CC BY
12Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
11. Schuknecht H. F. A critical evaluation of treatments of Meniere Disease // J. Cont. Ed. ORL. - 1978. - Vol. 40. -P. 15-30.
12. Shambaugh G. E. Surgery of the endolymphatic sac // Arch. Otolaryngol. - 1966. - Vol. 83. - P. 305-307.
13. Shea J. J. Teflon film drainage of endolymphatic sac // Arch. Otolaryngol. - 1966. - Vol. 83. - P. 316-320.
14. Smith D. R., Pyle G. M. Outcome-based assessment of endolymphatic sac surgery for Meniere's disease // Laryngoscope. - 1997. - Vol. 107. - Р. 1210-1216.
15. Welling D. B., Nagaraja H. N. Endolymphatic mastoid shunt: a reevaluation of efficacy // Otolaryngol. Head Neck Surgery. - 2000. - Vol. 122. - P. 340-345.
Лиленко Андрей Сергеевич - мл. н. с. отдела диагностики и реабилитации нарушений слуха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-812316-25-01, e-mail: aslilenko@gmail.com
УДК 616.211.232-002.3:615.831
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ
ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРОВ ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ
ДЛЯ АНТИМИКРОБНОЙ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ
С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Е. В. Логунова
CLINICAL AND LABORATORY RATIONALE
FOR THE USE OF PHOTOSENSITISERS OF SECOND GENERATION
FOR ANTIMICROBIAL PHOTODYNAMIC THERAPY OF THE PATIENTS
WITH PYO-INFLAMMATORY DISEASES OF THE UPPER RESPIRATORY TRACT
Е. V. Logunova
ГБУЗ МО « Московский областной научно-исследовательский клинический институт
им. М. Ф. Владимирского», Москва, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии ФУВ - проф. В. И. Егоров)
В связи с увеличением резистентности бактерий к антибиотикам широкого спектра действия как альтернатива применяется метод антимикробной фотодинамической терапии. Эффект фотодинамической терапии основан на взаимодействии фотосенсибилизатора и видимого света, в результате чего вырабатывается синглетный кислород, который приводит к гибели клетки. Результаты исследования выявили антибактериальную эффективность фотодинамической терапии в лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОРорганов, вызванными грамположительными и грамотрица-тельными бактериями и грибами, в особенности с заболеваниями, вызванными антибиотико-полирези-стентными микроорганизмами, если в качестве фотосенсибилизатора второго поколения использовать радахлорин.
Ключевые слова: фотодинамическая терапия, микробная инфекция, фотосенсибилизаторы, бактерии, грибы.
Библиография: 5 источников.
Growing resistance of bacteria to antibiotics of a wide spectrum of action, as an alternative method of antimicrobial photodynamic therapy. Effect of photodynamic therapy is based on the interaction photosensitiser and visible light, the result of which is produced in the singlet oxygen, which leads to cell death. The research results revealed the antibacterial efficacy of photodynamic therapy in the treatment of patients with pyo-inflammatory diseases of ENT organs, caused by the gram positive and gram negative bacteria and fungi, especially from diseases caused by antibioticpolyresistance microorganisms, if as a photosensitiser use radachlorin.
Key words: phohtodynamic therapy, microbial infection, photosensitisers, bacteria, fungi.
Bibliography: 5 sources.
Проблема резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам и, как следствие, проблема лечения вообще была, есть и остается одной из самых актуальных проблем медицины.
Антимикробная фотодинамическая терапия (АФДТ) представляет одно из перспективных направлений неонкологического применения фотодинамической терапии (ФДТ). Интерес к данному направлению обусловлен тем, что АФДТ «работает» по принципу естественной биологической антибактериальной защиты макроорганизма, т. е. через активные формы кислорода или оксид азота, образующиеся в результате фотохимической реакции (ФХР). В частности, в результате действия синглетного кислорода и образующихся при его участии продуктов (перекиси и гидрок-сильные радикалы) происходит повреждение и гибель микробов [4]. Однако известно, что не все фотосенсибилизаторы способны приводить к гибели грамотрицательных бактерий [1].
Ограничение клинического применения АФДТ в настоящее время обусловлено отсутствием серьезных доклинических микробиологических исследований в этой области [5].
В оториноларингологии в силу анатомо-фи-зиологических особенностей ЛОРорганов можно говорить о высокой степени заселенности последних, а особенно носа и ротоглотки, различными микроорганизмами, обусловливающими частые и различные по форме воспалительные процессы, имеющие рецидивное течение и плохо поддающиеся стандартным методам терапии, что является прямым показанием к использованию АФДТ.
Цель работы. По результатам микробиологического исследования обосновать возможность клинического применения радахлорина для АФДТ больных с гнойно-воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей.
Задачи. Изучить антибактериальные возможности радахлорина при воздействии АФДТ на различную патогенную микробную флору, включающую грамположительные, грамотрицательные бактерии и грибы, полученную от больных хроническим тонзиллитом.
Изучить антибактериальные возможности радахлорина при воздействии АФДТ на различную патогенную микробную флору, включающую грамположительные, грамотрицательные бактерии и грибы, полученную от больных острым или с обострением хронического гнойного синусита.
Обосновать и расширить показания к применению радахлорина в качестве фотосенсибилизатора при проведении АФДТ больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОРорганов различной этиологии.
Материалы и методы. Было изучено влияние фотодинамического воздействия на штаммы микроорганизмов, полученных от больных гной-
но-воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, которым проводили АФДТ в отделении оториноларингологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.
Для проведения АФДТ использовали лазерный аппарат «ЛАХТА — МИЛОН», длина волны лазерного излучения 635 нм, мощность до 1 Вт (РУ № ФС 02262003/2932-06 от 06.03.2006 г.)
В качестве фотосенсибилизатора (ФС) использовали радахлорин, 0,35% раствор для внутривенного введения (Р № ЛС-001868 от 04.08.2006 г.). Выбор ФС был обусловлен тем, что его пик поглощения излучения совпадал с длиной волны излучения аппарата «ЛАХТА - МИЛОН» и его способностью проникать внутрь или фиксироваться на поверхности грамположительных и грамотрицательных микробов [3].
В стационаре или амбулаторно АФДТ проводили 93 больным в возрасте от 18 до 67 лет (женщин - 54, мужчин - 39) с хроническим тонзиллитом, а также 114 больным в возрасте от 18 до 62 лет с обострением хронического или с острым гнойным гайморитом (мужчин - 61, женщин - 53).
У пациентов с хроническим тонзиллитом при сборе анамнеза обращали внимание на жалобы, возраст больных, давность заболевания, характер проводимого ранее лечения и его эффективность, частоту рецидивов, наличие и длительность субфебрилитета, наличие сопряженности с другими заболеваниями. Диагноз подтверждался также результатами лабораторных исследований.
В исследование вошли пациенты с хроническим тонзиллитом, которые были разделены на две группы в соответствии с клиническими формами этого заболевания (простая или токсико-аллергическая-1). Простая форма характеризовалась только местными признаками и ангинами в анамнезе. Токсико-аллергическую форму-1 диагностировали при наличии признаков простой формы и токсико-аллергических проявлений (периодический субфебрилитет, тонзиллогенная интоксикация, шейный лимфаденит, периодические боли в суставах, функциональные нарушения сердца, не определяющиеся при объективном исследовании). Сопряженных заболеваний, или более выраженных токсико-аллергических явлений, а также функциональных нарушений внутренних органов инфекционного характера, регистрируемых клинически, у обследуемых пациентов выявлено не было.
Всем пациентам с хроническим тонзиллитом при выполнении АФДТ промывали лакуны небных миндалин стерильным физиологическим раствором. После механического очищения лакун брали мазок со слизистой оболочки миндалины для микробиологического посева. Затем в каждую доступную лакуну вводили раствор ра-дахлорина и через 15 мин облучали небные мин-
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014 :
далины лазерным лучом, сканируя по их поверхности световым пятном площадью около 1 см2 (мощность 300-500 мВт в течение 15-20 мин). Плотность дозы лазерного облучения одной миндалины составляла от 50 до 100 Дж/см2.
У пациентов с острым или хроническим верхнечелюстным синуситом также проводился тщательный сбор анамнеза, диагноз подтверждался данными осмотра, анализами и рентгенологическими исследованиями.
Проведение сеанса АФДТ осуществлялось следующим образом. По стандартной методике выполняют пункцию верхнечелюстной пазухи, берется мазок для определение вида микрофлоры, титра и чувствительности к антибактериальным препаратам. Пазуха повторно неоднократно промывают до получения чистой промывной жидкости и в нее вводят 10 мл радахлорина. Пациента укладывают на одноименный бок на 30 мин. Затем вновь выполняют пункцию пазухи, тщательно ее промывают и через иглу Куликовского вводят кварц-полимерное волокно, по которому транслируют лазерное излучение. Сеанс АФДТ при мощности лазерного излучения на выходе из световода 200-400 мВт длится в среднем 3040 мин.
После сеанса АФДТ в последующие 2-5 суток пазуху ежедневно промывали, предварительно взяв контрольный мазок для определения микробиологического пейзажа.
Результаты и их обсуждение. Практически у всех пациентов с хроническим тонзиллитом основными жалобами были: дискомфорт в горле, неприятный запах изо рта, отхождение казеозных масс, першение в горле, утомляемость, наличие субфебрилитета, снижение трудоспособности. Также учитывались и результаты микробиологического исследования содержимого лакун небных миндалин.
Проводимое ранее лечение, как правило, было малоэффективным.
Мезофарингоскопия выявляла: наличие жидкого или казеозного гнойного содержимого и пробок в лакунах миндалин, неприятный запах, гиперемию и отечность небных дужек, их валико-образное утолщение, сращение свободного края передних небных дужек с миндалиной.
На 2-е сутки после АФДТ у большинства пациентов при мезофарингоскопии отмечали незначительный отек и гиперемию небных миндалин и некоторый дискомфорт в горле при глотании, проявляющийся покалыванием в области небных миндалин. На 3-7-е сутки сохранялись умеренная гиперемия и инфильтрация краев небных дужек. На 9-е сутки у пациентов отмечалось полное отсутствие выше указанных реактивных проявлений. Жалоб пациенты не предъявляли.
Идентификацию выделенных чистых культур осуществляли общепринятыми методами [2].
Анализ микрофлоры, выделенной со слизистой оболочки небных миндалин перед АФДТ, показал, что частота встречаемости микрофлоры, определяющей нормоценоз, составляет 49%. Ведущими являются S. группы viridans и Neisseria spp, составляющие 19 и 14% соответственно. Среди условных патогенов чаще других встречаются S. aureus (19%) и S. группы D (17%). Общая обсемененность составляет 240%, т. е каждая третья проба обсеменена тремя видами микроорганизмов, среди которых у половины пациентов в ассоциациях высевался S. aureus в концен-трации108 КОЕ/мл и в 40% проб S. группы D в концентрации107 - 109 КОЕ/мл. Enterococcus sp, Enterobacteriaceae и Candida albicans встечались в единичных пробах. (табл. 1).
На 3-и и в последующие сутки после АФДТ видовой состав микрофлоры был прежним, но значительно (на 2-3 разведения) снизилась их концентрация (табл. 1).
Таким образом, применение АФДТ в лечении хронического тонзиллита дает положительный клинический эффект, который подтверждается результатами микробиологического исследования, состоящий в значительном снижении степени обсемененности. Глубина катамнеза от 6 месяцев до 1,5 года.
Все пациенты с острым и хроническим синуситами жаловались на чувство распирания и болезненность в области верхнечелюстных пазух, ощущение стекания по задней стенке глотки, головную боль в области лицевого скелета при наклоне головы вниз и постоянную заложенность носа.
Начиная со 2-х суток после сеанса АФДТ, при условии ежедневного дренажа облученной пазухи, местная симптоматика у всех пациентов исчезала.
Микробиологическое исследование после проведенной АФДТ выявили полную элиминацию микрофлоры.
К 9-му дню после проведенной АФДТ состояние пациентов считалось удовлетворительным и все жалобы, предъявляемые пациентом при поступлении, были купированы.
Результаты бактериологических исследований у больных с острым и хроническим синуситами до и после сеанса АФДТ представлены в табл. 2.
По данным табл. 2 результат микробиологического исследования содержимого гайморовой пазухи до АФДТ показал, что ведущими микроорганизмами явились CNS, составившие 33% в концентрации 104 - 103, далее по частоте встречаемости следовали S. aureus, S. группы viridans, S. группы D в концентрации 103 - 105 КОЕ/мл.
Т а б л и ц а 1
Микрофлора со слизистой оболочки небных миндалин у пациентов с хроническим тонзиллитом до и после АФДТ
№ п/п Микроорганизм Частота встречаемости, % Концентрация, КОЕ/мл Частота встречаемости, % Концентрация, КОЕ/мл
До АФДТ После АФДТ
1 S. группы viridans Микроорганизмы, я 19 шляющиеся норме 105-108 флорой 19 105
2 Streptococcus sp. 8 107-108 8 105-107
3 CNS 8 107-108 7 106
4 Neisseria spp. 14 106-108 16 105-107
1 Ми S. aureus кроорганизмы, являющ 19 циеся условными 108 патогенами 18 105
2 S. группы D 17 107-109 17 106-107
3 Enterococcus sp. 3 108 3 105
4 Enterobacteriaceae 6 107 6 105
5 Candida albicans 6 108 6 105
100 100
Т а б л и ц а 2
Микробиологическая картина смыва из верхнечелюстной пазухи до и после АФДТ
№ п/п Микроорганизм Частота встречаемости, % Концентрация Частота встречаемости, % Концентрация
До АФДТ После АФДТ
3 S. группы viridans 15 103
5 Streptococcus sp. 8 105-109
1 CNS 33 104-103
8 Neisseria spp. 4 103
2 S. aureus 16 104-103 Роста нет Роста нет
4 S. группы D 12 103
6 Enterococcus sp. 8 103-105
7 Candida albicans 4 103
100
После сеанса АФДТ рост микроорганизмов в исследуемом материале из верхнечелюстной пазухе не выявлялся.
Таким образом, АФДТ острого и хронического верхнечелюстных синуситов является эффективным способом, что подтверждается, помимо положительного клинического эффекта, и полным отсутствием роста микрофлоры (табл. 2).
Высокая селективность лечебного действия АФДТ оказалась особенно ценным свойством для оториноларингологии, где патологические ткани тесно прилегают к нормальным тканям и жизненно важным органам [3].
Результаты проведенного нами исследования показали, что АФДТ неосложненных форм хронического тонзиллита и острого гнойного гайморита или хронического в стадии обострения
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014 :
с применением в качестве фотосенсибилизатора отечественного препарата радахлорин дает выраженный клинический эффект независимо от вида возбудителя заболевания, подтвержденный микробиологическими исследованиями, выполненными до и после лечения.
Результаты исследования позволяют расширить показания для АФДТ с радахлорином и рекомендовать данный способ для лечения фарингита, аденоидита, гнойного ринита и других гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов.
Выводы
Лечение гнойно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей методом антимикробной фотодинамической терапии (АФДТ), проводимой при помощи радахлори-на, приводит к значительному снижению титра условных патогенов со слизистой оболочки небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом и полной элиминации из верхнечелюстной пазухи у больных гайморитом.
Радахлорин в качестве фотосенсибилизатора при АФДТ одинаково эффективен как для грамположительной, так и для грамотрицательной флоры.
При использовании радахлорина отмечено уменьшение сроков наступления положительного клинического и микробиологического результата по сравнению с классической антибактериальной терапией.
По результатам исследования можно рекомендовать расширить показания для АФДТ с радахлорином в плане лечения фарингита, аденоидита, гнойного ринита и других гнойно-воспалительных заболеваний ЛОРорганов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лапченко А. А. Антимикробная фотодинамическая терапия в комплексном лечении гнойного воспаления околоносовых пазух: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2009. - 16 с.
2. Определитель бактерий Берджи / Пер. с англ. под ред. Г. А. Заварзина. - М.: Мир, 1997.
3. Решетников А. В. Фотосенсибилизаторы в современной клинической практике // Мат. науч.-практ. конф. оториноларингологов ЦФО РФ «Лазерные технологии в оториноларингологии». - Тула, 2007. - С. 153-166.
4. Странадко Е. Ф. Механизм фотодинамической терапии // Мат. III Всерос. симп. «Фотодинамическая терапия». - М., 1999. - С. 3-15.
5. A modified chemostat system to study the ecology of oral biofilms / D. J. Bradshaw [et al.] // J. App. Bacteriol. 1996. - N 80. - P. 124-130.
Логунова Елена Витальевна - аспирант каф. оториноларингологии ФУВ Московского областного научно-
исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского. Россия. 129110, Москва, ул. Щепкина,
д. 61/2; тел.: 8-916-432-85-74, e-mail: mmaelena@rambler.ru
