CC BY
388
ПОЗДНИЕ АКНЕ У ЖЕНЩИН
Е.В. Липова, С.А. Шкода, И.И. Глазко
Кафедра дерматовенерологии, микологии и косметологии ГОУ ДПО РМАПО ул. Баррикадная, 2/1, 123995 Россия, Москва
В статье представлены основные факторы патогенеза поздних акне у женщин, обоснована необходимость междисциплинарного этиопатогенетического подхода к терапии данного заболевания с участием гинекологов, эндокринологов, дерматовенерологов. Показана эффективность лечения поздних акне современным комбинированным оральным контрацептивом (Джес) в сочетании с наружной терапией.
Ключевые слова: поздние акне, гиперандрогения, комбинированные оральные контрацептивы, топическая терапия
Угревая болезнь - наиболее распространенное заболевание кожи, встречающееся почти у 90% молодых людей в возрасте до 20 лет. Современные исследования указывают также на рост заболеваемости и в зрелом возрасте. По данным отечественной и зарубежной литературы заболеваемость акне у женщин в возрасте 25-55 лет составляет от 3 до 40% [2; 7; 20; 22]. Более того, в последнее время все чаще и преимущественно у женщин встречается дебют акне в возрасте старше 25 лет. Локализация высыпаний на лице, рассматриваемая женщинами как косметический недостаток, практически у всех пациенток приводит к формированию различных психоэмоциональных нарушений, вызывает сложности в социальной и профессиональной адаптации, при этом у взрослых женщин данные расстройства имеют более выраженный, чем в пубертатном возрасте, характер.
Многочисленные исследования показывают сложный мультифакториаль-ный характер этиологии и патогенеза данного заболевания [3; 5; 11; 14; 24]. В развитии угревой болезни играют роль эндокринопатии, обменные нарушения, дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета, патология желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, центральной и вегетативной нервной систем, снижение барьерно-защитной функции кожи [12; 13; 15; 18].
В основе поздних разновидностей акне в 70-80% случаев лежит наследственно обусловленная гиперандрогения. Это состояние может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (абсолютная гиперан-дрогения) или в виде повышенной чувствительности рецепторов к нормальному или сниженному количеству андрогенов в организме (относительная
гиперандрогения) [1-4; 9; 11; 17; 23]. К патологическим состояниям, приводящим к абсолютной гиперандрогении, относят: синдром поликистозных яичников (центрального или яичникового генеза), гипертекоз яичников (увеличение количества или активности текаклеток), андрогенпродуцирую-щие опухоли яичников или надпочечников, адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия коры надпочечников), болезнь или синдром Ку-шинга, нарушения жирового обмена, сахарный диабет, гиперпролактинемия, гипер- или гипотиреоз, прием препаратов, обладающих андрогенной активностью.
Чаще встречаются состояния относительной гиперандрогении. В клетках сальных желез (себоцитах) тестостерон под действием фермента 5а-ре-дуктазы I типа переходит в самый активный метаболит - дигидротестосте-рон, который является непосредственным стимулятором роста и созревания себоцитов, образования кожного сала. Основными причинами относительной гиперандрогении являются:
1) повышенная активность фермента 5а-редуктазы I типа;
2) повышенная плотность ядерных дигидротестостерон-рецепторов;
3) увеличение свободной фракции тестостерона в крови как результат уменьшения синтеза СГСГ в печени.
Акне у взрослых женщин зачастую являются дерматологическими стигмами, предшествующими диагностике гормонально-обусловленной патологии органов репродуктивной системы (синдром поликистозных яичников, мастопатия, миома и др.). Более того, акне могут быть первым и единственным симптомом гиперандрогении, по поводу чего пациентка обращается, как правило, к косметологу или дерматологу. Лечение каждого из вышеперечисленных патологических состояний требует строго дифференцированного подхода, проведения тщательной диагностики, часто с привлечением врачей других специальностей (эндокринологов, гинекологов, дерматологов и др.), а применение препаратов - антиандрогенов, в ряде случаев, безусловно, не является ведущим методом терапии.
Возможны несколько вариантов развития поздних акне:
- угревая болезнь возникает впервые в возрасте после 25 лет;
- клинические проявления уже были в период полового созревания (юношеские акне), затем разрешились и возникли вновь спустя длительное время;
- возникшие в период полового созревания юношеские угри не разрешились и продолжают существовать во взрослом возрасте.
К разновидностям поздних акне относят предменструальные и постме-нопаузальные акне.
Большинство женщин с акне отмечают увеличение количества воспалительных и невоспалительных элементов акне во вторую фазу менструального цикла. Это объясняется антагонистическим действием эстрогенов и про-
гестерона на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что приводит к задержке натрия и воды в организме. В коже перифолликулярный отек способствует сужению протока сально-волосяного фолликула и обострению акне.
Появление постменопаузальных поздних угрей можно объяснить неодинаковой скоростью угасания выработки половых гормонов. С наступлением менопаузы яичники перестают вырабатывать эстрогены в достаточном количестве, но выработка андрогенов некоторое время продолжается. Таким образом, формируется относительная гиперандрогения на фоне абсолютной гипоэстрогении, что приводит к усилению уже существующих проявлений угревой болезни в менопаузальный период либо к появлению акне впервые в перименопаузальном возрасте. Кроме того, дополнительное влияние на возникновение и выраженность угревой болезни у взрослых оказывает ин-сулиноподобный фактор роста. Его увеличение в крови имеет большее значение у женщин, чем у мужчин, у последних преобладающее влияние имеют андрогены.
Рациональная тактика ведения лиц с поздними формами акне, тесное сотрудничество дерматовенерологов, гинекологов, эндокринологов и других специалистов в лечении таких пациентов могут не только решить эстетические проблемы, но и предупредить развитие заболеваний репродуктивной системы, в том числе пролиферативного генеза.
На современном этапе у женщин единственным средством, влияющим на основной этиологический фактор развития себореи и акне, остается гормональная антиандрогенная терапия. Из препаратов, влияющих на выраженность андрогенизации, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) применяются наиболее широко.
Оптимальным сочетанием в КОК, используемом для терапии акне и себореи, является наличие эстрогена в минимально необходимом для нормального протекания менструального цикла количестве (микродозирован-ность: 0,015-0,02 мг этинилэстрадиола) и гестагена, обладающего прогеста-генной, антиандрогенной и антиминералокортикоидной активностью. Данным требованиям отвечает препарат «Джес» (Bayer Schering Pharma, Германия), сочетающий преимущества низкой дозы эстрогена (0,02 мг/сут) и про-гестагена четвертого поколения дроспиренона - производного спиронолак-тона без этинильного радикала. По своим биологическим эффектам дроспи-ренон максимально близок к эндогенному прогестерону: подобно последнему, он не нарушает метаболизм липидов и углеводов, обладает антиандро-генным и антиминералокортикоидным действием. Благодаря антиандроген-ной активности, дроспиренон эффективно уменьшает тяжесть акне, себореи и гирсутизма. [6; 19; 21]
Противоугревая активность «Джес» обусловлена:
- прямым антиандрогенным действием - блокирует андроген-рецеп-торы;
- непрямым антиандрогенным действием: антигонадотропной активностью; стимуляцией этинилэастрадиолом и дроспиреноном синтеза СГСГ печенью; отсутствием вытеснения тестостерона из связи с СГСГ (так как дрос-пиренон переносится кровью в связанном виде с альбуминами); подавляющем действием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (дроспире-нон блокирует альдостероновые рецепторы), что особенно актуально для лечения женщин, отмечающих обострение акне во второй половине цикла.
В России «Джес» - единственный микродозированный КОК, зарегистрированный по следующим показаниям: контрацепция; контрацепция и лечение умеренной формы угрей; контрацепция и лечение тяжелой формы предменструального синдрома (ПМС).
По данным двух плацебо-контролируемых исследований с участием 1072 женщин в 40 странах Европы к концу 6-го месяца применения КОК «Джес» регресс акне наблюдался у 56% женщин, клинического излечения удалось достичь у 22% пациенток [5,8]
По данным исследования, посвященным оценке косметического эффекта КОК «Джес», через 6 мес. от начала терапии отмечено уменьшение себореи на 71%, акне - на 75%, гипертрихоза - на 43%. Отмечено повышение гидратации рогового слоя кожи на 26%, что обусловлено стимуляцией эстрогенами синтеза гиалуроновой кислоты.
Монаховым С. А. разработан комплексный этиопатогенетический метод лечения акне, условно названный «Бьюти контрацепция», который основан на применении КОК «Джес». По предложенному алгоритму назначить терапию акне КОК с антиандрогенным действием может и гинеколог-эндокринолог и дерматокосметолог. Динамику кожных проявлений в процессе лечения оценивает дерматолог, а отсутствие противопоказаний для назначения женщине КОК с антиандрогенным действием определяет гинеколог-эндокринолог. Перед началом терапии, а также по ее окончании необходим осмотр пациентки гинекологом, обследование молочных желез и цитологическое исследование эпителия шейки матки для исключения морфологических признаков, характеризующих диспластические процессы (мазок по Папани-колау - РАР-мазок). При подозрении на абсолютную гиперандрогению может потребоваться оценка гормонального профиля крови (уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина и ДЭА-сульфата), УЗИ органов малого таза и надпочечников, рентгено/томография черепа. [19]
На базе кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГОУ ДПО РМАПО и ГУЗ КВД № 19 СВАО г. Москвы проводилось исследование по оценке эффективности терапии поздних акне у женщин с использованием низкодозированного КОК «Джес» и косметического геля «Акнол» для проблемной кожи.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 38 пациенток в возрасте от 25 до 45 лет. Ранее к дерматологу обращались 84% обследован-
ных пациенток. Почти все больные получали те или иные наружные средства для лечения акне, 10,5% женщин - системную антибиотикотерапию. На использование каких-либо косметологических процедур по поводу угревой болезни указали 44,7% пациентов, посещавших салоны красоты или косме-тологические кабинеты, 36,8% пытались использовать косметические процедуры самостоятельно, 86,8% больных отметили, что угревая болезнь у них плохо подается лечению. Длительность заболевания на момент начала лечения составляла от 6 мес. до 22 лет. У 20 пациенток процесс локализовался в области лица, у 18 - на лице, в области спины, плеч.
Для оценки степени тяжести акне применяли классификацию Американской академии дерматологии (в модификации М.А.Самгина, С.А. Монахова, 2003):
- I степень - комедоны (открытые и закрытые,) до 10 папул;
- II степень - комедоны, папулы, до 5 пустул;
- III степень - комедоны, папулопустулезная сыпь, до 5 узлов;
- IV степень - выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.
- II степень тяжести акне наблюдалась у 21 (55,3%) женщины, средняя степень - у 17 (44,7%).
Более точную количественную оценку элементов акне проводили с помощью индекса общей угревой нагрузки (total acne load, TAL) [1]. Среднее количество открытых комедонов составило 19,2 ± 15, закрытых комедонов -22,3 ± 18,5, папул - 11,3 ± 7,6, пустул - 6,3 ± 4,7. Общее значение индекса TAL при первоначальном обследовании составило 32,6 ± 19.
Для оценки психологического и социального влияния акне на состояние пациентов применялось анкетирование с использованием опросника Assessment of Psychological and Social Effect of Acne [10]. В группе исследуемых пациентов перед началом исследования показатели индекса APSEA колебались от 45 до 98 баллов, среднее значение составило 79 балла, что указывало на высокую степень влияния кожного процесса на психологическое состояние пациентов.
Для анализа субъективного психосоциального состояния пациентов применялась методика оценки качества жизни с использованием опросника «Дерматологический индекс качества жизни» - адаптированной версии анкеты «Dermatology Life Quality Index» (Finlay, 1994) [16]. В обследуемой группе больных перед началом исследования значения показателей качества жизни колебались от 8 до 22 баллов и в среднем составили 16 баллов, что соответствовало средней и высокой степени влияния заболевания на качество жизни пациентов.
В качестве терапии применялся КОК «Джес» по непрерывной схеме приема: первая таблетка - в первый день менструации, затем в течение 23 дней - по 1 таблетке; на протяжении следующих четырех дней - по 1 таб-
летке плацебо; далее - прием новой упаковки препарата. Продолжительность лечения - 6 месяцев.
В качестве наружной терапии применялся косметический гель для проблемной кожи «Акнол» (НПО «Биологические системы»). Инновационная формула геля «Акнол» разработана специально для проблемной кожи и включает активный биокомплекс Ализактинум. Эффективность Ализакти-нума обусловлена комплексным воздействием его компонентов (короткоце-почечные жирные кислоты, низкомолекулярные регуляторные белки и пептиды, специфический белок, комплекс вне- и внутриклеточных ферментов) на все звенья патогенеза акне. Дополнительные вспомогательные компоненты - экстракт из листьев гинкго и экстракт корня лакричника - способствуют активизации процессов микроциркуляции в области пораженных участков кожи и приводят к усилению процессов репарации. Целесообразность назначения «Акнола» в качестве наружной терапии обусловлена тем, что клинически значимое противоугревое действие КОК проявляется не ранее, чем через 3-4 мес. терапии.
Гель Акнол наносили ежедневно 3-4 раза в день в течение 14 дней тонким слоем на предварительно очищенную кожу.
До начала терапии, спустя 3 и 6 мес., подсчитывалось количество открытых и закрытых комедонов, папул и пустул на всей области поражения.
Уровень секреции кожного сала (как наиболее объективный инструментальный метод оценки эффективности проводимой терапии) определяли до лечения и спустя 3 и 6 мес. при помощи прибора Sebumetr SM-810 (Cour-age+Khazaka electronic GmbH, Германия).
Перед началом приема «Джес» все женщины были осмотрены гинекологом, противопоказаний для терапии акне КОК выявлено не было, результаты РАР-мазка были отрицательны.
Результаты и обсуждение. При первом контрольном осмотре в целом был отмечен регресс невоспалительных элементов на 42%, воспалительных - на 49% по сравнению с исходными показателями; уровень секреции кожного сала уменьшился на 13%. Через 6 мес. от начала терапии невоспалительные и воспалительные элементы регрессировали на 79 и 87% соответственно по сравнению с исходным уровнем; секреция кожного сала уменьшилась на 52%.
Состояния клинического излечения удалось достичь у 23 пациенток, значительного улучшения - у 15.
Все пациентки отмечали хорошую переносимость терапии; побочных явлений зарегистрировано не было. Осмотр у гинеколога по окончании терапии не выявил патологии ни у одной из наблюдаемых пациенток. РАР-мазок через 6 мес. терапии был отрицательным у всех наблюдаемых пациенток.
Данные о переносимости топического препарата показали отличную или хорошую переносимость в 92,1% случаев. Большинство пациенток отметили достаточно быстрый и выраженный противовоспалительный эффект
препарата: 2б,3% оценили его как «очень хороший», SS,2% - как «хороший», lB,S%% - как «средний». Оценок эффекта в категориях «плохой» и «очень плохой» не было.
Хорошую переносимость препарата, отсутствие местных реакций отметили 3б (94,7%) пациентов. В двух случаях в качестве побочных эффектов наблюдался кратковременный незначительный зуд и ощущения покалывания в области нанесения препарата.
При заключительном обследовании показатель качества жизни у пациенток, получавших комбинированную терапии, повысился на B9,2%, у пациенток, не получавших топическую терапию - на 79,2%, что является отражением более быстрого регресса акне и высокой комплаентности комбинированного лечения.
Таким образом, показана высокая эффективность и комплаентность комбинированной терапии поздних акне у женщин.
В то же время следует отметить, что если акне развивается как проявление синдрома гиперандрогении, связанной с гипоталамо-гипофизарно-над-почечниковой недостаточностью, опухолью надпочечников или другой эндокринной патологией, КОК не окажут должного воздействия на кожу. С другой стороны, влияние возрастных гормональных дисфункций у женщин климактерического возраста на течение поздних акне обосновывает рациональность применения заместительной гормональной терапии после обследования гормонального статуса у больных и консультации гинеколога-эндокринолога, так как воздействие ЗГТ на кожу заключается не только во влиянии на сально-волосяные фолликулы: она позволяет уменьшить инволюционно-дистрофические изменения основных структурных компонентов кожи (эпидермис, волокнистый каркас, сосуды дермы, гиалуроновая кислота).
Таким образом, необходимость комплексного подхода к лечению акне обусловлена множественностью патофизиологических факторов развития этой патологии. Залогом успеха сохранения качества жизни лиц с акне является преемственность ведения таких пациентов дерматологами, гинекологами, эндокринологами, гастроэнтерологами, косметологами, психотерапевтами. Специалистам разного профиля следует придерживаться единой тактики ведения больных с акне, которая должна основываться на степени тяжести патологии, патогенетических механизмах ее развития и наличии сопутствующих заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Aizawa H., Niimura M. Adrenal androgen abnormalities in women with late onset and persistent acne // Arch. Dermatol.Res. - 1993. - № 2B4. - Р. 4S1-4SS.
[2] Ascenso A. Acne in the adult // Mini-Reviews in Medicinal Chemistry. - 2009. - № 9. -Р. 1-10.
[3] Borelli C., Plewig G., DegitzK. Pathophysiology of acne // Hautarzt. - 2005. - № 56 (11). -
Р.1013-1017.
[4] Darley C.R., Moore J.W., Besser G.M. et al. Androgen status in women with late onset and persistent acne vulgaris // Clin Exp. Dermatol. - 1984. - № 9. - Р. 28-35.
[5] Efficacy and safety of 3 mg drosperinon /ethinylestradiol 20 ^goral contraceptive administered in 24/4 regimen in the treatment of acne vulgaris // Bayer Healthcare Pharmaceuticals. - 2007 (Data on file).
[6] Klifman A.M. Post-adolescent acne in women // Cutis. - 1991. - № 48. - Р. 75-77.
[7] Knaggs H.E. et al. Post-adolescent acne // International Journal of Cosmetics Science. -2004. - № 26. - Р. 129-138.
[8] Maloney J.M., Kunz M., Lee-Sugh S. et al. Drosperinon 3 mg/ethinylestradiol 20 ^g COC
in the treatment of acne vulgaris:lesion count. ISGA // Poster presented to the 55th Annual Clinical Meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists (2007, May 5-9). - San-Diego (CA), 2007.
[9] Medda F., Nieddu R., Fiore R. et al. Hjrmonal profile and androgen status during the
menstrual cycle in women with acne // Clin. Exp. Obst. Gyn. - 1988. - № 4. - Р. 137142.
[10] Motley R.J., Finlay A.Y. Practical use of disability index in the routine management of
acne // Clin. Exp. Dermatol. - 1992. - № 17. - Р. 1-3.
[11] Plewing G. How acne vulgaris develops // Hautarzt. - 2010. - № 61 (2). - Р. 99-106.
[12] Stoll S. et al. The effect of the menstrual cycle on acne // J. Am. Acad. Dermatol. - 2001. -№ 45 (6). - Р. 957-960.
[13] ToyodaM. Pathogenesis of acne // Med. Electron Microsc. - 2001. - № 34. - Р. 29-40.
[14] Webster G.F. The pathophysiology of acne // Cutis. - 2005. - № 76 (2 Suppl.). - Р. 4-7.
[15] Webster G.F. Acne vulgaris: state of the science // Arch. Dermatol. - 1999. - № 135 (9). -Р. 1101-1102.
[16] Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии. - М.: Медицинская книга, 2004. - С. 12-13.
[17] Дзугаева И.О., Абдуллаева С.С., Ордиянц И.М., Сохова З.Н., ЛебедеваМ.Г. Качест-
во жизни женщин постменопаузального возраста // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2008. - № 5. - С. 244-249.
[18] Лысяк Д.С., Штель Н.Н. Роль прегравидарной подготовки женщин репродуктивного возраста с олигоменорреей в пубертатном периоде в профилактике осложнений беременности // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 5. - С. 236-242.
[19] Монахов С.А. Альянс дерматокосметологов и гинекологов: комбинированные ораль-
ные контрацептивы в терапии акне // Вестник эстетической медицины. - 2010. -Т. 9. - № 4. - Р. 21-27.
[20] Плаксина Н.Д., Ордиянц И.М., Узденова А.И., Погасов А.Г., Сохова З.М. Здоровье женщин с гиперпластическими процессами эндометрия // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2009. - № 5. - С. 97-100.
[21] Полина М.Л., Аракелов С.Э., Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Генетические детерминанты гинекологических и маммологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». -2008. - № 5. - С. 250-259.
[22] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[23] Сапрыкин В.Б., Кутлубаева Э.Р. Роль лептина в жировом обмене у больных с синдромом поликистозных яичников // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2008. - № 5. - С. 181-186.
[24] Хамошина Н.Б., Апресян С.В., Мельникова Г.Г. Гормонотерапия менопаузальных на-
рушений у женщин с сердечнососудистыми заболеваниями (современный взгляд на проблему) // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». -2009. - № 5. - С. 216-223.
LATE FEMALE ACNE
E.V. Lipova, S.A. Skoda, I.I. Glazko
Department of Dermatology, Mycology and Cosmetology GOU DPO RMAPO
Barrikadnaya Str., 2/1, 123995 Russia, Moscow
The article presents the main factors of the pathogenesis of acne in women later, the necessity of an interdisciplinary approach to the etiopathogenetic therapy of this disease involving gynecologists, endocrinologists, dermatovenereologists. The efficiency of the treatment of advanced acne modern combined oral contraceptives (Jess), in conjunction with external therapy.
Key words: late acne, hyperandrogenism, combined oral contraceptives, topical therapy.
