерантност внаслiдок антигенно! стимуляци модифiкованими або перехресно реагую-чими антигенами, а також антигенами зi зниженою толерантнютю, порушенням функци iмунологiчноl толерантностi до аутоантигешв та появою аутоагресив-ного клону iмунокомпетентних клiтин. У цих випадках iмуннi реакци вiдрiзняються органним тротзмом i пе-редбачають самотдтримання захворювання.
У зв'язку з вищеперерахованим слiд зазначити, що ЬВР — це полiетiологiчний симптомокомплекс верте-брогенного, травматичного, соматогенного та шшого генезу [3, 7, 13, 14, 16]. Передбачаеться також можли-вють комбшування причинних факторiв його розвитку, що найбтьш часто е основою диференщально-дiагностичних помилок, обумовлених суб'ективною позищею дослiдника при встановленнi дiагнозу. Пе-реважно ураження корiнцiв спинномозкових нервiв обумовлене вертебральними причинами — наявнютю гриж1 мiжхребетного диска, дегенеративними змшами в мiжхребетних суглобах, вузьким хребетним каналом [12, 17].
Доведено, що процеси дегенераци хряща в пери-феричних суглобах i мiжхребетних суглобах iдентичнi. Для проведення патогенетично! терапи остеохондро-тичних змiн запропоновано безлiч препаратiв, проте
структурно-модифiкуючий ефект доведений лише для хондро1тину сульфату, глюкозамшу сульфату, нео-милюваних сполук екстрактiв оли бобiв со! та авокадо (Шаскледин), дiацереlну, палуроново! кислоти.
Одним i3 структурно-модифiкуючих препара-пв е Пiаскледин (ASU) (Laboratories Expanscience, Францiя). У препаратi, що випускаеться по 300 мг у капсулах, мютиться 2/3 екстракту оли бобiв со! та 1/3 екстракту оли авокадо. Мехашзм ди Пiаскледину спрямований на шпбування 1Л-1, стимуляцiю синтезу колагену в культурi хондроцитiв i синтез протеотка-нiв. У людських хондроцитах Пiаскледин пригнiчуе синтез колагенази, стромелiзину, 1Л-6 i 1Л-8, а також простагландину Е2 [33]. Крiм стимуляци синтезу мiжклiтинноl речовини палшового хряща (протео-глiканiв i колагенових волокон), притаманно! iншим структурно-модифшуючим препаратам, Пiаскледин пiдвищуе експресiю трансформуючого фактора росту pi (TGF-P1), трансформуючого фактора росту P2 (TGF-P2), а також iнгiбiтору активатора плазмшо-гену-1 (PAI-1) [22]. Трансформуючi фактори росту е цитокшами, що синтезуються хондроцитами й остеобластами. Вони регулюють синтез макромолекул мiж-кштинно! речовини суглобового хряща. З одного боку, TGF-P мають анаболiчний ефект i е одними з найпо-тужнiших стимуляторiв синтезу макромолекул хряща, з шшого — гальмують !х деградацiю. PAI-1 пригнiчуе продукцiю активатора плазмшогену, що бере участь у пошкодженш хряща, як опосередковано (через стиму-ляцiю металопротеГназ), так i внаслiдок прямо! ди на хрящ шляхом активаци деградаци протеоглiканiв.
Симптом-модифжуючий ефект Пiаскледину при остеоартрозi (ОА) колшних i кульшових суглобiв ви-вчений у рядi рандомiзованих клшчних дослiджень (РКД) [33—36]. У подвшному слiпому плацебо-конт-рольованому РКД [24] оцшювалась потреба в нестеро-!дних протизапальних препаратах (НПЗП) у 163 хворих iз помiрними й сильними болями при ОА колiнних i кульшових суглобiв, яю отримували Шаскледин або плацебо. Потреба в НПЗП протягом 3 мюящв лку-вання була вiрогiдно меншою в груш хворих, яы отримували активний препарат, шж у групi плацебо (43,4 i 69,7 % хворих вщповщно; p < 0,001), так само як i кумулятивна доза НПЗП (p < 0,001) (табл. 1).
У бтьш тривалому (8 мiсяцiв) плацебо-конт-рольованому РКД [35] оцшювалась динамша кшь-
Таблиця 1. Значне зниження дози НПЗП при л'/куванш П1аскледином
Препарат Доза, мг
Середньодобо-ва доза вщ ДО до Д45 Шаскледин 300 75 ± 59
Плацебо 78 ± 45
Середньодобо-ва доза вщ Д45 до Д90 Шаскледин 300 26 ± 38
Плацебо 50 ± 48
Загальна доза вщ Д45 до Д90 Шаскледин 300 372 ± 742
Плацебо 814± 1026
ысних показниив, що вщображають бiль при ОА за 6 мюящв активно! терапй' в 164 хворих i3 гонартрозом i коксартрозом, а також збереження ефекту протягом 2 мюящв шсля закiнчення прийому препарату. Вiро-гiдну перевагу Шаскледину порiвняно з плацебо було показано за такими параметрами: зменшення болю (ощнка за вiзуально-аналоговою шкалою (ВАШ), мм, р = 0,003), зменшення функщонального шдексу Ле-кена ( p < 0,001). Також вщзначено значне зменшення потреби в НПЗП в основнш групi порiвняно з групою плацебо за весь час лшування — 48 i 63 % хворих вщпо-вiдно (р = 0,054). Особливо щкаво, що спостериалося подальше зменшення потреби в НПЗП протягом 2 мь сящв пiсля вiдмiни лiкування (48 i 56,4 % вiдповiдно, p < 0,05) i було шдтверджено наявнють у Пiаскледину тривало! й виражено! пiслядi! (рис. 1).
Структурно-модифiкуючий ефект Шаскледину був ощнений у 2 багатоцентрових плацебо-контрольова-них РКД [36, 38]. Дослщження, проведене M. Lequesne et al. у 2002 рощ, включало 163 пащенпв з одно- або двостороншм коксартрозом. Тривалiсть дослщжен-ня — 2 роки. Стадiя за Kellgren — Lawrence до початку дослщження була I—II. Обов'язковим критерiем включення в дослщження було зареестроване рентге-нологiчно звуження щiлини кульшового суглоба, усi хворi вiдзначали постiйний бiль в уражених суглобах тривалiстю не менше 6 мю, iндекс Лекена був 4 бали й бiльше. Пацiенти були рандомiзованi й розподте-нi на 2 групи: 85 хворих протягом усього дослщжен-ня отримували 300 мг/добу Шаскледину, а 78 хворих отримували плацебо. За демографiчними й клМчним параметрами групи були порiвняннi. У цiлому в обох групах вiдзначалася подiбна динамiка змiни суглобово! щiлини, але серед хворих, яы мали ширину суглобово! щiлини на початку дослщження менше 2,5 мм, прийом Шаскледину зменшив негативну динамшу порiвняно з плацебо практично у 2 рази: при прийомi Шаскледину звуження суглобово! щтини становило 0,43 мм, на rai плацебо — 0,86 мм (p < 0,01).
1нше дослiдження E. Maheu et al., опублшоване у 2013 рощ, тривало протягом 3 роив, воно включало 399
ВАШ (мм) Загальн показники болю
Ефект наростае протягом ще 2 Mic. пicля припинення л^вання
Рисунок 1. П1акследин зменшуе бль у суглобах бльше н!ж на 50 %
хворих iз коксартрозом за наявносл клМчно! симптоматики (постшний або рецидивуючий бть протягом останнього року, альгофункцiональний шдекс Лекена — вiд 3 до 10 балiв). У цьому дослщженш оцiнка змь ни ширини суглобово! щiлини в кульшовому суглобi була первинною концевою точкою й проводилась дво-ма незалежними оцшювачами на початку дослщжен-ня, через 1, 2 i 3 роки. Включалися пацieнти з шириною суглобово! щтини вщ 1 до 4 мм. Враховуючи, що вже шсля початку дослщження мiжнародний консенсус [42—44] не рекомендував використовувати змiну суглобово! щтини як первинну юнцеву точку у зв'язку з труднощами трактування тако! змiни (нерiвномiрнiсть i несиметричнiсть змiн), додатково в групах хворих, якi отримували Пiаскледин або плацебо, ощнювали кть-кiсть хворих iз рентгенологiчним прогресуванням ОА. Прогресування деструкци хряща рееструвалося, якщо зменшення суглобово! щтини було > 0,5 мм за 3 роки. Серед хворих, яю закончили дослiдження (по 170 пащ-eнтiв у кожнш групi), зменшення суглобово! щiлини за 3 роки становило —0,67 мм у груш плацебо i —0,64 мм у груш хворих, яю отримували активний препарат фз-ниця 0,034 мм; 95 % С1 -0,156-0,225), вщмшносп не-вiрогiднi (р = 0,72). При цьому вiрогiдно менше було хворих iз рентгенолопчним прогресуванням звуження суглобово! щтини при л^ванш Пiаскледином (40,4 %), шж у групi плацебо (50,3 %) (р = 0,040).
У 2008 рощ був проведений метаанал1з РКД з Ша-скледином [28], у яких взяли участь 664 пащенти з ОА кульшових (41,4 %) i колiнних суглобiв (58,6 %). Ша-скледин перевершував плацебо щодо впливу на бiль (середне зменшення болю за ВАШ становило 10,7 % при гонартрозi i 11,3 % при коксартрозi; р = 0,04) i на функщональний iндекс Лекена (р = 0,0003). У 3 до-слiдженнях вщзначався вiрогiдно бiльший, нiж при застосуванш плацебо, позитивний ефект Шаскледи-ну на вищезазначеш показники, тiльки в дослщженш М. Lequesne й а1. [37] симптоматичний ефект Ша-скледину не вiдрiзнявся вiд ефекту плацебо. Нагада-емо, що основним критерieм вiдбору хворих у це дослщження було значне звуження суглобово! щтини кульшового суглоба. А осктьки при ОА добре вщома дисощащя мiж клiнiчними й рентгенологiчними про-явами ОА, можливо, група хворих не мала виражених симптомiв ОА.
У вщкритому рандомiзованому дослiдженнi ефек-тивностi та безпеки Пiаскледину в комбшаци з несте-ро!дними протизапальними препаратами [21] порiвня-но з НПЗП у 2 паралельних групах пащентав iз болем у нижнш частинi спини, асоцiйованим зi спондилоар-трозом, спостерiгалося значне зменшення вираженосп больового синдрому, особливо при збтьшення три-валостi прийому Пiаскледину, покращення функщонального стану хребта, що поеднувалося з вiдмiнною переносимiстю препарату.
Висока безпека Шаскледину вщзначена у вшх кль нiчних дослiдженнях, не було зареестровано жодних значущих побiчних ефекпв або випадкiв передозуван-ня препарату при його тривалому застосуванш. Важ-
ливим аспектом безпеки е вщсутшсть значущих лшар-ських взаемодш Пiаскледину з вiдомими препаратами. Особливо це важливо для лiтнiх хворих, яю приймають велику кiлькiсть препарапв для лiкування супутнiх за-хворювань.
Таким чином, Шаскледин продемонстрував вь ропдний симптоматичний ефект при дегенеративно-дистрофiчних змiнах у суглобах та хребту що розви-ваеться в перш1 мкящ застосування й наростае при тривалому лшуванш. На фонi прийому Шаскледину значно зменшуеться бiль, покращуеться функщо-нальний стан суглобiв i хребта. Добра переносимiсть i можливкть поеднання Пiаскледину з будь-якими лшарськими засобами дозволяють використовувати його у хворих будь-якого вжу, незалежно ввд наяв-ностi коморбвдних станiв, для зупинки прогресування дегенеративних змiн у суглобах i, в1дпов1дно, змен-шення ступеня вираженост1 болю в нижньому в1ддш спини. Препарат зручний для прийому — 1 капсула на день, що, безсумшвно, збiльшуе комплайенс при його застосуванш хворими. Шаскледин приймають про-тягом 3—6 мк., курс лiкування повторюють ще через 3—6 мкящв.
Список л1тератури
1. Абакумов Р.М. Змти опорно-рухового апарату при болю в попереку у спортсмешв //Лмарська справа. — 2001. — № 1. — С. 120-123.
2. Алексеев В.В. Диагностика и лечение острых поясничных болей // Consilium Medicum. — 2009. — № 2. — С. 42-46.
3. Антонов И.П. Патогенез и диагностика остеохондроза позвоночника и его неврологических проявлений: состояние проблемы и перспективы изучения // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1986. — № 4. — С. 481-488.
4. Баринов А.Н. Комплексное лечение боли // Русский медицинский журнал. — 2007. — Т. 15, № 4. — С. 215.
5. Барон Ральф. Современные средства диагностики боли при невропатии: от лаборатории к постели больного // Международный неврологический журнал. — 2007. — № 3(13). — С. 108-114.
6. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. проф. В.Л. Голубева. — 4-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 336 с.
7. Головченко Ю.И. О диагностике и классификации заболеваний периферического отдела нервной системы // Врачебное дело. — 1985. — № 7. — С. 98-102.
8. Дамулин И.В., Семенов П.А. Боли в спине: клинические и лечебные аспекты // Укратський неврологiчний журнал. — 2011. — № 3. — С. 79-85.
9. Данилов А.Б. Страдание и хроническая боль//Русский медицинский журнал. — 2008. — Т. 16, № 4. — С. 7.
10. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Невропатический компонент при радикулопатии: диагностика и лечение // Боль. — 2009. — № 4. — С. 33-37.
11. Данилов А.Б., Курганова Ю.М. Центральная сенсити-зация: клиническая значимость//Неврология и ревматология. — 2012. — № 1.
12. Кардаш А.М., Черновский В.И. и др. Клиника, дифференциальная диагностика и патогенез развития компрессионного рубцово-спаечного эпидурита в послеоперационном периоде после удаления грыжи дисков поясничного отдела позвоночника // Международный неврологический журнал. — 2011. — № 2(40). — С. 116-117
13. Мавров I.I., Мавров Г.1. Лкування хламiдiозу та мжо-плазмозу: тформацшно-методичний поабник для лка-рiв-дерматовенерологiв. — Харшв: Факт, 2000. — 24 с.
14. Мартынов Ю.С., Малкова Е.В., Чекнева Н.С. Изменения нервной системы при заболеваниях внутренних органов. — М.: Медицина, 1980. — 224 с.
15. Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: терапевтические перспективы // Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 10, № 4. — С. 206-212.
16. Панченко Д.И. Заболевания нервных стволов. — К.: Здоров'я, 1966. — 212 с.
17. Парфенов В.А., Батишева Т.Т. Быь у спит: особливос-mi патогенезу, дiагностики та лкування // амейна медицина. — 2004. — № 2. — С. 22-25.
18. Поворознюк В.В., Орлик Т.В., Дудко О.Т. Лкування вертебрального больового синдрому при остеохондро-зi шийно-грудного вiддiлу хребта в жшок iз miмак-теричними розладами // Науково-практичний журнал. — 2003. — Т. 6, № 4. — С. 4-10.
19. Ситель А.Б., Тетерина Е.Б. Мидокалм в комплексном лечнии больных с компрессионными синдромами спон-дилогенных заболеваний // Мистецтво лжування. — 2003. — № 4. — С. 82-85.
20. Слободин Т.М. Механзмы формирования боли, методики ее исследования и способы коррекции алгий в практике врача-невролога//Здоров'я УкраЧни. — Лю-тий 2011. — № 4(257). — С. 13.
21. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г. Дегенеративное поражение позвоночника: представления о болезни, подходы к терапии (собственные данные) // Современная ревматология. — 2008. — № 3. — С. 30-36.
22. Altinen L., Saritas Z.K., Kose K.C. et al. Treatment with unsaponifiable extracts of avocado and soybean increases TGF-beta1 and TGF-beta2 levels in canine joint fluid // Tohocu J. Exp. Med. — 2007. — 211. —181-86.
23. Andersson G. Low back pain // Spin. — 1981. — Vol. 6(1). — Р. 60.
24. Blotman F., Maheu E., Wulwic A. et al. Efficacy and safety of avocado/soybean unsaponifiables in the treatment osteoarthritis of the knee and hip // Rev. Rhum. (Engl. Ed.). — 1997. — Vol. 64. — 825-34.
25. Brisby F.I., Byrod G., Olmarker K. et al. Nitric oxide as a mediator of nucleus pulposus-induced effects on spinal nerve roots// J. Orthop. Res. — 2000. — Vol. 18 — P. 815-820.
26. Cаssidy J.D., Carrol L.J., Cote P. Saskatchewan health and back pain survey. The prevalence of low back pain and related disability in Saaskathewan adults // Spine. — 2008. — 23. — 17. — P. 1860-1866.
27. Chiang C.Y., Li Z., Dostrovsky J.O., Sessle B.J. Central sensitization in medullary dorsal horn involves gap junctions and hemichannels // Neuroreport. — 2010. — 21. — 233-7.
28. Christensen R., Barteles E.M., Astrup al. et al. Symptomatic efficacy of avocado/soybean unsaponifiables(ASU) in Osteoarthritis (OA) patients: a meta-analysis of randomized controlled trials // Osteoarthritis Cartilage. — 2008. — 16(2). — 339-408.
29. Cohen M., Quintner J. The horse is dead: let myofascial pain syndrome rest in peace // Pain Med. — 2008. — Vol. 9(4). — 464-465.
30. Creed F. Somatization and Pain Syndromes //Functional Pain Syndromes:presentation and pathophysiology / Ed. by E. Mayer, C. Bushneil. — Seatle: IASP PRESS, 2009. — 227-245.
31. Graif M., Olchovcky D., Franke 0. et al. Ultrasonic demonstration of iliopsoas hematoma causing femoral neuropathy // Jsr. J. Med. Sci. — 1982. — Vol. 18. — P. 967-968.
32. Hadler N. Arthritis and Allied conditions. — 13th ed. — Baltimore, 1997. — Vol. 2. — P. 1821-1833.
33. Henrotin Y.E., Labasse A.H., Jaspar J.M. et al. Effects of three avocado/soybean unsopanifiable mixtures on metal-loproteinases, cytokines and prostaglandin E2 production by human articular chondrocytes // Clinical Rheum. — 1998. — 17. — 31-39.
34. Kaaria S., Solovieva S., Leino-Arjas P. Associations of low back pain with neck pain: a study of industrial employees with 5-, 10-, and 28-year follow-ups // Eur. J. Pain. — 2009. — Vol. 13(4). — P. 406-11.
35. Maheu E., Mazieres B., Valat J.-P. et al. Symptomatic efficacy of avocado/soybean unsaponifiables in the treatment of osteoarthritis of the knee and hip // Arthritis Rheum. — 1998. — Vol. 41. — P. 81-91.
36. Maheu E., Cadet C., Marty M. et al. Randomised, controlled trial of avocado-soybean unsaponifiables (Piascle-
dine) effect on structure modification in hip osteoarthritis: the ERADIAS study // Ann. Rheum. Dis. — 2013. 0:1-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202485.
37. Mense S. Peripheferal and central mechanisms of muscu-losceletalpain //Fundamentals of musculosceletal pain. — Seattle: IASP Press, 2008. — P. 55-62.
38. Lequesne M., Maheu E., Cadet C. et al. Structural effect of avocado/soybean unsopanifiables on joint space loss in osteoarthritis of hip // Arthritis Care Research. — 2002. — Vol. 47. — P. 50-58.
39. Schwarzer A.C., AprillC.N., BogdukN. Thesacroiliacjoint in chronic low back pain // Spine. — 1995. — Vol. 20. — P. 31-37.
40. Takahashi H., Suguro T., Okazima Y. et al. Inflammatory cytokines in the herniated disc of the lumbar spine // Spine. — 1996. — Vol. 21. — P. 218-24.
41. Van Kleef M., Barendse G.A., Kessels F. et al. Randomized trial of radiofrequency lumbar facet denervation for chronic low back pain // Spine. — 1999. — Vol. 24. — P. 1937.
42. Von Korff, Deyo R.A., Cherkin D. et al. Back pain in primary care: outcomes at one year // Spine. — 1993. — Vol. 18, № 7. — P. 855-862.
43. Wiesinger B., Malker H., Englund E. Back pain in relation to musculoskeletal disorders in the jaw-face: a matched case-control study // Pain. — 2007. — Vol. 131(3). — P. 311-319.
44. Shar R.V., Boswell M.V, Everett C.R. et al. Interven-tional techniques in the management of chronic spinal pain: Evidence-based practice guidelines // Pain Physician. — 2005. — 8. — P. 1-48.
OmpuMaHO 04.09.14 ■
