CC BY
15
ПРОБЛЕМИ СТОМАТОЛОГИ
© Аветков Д.С. УДК 616-089.844
КЛ1Н1К0-М0РФ0Л0Г1ЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ПРОВЕДЕНИЯ БЛЕФАРОПЛАСТИКИ
Аветшов Д.С.
ВДНЗУ «УкраТнська медична стоматолопчна академiя», м. Полтава
Выбор метода коррекции мягких тканей глазничной области на современном этапе предопределен знанием структурной и хирургической анатомии этого региона, учитывая возрастные изменения. Базируясь на этих знаниях пластический хирург принимает решение, относительно оптимальной методики оперативного вмешательства в разных клинических ситуациях. Базируясь на морфологических исследованиях установлено, что факторами скольжения и сдвига кожи в глазничной области являются: соединительнотканные структуры апоневротического шлема, подкожная жировая клетчатка с рыхлой соединительнотканной стромой под круговой мышцей глаза, поверхностная фасция пластинчатого строения, пластинки поверхностной фасции, суб-фасциальный слой рыхлой волокнистой соединительной ткани. Все структурные единицы соединительной ткани этого региона имеют индивидуальную изменчивость и зависят от формы головы, возраста и пола. Ключевые слова: область глазницы, блефаропластика, кожно-жировой лоскут.
Вибiр методу корекцп м'яких тканин очноямковоТ дтянки на сучасному етап зумовлений знанням стру-ктурноТ та хiрургiчноТ анатоми ^е'Т дтянки, враховук^ вiковi змЫи [2, 6]. Базуючись на цих знаннях пластич-ний хiрург приймае ршення, щодо оптимально' методики оперативного втручання у рiзних клУчних ситу-а^ях [1, 3, 4].
За останне десятирiччя намiтилася тенденцiя до зменшення об'ему резекцiТ шкiри та пщшфно-жировоТ клiтковини, зменшення довжини розрiзiв при пластищ особливо нижнiх повiк, та збереженню, по можливостi, жировоТ штковини [5, 7]. Але у лп"ературних даних ми не знаходимо ч^кого морфологiчного базису, щодо обфунтування тих або Ыших методик сучасноТ бле-фаропластики [4, 6].
Робота е фрагментом комплексно! НДР ВДНЗ УкраТни «УкраТнська медична стоматолопчна акаде-мiя» «Морфолопя судинно-нервових взаемовщно-шень оргашв голови та шиТ людини в нормi та пiд дiею зовшшшх чинникiв у вiковому аспектi. Створення но-вих та модифiкацiя юнуючих хiрургiчних шовних мате-рiалiв i експериментально-морфологiчне обфунту-вання Тх використання у клЫЩЬ» номер держреестра-ц|| 010711001657.
Метою дослiдження було проведення цтеспрямо-ваних гiстотопографоанатомiчних дослiджень щодо пщйому та мобiлiзацiТ шкiрних та шфно-жирових кла-птiв очноямковоТ дтянки.
Матерiали i методи досл1дження
Топографоанатомiчнi дослiдження були проведенi на 42 свiжих та 16 бальзамованих трупах людей. П-стотопографiчнi зрiзи i тотальнi плiвковi препарати готувалися для дослщження наступними методами: забарвлення за Ван - Пзоном; забарвлення за Хартом на еластин; iмпрегнацiя ытратом срiбла, поляризацй на мiкроскопiя. Об'ектом дослщження було 48 хворих з шволюцшним птозом шфи очноямковоТ дтянки.
Результата та Ух обговорення
При проведены гiстотопографiчних дослiджень ми видтяли препарати нижньо- i верхньомедiального, нижньо- i верхньолатерального краТв очноямковоТ дь лянки.
Загальна товщина гiстотопографiчних препаратiв складала вiд 4900 до 5500 мкм i залежала вiд форми голови. Залежнють загальноТ товщини препаратiв вщ статi та вiку людини показано у таблиц 1.
Таблиця 1
Загальна товщина препарат1в очноямковоТ дтянки нижньомед1ального краю в залежност! в1д вку та стат/
В1к, р. 15-21 22-26 27-40 41 50 51 65
Ч. Ж. Ч. Ж. Ч. Ж. Ч. Ж. Ч. Ж.
Загальна товщина, мкм 5000 +— 4980 +— 5100 +— 5060 +— 5350 +— 5250 +— 5300 +— 5200 +— 5100 +— 5050 +—
100 80 180 160 150 250 200 250 200 150
Товщина епщермюу досягала до 25-30 мкм. Залежност вщ форми голови, вку та статi нами виявлено не було. Товщина дерми коливалася вщ 1000 до 1250 мкм.
У поверхневоТ фасцп, що була завтовшки до 10001250 мкм спостер^алися одиничнi включення жирових
штин. Товщина м'язового шару дорiвнювала 14001800 мкм.
Загальна товщина блоку тканин верхньомедiаль-ного краю варюе вiд 5400 до 5900 мкм i залежить вiд форми голови. Залежнють загальноТ товщини препа-ра^в вiд статi та вiку людини показано у таблиц 2.
Том JJ4. № 3-4 2010 р.
Таблиця 2
Загальна товщина препарат1в очноямковоТ длянки верхньомед1ального краю в залежнот eid вку та cmami
Вк, р. 15-21 22-26 27-40 41 50 51 65
Ч. Ж. Ч. Ж. Ч. Ж. Ч. Ж. Ч. Ж.
Загальна товщина, мкм 5500 +— 5480 +— 5600 +— 5550 +— 5700 +— 5600 +— 5680 +— 5600 +— 5510 +— 5490 +—
100 80 200 150 200 200 220 200 110 90
Товщина епщермюу складала близько 35 мкм. За-лежносл вщ форми голови вку та статi нами не було виявлено. Товщина дерми сильно варюе: вщ 800 до 1400 мкм.
Дерма дае вщроги в тонкий прошарок пiдшкiрно жировоТ клiтковини без вираженоТ строми. Вщроги дерми доходять нав^ь до фасцп. Товщина жировоТ клт ковини коливаеться вщ 700 до 900 мкм. Вона склада-еться з дольок дiаметром 600-750 мкм, яга розташо-ванi в один шар.
Пщ орбiкулярним м'язом виявляеться прошарок рихлоТ волокнистоТ сполучноТ тканини.
Поверхнева фас^я завтовшки до 250 - 300 мкм, двошарова. Товщина м'язового шару коливаеться вщ 2000 до 2300 мкм. Товщина жировоТ штковини, що знаходиться пщ ним коливаеться вщ 900 до 1100 мкм.
Товщина епщермюу коливалася вщ 25 до 30 мкм. Залежност товщини вщ форми голови, вiку та стат нами не було знайдено. Товщина дерми вщ 800 до 1000 мкм. Залежнють цього параметру вщ вiку та стат була незначною i у цифровому виглядi не приводиться.
Межа епщермюу i дерми вiдносно рiвна, проте мь сцями утворюються слабо вираженi поглиблення в дерму. Товщина поверхневоТ фасци, що мае пластин-часту будову, коливаеться 800-900 мкм. У шй розрiз-няеться вiд 5 до 10 пластин, яга то зростаються, то вщокремлюються. Вони роздтеш одним шаром жиро-вих штин дiаметром до 20-25 мкм, або прошарком рихлоТ сполучноТ тканини.
У глибоких шарах поверхнева фас^я формуе футляр для кругового м'яза ока. У цьому регюш в шй розрiзняеться вщ 4 до 8 шарiв, мiж якими знаходяться шари жирових кштин.
Товщина м'язового шару складае 500-700 мкм. Жирова штковина з рихлою стромою, ТТ товщина коливаеться в межах вщ 1400 до 1700 мкм. У структурах строми виявляються волокнист перемички, якi дозво-ляють розглядати жирову клiтковину даного репону як оболонки, що ковзають.
Дерма верхньолатерального краю спостер^аеться у виглядi сполучнотканинноТ пластини товщина якою варiюе вiд 1200 до 1500 мкм. У шй виявляеться добре розвинена мережа еластичних волокон, що указуе на широк можливост даних анатомiчних структур до деформацп.
Пiд дермою розташована поверхнева фас^я, завтовшки вiд 250 до 350 мкм i мютить вiд 2 до 4 пластин. Глибше виявляеться орбкулярний м'яз товщина якого варю вiд 150 до 350 мкм.
Жирова штковина мае га^рчасту будову i розта-шовуеться пiд круговим м'язом ока. Товщина ТТ коливаеться вщ 800 до 1200 мкм. Довжина жирових дольок коливаеться вщ 250 до 350 мкм, а ширина - вщ 400 до 550 мкм.
Рельеф очноТ ямки визначаеться формою i величиною входу в очну ямку, положенням в нш очного яблука, особливостями будови брови i повк. Очi мо-
жуть бути бтьш опуклими або такими, що запали за-лежно вiд глибини i ступеня «вiдкритостi» очноТ ямки, стану ретро-бульбарноТ клiтковини, очних м'язiв i роз-мiрiв очного яблука.
Форма i положення брiв залежать вщ будови над-брiвних дуг i краТв очних ямок, а також вщ дiТ м'язiв: лобового черевця потилично-лобового м'яза, що пщ-шмае брову, м'язу, що зморщуе брову i м'язу гордiв-никiв, яга зрушують брови при похмуреннi i декiлька опускають Тх. Пщняття брiв при скороченнi лобового черевця потилично-лобового м'яза обумовлене тим, що волокна цього м'яза прикртляються вище за лЫю брiв. Нижче прикрiплення м'яза приводить до опу-щення брови, яка як би зюковзуе вниз при скороченш. На даний час стандар^в форми i положення брови не юнуе, але бiльшiсть па^етчв вважають за краще ма-ти високо розташоваш брови. Як правило, опущен брови нагадують пряму лУю, при цьому пряма вщ-стань мiж бровою i очною щтиною скорочуеться, що надае обличчю сумний або похмурий вигляд, який за-звичай не подобаеться патентам. Брови займають низьке положення або в наявност птоз брiв за насту-пних умов:
- невеликий розмiр очного яблука або його зсув назад;
- вузький вхщ в порожнину очноТ ямки;
- виражеш клУчш прояви ознак старечоТ атрофiТ тканин верхньоТ третини обличчя;
- парез або паралiч гiлки лицевого нерва.
Найчастше надбрiвнi дуги добре розвиненi у чо-
ловiкiв, молодих людей i дiтей, але можуть зустрiча-тися у будь-якоТ людини. У цих випадках низьке положення брови слщ розцЫювати як помилковий птоз.
Важливим елементом рельефу очноТ ямки е очна щтина, яку видно при вщкритих повiках. Найчастiше вона мае мигдалеподiбну форму (46% випадгав), рщ-ше зустрiчаються овальна (25% випадкiв) i веретено-подiбна форми (19% випадгав). Мигдалеподiбна форма частше зустрiчалася у долiхоцефалiв (63% випад-кiв), а овальна - у брахицефалiв (57% випадкiв). На-вiть сама незначна вроджена або набута деформацiя повiк може змЫити форму i розмiри очноТ щтини. Так, наприклад, надмiрне видалення тканин в дтянц ниж-нiх повк пiд час косметичноТ блефаропластики нерщ-ко приводить до укорочення Тх вертикального розмiру i посилення вигину ребрових краТв, що робить очну щтину круглою. Добрий пюляоперацмний результат може бути забезпечений ттьки при збереженн Ыди-вiдуальноТ форми очноТ щтини. 1Т розмiри можуть ва-рiювати залежно вiд ступеня вщкритосп входу в оч-ницю i виступу очного яблука. Як правило, в серед-ньому довжина очноТ щтини по горизонталi рiвна: у долiхоцефалiв: 26-28 мм, у брахiцефалiв - 29-32 мм, у мезоцефалiв - 28-30 мм. Залежнють висоти очноТ щтини вщ форми голови була наступною: долiхоце-фали — 9-12 мм, брахщефали - 10-14мм, мезоцефа-ли - 10-13мм. Найбiльшi варiацiТ були виявленi у бра-хiцефалiв. У латерального краю очна щтина формуе гострий кут 57-62°, у медiального вона закруглена.
Висновки
1. Чинниками ковзання i зсуву шгари у очноямковiй дiлянцi е:
- сполучнотканинн структури апоневротичного шолома;
- пщшюрна жирова клiтковина з рихлою сполучно-тканинною стромою пiд круговим м'язом ока;
- поверхнева фас^я пластичноТ будови, пластинки поверхневоТ фасцiТ;
- субфас^альний шар рихлоТ волокнистоТ сполуч-ноТ тканини.
2. Всi структуры одиниц сполучноТ тканини очноя-мковоТ дiлянки мають iндивiдуальну мiнливiсть i за-лежать вiд форми голови, вку та статi.
3. При проведены верхньоТ та нижньоТ блефароп-ластики треба враховувати анатомiчнi особливост будови повiк, морфологiчнi змiни в тканинах, що по-в'язанi з атрофiею в процесi старiння i клiнiчнi прояви вiкових змiн повк.
Зовнiшнiй i внутрiшнiй кути ока розташовувалися, як правило, на одшй горизонтальнiй лiнií або зовнш-шй кут може розташовуватися в середньому на 2 мм вище, що частше зуст^чалося у долiхоцефалiв (63% випадгав).
Чинники ковзання i зсуву шгари у очноямковiй дь лянц е:
- сполучнотканиннi структури апоневротического шолома;
- пiдшкiрна жирова клпжовина з рихлою сполучно-тканинноí стромою пщ круговим м'язом ока;
- поверхнева фас^я пластичноí будови, пластинки поверхнево''' фасцií;
- субфасцiальний шар рихло' волокнисто' сполуч-но' тканини.
При проведены косметично' та реконструктивной' блефаропластики найбiльше значення мають п'ять щiлиноподiбних просторiв в переднiх вщдтах очно' ямки, мiж орбiтою i очним яблуком, через яких жирове тто очно' ямки може контактувати з тарзоорб^аль-ною фасцiею. Дан анатомiчнi утворення грають осно-вну роль в патогенезi формування жирових гриж по-вiк.
Необхiдно враховувати, що зсув шгари, кругового м'яза ока i тарзоорбiтальноí фасцií вщносно один одного в процес старiння може бути рiзним i залежить вiд довжини сполучнотканинних перемичок, що спо-лучають сусiднi шари, отже надлишки тканин на рiз-них рiвнях теж будуть рiзними. Тому при виконаннi верхньо' та нижньо' блефаропластики необхiдно враховувати стутнь зсуву кожного шару.
Треба враховувати те, що естетична блефаропла-стика залишае свiй «слiд» на повках у виглядi поси-лення фiброзу в 'х тонких тканинах, який ми завжди спостерiгаемо при повторних операциях на повiках.
Виконання нижньо' блефаропластики з вщшару-ванням шюрно-м'язового клаптя сприяе формуванню рубця по внутрiшнiй поверхнi претарзально' частини кругового м'яза ока i прогинанню м'яза наперед. При використанн складного шкiрно-м'язового клаптя вини-кае рубець, що формуеться на нижнш повiцi мiж шкь рою i круговим м'язом ока. ВЫ i викликае прогинання кругового м'яза ока назад, по зовшшшй поверхн цього м'яза, сприяючи притисненню повки до очного яблу-ка.
Summary
CLINICOPATHOLOGIC JUSTIFICATION OF BLEPHAROPLASTY PERFORMANCE Avetikov D.S.
Key words: orbital region, blepharoplasty, subcutaneous fat.
On the present stage the choice of correction method for soft tissue of orbital region is predetermined by knowledge of structural and surgical anatomy of this region, taking into account age-dependent changes. Based on this knowledge a cosmetic surgeon makes a decision concerning the optimal method of operative treatment in different clinical settings. On the basis of morphological researches, it has been ascertained that the factors of sliding and skin shift in orbital region are the following: connective tissue structures of aponeurotic helmet, subcutaneous fat with loose connective tissue under orbicular muscle of eye, superficial fascia of plate-like structure, plates of superficial fascia, subfascial layer of loose fibred connective tissue. All structural units of connective tissue of this region have individual changeability and depend on the form of head, age and sex. Ministry of Public Health of Ukraine
Higher State Educational Establishment of Ukraine "Ukrainian Medical Stomatological Academy", Poltava
Mamepiaл надшшов до редакцн 03.09.2010р.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Лтратура
Адамян А.А. Клиникоморфологические аспекты бескровной подтяжки кожи лица нитями «Aptos» / А.А. Адамян, М.А. Суламанидзе, Э.Р. Хуснутдинова // Анналы пластической, эстетической и реконструктивной хирургии. -2002. - № 2. - С. 19-24.
Каган И.И. Соединительнотканные структуры органов в аспекте микрохирургии / И.И. Каган // Морфология. - С. Петербург. - 2002. - Т. 12, № 2-3. - С. 45-49. Казикова О.Г. Возрастные изменения тканей шейно-лицевой области / О.Г. Казикова, А.А. Адамян // Анналы пластической, эстетической и реконструктивной хирургии. - 2000. - № 1. - С. 49-56.
Мяделец О.Д. Функциональная морфология и общая патология кожи / О.Д. Мяделец, В.П. Адаскевич. - Витебск, 1997. - С. 139-144.
Утенова Г.С. Хирургическая и функциональная анатомия круговой мышцы глаза : автореф дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.03.01 - «Нормальная анатомия» / Г.С. Утенова. - Уфа, 2004. - 22 с. Ali-Salaam Р. Persing Anatomy of the Caucasian alar groove / Р. Ali-Salaam, М. Kashgarian, J. Davila // Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - №1. - P. 261-266. McCord C.D. Upper lid blefaroplasty and eyebrow surgery / C.D. McCord // Oculoplastic surgery the essentials. - 2001. -№ 10. - Р. 124-138.
