CC BY
47
терапии метформином. В то же время можно предположить, что в патогенезе гиперандрогении у данной категории пациенток лежат нарушения сте-роидогенеза, способствующие сохранению гиперандрогенных проявлений на фоне лечения бигуанидами.
Тем не менее, учитывая наличие непосредственного стимулирующего влияния гиперинсулинемии на стероидогенез, секрецию гонадотропинов, образование и рост фолликула, синтез глобулина, связывающего половые стероиды, серьезного риска формирования метаболического синдрома, данные пациентки, несомненно, нуждаются в наиболее раннем выявлении и коррекции инсулинорезистентности [1]. Вместе с тем понимание различных патогенетических механизмов репродуктивных нарушений объясняет необходимость гетерогенного подхода к терапии менструальной дисфункции, что позволит существенно снизить риск развития серьезных метаболических и репродуктивных нарушений, а также значимо улучшить репродуктивный прогноз в аспекте проблем бесплодия и ранних репродуктивных потерь. Выводы.
1. Полученные данные свидетельствуют о том, что редукция массы тела у пациенток с ожирением является необходимым условием эффективной терапии репродуктивных нарушений. Назначение метформина в данном случае способствует профилактике формирования как метаболического синдрома, так и формирования СПЯ, бесплодия, невынашиваняи беременности.
2. Использование метформина в группе пациенток с нормальной массой тела и инсулинорезистентностью приводит к восстановлению менструальной функции у 42% обследованных, однако при этом симптомы гиперандро-гении сохраняются.
3. Проведение терапии, направленной на коррекцию инсулинорезис-тентности у пациенток с менструальной дисфункцией, позволит значительно улучшить их репродуктивный прогноз.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Андреева Е.Н., Карпова Е.А., Шмелева О.О. и др. Влияние инсулина на функцию яичников // Проблемы репродукции. - 2005. - № 4. - С. 27-34.
[2] Боровкова Е.И., Макаров И.О., Байрамова М.А. Вероятность развития осложнений беременности у женщин с избыточным весом и ожирением. // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 6. - С. 23-29.
[3] Буренкова И.А., Ордиянц И.М., Бурганова Л.Р., Забзолаев Ф.Г., Златовратская Т.В., Сармосян М.А. Патоморфологические аспекты формирования эмбриохориального комплекса в первом триместре беременности, осложненной инсулинзависимым сахарным диабетом различной степени тяжести и стадии компенсации // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 6. - С. 19-26.
[4] Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Синдром поликистозных яичников. - М: МИА, 2007.
[5] Манухин И.Б., Геворкян М.А., Чагай Н.Б. Ановуляция и инсулинорезистентность. -М: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
[6] Оразмурадов А.А., Сохова З.М., Строни Р., Хапаева А.М. Эндокринное бесплодие у женщин // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. -№ 6. - С. 162-170.
[7] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[8] Тулупова М.С., Хамошина М.Б., Календжян А.С., Чотчаева А.И., Пастанак А.Ю. Гинекологическая заболеваемость и репродуктивные потери в России в первой декаде XXI в. // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». -2010. - № 6. - С. 23-29.
[9] Хамошина М.Б., Абдуллаева Р.Г., Хасханова Л.С., Шишкин Е.А. Особенности ста-
новления менструальной функции удевушек - подростков при дефиците массы тела // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. -№ 6. - С. 116-122.
[10] Mastorakos G., Koliopoulos C., Deligeoroglou E. et al. Effects of two forms of combined oral contraceptives on carbohydrate metabolism in adolescents with polycystic ovary syndrome // J. Fertil. Steril. - 2006. - Vol. 85. - № 2. - P. 420-427.
EFFTCT OF METFORMIN FOR RESTORING OF MENSTRUAL FUNCTION, REPRODUCTIVE LOSSESIN ADOLESCENT GIRLS WITH INSULIN RESISTANCE
A.G. Muhotina, E.Yu. Bondareva, L.A. Shapkina, A.M. Morozova
Department of Obstetrics and Gynecology Vladivostok State Medical University Ostryakova Ave., 2, 690002 Russia, Vladivostok
The study presents data on the dynamics of clinical, hormonal, metabolic, ehosono-graficheskih indicators in 72 adolescent girls with menstrual dysfunction in combination with insulin resistance in 6th months of metformin therapy aimed at correcting the metabolic and reproductive disorders, prevention of infertility and early reproductive losses. The treatment was an improvement nature of the menstrual cycle in 55,6% of patients with obesity and 42% of girls with normal body weight. However, no significant effect on the manifestations of hy-perandrogenism syndrome is not reached. We justify the use of metformin, not only for correction of metabolic disturbances, but also for the treatment of disorders of the reproductive system.
Key words: Insulin resistance, polycystic ovary syndrome, hyperandrogenism, reproductive losses.
УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ БИОЦЕНОЗЫ ПРИ СТАЦИОНАРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ЖЕНЩИН ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА
В.Н. Плеханов
Урологическое отделение военного госпиталя космодрома «Плесецк» ул. Дзержинского, 1, войсковая часть 42680, 164182 Россия, г. Мирный Архангельской обл.
Для повышения эффективности лечения стационарных инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у женщин трудоспособного возраста в условиях Севера проанализированы данные обследования и лечения 419 пациенток с ИМП, установлена их структура, определены возрастные особенности ИМП и влияние факторов военной службы на их развитие. Идентифицированы уропатогены при осложненных и неосложенных ИМП и патогены, выделенные из влагалища пациенток с ИМП и сопутствующим бактериальным вагинитом у указанного контингента, установлена их антибиотикочувствитель-ность in vitro, подтверждена патогенетическая связь биоценозов влагалища и мочевы-водящих путей.
Ключевые слова: урогенитальный биоценоз, инфекции мочевыводящих путей, женщины трудоспособного возраста.
После установления роли специфических возбудителей урогенитальных инфекций (УГИ) в развитии инфекций мочевыводящих путей (ИМП) и применения для их лечения эффективных в отношении указанных патогенов антибиотиков заболеваемость ИМП не пошла на убыль, и качество жизни пациенток не улучшилось [4; 6; 7; 12]. Применение антибиотиков, в том числе необоснованное, ведет к уничтожению как патогенной, так и индиген-ной микрофлоры влагалища и образованию «экологической ниши», колонизируемой «новыми», а также сохранившимися после лечения микроорганизмами с повышенной антибиотикорезистентностью, существенно изменяющими состояние естественного биоценоза [2; 8]. Доказано, что у здоровых женщин репродуктивного возраста лактобактерии, доминируя во влагалище и дистальных отделах уретры, поддерживают естественный балланс урогенитального биоциноза (УБ) и предохраняют нижние отделы мочевыводящих путей от влияния патогенных бактерий [3; 9; 10]. Следовательно, изменение микробного равновесия влагалищного биотопа, т.е. возникновение бактериального вагиноза, способствует развитию ИМП. В настоящее время все больше авторов говорят об основной роли в развитии дисбиотиче-
ских и инфекционных заболеваний гениталий и ИМП условно патогенной (оппортунистической) микрофлоры, являющейся составной частью УБ [1; 5; 11]. Неспецифические патогены, претерпевающие все большие изменений под действием традиционно применяемых антибактериальных препаратов, приспосабливаются к изменяющимся условиям обитания, приобретают новые свойства, неконтролируемо размножаются, вызывая упорно протекающие и рецидивирующие ИМП. Однако выделение условно патогенных микроорганизмов не является доказательством их этиологической роли, так как они колонизируют влагалище в норме. Только учет количественных соотношений отдельных видов микроорганизмов в составе микроценоза может характеризовать состояние вагинального биотопа и степень его нарушения [1]. Причем успех терапии и отдаленные результаты лечения УГИ и ИМП зависят не только от элиминации бактерий, вызвавших заболевание, но и от полноты восстановления состояния нормоценоза. Принципиальными становятся не только идентификация микроорганизмов, но и обоснование их этиологической роли в воспалительном процессе, что диктует необходимость изучения влияния УБ на развитие ИМП и определяет актуальность предпринятого исследования.
Цель исследования: повысить эффективность лечения стационарных ИМП у женщин трудоспособного возраста в условиях Севера.
Задачи исследования:
1) изучить структуру стационарных ИМП у женщин трудоспособного возраста в субэкстримальных условиях;
2) идентифицировать возбудителей ИМП у указанного контингента;
3) установить роль УБ в развитии ИМП у женщин трудоспособного возраста в субэкстримальных условиях;
4) сравнить чувствительность основных возбудителей ИМП и представителей УБ к традиционно применяемым для лечения ИМП антибиотикам у женщин трудоспособного возраста в условиях Севера.
Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 419 женщин трудоспособного возраста с ИМП в урологическом отделении военного госпиталя космодрома «Плесецк» с 1998 по 2009 г. Структура пациенток в соответствии с возрастом, характером служебной деятельности и социальным статусом представлена в табл. 1.
Кроме урологического обследования (физикальное, лабораторное, инструментальное, аппаратное), каждая пациентка до и после лечения ИМП осматривалась гинекологом. Гинекологическое обследование также включало цитологическое исследование, микроскопическое, культуральное исследование отделяемого влагалища до и после лечения, кольпоскопию, ультрасо-носкопию матки, ее придатков. Диагноз бактериального вагиноза устанавливался на основании критериев Амсела (Spiegel C.A., Amsel R., Holmes K.K.,
Таблица 1
Характеристика пациенток со стационарными ИМП
Категория пациенток Количество пациенток Средний возраст пациенток (лет)
Военнослужащие женского пола 145 37,4 ± 1,5*
Члены семей военнослужащих и пенсионеров МО, женщины 187 37,3 ± 2,0*
Прочие, женщины 87 43,1 ± 3,7*
ИТОГО 419
Примечания: прочие - категория пациентов, не имеющих права на бесплатное лечение в лечебных учреждениях Министерства обороны РФ; - для t = 1,59, р < 0,05.
1983). Вагинит диагностировался на основании жалоб, клинических и лабораторных данных. Пациенткам с вагинитом также проводилось выявление возбудителей инфекций, передаваемых половым путем в отделяемом церви-кального канала и влагалища количественными методами с использованием прямой иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа. Данные микробиологического обследования мочи пациенток с ИМП основываются на 261 бактериологическом анализе мочи с антибиотикограммами. Количественные критерии бактериурий оценивались в соответствии с рекомендациями Европейской урологической ассоциации 2006-2007 гг. Идентификация возбудителей ИМП и патогенов при вагините, их количественная оценка проводилась в соответсвии с требованиями Приказа МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Антибиотикочувстви-тельность установленных возбудителей определялась методом бумажных дисков. Статистическая обработка материала проведена традиционными методами в соответствии с требованиями, предъявляемыми к медицинским исследованиям.
Результаты и обсуждение. Структура стационарных ИМП в исследуемых группах практически одинакова, что позволило объединить ее в общую таблицу (табл. 2).
Основной нозоформой (34,1%) в структуре стационарных ИМП у пациенток является хронический пиелонефрит, обусловленный мочекаменной болезнью (МКБ). На втором и третьем местах находятся острый цистит (21,5%) и острый пиелонефрит (16,9%), далее следуют неосложненный хронический пиелонефрит (12,2%) и хронический цистит (11%).
Наиболее часто требующими стационарного лечения ИМП в условиях Севера у женщин до 40 лет являются острый пиелонефрит и острый цистит, у
Таблица 2
Структура стационарных ИМП у исследуемых пациенток
Патология Кол-во случаев ИМП, п = 419 Доля ИМП в общей структуре, 100%
Острый пиелонефрит 71 16,9
Хронический пиелонефрит, обусловленный мочекаменной болезнью 143 34,1
Хронический пиелонефрит, обусловленный врожденными аномалиями развития 18 4,3
Неосложненный хронический пиелонефрит 51 12,2
Острый цистит 90 21,5
Хронический цистит 46 11
женщин старше 40 лет - хронический пиелонефрит, обусловленный МКБ, и хронический цистит. Причем у пациенток старше 40 лет с хроническим циститом выявлены клинические (сухость, атрофия слизистой половых путей), лабораторные (уменьшение общего количества бактерий, лактобацилл с преобладанием оппортунистической микрофлоры, повышение рН влагалища; атрофический тип цитологического мазка с дистрофически измененными клетками; нормальные или с незначительными воспалительными изменениями анализы мочи с пластами слущенного, с пикнотическими ядрами эпителия мочевого пузыря, несоответствующие выраженности указываемой больными дизурии; снижение уровня эстрадиола и повышение уровня фол-ликулостимулирующего гормона) и инструментальные (атрофия, повышенная ранимость слизистой мочевого пузыря, усиление сосудистого рисунка при цистоскопии) признаки естественного дефицита эстрогенов. У женщин молодого возраста выявлена воспалительная гинекологическая патология при остром пиелонефрите в 50% (военнослужащие женского пола) - 70% (члены семей военнослужащих) случаев, при остром цистите в 50% случаев. Из 419 пациенток, у 127 (30,3%) диагностированы сопутствующие воспалительные гинекологические заболевания: у 94 - вагинит, у 26 - сальпинго-офорит (у 17 - связанный с использованием внутриматочных спиралей), у 7 - эндометрит (у 5 - послеродовый, у 1 - послеабортный). Наряду с имеющимся вагинитом у 1 больной диагностирован ранний скрытый сифилис, у 9 - инфекции, передаваемые половым путем (у 6 - хламидиоз, у 2 - уреа-плазмоз, у 1 - микоплазмоз). Причем у 22 больных с ИМП и сопутствующим вагинитом ранее, при родовспоможении, выполнялись эпизио- и пе-ринеотомии, у половины (п = 46) имелись постоянные или часто возникаю-
щие запоры, которые также развились после родов. При изучении анамнеза заболеваний установлено, что до 80% пациенток связывали начало клинических проявлений ИМП с переохлаждением, до 15% - с различными особенностями половой жизни, что следует учитывать при разработке профилактических мероприятий. Также у 6 больных с ИМП в процессе обследования выявлена беременность малого срока.
Следует отметить, что из 292 пациенток с нормальными результатами бактериоскопии и бактериологических анализов отделяемого из влагалища, выполненных до начала лечения ИМП, по его окончании выявлены бактериальный вагиноз у 106, у 47 - кандидозный кольпит, что подтверждает существенное влияние антибиотикотерапии на состояние микрофлоры влагалища и обусловливает необходимость коррекции УБ.
Также установлено (р < 0,05), что факторы военной службы в условиях Севера у женщин способствуют как развитию острых, так и более раннему возникновению хронических ИМП.
Данные бактериологического обследования пациенток представлены в следующей таблице (табл. 3).
Как видно из табл. 3, роста микрофлоры не получено в 30,7% бактериологических анализов мочи пациенток с ИМП. Считающаяся наиболее частым возбудителем ИМП E. соН у женщин трудоспособного возраста в условиях Севера встречается в 41,2% случаев неосложненных и в 20,4% случаев осложненных стационарных ИМП. Staph. еpidermidis оказался на второй позиции среди возбудителей неосложненных ИМП (16,7%) и на третьем месте среди возбудителей осложненных ИМП (6,1%). Staph. saprophyticus стал вторым по значимости возбудителем осложненных стационарных ИМП у женщин (9,5%). Staph. aureus оказался третьим по значимости возбудителем неосложненных стационарных ИМП у женщин (5,2%) наряду со Staph. saprophyticus (5,2%). Кроме вышеуказанных возбудителей ИМП, у женщин с осложненными ИМП в структуре уропатогенов значимыми оказались Strept. anhaemolyticus (4,1%), Citrobacter (2,7%), Pseudomonas aeruginosae (2,0%), и, кроме того, в 2,7% случаев была выделена Klebsiella pneumoniae. У женщин с неосложненными ИМП в 3,5% случаев были выделены грибы рода Candida, в 2,6% - Strept. faecalis.
Среди возбудителей, выделенных при бактериологическом исследовании отделяемого из влагалища у пациенток с ИМП и сопутствующим вагинитом (n = 94), преобладает Staph. еpidermidis (22,3%), на втором месте оказался Staph. saprophyticus (10,6%), на третьем - E. ^li и Staph. aureus (по 8,5%). Как видно, структура выделенных из влагалища пациенток с ИМП и сопутствующим вагинитом микроорганизмов сопоставима с установленными наиболее значимыми возбудителями ИМП, сто свидетельствует о патогенетической связи биотопов влагалища и мочевыводящих путей. Также значимыми представителями влагалищного биотопа у пациенток с ИМП и
Таблица 3
Структура уропатогенов у исследуемых пациенток и патогенов, выделенных из влагалища пациенток с ИМП и вагинитом
Патоген Пациентки, неослож-ненные ИМП, n = 114 (100%) Пациентки, осложненные ИМП, n = 147 (100%) Пациентки с ИМП, всего, n = 261 (100%) Пациентки с ИМП и вагинитом, n = 94 (100%)
Нет роста 28 (24,6%) 52 (35,4%) 80 (30,7%) 3 (3,2%)
E. соП 47 (41,2%) 30 (20,4%) 77 (29,5%) 8 (8,5%)
Staph. epidermidis 19 (16,7%) 9 (6,1%) 28 (10,7%) 21 (22,3%)
Staph. saprophyticus 6 (5,2%) 14 (9,5%) 20 (7,7%) 10 (10,6%)
Staph. aureus 6 (5,2%) 8 (5,4%) 14 (5,4%) 8 (8,5%)
Strept. anhaemolyticus 1 (0,9%) 6 (4,1%) 7 (2,7%) 5 (5,3%)
Citrobacter - 4 (2,7%) 4 (1,5%) 1 (1,1%)
Ps. aeruginosae - 3 (2,0%) 3 (1,1%) -
Str. viridans - 1 (0,7%) 1 (0,4%) 2 (2,1%)
Kl. pneumonia - 4 (2,7%) 4 (1,5%) 1 (1,1%)
Acinetobacter Ioffi - 2 (1,4%) 2 (0,8%) 1 (1,1%)
Staph. haemolyticus - 2 (1,4%) 2 (0,8%) 3 (3,2%)
Micrococcus - 1 (0,6%) 1 (0,4%) 3 (3,2%)
Candida 4 (3,5%) 1 (0,6%) 5 (1,8%) 2 (2,1%)
Kingella xinga - 2 (1,4%) 2 (0,8%) 1 (1,1%)
Str. faecalis 3 (2,6%) 2 (1,4%) 5 (1,9%) 3 (3,2%)
Staph. xerosis - - - 6 (6,4%)
Staph. cohnii - - - 2 (2,1%)
Corynebacterium - 2 (1,4%) 2 (0,8%) 1 (1,1%)
Proteus mirabilis - 2 (1,4%) 2 (0,8%) 2 (2,1%)
Гр (+) спорообразующая палочка - 2 (1,4%) 2 (0,8%) 5 (5,3%)
Гр (+) дрожжев. грибы - - - 4 (4,3%)
Peptostreptococcus - - - 2 (2,1%)
сопутствующим вагинитом оказались: Staph. Xerosis (6,4%); Strept. ап-haemolyticus, грамположительная спорообразующая палочка (по 5,3%); грамположительные дрожжевые грибы (4,3%); Staph. haemolyticus, Str. faecalis, Micrococcus (по 3,2%). В 3,2% бактериологических анализов отделяемого из влагалища среди женщин с ИМП и сопутствующим вагинитом роста микрофлоры не получено. Результаты изучения чувствительности основных установленных патогенов к наиболее часто используемым для лечения ИМП антибиотикам представлены в табл. 4.
Антибиотикочувствительность основных патогенов in vitro
Таблица 4
и
Антибиотики Патогены
Е. coli Staph, epider-midis Staph.saprophytics Staph.aureus Staph, epidermidis (влагалище)
N + n = 183 Чувствительность, % N + n = 191 Чувствительность, % N + n = 42 Чувствительность, % N + n = 74 Чувствительность, % N + n = 21 Чувствительность, %
Амоксициллин 1(2) 33,3 3(1) 75 1(1) 50 2(2) 50 - -
Цефотаксим 2(8) 20* 16(4) 80* 2(1) 66,7 5(2) 71,4* 2(1) 66,7
Цефтриаксон 6(17) 26,1* 9(4) 69,2* 2(2) 50 4(2) 66,7 4(1) 80
Гентамицин 38 (7) 84,4* 48 (5) 90,6* 9(1) 90* 17(1) 94,4* 5(1) 83,3
Амикацин 5(11) 31,3* 14(3) 82,4* 2(0) 100 2(4) 33,3 3(1) 75
Ципрофлоксацин 2(4) 33,3* 2(1) 87* 20 (3) 66,7 7(14) 33,3 - -
Офлоксацин 15(9) 62,5* 17(8) 68* 6(2) 75* 9(3) 75* 1(1) 50
Устойчивы ко всем антибиотикам, n / N + п 21 __— 7 2 --^
Кг
Qy S -й S Ж й
3
&
os
Примечания: N - количество случаев выявления возбудителя, чувствительного к указанному антибиотику; n/N - количество случаев выявления возбудителя, устойчивого к указанному антибиотику / ко всем указанным антибиотикам; - р < 0,05.
По данным настоящего исследования, E. coli в 11,5% бактериологических анализов мочи оказалась не чувствительной ко всем традиционно используемым для лечения ИМП антибактериальным препаратам. Наибольшую чувствительность (84%) в лабораторных условиях этот возбудитель показал к гентамицину, его чувствительность к офлоксацину составила 62%, к ци-профлоксацину - 33%, к амикацину лишь 31%. Еще ниже чувствительность E. соН оказалась к амоксициллину и цефалоспоринам. Staph. epidermidis in vitro показал высокую чувствительность (90-80%) к гентамицину, ципроф-локсацину, амикацину, цефотаксиму, около 70% к цефтриаксону и офлокса-цину, а также сопоставимую с предыдущими антибиотиками чувствительность (75%) к амоксициллину. При этом доля нечувствительных к антибиотикам штаммов указанного возбудителя составила 3,7%. Staph. saprophyticus наиболее чувствительным оказался к аминогликозидам (90% и более), в 75% случаев - к офлоксацину, в 67% - к ципрофлоксацину и цефотаксиму, доля не чувствительных к антибиотикам штаммов составила 4,8%. Staph. aureus наибольшую чувствительность (94%) показал к гентамицину, в 75% случаев - к офлоксацину, в 71% случаев - к цефотаксиму, к цефтриаксону в 67% случаев, доля не чувствительных к антибиотикам штаммов составила 2,7%. Следует также отметить, что, несмотря на относительно невысокую анти-биотикочувствительность установленных основных возбудителей стационарных ИМП, полученную in vitro, к цефтриаксону (26% у Е. coli, 50% у Staph. saprophyticus, 67% у Staph. aureus), цефотаксиму (20% у Е. coli, 67% у Staph. saprophyticus) и ципрофлоксацину (33% у Е. coli и Staph. aureus, 67% у Staph. saprophyticus), клиническая эффективность этих препаратов при эмпирической терапии ИМП, определяемая на основании эрадикации патогенов из мочи, нормализации анализов, температуры тела, купирования симптомов заболеваний, достигает 90%. От широкого применения при лечении стационарных ИМП у женщин трудоспособного возраста амоксицилли-на пришлось отказаться ввиду невысокой антибиотикочувствительности in vitro основных возбудителей ИМП к этому препарату и его недостаточной клинической эффективности.
Выделенный из секрета влагалища Staph. epidermidis, in vitro наибольшую чувствительность показал к гентамицину (83,3%) и цефтриаксону (80%), меньшую - к амикацину (75%) и цефотаксиму (66,7%), доля не чувствительных к антибиотикам штаммов составила 4,8%.
Антибиотикочувствительность других установленных представителей влагалищного биотопа оказалась сопоставимой с антибиотикочувствитель-ностью аналогичных уропатогенов, однако данные в таблице не представ-ленны ввиду их недостаточной достоверности из-за малого количества наблюдений.
Мониторинг спектра основных возбудителей ИМП у женщин, а также патогенов, превалирующих среди микрофлоры влагалища при сопутствую-
щем ИМП вагините, и их антибиотикочувствительности в каждом стационаре, располагающем соответствующими возможностями, позволяет осуществить адекватный выбор рациональной этиотропной антибиотикотерапии, улучшить результативность лечения ИМП и назначить мероприятия, способствующие своевременному восстановлению нормального урогениталь-ного биоценоза.
Выводы.
1. В структуре стационарных ИМП в условиях Севера у женщин до 40 лет преобладают острый пиелонефрит и острый цистит, не менее чем в половине случаев, связанных с воспалительной гинекологической патологией; у женщин старше 40 лет - хронический пиелонефрит, обусловленный МКБ и хронический цистит, вызванный естественным дефицитом эстрогенов.
2. Наиболее значимыми возбудителями стационарных ИМП среди женщин трудоспособного возраста в условиях Севера являются: при неосложнен-ных ИМП - E. шН, Staph. epidermidis, Staph. saprophyticus и Staph. aureus; при осложненных ИМП - E. coli, Staph. saprophyticus, Staph. еpidermidis. Наиболее часто выделяемыми из влагалища патогенами при сопутствующем ИМП вагините являются Staph. epidermidis, Staph. saprophyticus, E. шН и Staph. aureus.
3. Общность основных уропатогенов и микроорганизмов, выделенных из влагалища пациенток с ИМП и сопутствующим бактериальным вагинитом, подтверждает патогенетическую связь биоценозов влагалища и моче-выводящих путей и показывает определяющую роль УБ в развитии ИМП.
4. Основные возбудители стационарных ИМП и патогены, выделенные из влагалища при сопутствующем вагините, у исследуемого контингента более высокую чувствительность in vitro показали к гентамицину, офлокса-цину, меньшую - к цефотаксиму, цефтриаксону и ципрофлоксацину, однако достаточная клиническая эффективность указанных препаратов позволяет использовать их для эмпирической терапии ИМП. Staph. epidermidis, выделенный из влагалища, in vitro большую активность показал к гентамицину и цефтриаксону, меньшую - к амоксициллину и офлоксацину.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Анкирская А.С., Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2001. - Т. 3. - № 2. - С. 190-194.
[2] Бурцева Т.Е., Уварова Т.Е., Дуглас Н.И. Основные тенденции демографических процессов коренных малочисленныхнародов севера Республики Саха (Якутия) // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2009. - № 5. - С. 240249.
[3] Буданов П.В. Стандарты и принципы патогенетической терапии бактериального ва-гиноза // Consilium Medicum. - 2010. - Т. 12. - № 6. - 26-33.
[4] Косова И.В. Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов и необструку-тивных пиелонефритов у женщин: Дис. ... к.м.н. - М., 2005.
[5] Мотавкина Н.С. Биоциноз условно-патогенных бактерий и возбудителей урогени-
тальных инфекций (УГИ), передающихся половым путем, в генезе гуморальных иммунодефицитов // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2006. - № 3. - С. 40-42.
[6] Плеханов В.Н. О трудностях диагностики гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита у мужчин молодого возраста // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 5. - С. 175-180.
[7] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[8] Торговицкая И.П., Хамошина М.Б., Елисеева Е.В. и др. Влияние ступенчатой антибактериальной терапии острых форм сальпингоофорита на состояние локального иммунитета влагалища у женщин репродуктивного возраста при наличии факторов риска воспалительных заболеваний органов малого таза // Сб. мат-лов III Российского конг-ресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». - М., 2007. -С. 47-48.
[9] Тулупова М.С., Хамошина М.Б. Репродуктивное здоровье мужчин в парах, страдающих невынашиванием беременности // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 5. - С. 274-279.
[10] Царькова М.А. Лечение бактериального вагиноза с использованием иммунобиологических препаратов // Consilium medicum. - 2005. - Т. 7. - № 2.
[11] Юровская В.П.,Евсикова Е.Ю. Прогностические факторы риска развития гинеколо-
гических заболеваний у девочек подростков // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2009. - № 5. - С. 123-130.
[12] Ross J.D. Is Mycoplasma genitalium a cause of pelvic inflammatory disease? // Infect
Dis Clin North Am. - 2005. - № 2. - Р. 407-413.
UROGENITALIS BIOCENOSES AT STATIONARY URINARY TRACT INFECTIONS AT WOMEN OF ABLE-BODIED AGE IN THE CONDITIONS OF THE NORTH
V.N. Plekhanov
the Urology Department of the Military Hospital Cosmodrome «Plesetsk» Dzerzhinsky Str., 1, Military unit 42680, 164182 Russia, Arkhangelskaya obl., Mirnii
For increase of efficiency of treatment of stationary urinary tract infections at women of able-bodied age in the conditions of the North, the given inspections of 419 patients with an urinary tract infection are analysed, their structure is established, age features of urinary tract infections and influence of factors of military service on their development are certain. Are identified urologic pathology at the complicated and not complicated urinary tract infections and pathology, allocated of a vagina of patients with an urinary tract infection and accompanying bacterial vaginitis at the specified contingent, it is established them sensitivity on antibiotics in vitro, pathogenetic communication of biocenoses of vagina and urinary tract is confirmed.
Key words: urogenitalis biocenose, urinary tract infections,women of able-bodied age.
ГЕНЫ СИСТЕМЫ ДЕТОКСИКАЦИИ В ГЕНЕЗЕ НАРУШЕНИЯ МУЖСКОЙ ФЕРТИЛЬНОСТИ
И.Н. Фетисова, Ж.А. Дюжев, М.А. Липин, С.Ю. Ратникова, Т.Г. Конева
ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздравсоцразвития России ул. Победы, д. 20, 153045 Россия, Иваново
Проведен сравнительный анализ частот полиморфных вариантов генов глютатион-S-трансфераз (GST) класса М1, Т1, Р1, участвующих в метаболизме различных ксенобиотиков, у мужчин в супружеских парах с привычной потерей беременности (ППБ) ранних сроков (n = 80), в семьях с указанием в анамнезе на наличие врожденных пороков развития (ВПР) плода (n = 11) и в репродуктивно здоровых супружеских парах (n = 55). Результаты проведенного исследования свидетельствуют об достоверном увеличении частоты встречаемости нулевого аллеля гена GSTM1 и гомозиготного носительства «двойного нуля» по генам GSTM1 и GSTT1 у мужчин в супружеских парах с указанием в анамнезе на ВПР плода; увеличении частоты встречаемости генотипов по гену GSTP1, содержащих аллель В в гомо- или гетерозиготном состоянии, у мужчин в семьях с нарушенной репродукцией. Полученные нами данные могут свидетельствовать о неслучайной ассоциации функционально неполноценных аллелей генов системы детоксика-ции со снижением фертильных свойств спермы у мужчин и развитием патологии репродукции в супружеской паре.
Ключевые слова: гены, полиморфизм, ксенобиотики, система детоксикации, глютатион^-трансферазы, патозооспермия, привычная потеря беременности, врожденные пороки развития плода
Мужской фактор нарушения репродуктивной функции в супружеской паре может быть обусловлен целым комплексом причин [4; 7-9]. Среди многих факторов негативного воздействия на мужское репродуктивное здоровье все большее значение приобретает антропогенное загрязнение окружающей среды, особенно усилившееся с середины 20 века. Результатом появления в среде обитания гормоноподобных ксенобиотиков стали отрицательные тенденции в развитии и функционировании репродуктивной системы человека [3; 7; 9]. Повреждающее действие ксенобиотиков может реализоваться как в ходе гаметогенеза, так и при оплодотворении, имплантации, плацентации и последующих стадиях эмбриогенеза [3; 6]. Тяжесть токсических эффектов определяется генетически детерминированной способностью организма инактивировать экополлютанты в ходе метаболизма. Детоксика-ция ксенобиотиков представляет собой сложный, многоступенчатый про-
цесс, находящийся под контролем многих генов [3]. Гены семейства глутати-он-Б-трансфераз (ОБТМ1, ОБТТ1, ОБТР1) участвуют во второй фазе процесса биотрансформации ксенобиотиков и обладают выраженным этническим и популяционным полиморфизмом [1-3; 11]. Есть данные о причастности аллельных полиморфизмов ОБТб к развитию мультифакториальной патологии, в частности, нарушению фертильности [1-3; 10-13].
Целью настоящего исследования явился поиск ассоциации аллельных вариантов генов ОБТМ1, ОБТТ1, ОБТР1 у мужчин в супружеских парах с привычной потерей беременности (ППБ) ранних сроков в популяции Ивановской области.
Под наблюдением находились 80 мужчин из семей с первичной привычной потерей беременности ранних сроков, под которой подразумевалось самопроизвольное прерывание двух и более беременностей до 12 недель при отсутствии в анамнезе указаний на роды, медицинские аборты, внематочную беременность. Из них в 11 семьях наличие двух самопроизвольных прерываний первой и второй беременности до 12 недель сочеталось с указанием в анамнезе на наличие врожденных пороков развития (ВПР) плода при последующих беременностях. Контрольную группу составили 55 мужчин из репродуктивно здоровых супружеских пар, имеющих 1-2 детей от нормально протекавших беременностей и родов. Все лица основной группы имели нормальный кариотип.
У всех обследованных было проведено изучение полиморфизма генов семейства глутатион-Б-трансфераз (ОБТМ1, ОБТТ1, ОБТР1) в соответствии с рекомендациями лаборатории ДНК-диагностики МГНЦ РАМН [1].
Результаты и обсуждение. Мужчины обеих групп были сопоставимы по возрасту. Указания в анамнезе на перенесенные детские инфекции встречались в сходном проценте случаев. Мужчины из семей с нарушенной репродуктивной функцией несколько чаще, чем репродуктивно здоровые мужчины, болели в детстве эпидемическим паротитом, но разница не была статистически значимой (11,3 и 5,3% соответственно). Частота встречаемости и спектр соматической патологии у лиц обеих групп также были сопоставимы. Несколько чаще, чем в контроле, мужчины основной группы страдали заболеваниями мочевыделительной системы (3,8 и 1,8% соответственно). На перенесенное гидроцеле указал 1 пациент из основной группы (1,3%) при отсутствии таковых в контрольной группе. Врожденные пороки развития органов репродуктивной системы отсутствовали у обследованных обеих групп.
Спермиологическое исследование у мужчин основной группы, проведенное в соответствии с рекомендациями ВОЗ [14], показало следующие результаты. Нормозооспермия была выявлена в 57,5% случаев. Наиболее распространенным типом патозооспермии у пациентов из семей с нарушенной репродуктивной функцией была астенозооспермия, которая диагностирова-
лась в 30,0% случаев; в 11,3% случаев астенозооспермия сочеталась с лей-коспермией на фоне хронического простатита. Олигозооспермия 1-11 степени определялась в 10,0% случаев, в 8,8% случаев олигозооспермия сочеталась с астенозооспермией.
Проведенное нами исследование полиморфизма генов семейства глута-тион-Б-трансфераз подтверждают факт широкой распространенности нулевых вариантов генов ОБТМ1 и ОБТТ1 в человеческой популяции [1-3; 10; 11]. Среди здоровой выборки в Ивановской области частота встречаемости мужчин, гомозиготных по делеционному аллелю гена ОБТМ1, составила 32,1%; гена ОБТТ1 - 17,9%. Частота встречаемости гомозигот по «двойному нулю» генов ОБТМ1 и ОБТТ1 в русских популяциях по данным отечественных авторов колеблется от 5 до 12,2% [1-3; 11]. В ивановской популяции среди здорового населения этот показатель находится в пределах указанных вариаций и составляет для мужчин 5,4%. Исследование частот аллелей в гене ОБТР1 показало, что у здоровых мужчин 72,7% случаев отмечается аллель А; в 49,15 случаев - генотип ОБТР1 А/А.
Частота встречаемости делеционного варианта гена ОБТМ1 у мужчин из семей с ППБ по сравнению с контролем была лишь несколько повышена (47,5 и 32,1% соответственно, р = 0,094). Различий в частотах встречаемости ОБТТ1 0/0 между мужчинами обеих групп также получено не было (25,4 и 17,9 в основной и контрольной группах соответственно, р = 0,329).
У мужчин в супружеских парах с нарушением репродукции отмечалось увеличение частоты встречаемости генотипов по гену ОБТР1, содержащих аллель В в гомо- или гетерозиготном состоянии (8,9 и 0,0% соответственно, р = 0,038, ОЯ = 12,0 (1,4-104,5)).
Учитывая тот факт, что одновременное наличие мутаций в нескольких генах, возможно, усугубляет их негативный эффект, нами была проведена оценка сочетанного распределения низкофункциональных аллелей в трех генах семейства глутатион-Б-трансфераз у мужчин из семей с нормальной и нарушенной репродукцией.
Сравнение выборок по сочетанному распределению полиморфных аллелей генов ОБТМ1 и ОБТТ1 показало, что у мужчин из супружеских пар с ППБ отмечается некоторое увеличение частоты гомозиготного носительства «двойного нуля» по сравнению со здоровыми мужчинами, однако разница не является статистически значимой (10,2 и 5,4% соответственно).
В 11 семьях наряду с ранними самопроизвольными прерываниями беременности имелись указания в анамнезе на рождение детей с врожденными пороками развития. У мужчин данной подгруппы в 63,6% случаев (у 7 человек из 11) наблюдалась патозооспермия: у 3 пациентов была диагностирована олигозооспермия (27,3%), у 4 - астенозооспермия (36,4%). У мужчин в семьях с указанием на ВПР плода достоверно чаще, чем у мужчин в репро-дуктивно здоровых семьях, наблюдался генотип ОБТМ1 0/0 (72,7 и 32,1%
соответственно, р = 0,018, ОЯ = 5,1 (1,4-17,8)). Носительство «двойного нуля» ОБТТ1 0/0 ОБТМ1 0/0 у мужчин данной подгруппы также наблюдалось достоверно чаще, чем у здоровых мужчин (27,3 и 5,4% соответственно, р = 0,050, ОЯ = 6,3 (1,3-29,6)). Отличий в частотах встречаемости аллелей и генотипов по гену ОБТР1 у мужчин в семьях с наличием ВПР у плода и в контрольной группе не было.
Таким образом, достоверные отличия по сравнению с контрольной группой в частотах встречаемости низкофункциональных аллелей в генах ОБТМ1 и ОБТТ1 были получены при вычленении из общего контингента пар с ППБ семей, в которых привычная потеря беременности сочеталась с наличием врожденных пороков развития плода, причем у большинства мужчин данной подгруппы имело место нарушение сперматогенеза. Полученные нами данные могут свидетельствовать о неслучайной ассоциации функционально неполноценных аллелей генов системы детоксикации со снижением фертильных свойств спермы у мужчин и развитием патологии репродукции в супружеской паре. Так, согласно результатам настоящего исследования, наибольшую значимость во влиянии на мужскую фертильность могут иметь гены ОБТМ1 и ОБТР1.
Результаты многочисленных исследований в последние годы послужили основанием для заключения об общем снижении сперматогенной функции у мужчин за истекшие 50 лет, причину чего большинство исследователей связывают с действием неблагоприятных средовых факторов, в частности, ряда химических токсикантов: фенола, толуола, бензина, диоксинов, некоторых алкилирующих агентов и инсектицидов, кадмия, свинца, марганца, ртути, фосфора и других веществ [8; 9]. Особая чувствительность процесса сперматогенеза к внешним воздействиям обусловлена тем, что формирование гамет у мужчин от стволовых до зрелых клеток в отличие от овогенеза продолжается в течение всего периода репродуктивной активности. В условиях экологического неблагополучия, которое мы наблюдаем в настоящее время, среди множества факторов, оказывающих негативное влияние на репродукцию, возможно, определенную роль играет отсутствие генетической «защищенности» человека от средового прессинга. Можно предположить, что неспособность организма адекватно обезвреживать токсические вещества в ходе их метаболических превращений негативно сказывается на мужской фертильности.
Весьма показательной является выявленная в настоящем исследовании тенденция увеличения частоты носительства некоторых мутантных вариантов генов семейства глутатион-Б-трансфераз у мужчин при нарастании степени тяжести патологии репродукции. Достоверные отличия в частотах встречаемости низкофункциональных аллелей генов ОБТб и их сочетаний по сравнению с контрольной группой были определены в парах, имеющих в анамнезе наряду с привычной потерей беременности указания на врожденные пороки развития плода, в то время как в целом в группе пациентов из
семей с ППБ было отмечено лишь некоторое увеличение частоты неблагоприятных генотипов по сравнению с контролем. Степень участия мужчины в формировании здоровья потомства определяется, прежде всего, качеством гаметы, участвующей в процессе оплодотворения. Следовательно, можно предположить, что негативное влияние функционально неполноценных аллелей по генам метаболизма проявляется не только в снижении фертильных свойств спермы, но и неблагоприятно отражается на качественных характеристиках сперматозоида, что в дальнейшем способствует нарушению нормального хода эмбриогенеза и формированию пороков развития плода.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Бескоровайная Т.С. Влияние некоторых генетических факторов на нарушение репродукции у человека: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 2005.
[2] Беспалова О.Н. Генетические факторы риска невынашивания беременности: Автореф. дис. ... д.м.н. - СПб, 2009.
[3] Генетический паспорт - основа индивидуальной и предиктивной медицины / Под ред. В.С. Баранова. - СПб.: Изд-во НЛ, 2009.
[4] Посисеева Л.В., Малышкина А.И., Бойко Е.Л., Сотникова Н.Ю., Перетятко Л.П.,
Фетисова И.Н. Реабилитация репродуктивного здоровья супружеских пар с невынашиванием беременности. - Иваново, 2008.
[5] Плеханов В.Н. О трудностях диагностики гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита у мужчин молодого возраста // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 5. - С. 175-180.
[6] Радзинский В.Е., Чейпеш Ю.Ю., Оразмурадов А.А., Оразмурадова Л.Д., Сохо-ва З.М. Биопсихосоциальные факторы при вспомогательной репродукции в лечение бесплодного брака // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 6. - С. 138-143.
[7] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[8] Сухих Г.Т., Божедомов В.А. Мужское бесплодие: Новейшее руководство для урологов и гинекологов. - М.: Изд-во ЭКСМО, 2009.
[9] Тер-Аванесов Г.В., Кулаков В.И., Назаренко Т.А. Экологические факторы и фер-тильность // Мат-лы 3-й Всерос. конф. «Мужское здоровье». - М., 2006. - С. 41-42.
[10] Фетисова И.Н. Наследственные факторы при различных формах нарушения репродуктивной функции супружеской пары: автореф. дис. ... д.м.н. - М., 2007.
[11] Фетисова И.Н., Посисеева Л.В., Поляков А.В. Наследственные факторы при различных формах нарушения репродуктивной функции супружеской пары. - Иваново, 2009.
[12] Фетисова И.Н. Полиморфизм генов глютатион-Б-трансфераз в семьях с первичным бесплодием // Медицинская генетика. - 2006. - Т. 5. - № 11. - С. 31-34.
[13] Фетисова И.Н. Наследственные факторы при различных формах нарушения репродуктивной функции супружеской пары // Клинико-лабораторный консилиум -2010. - № 2-3 (33-34). - С. 97-101.
[14] WHO laboratory manual for examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. - 5d ed. - Cambridge: Cambridge University Press, 2010.
DETOXIFICATION GENES' POLYMORPHISMS IN MALE FERTILITY DISORDERS
I.N. Fetisova, J.A. Dyuzhev, M.A. Lipin, S.Yu. Ratnikova, T.G. Koneva
Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood named after V.N. Gorodkov 20, Pobedy Str., Ivanovo, 153511, Russia
The analysis of polymorphisms of genes of gluthatione transferases M1, T1 and P1 involved in xenobiotic detoxification were conducted in men whose wives had recurrent pregnancy loss (RPL) (n = 80), congenital malformation (CM) of child (n = 11), and reproductive healthy controls (n = 55). Results showed increased frequency of deletion variant of GSTM1 and «double null» genotype GSTM1 0/0 GSTT1 0/0 in men with CM of child in anamnesis, and increased frequency of homo- or heterozygous allele GSTP1 B carriage in men whose wives had RPL. These findings can prove nonstochastic association between functional defective alleles of detoxification genes and sperm fertile quality leading to reproductive disorders in couple.
Key words: genes, polymorphism, xenobiotics, detoxification, gluthatione transferases, pathozoospermia, recurrent pregnancy loss, congenital malformation.
ПОЗДНИЕ АКНЕ У ЖЕНЩИН
Е.В. Липова, С.А. Шкода, И.И. Глазко
Кафедра дерматовенерологии, микологии и косметологии ГОУ ДПО РМАПО ул. Баррикадная, 2/1, 123995 Россия, Москва
В статье представлены основные факторы патогенеза поздних акне у женщин, обоснована необходимость междисциплинарного этиопатогенетического подхода к терапии данного заболевания с участием гинекологов, эндокринологов, дерматовенерологов. Показана эффективность лечения поздних акне современным комбинированным оральным контрацептивом (Джес) в сочетании с наружной терапией.
Ключевые слова: поздние акне, гиперандрогения, комбинированные оральные контрацептивы, топическая терапия
Угревая болезнь - наиболее распространенное заболевание кожи, встречающееся почти у 90% молодых людей в возрасте до 20 лет. Современные исследования указывают также на рост заболеваемости и в зрелом возрасте. По данным отечественной и зарубежной литературы заболеваемость акне у женщин в возрасте 25-55 лет составляет от 3 до 40% [2; 7; 20; 22]. Более того, в последнее время все чаще и преимущественно у женщин встречается дебют акне в возрасте старше 25 лет. Локализация высыпаний на лице, рассматриваемая женщинами как косметический недостаток, практически у всех пациенток приводит к формированию различных психоэмоциональных нарушений, вызывает сложности в социальной и профессиональной адаптации, при этом у взрослых женщин данные расстройства имеют более выраженный, чем в пубертатном возрасте, характер.
Многочисленные исследования показывают сложный мультифакториаль-ный характер этиологии и патогенеза данного заболевания [3; 5; 11; 14; 24]. В развитии угревой болезни играют роль эндокринопатии, обменные нарушения, дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета, патология желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, центральной и вегетативной нервной систем, снижение барьерно-защитной функции кожи [12; 13; 15; 18].
В основе поздних разновидностей акне в 70-80% случаев лежит наследственно обусловленная гиперандрогения. Это состояние может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (абсолютная гиперан-дрогения) или в виде повышенной чувствительности рецепторов к нормальному или сниженному количеству андрогенов в организме (относительная
гиперандрогения) [1-4; 9; 11; 17; 23]. К патологическим состояниям, приводящим к абсолютной гиперандрогении, относят: синдром поликистозных яичников (центрального или яичникового генеза), гипертекоз яичников (увеличение количества или активности текаклеток), андрогенпродуцирую-щие опухоли яичников или надпочечников, адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия коры надпочечников), болезнь или синдром Ку-шинга, нарушения жирового обмена, сахарный диабет, гиперпролактинемия, гипер- или гипотиреоз, прием препаратов, обладающих андрогенной активностью.
Чаще встречаются состояния относительной гиперандрогении. В клетках сальных желез (себоцитах) тестостерон под действием фермента 5а-ре-дуктазы I типа переходит в самый активный метаболит - дигидротестосте-рон, который является непосредственным стимулятором роста и созревания себоцитов, образования кожного сала. Основными причинами относительной гиперандрогении являются:
1) повышенная активность фермента 5а-редуктазы I типа;
2) повышенная плотность ядерных дигидротестостерон-рецепторов;
3) увеличение свободной фракции тестостерона в крови как результат уменьшения синтеза СГСГ в печени.
Акне у взрослых женщин зачастую являются дерматологическими стигмами, предшествующими диагностике гормонально-обусловленной патологии органов репродуктивной системы (синдром поликистозных яичников, мастопатия, миома и др.). Более того, акне могут быть первым и единственным симптомом гиперандрогении, по поводу чего пациентка обращается, как правило, к косметологу или дерматологу. Лечение каждого из вышеперечисленных патологических состояний требует строго дифференцированного подхода, проведения тщательной диагностики, часто с привлечением врачей других специальностей (эндокринологов, гинекологов, дерматологов и др.), а применение препаратов - антиандрогенов, в ряде случаев, безусловно, не является ведущим методом терапии.
Возможны несколько вариантов развития поздних акне:
- угревая болезнь возникает впервые в возрасте после 25 лет;
- клинические проявления уже были в период полового созревания (юношеские акне), затем разрешились и возникли вновь спустя длительное время;
- возникшие в период полового созревания юношеские угри не разрешились и продолжают существовать во взрослом возрасте.
К разновидностям поздних акне относят предменструальные и постме-нопаузальные акне.
Большинство женщин с акне отмечают увеличение количества воспалительных и невоспалительных элементов акне во вторую фазу менструального цикла. Это объясняется антагонистическим действием эстрогенов и про-
гестерона на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что приводит к задержке натрия и воды в организме. В коже перифолликулярный отек способствует сужению протока сально-волосяного фолликула и обострению акне.
Появление постменопаузальных поздних угрей можно объяснить неодинаковой скоростью угасания выработки половых гормонов. С наступлением менопаузы яичники перестают вырабатывать эстрогены в достаточном количестве, но выработка андрогенов некоторое время продолжается. Таким образом, формируется относительная гиперандрогения на фоне абсолютной гипоэстрогении, что приводит к усилению уже существующих проявлений угревой болезни в менопаузальный период либо к появлению акне впервые в перименопаузальном возрасте. Кроме того, дополнительное влияние на возникновение и выраженность угревой болезни у взрослых оказывает ин-сулиноподобный фактор роста. Его увеличение в крови имеет большее значение у женщин, чем у мужчин, у последних преобладающее влияние имеют андрогены.
Рациональная тактика ведения лиц с поздними формами акне, тесное сотрудничество дерматовенерологов, гинекологов, эндокринологов и других специалистов в лечении таких пациентов могут не только решить эстетические проблемы, но и предупредить развитие заболеваний репродуктивной системы, в том числе пролиферативного генеза.
На современном этапе у женщин единственным средством, влияющим на основной этиологический фактор развития себореи и акне, остается гормональная антиандрогенная терапия. Из препаратов, влияющих на выраженность андрогенизации, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) применяются наиболее широко.
Оптимальным сочетанием в КОК, используемом для терапии акне и себореи, является наличие эстрогена в минимально необходимом для нормального протекания менструального цикла количестве (микродозирован-ность: 0,015-0,02 мг этинилэстрадиола) и гестагена, обладающего прогеста-генной, антиандрогенной и антиминералокортикоидной активностью. Данным требованиям отвечает препарат «Джес» (Bayer Schering Pharma, Германия), сочетающий преимущества низкой дозы эстрогена (0,02 мг/сут) и про-гестагена четвертого поколения дроспиренона - производного спиронолак-тона без этинильного радикала. По своим биологическим эффектам дроспи-ренон максимально близок к эндогенному прогестерону: подобно последнему, он не нарушает метаболизм липидов и углеводов, обладает антиандро-генным и антиминералокортикоидным действием. Благодаря антиандроген-ной активности, дроспиренон эффективно уменьшает тяжесть акне, себореи и гирсутизма. [6; 19; 21]
Противоугревая активность «Джес» обусловлена:
- прямым антиандрогенным действием - блокирует андроген-рецеп-торы;
- непрямым антиандрогенным действием: антигонадотропной активностью; стимуляцией этинилэастрадиолом и дроспиреноном синтеза СГСГ печенью; отсутствием вытеснения тестостерона из связи с СГСГ (так как дрос-пиренон переносится кровью в связанном виде с альбуминами); подавляющем действием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (дроспире-нон блокирует альдостероновые рецепторы), что особенно актуально для лечения женщин, отмечающих обострение акне во второй половине цикла.
В России «Джес» - единственный микродозированный КОК, зарегистрированный по следующим показаниям: контрацепция; контрацепция и лечение умеренной формы угрей; контрацепция и лечение тяжелой формы предменструального синдрома (ПМС).
По данным двух плацебо-контролируемых исследований с участием 1072 женщин в 40 странах Европы к концу 6-го месяца применения КОК «Джес» регресс акне наблюдался у 56% женщин, клинического излечения удалось достичь у 22% пациенток [5,8]
По данным исследования, посвященным оценке косметического эффекта КОК «Джес», через 6 мес. от начала терапии отмечено уменьшение себореи на 71%, акне - на 75%, гипертрихоза - на 43%. Отмечено повышение гидратации рогового слоя кожи на 26%, что обусловлено стимуляцией эстрогенами синтеза гиалуроновой кислоты.
Монаховым С. А. разработан комплексный этиопатогенетический метод лечения акне, условно названный «Бьюти контрацепция», который основан на применении КОК «Джес». По предложенному алгоритму назначить терапию акне КОК с антиандрогенным действием может и гинеколог-эндокринолог и дерматокосметолог. Динамику кожных проявлений в процессе лечения оценивает дерматолог, а отсутствие противопоказаний для назначения женщине КОК с антиандрогенным действием определяет гинеколог-эндокринолог. Перед началом терапии, а также по ее окончании необходим осмотр пациентки гинекологом, обследование молочных желез и цитологическое исследование эпителия шейки матки для исключения морфологических признаков, характеризующих диспластические процессы (мазок по Папани-колау - РАР-мазок). При подозрении на абсолютную гиперандрогению может потребоваться оценка гормонального профиля крови (уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина и ДЭА-сульфата), УЗИ органов малого таза и надпочечников, рентгено/томография черепа. [19]
На базе кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГОУ ДПО РМАПО и ГУЗ КВД № 19 СВАО г. Москвы проводилось исследование по оценке эффективности терапии поздних акне у женщин с использованием низкодозированного КОК «Джес» и косметического геля «Акнол» для проблемной кожи.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 38 пациенток в возрасте от 25 до 45 лет. Ранее к дерматологу обращались 84% обследован-
ных пациенток. Почти все больные получали те или иные наружные средства для лечения акне, 10,5% женщин - системную антибиотикотерапию. На использование каких-либо косметологических процедур по поводу угревой болезни указали 44,7% пациентов, посещавших салоны красоты или косме-тологические кабинеты, 36,8% пытались использовать косметические процедуры самостоятельно, 86,8% больных отметили, что угревая болезнь у них плохо подается лечению. Длительность заболевания на момент начала лечения составляла от 6 мес. до 22 лет. У 20 пациенток процесс локализовался в области лица, у 18 - на лице, в области спины, плеч.
Для оценки степени тяжести акне применяли классификацию Американской академии дерматологии (в модификации М.А.Самгина, С.А. Монахова, 2003):
- I степень - комедоны (открытые и закрытые,) до 10 папул;
- II степень - комедоны, папулы, до 5 пустул;
- III степень - комедоны, папулопустулезная сыпь, до 5 узлов;
- IV степень - выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.
- II степень тяжести акне наблюдалась у 21 (55,3%) женщины, средняя степень - у 17 (44,7%).
Более точную количественную оценку элементов акне проводили с помощью индекса общей угревой нагрузки (total acne load, TAL) [1]. Среднее количество открытых комедонов составило 19,2 ± 15, закрытых комедонов -22,3 ± 18,5, папул - 11,3 ± 7,6, пустул - 6,3 ± 4,7. Общее значение индекса TAL при первоначальном обследовании составило 32,6 ± 19.
Для оценки психологического и социального влияния акне на состояние пациентов применялось анкетирование с использованием опросника Assessment of Psychological and Social Effect of Acne [10]. В группе исследуемых пациентов перед началом исследования показатели индекса APSEA колебались от 45 до 98 баллов, среднее значение составило 79 балла, что указывало на высокую степень влияния кожного процесса на психологическое состояние пациентов.
Для анализа субъективного психосоциального состояния пациентов применялась методика оценки качества жизни с использованием опросника «Дерматологический индекс качества жизни» - адаптированной версии анкеты «Dermatology Life Quality Index» (Finlay, 1994) [16]. В обследуемой группе больных перед началом исследования значения показателей качества жизни колебались от 8 до 22 баллов и в среднем составили 16 баллов, что соответствовало средней и высокой степени влияния заболевания на качество жизни пациентов.
В качестве терапии применялся КОК «Джес» по непрерывной схеме приема: первая таблетка - в первый день менструации, затем в течение 23 дней - по 1 таблетке; на протяжении следующих четырех дней - по 1 таб-
летке плацебо; далее - прием новой упаковки препарата. Продолжительность лечения - 6 месяцев.
В качестве наружной терапии применялся косметический гель для проблемной кожи «Акнол» (НПО «Биологические системы»). Инновационная формула геля «Акнол» разработана специально для проблемной кожи и включает активный биокомплекс Ализактинум. Эффективность Ализакти-нума обусловлена комплексным воздействием его компонентов (короткоце-почечные жирные кислоты, низкомолекулярные регуляторные белки и пептиды, специфический белок, комплекс вне- и внутриклеточных ферментов) на все звенья патогенеза акне. Дополнительные вспомогательные компоненты - экстракт из листьев гинкго и экстракт корня лакричника - способствуют активизации процессов микроциркуляции в области пораженных участков кожи и приводят к усилению процессов репарации. Целесообразность назначения «Акнола» в качестве наружной терапии обусловлена тем, что клинически значимое противоугревое действие КОК проявляется не ранее, чем через 3-4 мес. терапии.
Гель Акнол наносили ежедневно 3-4 раза в день в течение 14 дней тонким слоем на предварительно очищенную кожу.
До начала терапии, спустя 3 и 6 мес., подсчитывалось количество открытых и закрытых комедонов, папул и пустул на всей области поражения.
Уровень секреции кожного сала (как наиболее объективный инструментальный метод оценки эффективности проводимой терапии) определяли до лечения и спустя 3 и 6 мес. при помощи прибора Sebumetr SM-810 (Cour-age+Khazaka electronic GmbH, Германия).
Перед началом приема «Джес» все женщины были осмотрены гинекологом, противопоказаний для терапии акне КОК выявлено не было, результаты РАР-мазка были отрицательны.
Результаты и обсуждение. При первом контрольном осмотре в целом был отмечен регресс невоспалительных элементов на 42%, воспалительных - на 49% по сравнению с исходными показателями; уровень секреции кожного сала уменьшился на 13%. Через 6 мес. от начала терапии невоспалительные и воспалительные элементы регрессировали на 79 и 87% соответственно по сравнению с исходным уровнем; секреция кожного сала уменьшилась на 52%.
Состояния клинического излечения удалось достичь у 23 пациенток, значительного улучшения - у 15.
Все пациентки отмечали хорошую переносимость терапии; побочных явлений зарегистрировано не было. Осмотр у гинеколога по окончании терапии не выявил патологии ни у одной из наблюдаемых пациенток. РАР-мазок через 6 мес. терапии был отрицательным у всех наблюдаемых пациенток.
Данные о переносимости топического препарата показали отличную или хорошую переносимость в 92,1% случаев. Большинство пациенток отметили достаточно быстрый и выраженный противовоспалительный эффект
препарата: 2б,3% оценили его как «очень хороший», 55,2% - как «хороший», 18,5%% - как «средний». Оценок эффекта в категориях «плохой» и «очень плохой» не было.
Хорошую переносимость препарата, отсутствие местных реакций отметили 3б (94,7%) пациентов. В двух случаях в качестве побочных эффектов наблюдался кратковременный незначительный зуд и ощущения покалывания в области нанесения препарата.
При заключительном обследовании показатель качества жизни у пациенток, получавших комбинированную терапии, повысился на 89,2%, у пациенток, не получавших топическую терапию - на 79,2%, что является отражением более быстрого регресса акне и высокой комплаентности комбинированного лечения.
Таким образом, показана высокая эффективность и комплаентность комбинированной терапии поздних акне у женщин.
В то же время следует отметить, что если акне развивается как проявление синдрома гиперандрогении, связанной с гипоталамо-гипофизарно-над-почечниковой недостаточностью, опухолью надпочечников или другой эндокринной патологией, КОК не окажут должного воздействия на кожу. С другой стороны, влияние возрастных гормональных дисфункций у женщин климактерического возраста на течение поздних акне обосновывает рациональность применения заместительной гормональной терапии после обследования гормонального статуса у больных и консультации гинеколога-эндокринолога, так как воздействие ЗГТ на кожу заключается не только во влиянии на сально-волосяные фолликулы: она позволяет уменьшить инволюционно-дистрофические изменения основных структурных компонентов кожи (эпидермис, волокнистый каркас, сосуды дермы, гиалуроновая кислота).
Таким образом, необходимость комплексного подхода к лечению акне обусловлена множественностью патофизиологических факторов развития этой патологии. Залогом успеха сохранения качества жизни лиц с акне является преемственность ведения таких пациентов дерматологами, гинекологами, эндокринологами, гастроэнтерологами, косметологами, психотерапевтами. Специалистам разного профиля следует придерживаться единой тактики ведения больных с акне, которая должна основываться на степени тяжести патологии, патогенетических механизмах ее развития и наличии сопутствующих заболеваний.
ЛИТEРAТУРA
[1] Aizawa H., Niimura M. Adrenal androgen abnormalities in women with late onset and persistent acne // Arch. Dermatol.Res. - 1993. - № 284. - Р. 451-455.
[2] Ascenso A. Acne in the adult // Mini-Reviews in Medicinal Chemistry. - 2009. - № 9. -Р. 1-10.
[3] Borelli C., Plewig G., DegitzK. Pathophysiology of acne // Hautarzt. - 2005. - № 56 (11). -
Р.1013-1017.
[4] Darley C.R., Moore J.W., Besser G.M. et al. Androgen status in women with late onset and persistent acne vulgaris // Clin Exp. Dermatol. - 1984. - № 9. - Р. 28-35.
[5] Efficacy and safety of 3 mg drosperinon /ethinylestradiol 20 ^goral contraceptive administered in 24/4 regimen in the treatment of acne vulgaris // Bayer Healthcare Pharmaceuticals. - 2007 (Data on file).
[6] Klifman A.M. Post-adolescent acne in women // Cutis. - 1991. - № 48. - Р. 75-77.
[7] Knaggs H.E. et al. Post-adolescent acne // International Journal of Cosmetics Science. -2004. - № 26. - Р. 129-138.
[8] Maloney J.M., Kunz M., Lee-Sugh S. et al. Drosperinon 3 mg/ethinylestradiol 20 ^g COC
in the treatment of acne vulgaris:lesion count. ISGA // Poster presented to the 55th Annual Clinical Meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists (2007, May 5-9). - San-Diego (CA), 2007.
[9] Medda F., Nieddu R., Fiore R. et al. Hjrmonal profile and androgen status during the
menstrual cycle in women with acne // Clin. Exp. Obst. Gyn. - 1988. - № 4. - Р. 137142.
[10]Motley R.J., Finlay A.Y. Practical use of disability index in the routine management of acne // Clin. Exp. Dermatol. - 1992. - № 17. - Р. 1-3.
[11] Plewing G. How acne vulgaris develops // Hautarzt. - 2010. - № 61 (2). - Р. 99-106.
[12] Stoll S. et al. The effect of the menstrual cycle on acne // J. Am. Acad. Dermatol. - 2001. -№ 45 (6). - Р. 957-960.
[13] ToyodaM. Pathogenesis of acne // Med. Electron Microsc. - 2001. - № 34. - Р. 29-40.
[14] Webster G.F. The pathophysiology of acne // Cutis. - 2005. - № 76 (2 Suppl.). - Р. 4-7.
[15] Webster G.F. Acne vulgaris: state of the science // Arch. Dermatol. - 1999. - № 135 (9). -Р. 1101-1102.
[16] Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии. - М.: Медицинская книга, 2004. - С. 12-13.
[17] Дзугаева И.О., Абдуллаева С.С., Ордиянц И.М., Сохова З.Н., ЛебедеваМ.Г. Качест-
во жизни женщин постменопаузального возраста // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2008. - № 5. - С. 244-249.
[18] Лысяк Д.С., Штель Н.Н. Роль прегравидарной подготовки женщин репродуктивного возраста с олигоменорреей в пубертатном периоде в профилактике осложнений беременности // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 5. - С. 236-242.
[19] Монахов С.А. Альянс дерматокосметологов и гинекологов: комбинированные ораль-
ные контрацептивы в терапии акне // Вестник эстетической медицины. - 2010. -Т. 9. - № 4. - Р. 21-27.
[20] Плаксина Н.Д., Ордиянц И.М., Узденова А.И., Погасов А.Г., Сохова З.М. Здоровье женщин с гиперпластическими процессами эндометрия // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2009. - № 5. - С. 97-100.
[21] Полина М.Л., Аракелов С.Э., Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Генетические детерминанты гинекологических и маммологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». -2008. - № 5. - С. 250-259.
[22] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[23] Сапрыкин В.Б., Кутлубаева Э.Р. Роль лептина в жировом обмене у больных с синдромом поликистозных яичников // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2008. - № 5. - С. 181-186.
[24] Хамошина Н.Б., Апресян С.В., Мельникова Г.Г. Гормонотерапия менопаузальных на-
рушений у женщин с сердечнососудистыми заболеваниями (современный взгляд на проблему) // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». -2009. - № 5. - С. 216-223.
LATE FEMALE ACNE
E.V. Lipova, S.A. Skoda, I.I. Glazko
Department of Dermatology, Mycology and Cosmetology GOU DPO RMAPO
Barrikadnaya Str., 2/1, 123995 Russia, Moscow
The article presents the main factors of the pathogenesis of acne in women later, the necessity of an interdisciplinary approach to the etiopathogenetic therapy of this disease involving gynecologists, endocrinologists, dermatovenereologists. The efficiency of the treatment of advanced acne modern combined oral contraceptives (Jess), in conjunction with external therapy.
Key words: late acne, hyperandrogenism, combined oral contraceptives, topical therapy.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ПОДХОДОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ
Э.В. Баширов
Кубанский государственный медицинский университет Базовая акушерско-гинекологическая клиника ГОУ ВПО КГМУ ул. Зиповская, 4/1, Краснодар, Россия, 350072
Цель: оценить долгосрочную клиническую эффективность ЭМА, выполненную у 65 женщин с миомой матки (ММ). Доказано, что ЭМА - эффективная процедура для лечения ММ и планирующих беременность в репродуктивном возрасте. В пременопау-зе при множественных миоматозных узлах двухступенчатая процедура - безопасная и эффективная альтернатива радикальной гистерэктомии, позволяющая сохранить матку.
Ключевые слова: миома матки, эмболизация маточной артерии, миомэктомия.
Анализ современных тенденций в отечественной и зарубежной репродуктивной хирургии демонстрирует две основные проблемы: многообразие оперативных подходов и техник, сопряженное с противоречивыми представлениями о целесообразности, критериях отбора, показаниях, противопоказаниях, отдаленных результатах для назначения того или иного варианта оперативного вмешательства, и неадекватное представление о необходимости реабилитационной терапии в последующем [1; 3; 7].
Вероятность рецидивов миомы матки, ухудшение репродуктивного здоровья женщин и утрата фертильности после оперативного лечения наиболее распространенной доброкачественной опухоли матки - миомы (18-40%) определяет прилагаемые в этом направлении усилия [2; 5; 8; 9].
Традиционные устои оперативной гинекологии существенно видоизменились с появлением технологических новинок: конкуренцию радикальной гистерэктомии составили органосохраняющие малоинвазивные эндоскопические и эндоваскулярные вмешательства [5; 6].
Приоритетный статус лапароскопических миомэктомий субсерозных узлов поколебала стойкая статистика разрывов матки в родах по рубцу, обозначив потребность четкой стратификации потоков на предмет выбора оперативного доступа [5].
Вопреки обнадеживающим результатам, большинство гинекологов неблагосклонны к менее агрессивным, основанным на ишемизации тканей, способам лечения миомы матки - эмболизации маточных артерий (ЭМА) и их лапароскопической окклюзии [12; 16]. При достаточно скромной отече-
ственной статистике вмешательств зарубежное признание ЭМА завоевала как альтернатива радикальным операциям, метод выбора при технической проблематичности миомэктомии или неоправданной травматичности [1; 14].
Совершенствование стратегии ЭМА свело риск осложнений к минимуму, однако, мнения о ее безопасности остаются полярными. Наряду с констатацией развития эмболии легочной артерии сообщается о том, что вероятность осложнений в разы ниже, чем при других вариантах хирургического лечения миомы матки [11].
Самодостаточность изолированных интервенционных методик признается наряду с опытом двухэтапной схемы лечения множественной миомы, согласно которому после ЭМА и лигирования МА выполнимы различные хирургические варианты миомэктомии - лапароскопия, лапаротомия, или лапароскопия и гистероскопия [13].
Преимуществом лапароскопической окклюзии маточных артерий считают большее сокращение объема и большую деваскуляризацию [10], тогда как для ЭМА - при меньшей частоте рецидивов миомы матки приписывают выраженный болевой синдром в постинвазивном периоде. Возможность полноценного сравнительного анализа методик затрудняет отсутствие долгосрочной оценки клинической эффективности ЭМА по сравнению с остальными вариантами [14].
Влияние ЭМА на миометриальную и миоматозную перфузию - доказательство временной ишемии по доинтервенционной количественной МРТ, вследствие чего обсуждается ее прогностическая значимость [15] для расчета вероятной редукции миомы матки.
Дефицит и противоречивость информации о безопасности и эффективности современных методик делает невозможным продуктивное использование возможностей малоинвазивной хирургии, требует пристрастного анализа принципов, преимуществ, недостатков и рисков всех описанных методик, направленных на устранение или сокращение перфузии в тканях миомы матки.
Материалы и методы. С целью повышения результативности лечения миомы матки, восстановления репродуктивной функции и улучшения качества жизни женщин на основании разработки и внедрения дифференцированного выбора лечебной технологии, соответствующей конкретным репродуктивным устремлениям пациентки после ЭМА обследовано 65 женщин в возрасте от 22 до 43 лет, срок наблюдения 3 года. ЭМА выполнялась по общепринятой методике, с предварительным ангиографическим исследованием, сонографией узлов, допплерометрией; в качестве эмболов использовались частицы поливинилалкоголя (ПВА) размерами от 350 до 900 или гидрогеля (ААА-Компани, Россия). ЭМА выполнена при наличии противопоказаний к иным органосохраняющим вариантам лечения или их неэффективности (гормонотерапия), узлах более 10 см в диаметре.
Проведен курс комплексной реабилитационной терапии в послеоперационном периоде, проанализирована эффективность - оценка качества жизни по опросникам и сохранность жалоб.
Результаты исследования. В когорте с субсерозными и субсерозно-интерстициальными узлами по прошествии 3 мес. ЭМА объем матки и доминантного узла в сравнении с первоначальными уменьшился, в среднем, на 45 и 42%, соответственно. Клинический эффект в виде регрессии симптомов миомы матки и уменьшения размеров узла отмечен в большинстве случаев (в итоге у 81,5%). Полная деваскуляризация ЛМ (более 90%) наблюдалась в когорте с одиночным, как правило, субсерозным узлом (8 женщин) - у 75% через месяц после ЭМА, у 87,5% - через 3 и через 6 мес. Полная деваскуляризация при множественных узлах имела место у 61,5% женщин.
Редукция узлов оказалась различна в зависимости от интервала, прошедшего после вмешательства: через 3 мес. - редукция объема узла на 20% определена у 6 пациенток, 30% - 17, 40% - 28, на 50% - 14; через 6 мес. - на 20% - у 6, 30% - у 9, 40% - 26, на 60% - 21, на 70% - 3. Результатом ЭМА в когорте с субмукозными узлами или узлами с центрипетальным направлением роста имели место сокращение их размеров более чем в два раза и экс-пульсия в полость матки, что позволило выполнить в последующем (через 1-6 мес.) гистерорезектоскопию (5 эпизодов), причем в одном случае спустя год была выполнена коагуляция очагов эндометриоза.
Интраоперационно-болевой синдром различной степени выраженности сопровождал все эпизоды ЭМА, сочетание его с лейкоцитозом отмечено у 13 женщин. Морфология эндометриальных образцов до операции оказалась мозаичной: эндометрий, соответствующий фазе менструального цикла, - у 43 женщин с ММ, железистая гиперплазия эндометрия - у 13, железисто-фиброзный полип эндометрия - у 9.
Длительность «ремиссии» после ЭМА оказалась различна: до 2 месяцев -у 2 женщин, до 4 месяцев - у 4, до 6 месяцев - у 2, до года - 2.
Детализация послеоперационных жалоб показала сохранение умеренного болевого синдрома на фоне уменьшения узлов (в среднем на 30-40%) у 4 женщин, отсутствие динамики по УЗИ через 2-4 мес. с умеренным болевым синдромом - у 9, повлекшее ЛТМ - у 5 пациенток, ЛС - у 4 пациенток (с последующим назначением агонистов гонадотропинов). Вследствие болевого синдрома различной степени выраженности (некроз узла) в интервале от месяца до трех после ЭМА ЛТ экстирпация матки без придатков выполнена у 2 пациенток; НАМ без придатков - у 4; при остром эндометрите, спустя 2 недели после вмешательства, произведена ЛС НАМ без придатков.
После ЭМА в сроки от месяца до года были прооперированы 26 пациенток (кроме того, 5 - с экспульсией узлов). Из них: 6 - в связи с от-
сутствием клинического эффекта, 10 - по причине прогрессирующего роста миомы.
В связи с отсутствием клинического эффекта ЛТМ была выполнена через 3 мес. - у 3, через 4 мес. - 3, причем в одном эпизоде потребовалась коагуляция очагов эндометриоза с последующим назначением агонистов гонадолиберинов (ГЛ). Кровотечение как осложнение ЭМА при субму-козной миоме матки наблюдалось в двух случаях через 3 месяца после вмешательства, в одном - через 11 мес., и потребовало ЛТ экстирпации матки без придатков. Кратковременная и незначительная (в среднем, на 20% от исходного) редукция объема узла предваряла сохранность симптоматики и дальнейший рост узлов. Спустя 2 мес. гистерорезектоскопия выполнена у (2), ЛСМ - (2), через 4 мес. - ЛСМ и коагуляция очагов эндомет-риоза - у 2 женщин, одной - повторное эндоваскулярное вмешательство. В одном случае ЛТМ с коагуляцией очагов эндометриоза предшествовало РДВ. Спустя год после ЭМА (уменьшение узла на 25% к 6 мес. сменилось его ростом и реваскуляризацией) у 2 пациенток потребовалась ЛТ НАМ без придатков, в одном случае оказалось эффективным дополнительное назначение агонистов гонадотропинов (в целом, практиковалось у 8 женщин).
Рост миоматозного узла на фоне беременности спустя полгода после ЭМА отмечен у трех пациенток.
Анализировали целесообразность выполнения двухэтапной схемы -ЭМА с последующей хирургической миомэктомией при множественной миоме матки в пременопаузе: одна ЭМА являлась противопоказанием из-за большого (более 10 см) субсерозного или субмукозного миоматозных узлов, тогда как только миомэктомия являлась противопоказанием из-за слишком большого количества (более 10) образований.
При оценке эффективности сочетания ЭМА с миомэктомией (ЛС, ЛТМ, ЛС с гистерорезектоскопией) в среднем, за 25 мес., произошла полная инволюция начальных симптомов с уменьшением маточного объема (в среднем, на 48%). Гистерэктомия не потребовалась.
Изучение опросников качества жизни пациенток после ЭМА позволило установить ряд нюансов: минимизация симптоматики за счет нивелирования дисменореи и диспареунии, исчезновение симптомов сдавления тазовых органов, сокращение менструальной кровопотери, нормализация гемоглобина к 6 мес. определены у 47,7%, через 12 мес. - у 75,4%.
Заключение. Учитывая неоднозначность отдаленных результатов после ЭМА, предстоит детализировать возможные причины рецидивов роста узлов с учетом патогенетических аспектов. Таким образом, несмотря на эпизоды рецидивов, причины которых предстоит уточнить, ЭМА является высокоэффективным органосохраняющим методом лечения миомы матки для планирующих беременность в фертильном возрасте, в пременопаузе при множественных узлах - альтернатива радикальной гистерэктомии.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: Гэотар, 2007.
[2] Духин А. О. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гине-
кологических заболеваний: Автореф. дис. ... д.м.н. - М., 2005.
[3] Каранашева А.Х., Радзинский В.Е., Духин А. О. Репродуктивное здоровье пациенток после односторонней аднексэктомии // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2003. -№ 2. - С. 45-48.
[4] Майскова И.Ю. Оздоровление женщин после хирургического лечения трубной беременности: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 2008.
[5] Радзинский В.Е., Духин А.О. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний. - М.: Изд-во РУДН, 2004.
[6] Радзинский В.Е., Духин А. О., Костин И.Н. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 4. - С. 51-55.
[7] Ранние сроки беременности / Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. -2-е изд., испр. и доп. - М.: Медиабюро Статус презенс, 2009.
[8] Brochner A.C., Dagnaes-Hansen F., Toft P. Effect of renal and non-renal ische-mia/reperfusion on cell-mediated immunity in organs and plasma // APMIS. - 2010. -Vol. 118. - № 2. - P. 101-107.
[9] Cook H., Ezzati M., Segars J.H. et al. The impact of uterine leiomyomas on reproductive outcomes // Minerva Ginecol. - 2010. - Vol. 62. - № 3. - P. 225-236.
[10] Desai B.R., PattedS.S., Pujar Y.V. A novel technique of selective uterine devasculariza-tion before myomectomy at the time of cesarean section: a pilot study // Fertil Steril. -2010. - Vol. 94. - № 1. - P. 362-364.
[11] Hamoda H., Tait P., Edmonds D.K. Fatal pulmonary embolus after uterine artery fibroid embolisation // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 2009. - Vol. 32. - № 5. - P. 1080-1082.
[12] Horak P., Mara M., Dundr P. Methods using ischemia in uterine fibroids treatment // Ceska Gynekol. - 2009. - Vol. 74. - № 4. - P. 262-268.
[13] Malartic C., Morel O., Fargeaudou Y. et al. Conservative two-step procedure including uterine artery embolization with embosphere and surgical myomectomy for the treatment of multiple fibroids: Preliminary experience // Eur. J. Radiol. - 2010, Nov. 26.
[14] Narayan A., Lee A.S., Kuo G.P. et al. Uterine artery embolization versus abdominal myomectomy: a long-term clinical outcome comparison // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2010. -Vol. 21. - № 7. - P. 1011-1017.
[15] Sipola P., Ruuskanen A., Yawu L., Husso M. et al. Preinterventional quantitative magnetic resonance imaging predicts uterus and leiomyoma size reduction after uterine artery embolization // J. Magn. Reson. Imaging. - 2010. - Vol. 31. - № 3. - P. 617-624.
[16] Zurawin R.K., Fischer J.H., Amir L. The effect of a gynecologist-interventional radiologist relationship on selection of treatment modality for the patient with uterine myoma // J. Minim. Invasive Gynecol. - 2010. - Vol. 17. - № 2. -P. 214-121.
EFFICIENCY OF ALTERNATIVE APPROACHES AT HYSTEROMYOMA TREATMENT
E.V. Bashirov
Kuban state medical university Base obstetric-gynecologic clinic of Kuban State Medical University Zipovsky Str., 4/1, 350072 Russia, Krasnodar
Purpose: To assess long-term clinical effectiveness of uterine artery embolization (UAE), which was performed in 65 women with uterine fibroids. It is proved that UAE is an effective for treatment fibroids and for planned to become pregnant in reproductive age. In premenopausal women with multiple fibroids, the two-step procedure is safe and effective alternative to radical hysterectomy, which allows preserving the uterus.
Key words: uterine myoma, uterine artery embolization, myomectomy.
