CC BY
36
ВЕРНИГОРОДСЬКИЙВ.С., ВОЙЦЕХОВСЬКА Т.М., ВЕРНИГОРОДСЬКА М.В., ВЕРНИГОРОДСЬКИЙС.В. Науково-дослдний нститут реаблтацИ нвал^в Внницького нацюнального медичного унверситету iM. М.1. Пирогова
КЛЫкО-МОРФОЛОПЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРЦЕВО-СУДИННОТ СИСТЕМИ ТА МЕДИКО-СОЩАЛЬНА РЕАБШТАЩЯ ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ^АБЕТ
Резюме. Метою дослiдження, про яке йде мова у сташ, було вивчення функцонального стану серцево-судинно'1 системи ухворих на цукровий д1абет (ЦД). Були виявленi порушення систол'чно! та дiастолiчноï функци м'юкарда з рiзними типами ремоделювання лiвого шлуночка. Також встановлено, що в розвитку порушень мозкового кровооб^гу при ЦД основнуроль в^грають атеросклероз екстракранiальнихартерiй та артерюпалiноз iнтракранiальних судин. Виражене порушення кровообгу нижнiх ю'нц/'вок пов'язане з розвитком дабетичноÏ макроанпопати, що мае своÏ морфологiчнi особливост у виглядi медiакальцино-зу. Реабштацйн'! заходи у хворих на ЦД повиннi розпочинатися з моменту встановлення д1агнозу, прово-дитися комплексно, поетапно.
Ключовi слова: серцево-судинна система, цукровий д1абет, порушення, па^енти.
Оригинальные исследования
/Original Researches/
Вступ
Цукровий дабет (ЦД) — найпоширешша ендокринна патолопя серед ойб працездатного в1ку. Число таких хворих постшно збшьшуеться у вск крашах, перевищуючи на даний час 330 млн ойб, що дозволяе говорити про глобальну епще-мго ЦД в сучасному свт. В УкраЫ виявлено понад 1 млн 200 тис. таких хворих, причому бшьшють 1з них (85—90 %) страждае вщ ЦД 2-го типу [1—5].
У загальнш структур! смертност хворих, як! страждають вщ ЦД, 75 % становить летальшсть вщ серцево-судинних захворювань (ССЗ). Так, ризик розвитку шфаркту м1окарда (1М), 1шем1чного 1нсульту головного мозку у хворих на ЦД пщвищений у 2—3 рази пор1вняно з аналогiчними показни-ками в ойб того ж вжу без порушень вуглеводного обм1ну [6-12].
Накопичений на сьогодн1 обсяг шформацй переважно стосуеться ураження окремих делянок серцево-судинно! системи при ЦД. У бшьшосп роб1т вщсутн1 з1ставлення кт-тчних та морфологiчних показник1в, що обумовлюе на-уково-практичну значущ1сть комплексного вивчення серце-во-судинно! системи у хворих на ЦД 1з визначенням раннк маркер1в субкл1и1чного атеросклерозу
Безумовно, що первинна та вторинна профшакти-ка серцево-судинних ускладнень залежить не лише вщ якост1 л1кування хворих на ЦД, контролю й корекцп порушеного метабол1зму, але також 1 вщ своечасно! медично! й сощально! реабиггаци хворих, оц1нки !х працездатност1, переведення за необхщноста на шва-лщшсть 1з метою забезпечення умов для подальшого
лiкування та профiлактики прогресування ускладнень.
Про важливють та актуальтсть ще'1 проблеми свщчить прийняття Закону Украши «Про реабiлiтацiю швалщв в УкраМ» та Державно'1 програми «Цукровий д1абет», що яв-ляе собою комплекс органiзацiйних, медичних, соцальних, наукових заходов, скерованих на значне покращення допо-моги хворим, зниження частоти розвитку гострих та хротч-них ускладнень, зниження рiвня швалщносп, збiльшення тривалостi життя хворих при полшшент його якость
Мета дослщження — вивчити функцюнальний стан серцево-судинно'1 системи та розробити нов! пщходи до ме-диkо-соцiальноï реабштаци хворих на цукровий д1абет.
MaTepiaAM та методи дослщження
Нами проведена комплексна ощнка кттко-бюхМчних та 1нструментальних методов дослщжень у 493 хворих на ЦД 2-го типу, як! проходили курс реабштацшного л1кування у Вшницькому обласному кл1н1чному ендокринолог1чному диспансер!, дшбетолопчному в1дд1ленн1 санатор1ю «Хмшь-ник» та медико-сощальну експертизу в Науково-дослщному шституп реабiлiтацiï iнвалiдiв Вшницького нацiонального медичного уншерситету iменi М.1. Пирогова.
Середнш в1к хворих становив 51,80 ± 3,72 року, серед-ня триватсть захворювання — 9,96 ± 2,70 року. До групи контролю увшшло 28 практично здорових ойб в1ком 51,4 ± ± 1,8 року, за статтю та в1ком под1бних до групи хворих.
Бшьшють обстежених хворих — 354 (71,8%) особи — страждали вщ ЦД середньо'1 тяжкосп, легка форма визнача-
лась у 14 (2,8%), тяжка — у 125 (25,4 %). У 30,2 % хворих ЦД був у стан компенсаци, у 65,5 % — субкомпенсаци, у 4,3 % хворих — у стан декомпенсаций Наявнiсть супутн1х захворю-вань встановлена у 65,5 % хворих, у тому числ1 гiпертонiчна хвороба (ГХ) — у 29,3 %, iшемiчна хвороба серця (1ХС) — у 36,2 %; не мали супутньо! патологи 34,5 % хворих. Д1абе-тична ретинопат1я була виявлена у 64 % хворих, ангюпапя нижшх кшщвок — у 74 %, дабетична дистальна полшейро-пат1я — у 84 %, дисциркуляторна енцефалопапя — у 58,6 %. У 80 % хворих на ЦД 2-го типу вщзначалось ожиршня р1зно-го ступеня.
Допплерехокардюграф1ю проводили згщно з рекоменда-ц1ями Американського ехокардюлопчного товариства.
Для визначення вираженоси ендотетально! дисфункци проводили триплексне дослщження (В-режим, кольорове допплер1вське картування, спектральний аналз допплер1в-ського зсуву частот) плечових артер1й на апарап SonoAce 6000 ф1рми Medison i3 використанням л1н1йного датчика 7,5 МГц за методикою, що розроблена D. Celermajer та сп1вавт. (1992 р.).
Стан церебрально! гемодинамжи вивчався за даними ре-оенцефалографи (РЕГ). Проводився в1зуальний та цифровий анал1з реограф1чних показник1в за методикою Л.З. Зенкова, М.А. Ронк1на з використанням комп'ютерно! програми, що дозволяла обчислювати 14 показник1в i робити висновок про кровонаповнення мозку, тонус, еластичшсть судин та 1н.
Методом дуплексного сканування вивчали екстракраш-альн1 судини мозку: вим1рювали д1аметр загальних сонних, внутршнк сонних артер1й, яремних вен, товщину комплексу 1нтима-мед1а. Оцшювали частоту i характер патолог1чних звивистих хребцевих i сонних артерiй, локалiзацiю та про-тяжшсть бляшок, ступшь стенозування сонних артер1й в екстракрашальному вщдш.
Стан периферичного кровооб1гу дослщжував-ся методом сегментарно! реовазограф!! за методикою Ю.Т. Пушкаря на апарат РПГ4-02, ультразвуково! доп-плерограф!! та анпограф!!.
Артер1ограф1ю нижн1х кшщвок проводили на апарап «Д1агност-76 плюс» ф1рми Philips з анг1ограф1чною приставкою за загальноприйнятим методом Сельдингера, що дозволяе найб1льш 1нформативно судити про характер мап-стрального та колатерального кровотоку при облггеруючому атеросклероз1 нижних юнщвок у хворих на ЦД.
Матер1алом патоморфолог1чного дослщження слугували поверхнев1 та внутршньооргант судини головного мозку, серця та нижтх кшщвок 57 померлих хворих на ЦД 2-го типу. Матер1ал для г1столог1чного дослщження брався за методикою Ю.А. Поспшшь, Д.В. Ердман1с.
Була проанал1зована медико-експертна документация 6375 хворих на ЦД за даними протокол1в зас1дань район-них та м1ських МСЕК Вшницько! области за 5 рок1в (2006— 2010 рр.). Дослщження проводилось суцшьним методом. Вивчались поширен1сть, особливост1 динамжи i структури первинно! i загально! щвалщносп залежно вщ типу ЦД. Роз-рахунки проведен1 на 10 000 ойб працездатного населения.
Результати досл1джень та Тх обговорення
За допомогою ехокардюграфи вивчали систол1чну та д1а-стол1чну функцш л1вого шлуночка у 273 хворих на ЦД 2-го типу, серед яких було 166 ос1б чолов1чо! стат1 та 107—жшочо!.
Хвор1 були розподшет на 3 групи: перша — хвор1 на ЦД 2-го типу, друга — хвор1 на ЦД 2-го типу в поеднант з 1ХС, третя — хвор1 на ЦД 2-го типу в поеднант з ГХ. Переваж-на бшьшють хворих друго! групи (79,4 % в1д загально! кшь-косп) мала стабшьну стенокардию напруження II—III ФК за Нью-Йоркською класифшащею. I ФК був дагностований у 31,3 % хворих. Пюляшфарктний кардиосклероз мали 25 % хворих. Серед пащентав третьо! групи у 36,8 % була ГХ I стада, у 57,9 % — ГХ II стад]!, у 5,3 % — ГХ III стада. Д1агнос-тику фуикцiонального класу ХСН проводили згщно з Нью-Йоркською класифжащею: у 44,9 % хворих рееструвався I ФК СН, у 34,9 % — II ФК СН, у 20,2 % — III ФК СН.
У дослщження не включалися хвор1 з ЦД 1-го типу, ф1бри-лящею передсердь, вродженими та набутими вадами серця, симптоматичною артер1альною г1пертенз1ею (АГ), IV ФК СН, «псевдонормальним» типом порушення д1астол1чно! функци.
У вск обстежених хворих змiпювались показники вну-тршньосерцево! гемодинам1ки порiвпяно з контролем. Так, спостер1галось збшьшення розм1р1в та об'ем1в л1вого шлуночка (ЛШ), л1вого передсердя (ЛП), бшьш суттево в поедпаннi ЦД з ГХС та ГХ, що сприяло попршенню скоротливо! здат-носп мiокарда. Особливо сл!д зазначити суттеве зниження фракцш викиду у другой та третш групах, тодг як у першш груш спостер1галась тепденцiя до зниження фракци викиду (ФВ).
Вщшчалось збшьшення ударного об'ему (УО) у першш та третш групах, що можна вважати позитивним фактором для забезпечення виконання ф1зичних наваптажень, оскшьки при цьому знижуеться можливють надм!рного серцебиття. У той же час збшьшення УО, що вщбуваеться паралельно з1 збшьшенням розм1р1в ЛП, може негативно впливати на стан гемодинамжи внасл1док регург1тац1! при розширенн1 л1вого атрювентрикулярного отвору у хворих 1з дилатащею ЛШ, а також за наявност! д1астол1чного вар1анту СН i пщвищення к1нцево-д1астол1чного тиску в ЛШ. Гемодинам1чт показники найбшьш суттево зм1нювалися у хворих на ЦД 1з ГХ, особливо за наявносп д1астол1чно! дисфункци. У хворих на ЦД виявле-но вiрогiдпе потовщення стшок ЛШ як задньо!, так i м1жшлу-ночково! перегородки пор1впяно з контрольною групою. Але в груш з ГХ ц показники були бшьш виражещ збшьшувалася маса мюкарда ЛШ та шдекс маси мюкарда. Тобто у хворих на ЦД 1з ГХ патсфзюлопчною основою ппертрофи мюкарда може бути п1двищене гемодинам1чне напруження мюкарда.
Залежно в1д вщносно! товщини стшок (ВТС) та 1ндек-су маси мюкарда (IMM) в1дзначались р1зт домшукш типи ремоделювання ЛШ: у першш груш виявлялась г1пертроф1я мюкарда ЛШ (68 %), де потовщення стшок було незначним, ВТС дор1внювала 0,44 ± 0,02 ум.од.; у друпй груш гшертро-ф1я набувае ексцентричного типу ремоделювання у 80 %, де ВТС становить 0,46 ± 0,03 ум.од., а IMM в1рогщно збшьшу-
еться (р < 0,05); у третш rpyni — концентричний тип ремоде-лювання (76 %), де суттево збшьшуеться як 1ММ, так i ВТС (р < 0,01).
Анашз тpансмiтpального потоку виявив у першш та третш групах зменшення максимально! швидкосп (Е) у фазу ран-нього наповнення ЛШ, що було бшьш вираженим у хворих третьо! групи. Сшввщношення Е/А вipогiдно знижувалось по-р1вняно з контрольною групою в перш1й та трет1й групах, тод1 як удруг1й гpyпi цей показник суттево збшьшувався, що супро-воджувалося скороченням часу iзоволюмiчного розслаблення i прискоренням часу швидкосп раннього дiастолiчного наповнення. У хворих, яю перебували пiд спостереженням, визна-чали piзнi типи дастошчно! дисфункци. Так, у хворих першо! групи вщзначалось порушення розслаблення у 69 %, у 31 % да-стотчна функция не зм1нювалась; у друпй гpyпi домшуючим було порушення за рестриктивним типом — 62,5 %, у 37,5% — порушення релаксаци; у третш груш переважно (84,2 %) спо-стер1галось порушення дастошчно! функци за типом релаксацй, тод як рестриктивний тип — у15,8 %.
Отpиманi клшчт данi про зм1ни фyнкцiонального стану мюкарда пщтверджуються i патомоpфологiчними змшами. Спостеpiгалося потовщення стiнки ЛШ (1,68 ± 0,18 см, у контрольнш гpyпi — 1,18 ± 0,09; р < 0,05). У паренхМ поряд iз дистpофiчними процесами у вигляд зернисто! та др!6но-краплинно! жирово! дистроф!! каpдiомiоцитiв знаходили вакуотзацго перинуклеарно! зони цитоплазми, дpiбнозеp-нистий та дpiбноглибчастий розпад м'язових волокон з утво-ренням фуксинофшьного детриту Венули, аpтеpiоли, каш-ляри були з потовщеними, гомогенiзованими ст1нками. У просветах !х виявлялися еpитpоцитаpнi агрегати, у перивас-кулярних вщдлах — набряк штерстицго, набухання i втрата посмyгованостi оточуючих м'язових волокон. Кpiм цього, спостеpiгалося виражене дифузне розростання piзного сту-пеня зpiлостi сполучно! тканини, з вогнищами ожир1ння та гшертрофи каpдiомiоцитiв.
При гiстологiчномy дослщженш в коронарних артериях були виявлет piзноманiтнi види атеросклеротичних змiн: пашшзоваш, фiбpознi, фiбpозно-лiпiднi та атеpоматознi бляшки. Серед останнк переважали гiалiнiзованi та ф!6роз-но-лiпiднi бляшки, що поширювалися по довжинi судини. Як правило, так! бляшки спостерпалися в артериях iз тяжким стенозом. Необхщно вщзначити, що у хворих на ЦД 2-го типу спостеpiгалося ураження трьох i б1льше коронарних артер1й, що звичайно вщцрае важливу роль у бшьш частому розвитку 1ХС та шфаркту мiокаpда.
При аналiзi даних РЕГ у хворих на ЦД 2-го типу вияв-лено, що кровопостачання п1вкуль головного мозку, особливо у вертебробазилярному басейнi, знижене, судинний тонус пщвищений за рахунок пщвищення тонусу як мап-стральних артер1й, так i аpтеpiол швкуль головного мозку У вертебробазилярному басейш спостер1гаеться значне зни-ження кровонаповнення артер1й, тому пщвищення тонусу артерюл внаслщок компенсаторних пpоцесiв спостерпаеть-ся меншою м1рою, i вipогiдне пщвищення тонусу аpтеpiол
вщшчено тальки у вертебробазилярному басейт зл1ва, де спостер1галось також пщвищення тонусу венозно! систе-ми. Зменшення венозного вщтоку вщшчено у вертебробазилярному басейш з обох сторш, а також в обох басейнах внутрш^х сонних артер1й. На пщстав1 анал1зу проведених дослщжень видшено 3 основн1 типи РЕГ: гшертотчний або г1пертон1чно-склеротичний — у 84 (71,2 %) хворих, дисто-шчний — у 21 (17,7 %) 1 riпотонiчний — у 13 (11,1 %) хворих.
Дуплексне сканування екстракранiальних судин мозку показало, що у бшьшосп хворих на ЦД 2-го типу (92 %) вщшчались потовщення комплексу iнтима-медiа. У 25 % випадкв на внутрiшнiй сонн1й та у 46,6 % — у длянц б1фур-кац!! були виявлеш атероскперотичнi бляшки р1зно! будови: натвконцентричш, що стенозували судини на 25-30 %, та концентричт (стеноз на 50 % ! бiпьше). За своею структурою вони були гомогенш, тобто ф1брозн на р!зних стадях формування (част1ше у хворих 1з тривапiстю захворювання до 5 роив), та гетерогенш — бляшки в стада атероматозу й атерокальцинозу (з тривапiстю захворювання понад 5 рок1в). Разом з тим у контрольнш груш в ойб того ж вку ц1 зм1ни траплялися набагато р1дше (р < 0,05). При дослщженш вну-тршнк яремних вен в1дмiчапось збшьшення !х даметра, яке супроводжувалося у бшьшосп хворих (69,5 %) зниженням параметр1в кровотоку в них та явищами ускладненого венозного в1дтоку з порожнини черепа, що, як ведомо, мае ютот-ний вплив на переб1г шем1чно! хвороби мозку
Враховуючи виражет зм1ни церебрально! гемодинам1ки у хворих на ЦД 2-го типу, ми провели патоморфолопчш до-слщження судин головного мозку для уточнення та виявлен-ня характеру специф1чних процейв у них. Необхщно вщмпи-ти, що навпъ у вжовому перюд вщ 20 до 40 рок1в у хворих на ЦД судини артер1ального кола характеризувалися появою в штиш л1п1дних плям, ф1брозних бляшок 1з вогнищевим по-товщенням стшок. Найбшьш виражен зм1ни артер1ально! системи головного мозку були у старшш вжовш груш (41-60 роюв). У вйх вщдлах каротидного та вертебробазилярного басейн1в знайден1 прояви атеросклеротичного процесу у ви-гляд1 л1посклеротичних атероматозних бляшок, як1 значно перевищують за площею подбн зм1ни судин у контрольнш груш та уражають переважно 1нтракран1альн1 судини головного мозку. При стенозуючому атеросклероз1 екстракраш-альних артерш у зонах редукованого мозкового кровооб1гу в ст1нках др1бних артерш переважали дистроф1чн1 та склеро-тичш зм1ни у вигляд1 потоншення, сплощення, випрямлен-ня та руйнування внутршньо! еластично! мембрани на фон р1зкого ф1брозу 1нтими та мед!, що супроводжувалося пору-шенням адгезивних властивостей ендотел1ю та формуванням др1бних пристшкових тромб1в й еритроцитарних агрегапв. Крш виражених атеросклеротичних змш екстракран1альних судин, нами виявлеш своерщш ураження артерюл, прекат-ляр1в, капшяр1в 1 венул кори головного мозку, як1 можна роз-глядати як церебральну дабетичну мжроангюпатто.
У хворих на ЦД 2-го типу вщмчалось також значне порушення периферичного кровообну Так, за даними реовазогра-
фй у 75,6 % хворих мало мсце зниження кровонаповнення су-дин стеган, у 92,3 % — гомшок, у 94,4 % — стоп. У 82,1 % хворих було вщмчено скорочення часу поширення пульсово! хвил1 по судинах уск вщдшв нижних юнщвок, що свщчить про пщви-щення тонусу та щшьшсть стшки крупних артерий (атеросклероз мапстральних артерий — склероз Менкенберга). Виявлен1 вщхилення показниюв периферично! гемодинамики свщчать про те, що для хворих на ЦД 2-го типу характерне ураження не тшьки дабних судин, але також 1 артерш середнього кал1бру та маг1стральних артерш (поеднання м1кро- та макрданпопапй), яке проявлялось зниженням тонусу 1 еластичних властивостей судинно! стшки 1 мало спочатку функц1ональний характер, а потм трансформувалось в орган1чн1 зм1ни. Це також пщтвер-джувалось дослщженнями судин нижих юнщвок за допомо-гою ультразвуково! допплерографй, яка дозволяе визначити величину важливого перфуз1йного показника — репонарного систол1чного тиску в р1зних артеральних судинах з наступним розрахунком юсточково-плечового индексу (КП1). За вщсут-носп судинно! патолог]! индекс дор^внюе одиниц1 1 больше, при явищах облгтерацй — 0,7—0,8, при критичнш шемй — 0,5 1 менше, що потребуе проведення ангюграфй для того, щоб визначити дшянку оклюзй 1 виршити питання про необхщтсть проведення анг1опластики.
Разом 1з тим дослщження показали, що у вск хворих на ЦД з вираженим кальцинозом станок судин КП1 може бути нормальним. Ось чому так! хвор1 повинн1 консультуватися 1з судинними х1рургами, як! виконують ангюграфго та ви-ршують питання про подальшу тактику л1кування. Така сшэдружнють у робот1 ендокринолог1в та судинних х1рург1в дасть можлив1сть набагато зменшити юльюсть ампутаций, вихщ хворих на первинну щвалщщсть та пол1пшити яюсть життя при ЦД.
При проведенн1 артер1ограф1! у хворих були виявлен1 ураження маг1стральних судин р1зного ступеня, а саме суб-стенози, стенози та повн1 оклюзй. Найбшьш часто виявляли ураження стегново-пщколшного сегмента — у 33,5 %, по-верхнево! стегново! артерй — у 20,0 %, загально! клубово! артерй — у 13,3 %, судин гомшки — у 13,3 % хворих та дифузш атеросклеротичш зм1ни судин на вс^х р1внях — у 20,0 %.
Патоморфолопчш дослщження судин нижних юнщвок пщтверджують кл1н1чн1 дан1. Так, просвгт передньо! та за-дньо! великогомшкових артер1й був оклюзований на 50 % 1 бшьше як атеросклеротичними бляшками (у 67 % хворих), так 1 тромбами (у 33 %). Оклюзш пщколшно! та стегново! артерй в 50—75 % була обумовлена атеросклеротичними бляшками. У великих 1 др1бних артершх стопи та гомшки виявлено потовщення внутршньо! оболонки внаслщок накопичення лшщв та склерозу
Проведен1 нами дослщження ендотел1ально! функцй у хворих на ЦД 2-го типу показало, що початковий даметр плечово! артерй у хворих на ЦД становив 4,09 ± 0,60 мм, тс-ля проби з реактивною гшерем1ею — 4,25 ± 0,60 мм, тобто прирют склав усього 3,9 % вщ початкового д1аметра (у контрольной груп1 — 11,4 ± 1,6 %). У фазу реактивно! гшеремй
як у контрольнiй груш, так i у хворих на ЦД спостерпали вiрогщне пщвищення швидкосп кровотоку в плечовiй артерй, однак у вщповщь на пщвищення швидкостi кровотоку диаметр плечово! артерй у хворих на ЦД був значно менший, шж в контрольной групi.
При вивченнi медико-експертно! документацй виявлено, що i3 загально! кшькосп швалщв 1183 особи (18,6 %) вперше вир1шували питання про групу iнвалiдностi внаслщок ЦД, а 5192 (81,4 %) — повторно. Бшьшу частину швалщв (56,7 %) становили чоловжи, 43,3 % — жшки. Сл1д зазначити, що за останш 5 рок1в спостерцаеться «омолодження» швалщносп внаслщок ЦД 2-го типу Так, якщо у 2006 р. частка iнвалiдiв до 50 рок1в становила 39,8 %, то в 2010 р. — вже 46,9 %.
Особливе занепокоення викликае значне збшьшення за останнi 5 рок1в кшькосп хворих 1з тяжкими ускладненнями з боку серцево-судинно! системи у вигляд iнфарктiв мiокарда (IM) та гострих порушень мозкового кровоо61гу (ГПМК).
За перюд спостереження вiдмiчалось зростання у 2,4 раза кшькосп швалщв з ГПМК. У 39,2 % випадюв це тяжке ускладнення розвивалося у хворих на ГХ. У 76,8 % випадюв це були чоловжи у вщ 50—60 рок1в, як! хворши на ЦД 2-го типу середньо! та тяжко! форм. У переважнш бшьшосп випадюв вони визнавалися швалщами першо! та друго! груп. Саме наявнiсть цього ускладнення сприяе зростанню тяж-кост1 як первинно!, так i загально! швалщносп.
Чнюсть видлення ознак тяжкост1 захворювання та ви-значення функщональних клайв порушень е важливим моментом у реабштацй хворих на ЦД. При проведенш ме-дико-соцiально!' реабiлiтацi!' важливо також визначити ре-абiлiтацiйний потенщал конкретного хворого чи швалща. Повинен бути розроблений статус профильного реабшта-ц1йного вщдшення, науково обГрунтований його штат, об-ладнання й медичне забезпечення, наявнiсть обов'язкових допом1жних методов лiкування.
Висновки
1. У хворих на ЦД виявлет порушення сисвотчно! та д1астолiчно!' функцй мiокарда з р1зними типами ремоделю-вання ЛШ, як! залежали в1д переваги супутньо! гiпертонiчно! хвороби або iшемiчно! хвороби серця.
2. У розвитку порушень мозкового кровообцу при ЦД основну роль вщцрають атеросклероз екстракранiальних артерш та артерюпалшоз iнтракранiальних судин. Вони при-еднуються до дабету дуже рано i мають найбшьше вщобра-ження у кл1н1чн1й картиш порушень мозкового кровообцу при ЦД.
3. У хворих на ЦД 2-го типу вщшчаеться виражене порушення кровообцу нижнх юнщвок, що пов'язано з розви-тком дабетично! макроангiопатi!, яка мае сво! морФолог1чн1 особливосп у вигляд1 медiакальцинозу, частота та штенсив-н1сть якого зростае у напрямку до дистальних в1дд1л1в артерий юнщвок i носить дифузний характер.
4. Даш ангюграфй мають бути визначальними у ви6ор1 лшування. У тих випадках, коли мае мiсце стеноз або субсте-
ноз, хворому можна рекомендувати ендоваскулярне втру-чання. За умов оклюзй 1 множинних уражень судин необх1д-не проведення реконструктивних операц1й.
5. При збшьшенш швидкоси кровотоку майже в 1,5 раза у хворих на ЦД 2-го типу не вщбуваеться потр1бного зрос-тання ендотелiйзапежно'i вазодилатацй. Ось чому вивчення ендотетально! дисфункц!! дозволяе виявити ранн змни судинно! системи (функц1онапьн1 чи орган1чн1) у хворих на ЦД 2-го типу, що мае важливе практичне значення в проф1-лактищ прогресування дабетичних ангюпатш 1 призначенн1 адекватно! терапй.
6. Реаб1л1тац1йн1 заходи у хворих на ЦД повинн1 розпо-чинатися з моменту встановлення д1агнозу, проводитися комплексно, поетапно. На кожному з етапв повинн визна-чатися сво! мета 1 завдання, з розробленням щдивщуально'! програми реаб1л1тац1! на кожного хворого, що буде сприяти зменшенню тяжкосп швалщносп 1 зниженню р1вня первин-ного виходу на 1нвал1дн1сть.
Список лператури
1. Аналiз дiяльностi ендокринологiчноí служби Украши у 2010рощ та перспективи розвитку медичноí допомоги хворим з ендокринною патологieю / Ларт О.С., Паньшв В.1., Селiва-ненко М.1., Грачова О. О. // МИжнародний ендокринологiчний журнал. - 2011. - № 3 (35). - С. 10-18.
2. Приступюк О.М. Клшчт особливостi формування ате-рогенних дислтдемт у хворих на цукровий дiабет / О.М. Приступюк // Клшчна ендокринологiя та ендокринна хiрургiя. — 2011. - № 4 (37). - С. 23-27.
3. Паньшв В.1. Комбинированная терапия как еще одна возможность компенсации СД 2-го типа / В.1. Паньшв // Мiж-народний ендокринологiчний журнал. — 2011. — № 5 (37). — С. 71-75.
3. Мохорт Т.В. Цереброваскулярная патология при сахарном диабете/ Т.В. Мохорт//Мiжнародний ендокринологiчний журнал. - 2011. - № 8 (40). - С. 34-38.
4. Маньковский Б.М. Цукровий дiабет 2-го типу та серцево-судинна система: питання медико-сощально1 екс-пертизи / Маньковский Б.М., Вернигородський В. С., Верни-городська М.В. //Клтчна ендокринологiя та ендокринна хiрур-г1я. - 2003. - № 4 (5). - С. 34-41.
5. Вернигородський В.С. Змти в коронарних та церебраль-них судинах при цукровому дiабетi 2-го типу: клтко-морфо-логiчнi паралелi / В. С. Вернигородський // Ендокринологы. — 2004. - Т. 9, № 1. - С. 33-37.
6. Вернигородський В.С. Комплексна програмареабштаци хворих на цукровий дiабет. ПоЫбник / Вернигородський В.С, Шевчук В.1., Вернигородська М.В. - Втниця, 2003. - 80с.
7. 1патов А.В. Iнвалiднiсть внаслiдок хвороб ендокрин-ног системи: стан, тенденцй' та медико-со^альт пробле-ми /А.В. 1патов // Ендокринологiя. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 150-157.
8. Кравчун Н.А., Каравцев Ю.И., Казаков А.В. и др. Современная терапия сахарного диабета 2 типа с использованием фармако-экономического анализа//Проблеми ендокринноï патологи. — 2011. — № 3. — С. 5-10.
9. Соколова Л.К. Сахарный диабет 2 типа. Роль семейного врача// Украшський медичний часопис. — 2012. — № 1 (87). — С. 70-72.
10. Andersen I., Fasmussen L., Ledet T. Diabetic macroangiopathy and atherosclerosis // Diabetes. — 1996. — Vol. 45, Suppl. 3. - P. 91-94.
11. Abdella N.A. Controversies in management of diabetes in patients with coronary heart disease//Med. Princ. Pract. — 2002. — Vol. 11, Suppl. 2. - P. 69-74.
Отримано 16.03.11 D
Вернигородский В.С., Войцеховская Т.М., Вернигородская М.В., Вернигородский С.В. Научно-исследовательский институт реабилитации инвалидов Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Резюме. Целью исследования, о котором идет речь в статье, было изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом (СД). Были выявлены нарушения систолической и диастолической функции миокарда с разными типами ремоделирования левого желудочка. Также установлено, что в развитии нарушений мозгового кровообращения при СД основную роль играют атеросклероз экстракраниальных артерий и артериогиалиноз интракраниальных сосудов. Выраженное нарушение кровообращения нижних конечностей связано с развитием диабетической макроангиопатии, которая имеет свои морфологические особенности в виде медиакальциноза. Реабилитационные мероприятия у больных СД должны начинаться с момента установления диагноза, проводиться комплексно, поэтапно.
Ключевые слова: сердечно-сосудистая система, сахарный диабет, нарушение, пациенты.
Vernigorogsky V.S., Voytsekhovska T.M., Vernigorogska M.V., Vernigorogsky S.V.
Research and Development Institute for Rehabilitation of Disabled Persons of Vinnitsa National Medical University named after M.I. Pyrogov, Ukraine
CLINICAL AND MORPHOLOGICAL DESCRIPTION OF CARDIOVASCULAR SYSTEM AND MEDICAL AND SOCIAL REHABILITATION OF DIABETIC PATIENTS
Summary. The study described in the paper was aimed to investigate cardiovascular system functioning in diabetic patients. The impairments of systolic and diastolic myocardial functions combined with different types of left ventricular remodeling have been revealed. Besides extracranial atherosclerosis and intracranial arterial hyalinosis were found to be of great importance for cerebral circulation injury in diabetes mellitus (DM). Evident impairment of circulation in lower limb is associated with diabetic macroangiopathy development morphologically manifested as medial calcification. Rehabilitation measures in diabetic patients should be performed straight after diabetes is diagnosed, they should be complex and stepped.
Key words: cardiovascular system, diabetes mellitus, disorders, patients.
