CC BY
26
КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТАЦИОНАРНЫХ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ЛИЦ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА
В.Н. Плеханов
ФБУ «442 ОВКГ» МО РФ
ул. Дзержинского, 1, Мирный, Архангельская область, Россия, 164182
С целью повышения эффективности антибиотикотерапии инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у лиц трудоспособного возраста в условиях Севера проанализированы результаты стационарного обследования и лечения 1109 пациентов. В структуре стационарных ИМП у указанного контингента преобладает хронический пиелонефрит с сопутствующей мочекаменной болезнью. Среди женщин более чем в 2 раза преобладают острый и неосложненный хронический пиелонефрит, а также острый и хронический цистит. Основными возбудителями стационарных ИМП у мужчин являются: S. еpidermidis, S. saprophyticus, S. аureus; у женщин при неосложненных ИМП — E. rnli, S. epider-midis, S. saprophyticus и S. aureus; при осложненных ИМП — E. coli, S. saprophyticus, S. epidermidis. Основные уропатогены in vitro наиболее чувствительны к гентамицину, офлоксацину, менее чувствительны к цефотаксиму, цефтриаксону и ципрофлоксацину. Наибольшая доля резистентных штаммов к традиционно применяемым для лечения ИМП антибиотикам in vitro выявлена среди E. rnli, наименьшая — среди S. аureus.
Ключевые слова: стационарные инфекции мочевыводящих путей, уропатогены, лица трудоспособного возраста, Север.
Актуальность проблемы инфекций мочевыводящих путей (ИМП) связана с продолжающимся возрастанием заболеваемости ИМП, их частым рецидивиро-ванием и влиянием не только на соматическое, но и на эмоциональное состояние пациента [1—4]. Причинами повышения заболеваемости ИМП считают: улучшение диагностики, возрастание вирулентности микроорганизмов, изменение течения инфекционного процесса вследствие подавления иммунных реакций под действием антибиотиков, изменение резистентности возбудителей заболевания при необоснованной или нерациональной антибактериальной терапии, ослабление неспецифической иммунной резистентности населения, ростом распространенности инфекций, передаваемых половым путем [2—4].
Возрастающие экономические затраты на диагностику и лечение ИМП имеют существенное социальное значение [3—5]. Возникая у лиц трудоспособного возраста, указанные заболевания приводят к ухудшению качества жизни и дееспособности. Около 15% всех антибиотиков назначаются для терапии ИМП [3, 6, 7].
Лечение ИМП, особенно их хронических и рецидивирующих форм, — сложный процесс, в котором должны учитываться особенности организма пациента, свойства патогена, клиническая фармакология применяемого антибактериального препарата [4, 8].
Структура ИМП, микробиологическая характеристика и антибиотикорези-стентность возбудителей отличаются не только в различных государствах, регионах и городах одной страны, но и в разных стационарах одного города. В связи
с этим для рациональной антибиотикотерапии, как основного метода лечения ИМП, необходимо обобщать и использовать в повседневной деятельности локальные данные о структуре и антибиотикочувствительности уропатогенов [3, 4, 10].
В современной литературе недостаточно сведений о микробиологической структуре, антибиотикочувствительности основных возбудителей ИМП среди лиц трудоспособного возраста в стационарных условиях, особенно среди мужчин, что определило актуальность предпринятого исследования.
Цель исследования — повысить эффективность антибиотикотерапии стационарных ИМП у лиц трудоспособного возраста в условиях Севера.
Задачи исследования:
1) изучить структуру стационарных ИМП у лиц трудоспособного возраста в субэкстримальных условиях;
2) идентифицировать возбудителей ИМП у исследуемых пациентов;
3) определить чувствительность основных уропатогенов к традиционно применяемым для лечения ИМП антибиотикам у указанного контингента.
Материал и методы. Изучены результаты стационарного обследования и лечения 1109 больных ИМП трудоспособного возраста с 1998 по 2009 годы. Структура пациентов в соответствии с полом, возрастом и характером служебной деятельности представлена в табл. 1.
Таблица 1
Характеристика пациентов со стационарными ИМП
Категория пациентов Количество Средний возраст
пациентов пациентов (лет)
Военнослужащие по призыву 206 20,3 ± 0,5*
Военнослужащие по контракту 299 36,5 ± 1,3*
Военнослужащие женского пола 145 37,4 ± 1,5*
Члены семей военнослужащих и пенсионеров МО, женщины 198 37,3 ± 2,0*
Пенсионеры МО 92 54,3 ± 2,2*
Прочие мужчины 82 46,4 ± 3,0*
женщины 87 43,1 ± 3,7*
ИТОГО 1 109
Примечание. Пенсионеры МО — категория пенсионеров Министерства обороны РФ, мужчины. Прочие — категория пациентов, не имеющих права на бесплатное лечение в лечебных учреждениях Министерства обороны РФ.
* для (р < 0,05)
Данные микробиологического обследования основаны на 700 бактериологических анализах мочи. Количественные критерии бактериурии оценивались в соответствии с рекомендациями Европейской урологической ассоциации 2006 г. Идентификация возбудителей ИМП проводилась методом посева мочи на 5% кровяной агар с определением количественного содержания возбудителя в 1 мл мочи и последующей дифференциацией до видовой принадлежности. Антибиотикочув-ствительность уропатогенов определялась методом бумажных дисков. Статистическая обработка материала проведена традиционными методами.
Результаты и обсуждение. Структура стационарных ИМП в группах одного пола примерно одинакова, в то время как между мужчинами и женщинами имеются существенные различия (табл. 2).
Таблица 2
Структура стационарных ИМП у исследуемых пациентов
Патология Мужчины, п = 690 (100%) Женщины, п = 419 (100%)
Острый пиелонефрит 48 (7) 71 (16,9)
Хронический пиелонефрит и МКБ 336 (48,7) 143 (34,1)
Хронический пиелонефрит и ВАР 85 (12,3) 18 (4,3)
Неосложненный хронический пиелонефрит 34 (4,9) 51 (12,2)
Острый цистит 68 (9,9) 90 (21,5)
Хронический цистит 24 (3,5) 46 (11)
Хронический пиелонефрит и аденома простаты и хронический уретропростатит 14 (2) —
Осложненный негонококковый уретрит 81 (11,7) —
Основной нозоформой среди стационарных ИМП у обоих полов является хронический пиелонефрит с сопутствующей мочекаменной болезнью (МКБ). На втором месте среди мужчин находится хронический пиелонефрит, обусловленный различными врожденными аномалиями развития почек и мочевыводящих путей (ВАР), в основном, за счет выявляемости указанной патологии среди военнослужащих по призыву. Так, 19 из 45 военнослужащих по призыву с различными ВАР и сопутствующим пиелонефритом были уволены с военной службы в связи с впервые выявленым заболеванием, 5 — в связи с его декомпенсацией, причем, у 3 из них ВАР способствовали возникновению МКБ. Сочетание неблагоприятных факторов службы в условиях Крайнего Севера манифестировало клинические проявления ИМП на фоне существующих компенсированных патологических изменений. На третьем месте в структуре стационарных ИМП среди мужчин находится негонококковый уретрит, осложненный воспалительными заболеваниями половых органов, далее находятся острый цистит и острый пиелонефрит. По поводу неос-ложненного хронического пиелонефрита, выявленного в детстве и юношеском возрасте, лечение, в основном, проходили военнослужащие по призыву; по поводу хронического цистита, сопровождающегося чаще всего хроническим простатитом, — мужчины более зрелого возраста. На втором и третьем местах в структуре стационарных ИМП среди женщин находятся острый цистит и острый пиелонефрит, далее следуют неосложненный хронический пиелонефрит и хронический цистит. Причем в структуре стационарных ИМП среди женщин, в сравнении с мужчинами, более чем в 2 раза преобладают доли острого и неосложненного хронического пиелонефрита, а также острого и хронического цистита.
Данные бактериологического обследования пациентов представлены в табл. 3.
E. соЫ, считающаяся наиболее частым возбудителем ИМП у женщин трудоспособного возраста в условиях Севера, встречается в 41,2% случаев неосложнен-ных и в 20,4% случаев осложненных стационарных ИМП, в то время как у мужчин этот возбудитель был выявлен только в 7,3% случаев стационарных ИМП. Основным возбудителем ИМП среди мужчин стал 5. Еpidermidis, этот патоген также оказался на второй позиции среди возбудителей неосложненных ИМП у женщин и на третьем месте среди возбудителей осложненных ИМП у женщин.
Таблица 3
Структура возбудителей стационарных ИМП у исследуемых пациентов
Патоген Мужчины, N = 439 (100%) Женщины, неосложненные ИМП, n = 114 (100%) Женщины, осложненные ИМП, n = 147 (100%)
Нет роста 115 (26,2%) 28 (24,6%) 52 (35,4%)
E. rnli 32 (7,3%) 47 (41,2%) 30 (20,4%)
S. epidermidis 113 (25,7%) 19 (16,7%) 9 (6,1%)
S. saprophyticus 44 (10,0%) 6 (5,2%) 14 (9,5%)
S. aureus 34 (7,7%) 6 (5,2%) 8 (5,4%)
Str. anhaemolyticus 20 (4,6%) 1 (0,9%) 6 (4,1%)
Citrobacter 15 (3,4%) — 4 (2,7%)
Ps. aeruginosae 10 (2,3%) — 3 (2,0%)
Str. viridans 8 (1,8%) — 1 (0,7%)
Kl. pneumonia 6 (1,4%) — 4 (2,7%)
Acinetobacter Ioffi 6 (1,4%) — 2 (1,4%)
S. haemolyticus 5 (1,1%) — 2 (1,4%)
Micrococcus 8 (1,8%) — 1 (0,6%)
Candida 5 (1,1%) 4 (3,5%) 1 (0,6%)
Kingella кnga 5 (1,1%) — 2 (1,4%)
Str. faecalis 3 (0,7%) 3 (2,6%) 2 (1,4%)
S. capitis 3 (0,7%) — —
S. cohnii 3 (0,7%) — —
Corynebacterium 2 (0,6%) — 2 (1,4%)
Proteus mirabilis 1 (0,2%) — 2 (1,4%)
Гр (+) спорообразующая палочка 1 (0,2%) — 2 (1,4%)
S. saprophyticus оказался вторым по значимости возбудителем ИМП у мужчин и осложненных стационарных ИМП у женщин. S. aureus стал третьим по значимости возбудителем ИМП у мужчин и неосложненных стационарных ИМП у женщин наряду со S. saprophyticus.
Результаты изучения чувствительности основных установленных патогенов к наиболее часто используемым для лечения ИМП антибиотикам представлены в табл. 4.
E. ссИ в 11,5% бактериологических анализов мочи оказалась нечувствительной ко всем наиболее часто используемым для лечения ИМП антибактериальным препаратам. Наибольшую чувствительность (84%) в лабораторных условиях этот возбудитель показал к гентамицину, его чувствительность к офлоксацину составила 62%, к ципрофлоксацину — 33%, к амикацину — лишь 31%. Еще ниже чувствительность E. ссИ оказалась к полусинтетическим пенициллинам и цефалоспори-нам. S. epidermidis in vitro показал высокую чувствительность (90—80%) к гентамицину, ципрофлоксацину, амикацину, цефотаксиму, около 70% к цефтриаксону, офлоксацину и цефазолину, а также сопоставимую с предыдущими антибиотиками чувствительность (75%) к амоксициллину. При этом доля нечувствительных к антибиотикам штаммов указанного возбудителя составила 3,7%.
Таблица 4
Антибиотикочувствительность основных возбудителей стационарных ИМП in vitro
Уропатогены Антибиотики Устойчивы
ампи- амокси- цефа- цефо- цеф- гента- ами- ципро- офлок- ко всем антибиотикам,
цил- циллин, золин, так- три- мицин, кацин, флок- сацин, M (% от N)
лин, n = 13 n = 39 сим, аксон, n = 126 n = 41 сацин, n = 69
n = 31 n = 40 n = 46 n = 53
E. coli N = 183 10 3 10 10 23 45 16 21 24 21
m, (% 1 21 1 2 6 38 5 7 15 11,5*
от N) (10)* (33,3) (10)* (20)* (21,6)* (84,4)* (31,3)* (33,3)* (62,5)*
S. еpi- N = 191 11 4 18 20 13 53 17 23 25 7
dermidis m, (% 4 3 12 16 9 48 14 20 17 3,7*
от N) (36,4)* (75) (66,7)* (80)* (69,2)* (90,6)* (82,4)* (87)* (68)*
S. sa- N = 42 5 2 3 3 4 10 2 3 8 2
pro- m, (% 0 1 1 2 2 9 2 3 6 4,8*
phyticus от N) (50) (33,3) (66,7) (50) (90)* (100) (66,7) (75)*
S. au- N = 74 5 4 8 7 6 18 6 6 12 2
reus m, (% 0 2 5 5 4 17 2 2 9 2,7*
от N) (50) (62,5)* (71,4)* (66,7) (94,4)* (33,3) (33,3) (75)*
Примечание: N = (En + M) — количество исследований антибиотикочувствительности к указанному возбудителю: n — количество исследований антибиотикочувствительности к указанному антибиотику; m (% от N) — количество штаммов микроорганизмов, чувствительных к указанному антибиотику и доля штаммов данного возбудителя, чувствительных к указанному антибиотику; М/(% от N) — количество штаммов микроорганизмов, резистентных ко всем указанным антибиотикам и доля штаммов данного возбудителя, резистентных ко всем указанным антибиотикам.
* — р < 0,05.
S. saprophyticus наиболее чувствительным оказался к аминогликозидам (90% и более), в 75% случаев — к офлоксацину, в 67% — к ципрофлоксацину и це-фотаксиму, доля нечувствительных к антибиотикам штаммов составила 4,8%. S. aureus наибольшую чувствительность (94%) показал к гентамицину, в 75% случаев — к офлоксацину, в 71% — к цефотаксиму, к цефтриаксону и цефазолину в 67 и 63% случаев соответственно, доля нечувствительных к антибиотикам штаммов составила 2,7%. Существенной активности других исследуемых препаратов в отношении указанных патогенов не выявлено. Следует также отметить, что, несмотря на относительно невысокую антибиотикочувствительность основных возбудителей стационарных ИМП, полученную in vitro, к цефтриаксону, цефотаксиму и ципрофлоксацину, клиническая эффективность этих препаратов при эмпирической терапии ИМП, определяемая на основании эрадикации патогенов из мочи, нормализации анализов, температуры тела, купирования симптомов заболеваний, достигает 90%. От применения при лечении стационарных ИМП у лиц трудоспособного возраста ампициллина и цефазолина пришлось отказаться ввиду невысокой антибиотикочувствительности in vitro основных возбудителей ИМП к этим препаратам и их недостаточной клинической эффективности.
В последние годы у пациентов, прибывающих из других стационаров, чаще стали отмечаться ИМП, обусловленные внутригоспитальными, нечувствительными к традиционным антибиотикам возбудителями, — представителями родов Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, что требует назначения антибиотиков резерва.
Указанное подчеркивает актуальность мониторинга спектра уропатогенов и их антибиотикочувствительности для каждого стационара, располагающего соответствующими возможностями.
Таким образом, у лиц трудоспособного возраста в условиях Севера в структуре стационарных ИМП основной нозоформой является хронический пиелонефрит с сопутствующей мочекаменной болезнью. Среди пациентов женского пола, в сравнении с пациентами мужского пола более чем в 2 раза преобладают острый и неосложненный хронический пиелонефрит, а также острый и хронический цистит. Наиболее значимыми возбудителями стационарных ИМП являются: у мужчин — S. epidermidis, S. saprophyticus, S. аureus; у женщин при неосложненных ИМП — E. саЧ, S. epidermidis, S. saprophyticus и S. aureus; при осложненных ИМП — E. coli, S. saprophyticus, S. epidermidis. Основные уропатогены у исследуемого контингента более высокую чувствительность in vitro показали к гентамицину, офлок-сацину, меньшую — к цефотаксиму, цефтриаксону и ципрофлоксацину. Наибольшая доля резистентных штаммов к наиболее часто применяемым для лечения ИМП антибактериальным препаратам в лабораторных условиях выявлена среди E. coli, наименьшая — среди S. aureus.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова,
B.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[2] Синякова Л.А., Косова И.В. Профилактика рецидивов инфекций мочевыводящих путей // Урология. — 2009. — № 2. — С. 22—25.
[3] Плеханов В.Н. О трудностях диагностики гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита у мужчин молодого возраста // Вестник РУДН. Серия «Медицина». — 2010. — № 5. — С. 175—180.
[4] Плеханов В.Н. Урогенитальные биоценозы при стационарных инфекциях мочевыводящих путей у женщин трудоспособного возраста в условиях Севера // Вестник РУДН. Серия «Медицина». — 2011. — № 6. — С. 238—247.
[5] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. — 3-е изд. — М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[6] Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Бабкин П.А. и др. Резистентность возбудителей неосложненных инфекций мочевых путей в России // Урология. — 2006. — № 5. —
C. 34—37.
[7] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. — М.: РУДН, 2011.
[8] Рафальский В.В., Рохликов И.М., Страчунский Л.С. Клинико-микробиологическая характеристика внебольничных инфекций мочевыводящих путей в Москве // Урология — 2007. — № 5. — С. 18—23.
[9] Рафальский В.В., Ходневич Л.В. Влияние резистентности возбудителей инфекций мо-чевы-водящих путей на исходы антибактериальной терапии // Урология. — 2008. — № 4. — С. 3—9.
[10] Romanenkova O., Rafalskiy V., Chemesov S. et al. Epidemiology of acute cystitis: the first Russian multicenter study. In: 5th European congress of chemotherapy and infections. — Nice, France. Nice. 2006.
FINICAL AND MICROBIOLOGICAL CHARACTERISTIC PERMANENT URINARY TRACT INFECTIONS AMONG PEOPLE OF GIVING AGE IN THE CONDITIONS OF NORTH
V.N. Plekhanov
FBU "442OVKG" Ministry of Defense of Russia Dzerzhinsky str., 1, Mirny city, Arkhangelsk region, Russia, 164182
For the purpose of increasing of the efficiency of antibioticotherapy of urinary tract infections (UTI) among people of giving age in the conditions of High North were analyzed results of permanent checkup and treatment of 1109 patients. Chronic pyelonephritis combined with concomitant urolithiasis prevail among these people in the structure of permanent UTI. Acute and uncomplicated chronic pyelonephritis, acute and chronic cystitis among female prevail more than 2 times. Main agents of permanent UTI among men are S. epidermidis, S. saprophyticus, S. aureus; main agents with women in uncomplicated UTI are E. coli, S. epidermidis, S. saprophyticus and S. aureus; main agents of complicated UTI are E. coli, S. saprophyticus, S. epidermidis. Main uropathogens in vitro are more sensitive to gentamicin, ofloxacin, they are less sensitive to cefotaxime, ceftriaxone and ciprofloxacin. The largest share of resistant strains was indenti-fied in vitro to traditionally used antibiotics for treatment of UTI among E. coli, the smallest share was indentified with S. aureus.
Key words: urinary tract infections, uropathogens, people of giving age, north.
