CC BY
34
Огляди та лекцм
Reviews and Lections
ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
УДК 616.37-002-02:616.36-008.8-06:616-056.52]-08
БАБНЕЦЬ Л.С., КИЦАЙ К.Ю.
ДВНЗ «Тернопльський державний медичний унверситетÍMeHÍ 1.Я. Горбачевського МОЗ Украни», м. Тернопль, Украна
КЛНкО-ПАТОГЕНЕТИЧЫ АСПЕКТИ ХРОЫЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ БШАРНОГО ГЕНЕЗУ ТА ОЖИРННЯ
Резюме. У статт'1 наведено аналiз лтературних джерел щодо зв'язку хрончного панкреатиту бтарно-го генезу та ожирiння. При ожирiннi спостергаються дисгормональнi розлади з утворенням надмiрноí клькост гормонiв, що мають прозапальнi властивосл, та зниження клькост гормонiв, що мають про-тизапальн': властивосл. Це супроводжуеться пдтриманням \ наростанням хрончного запального про-цесу у пiдшлунковiй залоз/ (ПЗ), також пдвищуеться ризик виникнення ускладнень. Ожирiння знижуе зовншньосекреторну функ^ю ПЗ внаслдок жирового переродження ацинарних клтин, призводить до атеросклерозу судин iз наступним попршенням трофiки ПЗ. При ожирiннi спостергаеться пдвищений синтез та екскре^я холестерину з жовчю, що супроводжуеться пдвищенням Плтогенност з утворенням бiлiарного сладжу та конкременлв.
Ключовi слова: хрончний бларний панкреатит, ожирiння, захворювання гепатобiлiарноí системи, метабол 'чний синдром, iндекс маси тла.
На сьогодш ожиршня розглядають як глобальну ет-демю нешфекцшного характеру [1, 5, 26]. Статистика свщчить про зростання ктькосп огрядних людей протя-гом останнк роив у цтому свт, незважаючи на пщви-щену увагу до ще! проблеми з боку науково! i практично! медицини. Ожиршня мае системний характер i впли-вае на метаболiзм i фiзiологiчнi параметри. Порушення лшщного метаболiзму i пов'язаш з ним захворювання протягом останн1х 50 роив стали об'ектом уваги лiкарiв рiзних спещальностей.
Учеш вiдмiчають, що при незначному надлишку ваги тривалiсть життя зменшуеться в середньому на 3—5 роив, а при вираженому ожиршш ГГГ—ГУ ступеня — до 15 роив [22]. У двох випадках iз трьох смерть людини настае вщ захворювань, пов'язаних iз порушенням жирового об-мiну та ожирiнням. Якщо б людству вдалося розв'язати дану проблему, то середня тривалiсть життя зросла б на 4 роки (для порiвняння: розв'язання проблеми злояюсних пухлин дало б збтьшення всього на 1 рш) [1].
У 2004 рощ Всесвгтня органiзацiя охорони здоров'я (ВООЗ) оголосила ожирiння головною проблемою столитя, чумою ХХ1 столiгтя. За даними економiчних дослiджень, витрати на лiкування ожирiння i супутн1х Í3 ним захворювань становлять 0,7 i 2,8 % вщ загальних витрат на охорону здоров'я (Vajro P., Lenta S., Socha P. et al., 2012) [22]. Рiчна вартють лiкування хворих i3 над-мiрною масою тiла на 25—44 % вища, н1ж лiкування хворих i3 нормальною вагою (Bray G.A., 1998; Wolf А., 2002).
Поряд з ожиршням росте i поширенють захворювань, патогенетично зв'язаних з ним. Наявний факт, що середня тривалють життя огрядних людей на 8—10 роив коротша, н1ж у загальнш популяцй, а вiд захворювань, пов'язаних з ожиршням, у свт щороку помирае бть-ше шж 2,5 млн людей [11]. Ожиршня може провокувати
© Бабiнець Л.С., Кицай К.Ю., 2016 © «Гастроентеролопя», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
розвиток рГзних захворювань травно! системи, а саме: жовчнокам'яно! хвороби (ЖКХ), гастроезофагеально! рефлюксно! хвороби, неалкогольно! жирово! хвороби печiнки (НАЖХП), функцiональних порушень травного тракту та ш. [22]. Коморбiднi патологй ускладнюють перебй одна одно!, створюють труднощi у встановленш дiагнозу та виборi тактики лкування, значно попршу-ють яюсть життя хворого. Важливою ктшко-сощаль-ною проблемою е необхiднiсть удосконалення метода дiагностики i лiкування захворювань, асоцшованих з ожирiнням, внаслiдок ранньо! швалщизацй i високо! смертностi. В основi цих захворювань — формування порушень вуглеводного обмiну i дисшпопротещемш ате-рогенного профглю, що поеднуеться з абдомшальним ожирiнням.
Ожирiння — одна iз серйозних медико-соцiальних проблем, невиршена проблема сучасного сусптьст-ва, один iз головних факторiв ризику цукрового диабету (ЦД) 2-го типу, серцево-судинних i онкологiчних захворювань, патологй' опорно-рухово! та травно! систем, а та-кож репродуктивно! дисфункцй у чоловшв i жшок [1, 13, 17, 18, 22, 30, 31]. За даними ВООЗ, у 2007 р. у свт за-реестровано 523 млн хворих з ожиршням, i прогнозуеть-ся, що до 2025 р. половина населення планети буде мати надлишкову масу тла. За статистикою, ожирiння е причиною передчасно! смертi близько 300 000 американщв на рiк. У кра!нах Захщно! бвропи близько 30 % населення мають надлишкову масу тла. У США 25 % населення мають ожиршня i 50 % — надлишкову масу тла [1, 17]. Серйозне занепокоення викликае поширенють ожи-рiння серед дггей i пiдлiткiв. Так, у бтьшосл кра!н бвропи в 10—20 % дггей вiком 10 роив е надлишкова вага, а в Грецй, 1талй, на Малы! — бгльше н1ж у 30 % [1].
З 1984 р. МГжнародною класифшащею хвороб ожиршня видглено як самостiйну хворобу [1]. Основним фактором, що призводить до ожиршня, е порушення енергетичного балансу, невщповщнють мГж енергетич-ним надходженнями в органiзм i !х затратами. Про-грес подарував нам не ттьки висок! технолог!!, але й пов'язану з ним гшодинамш, а також фастфуд — головш причини ожиршня. Гшодинам1я сприяе сповiльненню процешв життедiяльностi i призводить не ттьки до ожиршня i жирового переродження органiв i тканин, але i до виникнення цглого спектра захворювань. При ожиршш вщбуваеться жирова iнфiльтрацiя таких органiв, як печшка, пiдшлункова залоза (ПЗ), поперечносмугаст м'язи, серце та ш.
За даними Q. Zhao [9], вщносний ризик розвитку гострого панкреатиту при ожиршш становить 3,16, при гшодинамй — 1,36, при неправильному харчуванш — 2,95, при вживання у !жу велико! ктькоста м'яса — 1,93, при перещанш шсля ешзодав голоду — 1,96. Проте вщносний ризик виникнення цього захворювання значно нижчий у тих, хто вживае молочш продукта, рис, морепродукта, овочГ, i становить 0,43; 0,67; 0,59; 0,33 вгдпо-вщно [9, 11].
Найчаслшою причиною виникнення ожиршня е пере!дання. Також велику роль вщйрають спадково-кон-ституцшш особливоста, вГковГ, статевГ, професшш фак-
тори, характер харчово! поведiнки, дисфункцй' нервово! та ендокринно! систем. Вiдомо, що достатньо одного «неприкритого» енергозатратами бутерброду з сиром i стакана молока на день, щоб маса тта за 10 роив збть-шилась на 10 кг [1].
У минулому надшрне накопичення жиру сприяло виживанню в складних життевих ситуациях. У наш час ожирiння розглядаеться як хрошчне захворювання, що не е самостшним, а тягне за собою щлий ряд iнших па-тологiй i призводить до втрати працездатностi i передчасно! смерта. Вщомий вислiв Гiппократа: «Передчасна смерть бтьш характерна для товстих, шж для худих» [17].
У 1926 рощ J.H. Schaefer повiдомив про те, що маса ПЗ корелюе з масою тiла, а у 1933 рощ R.F. Ogilvie ви-явив, що ПЗ осiб iз низькою масою тла мiстить 9 % жиру, а в ошб з ожиршням — 17 % i бтьше [27, 29].
За даними Torgerson i ствавт. [11], у жшок iндекс маси тла (1МТ) i спiввiдношення «тал1я — стегна» е не-залежним фактором ризику бшарно! патологй i панкреатиту, а у чоловшв — ттьки 1МТ [11].
Завдяки поеднанню зовнiшньосекреторно! та ендокринно! функцш ПЗ бере участь у багатьох фiзiологiчних процесах. Унiкальна цiннiсть ПЗ полягае в тому, що вона виробляе ряд гормошв, протилежних за даею, як1 тiсно взаемодшть мiж собою, утримуючи гомеостаз у сташ ди-намiчно!' рiвноваги [18]. Тому захворювання ПЗ, у тому чи^ i хрошчний панкреатит (ХП), розглядають як захворювання, що уражують секреторнi й iнкреторнi вщ-дти органа, що призводить до порушення сталост вну-трiшнього середовища оргашзму [9].
Щодо етiологiчних варiантiв ХП, то ризик розвитку даного захворювання в ошб з ожиршням найвищий при бшарному та алкогольному типах. Наявний зв'язок м1ж ожиршням i захворюваннями бшарно! системи. Як вь домо, при ожиршш спостерйаються шдвищений синтез i екскрецгя холестерину (ХС) з жовчю, що супрово-джуеться вiдповiдно змiною складу жовчi (пiдвищенням Г! лiтогенностi), розвитком бшарного сладжу (БС), хо-лелiтiазу. При цьому кшьюсть продукованого ХС прямо пропорцшна 1МТ. У хворих iз надлишковою масою тiла у жовчi спостерiгаеться зниження вторинних (дезокси-холевих) i пщвищення рiвня первинних (холевих) кислот [1]. Щкавим е той факт, що низькокалоршш даети, яких дотримуються пацiенти з метою схуднення, у чвертi ви-падк1в супроводжуються утворенням БС i конкрементiв.
У пащенлв iз надлишковою масою тла значно вищий внутрiшньочеревний тиск, шж у людей з нормальною масою тла. Це обумовлено надмiрним накопиченням жиру в органах черевно! порожнини, сидячим способом життя. Також у тако! групи пацiентiв збiльшена разова порция !ж1 i вища !! калорiйнiсть, що збiльшуе час знахо-дження !жi у шлунку i внутршньочеревний тиск [1, 11].
Вщомо, що пiдвищений тиск у просвт дванадцяти-пало! кишки (ДПК) призводить до рефлюксу и вмiсту в головну панкреатичну протоку з наступною актива-цiею протеаз, що може призвести до розвитку ХП [4]. 1снують кореляцшш зв'язки мiж внутршньочеревним тиском i ризиком розвитку панкреатиту. За даними Navarro i ствавт. [9], пщвищення внутршньочеревного
тиску на 1 мм рт.ст. збтьшуе ризик розвитку гострого панкреатиту у 2,23 раза [9].
Хворi на ожиршня частше страждають вщ тяжких форм панкреатиту, що пояснюеться скупченням жиру навколо ПЗ, зниженням активностi панкреатичних фер-ментiв. Порушення лiпiдного обмiну при ожирiннi часто супроводжуеться ураженням ПЗ та печшки у виглядi лi-погенного панкреатиту та жирового гепатозу.
Патогенетичний мехашзм розвитку ХП при ожи-ршш — жирова iнфiльтрацiя ацинарних клггин, мк:ро-ембол^я судин ПЗ жировими часточками, тромбози мь кросудин iз повiльним прогресуванням дистрофiчних змiн в оргаш. Ожирiння знижуе зовнiшню секрецш ПЗ внаслiдок жирового переродження ацинарних клиин або лiпоïдозу органа [3, 16, 20]. Також вщомий мехашзм токсично!' да на тканину ПЗ надмiрноï концентраций втьних жирних кислот (ВЖК) у кров1 Лiпотоксичнiсть виникае внаслщок надмiрного утворення ВЖК та к да як на осщвцев^ так i на ацинарнi клиини [3]. 6 данi, що для виникнення ХП на тлi гшерлшщеми' необхщна наяв-нiсть додатково!' вторинно!' да алкоголю або лiкарських речовин [7].
При додатковш дц' алкоголю збтьшуеться вщкладен-ня жиру в дтянщ живота (абдомiнальний тип ожиршня), пщвищуеться ризик метаболiчного синдрому (МС) i серцево-судинних захворювань. Вплив етанолу на ме-таболiзм лшщв призводить до депонування нейтральних жирiв у печiнку та iншi органи. Для ошб, що зловжива-ють алкоголем, характерна перебудова метаболiзму, що полягае у переключенш енергетичного обмшу з вугле-водного на жировий, при якому органiзм починае активно використовувати для пщтримання гомеостазу ВЖК i лшопротещи дуже низько'1' щiльностi (ЛПДНЩ) [7].
На сьогодш жирова тканина розглядаеться не тть-ки як регулятор функцiй, спрямованих на зберйання енерги' та теплообмш, бере участь у регуляци' апетиту, активност пресорних i гiпотензивних систем, мета-болiзмi жирiв, вуглеводiв, але i як самостiйну залозу внутршньо!' секреци', клiтини яко'1' — адипоцити секре-тують лептин, резистин, анпотензин, фактор некрозу пухлини альфа (ФНП-а), адипонектин, лiпокаïн, ретинолзв'язувальний протеш [21].
Найтяжчий тип ожирiння — абдомшальний, тому що вiсцеральна жирова тканина мае ряд агресивних фак-торiв, що пов'язанi з ïï ендокринною i паракринною функцiями [11].
Лептин — гормон жирово!' тканини, що бере участь у регуляци' апетиту i маси тта, викликае активацiю симпатично!' нервово! системи, здшснюе зворотний зв'язок мiж жировою тканиною i центральною нервовою системою [21, 23—25]. Висока концентращя лептину в кровi призводить до стимуляци iнших нейропептидав (мела-ноцитстимулюючого гормона, кортикотрошну, риль зинг-фактора та ш.), внаслщок чого активуеться лiполiз у жировiй тканинi та надходження ВЖК безпосередньо у портальну систему та печшку, де вони перешкоджа-ють всмоктуванню iнсулiну, та виникнення шсулшо-резистентностi (1Р) [13]. На рiвнi печiнки вiдбуваеться посилення перекисного окиснення лiпiдiв (ПОЛ) з на-
ступним пошкодженням великою кшькютю втьних ра-дикал1в мембрани та клиинних структур гепатоцита [21]. А осюльки печ1нка сто'1'ть б1ля виток1в порушення лшщного i вуглеводного метабол1зму, то це безпосередньо призводить до дисфункци' ПЗ, розвитку IP.
Як вщомо, п1двищена активн1сть втьнорадикального окиснення лшщв е токсичною для клиин i тканин вна-сл1док пошкодження л1п1д1в, нукле'1'нових кислот, б1лк1в [20]. Окислювальний стрес в1д1грае важливу роль у розвитку вогнищевого амтощного переродження кл1тин остр1вц1в, що вщповщно призводить до порушення зов-шшньосекреторно!' функцй' та внутр1шньосекреторно1 функцй' ПЗ. 1нтенсивнють процес1в втьнорадикального окиснення при ХП пов'язана з гшокшею органа, стре-совими чинниками. Ппокс1я в подальшому призводить до посилення процешв ПОЛ, пригн1чення антиоксидан-тно1 системи захисту (АОСЗ), п1двищення атерогенно!' фракцй' лшопроте'щв з наступним розвитком i наростан-ням синдрому ендотоксемй', пщвищенням г1поксичних та 1шем1чних зм1н у тканинах та органах, актив1защею апоптозу та системних метабол1чних порушень [21]. Пошкоджувальнш дй' втьних радикал1в на клиини ПЗ протисто'1'ть система АОСЗ, що запоб1гае утворенню i за-безпечуе зв'язування та модиф1кац1ю втьних радикал1в, екранування функц1ональних груп бттв [21].
За результатами досл1джень хворих на ожиршня, у 64 % випадыв спостер1гаеться захворювання печш-ки та бшарного тракту (НАЖХП, холестероз жовчно-го м1хура, ЖКХ) [21]. Враховуючи те, що основне на-вантаження у хворих на ожиршня припадае на печшку як основний орган метабол1зму, то вщсоток ураження е невеликим. Можливо, це пов'язане з вщсутнютю ч1тких кл1н1чних симптом1в захворювань печшки i ПЗ, наяв-н1стю перехресних симптом1в, в1дсутн1стю паралел1зму м1ж клшчними, функц1ональними та морфолог1чними зм1нами печшки, шзньою д1агностикою захворювань орган1в травлення у хворих з ожир1нням.
Ожиршня в бтьшосл випадк1в не е самостшним за-хворюванням, а складовою МС, до якого ще належать артер1альна г1пертенз1я (АГ), ЦД 2-го типу, гшерлшще-м1я, г1перурикем1я тощо. В бтьшосл випадк1в ожирш-ня мае ал1ментарний характер, тобто виникае внаслщок вживання 1ж1, що мютить легкозасвоюван1 вуглеводи та тваринн1 жири, зниження рухово!' активност1. В норм1 жирова тканина становить 20 % маси тта людини, а при ожиршш ïï к1льк1сть збтьшуеться [13]. Жирова тканина подляеться на пщштрну та 1нтраабдом1нальну. Остан-ня тюно контактуе з портальною системою, мае значно бтьше 1ннервацй', широку мережу каптяр1в. В1сцеральн1 адипоцити мають високу щ1льн1сть Р-адренорецептор1в i рецептор1в до шсулшу. Ц1 особливост1 визнача-ють високу чутливють вюцерально!' жирово!' тканини до лшол1тично1 дй' катехолам1н1в i низьку — до анти-лшол1тично1 дй' 1нсул1ну, що забезпечуе добре сприйнят-тя гормональних зм1н, що супроводжують абдом1нальне ожир1ння [20].
Зниження функционально!' активност1 ПЗ при МС може бути наслщком процес1в окиснення i фосфорилю-вання, пригн1чення циклазно! системи панкреоцит1в,
попршення реолопчних властивостей KpoBi й атероскле-ротичних 3MÎH судин ПЗ [21].
Встановлено, що жирова шфтьтращя ne4ÎHKM вiдiграe важливу роль у розвитку патолопчного процесу при ХП. Розвиток НАЖХП супроводжуеться не ттьки змшами функцiональноï активностi il клггин, але i комплексною перебудовою регуляцй' гомеостазу, що сприяе прогресуванню порушень вуглеводного i лiпiдного об-мiнiв [1].
НАЖХП i ХП е взаемозв'язаними, тобто кожне з цих захворювань може передувати шшому. Поширення НАЖХП становить близько 30 % в кранах бвропи та зростае до 90 % за наявност ожиршня [1, 2, 15, 28]. НАЖХП розглядаеться як печшкова машфестащя МС. Вщом! три механiзми накопичення лшшв у печiнцi: над-мiрне надходження, надмiрний синтез самим органом i недостатне ix виведення [1].
При тривалому прогресуючому перебiгу ХП розви-ваеться iнкреторна недостатнiсть ПЗ (ЦД), IP. Одним iз меxанiзмiв, що пояснюе розвиток НАЖХП при ХП, е те, що при IP пщвищуеться активнють ферменту — синтетази жирних кислот, яка продукуе надлишок три-глiцеридiв та ХС. Систематичне вживання жирно'1 ïжi призводить до тдвищено! продукцй' холецистокшшу-панкреатозимiну (ХК-ПЗ) i лшолггачних ферментiв при нормальному об'eмi секрету та бiкарбонатiв. У результата вщбуваеться преципiтацiя бiлкiв з утворенням «бткових корив», порушуеться вщпк секрету, розвиваеться запа-лення ПЗ. Внутршньосекреторна недостатнiсть виникае значно шзшше, нiж зовнiшньосекреторна, i пояснюеть-ся тим, що шсулоцити краще збертаються, нiж ацинарнi клiтини, завдяки наявност в них меxанiзму блокування апоптозу [8].
Термш «неалкогольний стеатогепатит» був введений J. Ludwig у 1980 рощ для характеристики морфологи печшки у 20 хворих, яи не вживали алкоголь, але мали змши, що були характерними для алкогольно! хвороби. Переважно це були пащенти з рiзними ступенями ожиршня та ЦД [2, 26].
Пояснення патогенезу запропоноване C.P. Day та O.F. Games у 1998 рощ [2, 12]. Згщно з теорieю 2 ударiв: перший удар (морфолопчно — жирова дистро-фiя) вщбуваеться при надмiрному накопиченнi лiпiдiв у гепатоцитах; при другому (морфолопчно — стеатоге-патит) продукта окиснення лшщв пошкоджують па-ренxiму. При подовженш впливу негативних факторiв вiдбуваeться активiзацiя процесiв фiброгенезу, що може призвести до розвитку цирозу. Тривалий час вважа-ли, що НАЖХП проходить доброяисно, але протягом останнix роив доведено, що у 27 % пащентав протягом 9 роыв розвиваеться фiброз, у кожного п'ятого (19 %) — цироз печшки. Численш дослщження свщчать про те, що близько 80 % криптогенних цирозiв печшки е на-слщками НАЖХП [1].
1снуе тiсний зв'язок основних компонентiв МС (ожирiння, гiперлiпiдемiя, цукровий дiабет, артерiальна гiпертензiя) з високим розвитком раку печiнки, стра-воходу, ПЗ, жовчних шляxiв, товсто'1 кишки. Численш дослщження хворих раком ПЗ показали, що ризик його
розвитку на 20 % вищий у хворих з ожиршням (1МТ бтьше 30 кг/м2), шж у пащентав з нормальним 1МТ [6, 9].
Ожиршня призводить до збтьшення розмiрiв пе-чiнки, переважно за рахунок il лiвоï частки, порушення бiоxiмiчниx печiнковиx показникiв, функцiональниx проб, змши структури органа. Поступове зниження маси тта на 10 % i бтьше може зменшити рiвень печшкових ферментiв, сприяти зменшенню розмiрiв i нормалiзацiï структури печiнки [1].
Порушення балансу секреторних та шкреторних речовин ПЗ може бути одним iз патогенетичних компонент формування та прогресування МС. Ожирiння часто поеднуеться з IP i е складовим МС. Тривала гшер-шсулшем1я сприяе зниженню просвiту артерiол за рахунок пролiферацiï ïx гладком'язових клiтин, що вiдiграe важливу роль у порушенш кровопостачання у ПЗ i призводить до дистрофiчниx та атрофiчниx змiн [21].
При гшершсулшеми, яка е наслщком IP, тривалий час у кровi може утримуватися нормальний вмiст глю-кози (нормоглшемгя) при збереженiй здатностi клиин острiвцевого апарату адекватно реагувати на гшерглше-мiю. Але постiйна стимуляц1я ß-клiтин i д1я пщвищено'1 кшькосл ВЖК на них сприяе виникненню секреторно'1 недостатностi, зниженiй секрецй' шсулшу з наступним розвитком порушення толерантност до глюкози та ви-никненням ЦД 2-го типу [20]. Надлишок шсулшу поси-люе синтез ХС, лшопротещв низько'1 щiльностi (ЛПНЩ) та ЛПДНЩ, а також гальмуе процеси лiполiзу [3, 18].
Вщомо, що порушення лшщного обмiну у ви-гляд збiльшення рiвня ЛПНЩ призводять до зниження клiтинниx !мунолопчних реакцiй [19]. ЛПНЩ та ЛПДНЩ знижують продукщю шсулшу ß-клiтинами осщвщв Лангерганса. Носieм контршсулярного ефекту е аполшопротшн В, який мае сшльш з шсулшому анти-геннi детермшанти [3, 19].
При дослiдженнi Л.М. Пашешвш [13] меxанiзмiв формування надлишково'1 маси тiла та ожиршня в ошб з хворобами бшарного каналу було доведено, що порушення кальщевого гомеостазу при коморбщних патоло-пях ожиршня — ХП — хрошчш захворювання бшарно-го тракту сприяе формуванню метаболiчниx порушень. Ппокальщемгя порушуе надходження панкреатичних ферментiв та жовч! i змiнюe процеси реполяризацй' клгган, що виступае як передумова розвитку атеросклерозу та АГ [13].
Для ожиршня характерне порушення лшщного об-мшу з виникненням дислiпiдемiï, що проявляеться лшщною трiадою: пщвищення р!вня ЛПДНЩ та ЛПНЩ i зниження лшопротещв високо'1 щшносл (ЛПВЩ) [3, 10]. Цей процес лежить в основ! лшщного дистрес-син-дрому (ЛДС) — системно! патолопчно'! реакцй' оргашзму на основ! ПЛО, що являе собою патобюхЁм1чш i пато-морфолопчн процеси, як! виходять за меж! одного органа, спричиняючи виникнення нових або прогресуван-ня наявних захворювань [10]. Доведено, що найбтьш раншм клтчним проявом ЛДС е холестероз жовчного м1хура з порушенням його моторно-евакуаторно'1 фун-кци, що супроводжуеться розладом синтезу жовч! в пе-чшщ та уповшненням ïï надходження у кишечник.
Як в!домо, основою холестеринового гомеостазу е ентерогепатична циркуляц!я ХС. Ендогенний та екзо-генний ХС у кишечнику пщдаеться обробцi ферментами ПЗ. ХС всмоктуеться в кишечнику в склад! мщел iз жовчними кислотами, ВЖК, моноацилглщеринами. Далi переходить у складi хiломiкронiв до шших органiв i тканин. Транспорт ХС з кишечника до позапечшкових оргашв i тканин здiйснюеться за допомогою ЛПНЩ, а з клiтин до печшки — ЛПВЩ для катаболiзму [10, 14].
На тлi глибоких мiкроекологiчних порушень у кишечнику завжди спостерiгаються змiни лiпiдного складу кров!. Цi порушення проявляються у виглядi пiдвищеноi' кiлькостi анаеробiв, гемолггичних кишкових паличок, стафтокоюв, грибiв, а також зниження лакто- i б!ф!до-бактерiй у фекалiях [14].
Бiфiдобактерii iнгiбують активнiсть гщроксиметил-глутарил-кофермент А-редуктази (ГМГ-КоА-редукта-зи), зменшуючи при цьому вихщ ХС з гепатоцитiв. Де-якi штами посилюють катаболiзм ХС в жовчш кислоти (ЖК). А рiзноманiтнi компоненти мкробно! клiтини (ендотоксин, зимозан, мурамщдипептиди) i iншi сполу-ки мають властивiсть iндукувати пщвищене утворення ХС в рiзних клиинах органiзму людини, особливо в ошб, схильних до гiперхолестеринемii [14].
Посилене розмноження бактерiй у тонкш кишщ внаслiдок дисбiозу шлунково-кишкового тракту (ШКТ) на тлi стресу призводить до посилено! декон'югаци ЖК i утворення !х токсичних ендогенних солей, як! пору-шують мшроциркуляцш в стшщ кишки, збтьшуючи всмоктування i повернення в печшку до 100 % видтених у просви тонко! кишки ЖК. Це призводить до зменшен-ня синтезу ЖК у гепатоцитах i вщповщно до збiльшення р!вня ХС у плазмi кров! у зв'язку з вщсутнютю потреби для його використання в синтез! ЖК [10, 14].
У тонкш кишщ недостатнють ЖК призводить до порушення всмоктування i травлення !ж!, а у товстш — до зниження стеритзуючих властивостей жовч!. У тов-ст!й кишц! в умовах дисб!озу значно знижуеться синтез летких жирних кислот (оцтова, масляна, !зомасляна, проп!онова) — головного механ!зму водно-електролп"-ного, кислотно-лужного ! енергетичного балансу ор-ган!зму людини. Порушуеться д!яльнють травно-тран-спортного конвееру з формуванням замкненого кола: дисб!оз — порушення ентерогепатично! циркуляц!! ЖК — зниження синтезу ЖК ! попадання !х в кишечник — дисбюз [1].
Найчаслше ХП розвиваеться у пащентав з гшерхшо-м!кронем!ею та гшертриглщеридем!ею (1, 4 та 5-й типи гшерлшопротешемй за Фредриксоном) [16, 20].
Одним !з механ!зм!в розвитку ХП бшарного генезу е порушення гормонального балансу, а саме — п!дви-щення р!вня чолов!чих ! ж!ночих статевих гормон!в. При п!двищеному р!вш естроген!в формуеться антиатеро-генний лшдний проф!ль ! ХС видляеться з жовчю, що веде до формування БС та конкремент!в. А тривале травмування м!крол!тами фатерового сосочка призводить до розвитку внутршньопротоково! панкреатично! г!пертенз!!. При п!двищеному р!вн! андрогешв спо-стер!гаеться атерогенний л!п!дний профть, що сприяе
прогресуванню атеросклерозу. Порушення троф!ки ПЗ, як ! шших оргашв черевно! порожнини, прискорюе и фь брозування ! прогресування панкреатично! недостатно-ст! [6].
При вториннш зовн!шньосекреторн!й недостатност! ПЗ, що виникае на тл! захворювань гепатоб!л!арно! сис-теми, порушуеться активац!я л!пази внаслщок знижено! к!лькост! ЖК, що порушуе регуляц!ю надходження жов-ч! та ферментав ПЗ у ДПК ! призводить до стеаторе! [8].
Зовшшньосекреторна панкреатична недостатн!сть ПЗ виникае у вигляд порушення продукцй л!пази, бшарбонатав ! р!дко! частини секрету, часлше за умов 2а та 4 тишв г!перл!попроте!нем!й, ! розвиваеться при-близно у третини хворих на ожиршня, часто без кл!н!ч-них прояв!в захворювання органа, тобто неалкогольно! жирово! хвороби п!дшлунково! залози (НАЖХ ПЗ), яка на сьогодн! мало дослщжена [16].
«Стеатоз» — загальний терм!н для визначення вну-тр!шньокл!тинно! акумуляц!! жиру в паренх!м! ПЗ. Да-ний терм!н застосовують при накопиченш жиру в остр!в-цевих чи ацинарних кл!тинах.
У патогенез! виникнення НАЖХ ПЗ велику роль вщграе порушення сп!вв!дношення м!ж основними адипоцитоюнами: адипонектином (протизапальним), лептином та резистином, що мають прозапальш власти-вост!. При ожир!нн! р!вень адипонектину у кров! знижуеться, а лептину ! резистину, навпаки, збтьшуеться. Протизапальн! ефекти адипонектину полягають у зни-женн! регуляц!! ! секреци прозапальних циток1н!в (!нтер-лейк1н 6 (1Л-6), ФНП-а тощо). 1Л-6 — молекула гостро! фази, що активна при захисп орган!зму, метабол!зм! глюкози та лшщв, тому при ожиршш продукуеться в п!двищен!й к1лькост!. ФНП-а збтьшуе проникн!сть судин, мед!атор деструкци тканин. П!двищення р!вня ФНП-а вщбуваеться за принципом зворотного зв'язку при шпбуванш адипонектину. Прозапальна активн!сть лептину характеризуеться вивтьненням 1Л-6, ФНП-а !з макрофаг!в [9].
Останн!ми еспериментальними дослщженнями (Ма!Ииг А.) показано, що при панкреатит! знижуеться експрешя Аё!роЯ1 — рецептора, через який реал!зуеть-ся ефект адипонектину в ПЗ [9]. Р!вень адипонектину не змшюеться при голодуванш чи п!сля прийому !ш, а р!вень лептину ! резистину знижуеться при голодуванш та пщвищуеться шсля !ж!. Р!вень адипонектину мае б!ль-ше значення, н!ж р!вень лептину, а показники адипонектину обернено корелюють з тяжистю експерименталь-ного панкреатиту [9, 16].
Травний тракт е своер!дною ареною битви у людей з надшрною масою тла, у яких вже на раншх етапах роз-гортаються основш патогенетичн! механ!зми формування компонент МС, що, безумовно, негативно впливае на переб!г ХП ! функщональш розлади СО. У свою чергу, розвиток моторних ! секреторних розлад!в ШКТ призводить до порушення функционально! активност! м!кроб-но-тканинного комплексу кишечника ! дисбалансу м!ж активнютю про- ! протизапальних циток1н!в, що в!до-бражаеться наявн!стю тривалого хрошчного системного запалення [6].
H.A. Pitt (2007) висунув гшотезу патогенезу НАЖХ ПЗ, що подГбна до гшотези патогенезу НАЖХП. На його думку, неалкогольний стеатоз ПЗ прогресуе в ХП i дал! в рак ПЗ [9].
D.R. Cottam et al. (2004) сформулювали гшотезу хрошчного запалення, що пояснюе асощацш ожиршня, стеатозу рГзних паренмматозних оргашв Гз хротчним за-пальним процесом i розвитком раку [9].
R. Ogilvie (1933) вперше описав стеатоз ПЗ, де на ау-топсшному матерГалГ показав, що у худорлявих людей ПЗ мютить не бтьше 9 % жиру, а при ожиршш вмют жиру зростае до 17 % i бтьше. T.S. Olsen (1978) заявив, що кГль-кють жиру в ПЗ збгльшуеться з вшом, а у дией i шдлгшв зростае в мГру збгльшення об'ему ПЗ [9].
За даними I.P. Попово! (2012), частота стеатозу ПЗ у хворих з ожиршням i МС ютотно вище, нгж у пащенлв з нормальним МТ, i становить 86,4 %. Ряд авторГв вва-жають, що юнуе пряма залежшсть мгж наявшстю лшо-матозу ПЗ i вагою патента [15].
При пстолопчному дослщжент стеатозу ПЗ визна-чаеться збтьшення ктькосл адипоцилв у тканин! зало-зи. Виражешсть стеатозу оцшюють за допомогою шка-ли, розроблено! M.M. Smits et al., що мае назву Pancreatic Lipomatosis Score.
Стеатоз ПЗ вщрГзняеться вщ ХП малоштенсивним больовим синдромом, гшерлшщемГею, уробшноген-урГею, невисоким рГвнем амглази в кров!, тенденщею до гшерткемГ! [9]. Одшею з можливих причин стеатозу ПЗ е гшерхолестеринем1я. Припускають, що в цих ви-падках розвиваеться гшерамтазем1я.
При стеатоз! ПЗ пщвищуеться ризик формування панкреатичних нориць тсля панкреатодуоденектомй'. У хворих Гз вмютом жирово! тканини у ПЗ бтьше 10 % ризик формування нориць високий, оскгльки при стеатоз! ПЗ мае бгльш м'яку консистенцш (Mathur et al., 2007) [9].
У дослщженнях I.B. Маева i ствавт. [9] продемон-стровано зв'язок ожиршня i ХП: у 72,8 % хворих на ХП бшарно! етюлош, яи знаходилися на лкуванш у х1рур-пчному та терапевтичному вщдщеннях, була виявлена надлишкова маса тта. Автори показали, що ускладнений перебй ХП при пщвищеному МТ розвиваеться значно часлше, а також збгльшена тривалють стацюнарного лкування таких хворих. На даний час багато дослщниив вважають доцгльним враховувати МТ як прогностич-ний фактор, що може модифГкувати лГкувальну тактику при панкреатит! [9].
Печшка i ПЗ не ттьки е органами-мшенями при МС, а й сам! вщграють провщну роль у формуванн IP i МС.
Важливим пусковим мехашзмом у розвитку МС е дисфункц!я ендотелГальних клиин. Щ клиини першими стикаються з вгльними радикалами, гшерхолесте-ринемГею, ЛПНЩ, високим пдростатичним тиском в середин! судин (при АГ), гшерглГкемГею (при ЦД). Ус! вищеперераховаш чинники призводять до дисфункци ендотелш, розвитку анпопатш, атеросклерозу.
!снуе двГ теорн' ендотелГально! дисфункцн'. Згщно з першою, проявляеться вторинно за наявносп
АГ, гшергл1кемн, дислшщемн, IP. При гiперглiкемii активуються ПОЛ та фермент протешкшаза С, що призводить до пригшчення судинорозширюваль-Hoi функцн судин, пiдвищення проникностi судин-Hoi стiнки до бiлкiв, зниження ендoтелiйзалежнoi релаксацн судин. Пiдвищений артерiальний тиск спричиняе пiдвищену прoникнiсть судинно'1' стiнки до альбумiну, посилення секреци ендoтелiну, ремо-делювання судинно'1' стшки. Дислiпiдемiя пiдвищуе експресiю адгезивних молекул на поверхш ендо-телiальних клггин, що призводить до формування атером [18].
За другою теoрiею, ендoтелiальна дисфункц1я е пер-винною. 1нсулш для з'еднання з рецепторами проникае кр1зь ендoтелiй. При наявнoстi ендoтелiальнoi дисфункцй' порушуеться його проникшсть з наступним виник-ненням IP [18].
Враховуючи всi вищенаведенi факти щодо клштэ-патогенетичних взаемoзв'язкiв ХП бшарного генезу iз oжирiнням, що вкладаеться у поняття дислiпiднoгo синдрому, необхщно констатувати, що для досягнен-ня ефективнoстi комплексного лiкування i реабштаци таких хворих мусимо коригувати ц1 дислшщш пору-шення.
Список лггератури
1. Анисимова Е.В. Патология органов пищеварения при ожирение (обзор) /Е.В. Анисимова [и др.]// Saratov Journal of Medical Scientific Research. — 2011. — Vol. 7, № 4. — Р. 851-856.
2. Бабак О.Я. Проблема фиброгенеза неалкогольной жировой болезни печени / О.Я. Бабак // Сучасна гастроентероло-гя. — 2007. — № 4(36). — С. 4-11.
3. Бабшець Л.С. Порушення лтдного обмту в патогене-3i хрошчного панкреатиту, тдходи до i'x корекци /Л.С. Бабтець, Л.М. МИгенько // Новости медицины и фармации. —
2011. — С. 5-10.
4. Багненко С.Ф. Хронический панкреатит / С.Ф. Багнен-ко, А.А. Курыгин [и др.]. — СПб. : Питер, 2000. — 402 с.
5. Бондаренко О.А. Клиническая диагностика хронического панкреатита в сочетании с ожирением / О.А. Бондаренко // Украшський терапевтичний журнал. — 2012. — № 3-4. — С. 35-39.
6. Гриневич В.Б. Проблема хронического панкреатита с позиции терапевта и хирурга / В.Б. Гриневич, Н.А. Майс-тренко [и др.] // Медицинский академический журнал. —
2012. — Т. 12, № 2. — С. 35-53.
7. Губергриц Н.Б. Алкоголь, ожирение и поджелудочная железа/Н.Б. Губергриц, О.А. Голубова, Е.В. Лобас//Новости медицины и фармации. — 2007. — № 19. — С. 26-29.
8. Губергриц Н.Б. Панкреатогенный сахарный диабет / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, Н.В. Беляева [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2007. — № 6. — С. 11-16.
9. Губергриц Н.Б. Неалкогольная жировая болезнь поджелудочной желези /Н.Б. Губергриц, Т.М. Христич, О.А. Бондаренко. — Донецк: Лебедь, 2013. — 234 с.
10. Долженко М.Н. Липидний дистресс-синдром, или Все новое — это хорошо забытое старое?/М.Н. Долженко//Ми-стецтво лкування. — 2006. — № 7(33). — С. 4-8.
11. Москалева А.Б. Оценка нутритивного статуса при хроническом панкреатите: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.04; 14.01.28/АБ. Москалева.. — М., 2012. — 25с.
12. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром: единства патогенетических механизмов и подходов к лечению /Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский, Л.Н. Белоусова [и др.]// Эксперимент. и клин. гастроэнтерология. — 2008. — №2. — С. 92-96.
13. Ожиртня як сощальна проблема. Етапи формування в осб 3 захворюваннями бшарного каналу/Л.М. Пааешвш Ц н.]//Су-часна гастроентерологя. — 2008. — № 6(44). — С. 6-8.
14. Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром Савельева: 20 лет спустя / В.А. Петухов, М. С. Магомедов // Поликлиника.. — 2007. — № 2. — С. 90-94.
15. Попова И.Р. Распостраненность заболеваний органов пищеварения у пациентов с избыточной массой тела / И.Р. Попова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2012. — № 5. — С. 24-29.
16. Радченко О.М. Шдшлункова залоза та метаболiчний синдром / О.М. Радченко, Л.М. Радченко//Сучасна гастроентероло-гЫ. — 2013. — № 5(73). — С. 21-26.
17. Савельева Л.В. Современная концепция лечения ожирения / Л.В. Савельева // Ожирение и метаболизм. — 2011. — № 1. — С. 51-56.
18. Ферфецька К.В. Роль метаболiчного синдрому в розвитку хротчного панкреатиту /К..В. Ферфецька, О.1. Федiв//Буковин-ський медичний вкник. — 2012. — Т. 14, № 2(66). — С. 174-176.
19. Христич Т.Н. Дисметаболические формы хронического панкреатита/ Т.Н. Христич [и др.]// Сучасна гастроентероло-гЫ. — 2004. — № 6(20). — С. 79-84.
20. Христич Т.М. Можлива роль функщонального стану тд-шлунковог залози у розвитку та прогресувант метаболiчного синдрому / Т.М. Христич, Т.Б. Кендзерська // Мистецтво лкуван-ня. — 2006. — № 4. — С. 53-59.
21. Хухлта О.С. Деяю гастроентерологiчнi прояви метаболiч-ного синдрому/О.С. Хухлта, Л.В. Каньовська[та iH.]//Новости медицины и фармации. — 2013. — С. 4-8.
22. Черняк О.О. Изучение адипокинов и полиморфизм генов, регулирующих обмен липидов у больних с ожирением: Автореф. дис... канд. биол. наук: 03.01.04/О.О. Черняк/Научно-исследовательский институт питания. — М, 2014. — 25с.
23. Adipocytokine levels in chronic pancreatitis / C.N. Ercin, T. Dogru, G. Erdem [et al.] // Pancreas. — 2009. — Vol. 38, № 4. — P. 470-471.
24. Adiponectin as a potential differential marker to distinguish pancreatic cancer and chronic pancreatitis / M.C. Chang, Y.T. Chang, T.C. Su [et al.]//Pancreas. — 2007. — Vol. 35. — P. 16-21.
25. Leptin and adiponectin levels in acute pancreatitis / E. Tukiainen, M.L. Kylanpaa, P. Ebeling et al. //Pancreas. — 2006. — Vol. 32, № 2. — P. 211-214.
26. Neoptolemos J.P., Bhutani M.S. Fast facts: Diseases of the pancreas and biliary tract. — Oxford: Health Press, 2006. — 128р.
27. Ogilvie R..F. The islands of Langerhans in 19 cases of obesity // J. Pathol. Bact. — 1933. — Vol. 37. — P. 473-481.
28. Pitt H.A.. Hepato-pancreato-biliary fat: the good, the badand the ugly/H.A. Pitt//HPB. — 2007. — Vol. 9. — P. 92-97.
29. Schaefer J.H. The normal weight of the pancreas in the adult human being: a biometric study/J.H. Schaefer//Anat. Rec. — 1926. — Vol. 32. — Р. 119-132.
30. Van Raalte D.H. Pancreatic steatosis in humans: cause ormarker oflipotoxicity?/D.H. van Raalte, N.J. van der Zijl, M. Diamant//Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. — 2010. — Vol. 13. — P. 4778-485.
31. Obesity: prevalence, theories, medical consequences, management, and research directions / С. Wilborn, J. Beckham, B. Campbell [et al.] // J. Int. Soc. Sports. Nutr. — 2005. — Vol. 2(2). — P. 4-31.
Отримано 21.02.16 ■
Бабинец Л.С., Кицай ЕЮ.
ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского МЗ Украины», г. Тернополь, Украина
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА БИЛИАРНОГО ГЕНЕЗА И ОЖИРЕНИЕ
снижает внешнесекреторную функцию ПЖ вследствие жирово-
Резюме. В статье приведен анализ литературных источников о связи хронического панкреатита билиарного генеза и ожирения. При ожирении наблюдаются дисгормональные расстройства с образованием избыточного количества гормонов, которые имеют провоспалительные свойства, и снижение количества гормонов, которые имеют противовоспалительные свойства. Это сопровождается поддержанием и нарастанием хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе (ПЖ), также повышается риск возникновения осложнений. Ожирение
го перерождения ацинарных клеток, приводит к атеросклерозу сосудов с последующим ухудшением трофики ПЖ. При ожирении наблюдается повышенный синтез и экскреция холестерина с желчью, что сопровождается повышением ее литогенности с образованием билиарного сладжа и конкрементов.
Ключевые слова: хронический билиарный панкреатит, ожирение, заболевания гепатобилиарной системы, метаболический синдром, индекс массы тела.
BabinetsL.S., KytsaiK.Yu.
SHEI «Ternopil State Medical University named after I. Ya. Horbachevskyi of the Ministry of Health of Ukraine», Ternopil, Ukraine CLINICAL AND PATHOGENETIC ASPECTS OF CHRONIC PANCREATITIS OF BILIARY GENESIS AND OBESITY
Summary. The article presents an analysis of the literature data on the connection of chronic pancreatitis of biliary genesis and obesity. The obesity is associated with hormonal disorders with excessive production of hormones with anti-inHammatory action, and reduction of pro-inflammatory hormones. It is accompanied by maintenance and enhancement of the chronic inflammatory process in pancreas as well as increases the risk of further complications. Obesity reduces the
pancreatic exocrine function due to fatty degeneration of the acinar cells; it also leads to atherosclerosis of vessels with further deterioration ofpantreatic trophism. The obesity is associated with enhanced synthesis and excretion of cholesterol with bile following concurrent increase of its lithogenicity as well as appearance ofbiliary sludge and concretion.
Key words: chronic biliary pancreatitis, obesity, hepatobiliary diseases, metabolic syndrome, body mass index.
