CC BY
2414. Sampaio A. L. L., Araujo M. F. S., Oliveira C. A. C. P. New criteria of indication and selection of patients to cochlear implant // International Journal of Otolaryngology. - 2011. - Vol. 2011. - Art. ID 573968. - P. 13.
15. Searchfield G. D. Hearing aids and tinnitus // In: Tyler R. S. Tinnitus treatment. - New York: Thieme. - 2006. -Р. 161-175.
16. Surgical approaches to tinnitus treatment: A review and novel approaches / T. Solrymani [et al.] // Surg. Neurol. Int. - 2011. - Vol. 2. - P. 154.
17. Tinnitus sound therapy / R. L. Folmer [ et al.] // In: Tyler R. S. Tinnitus treatment. - New York: Thieme, 2006. -Р. 176-186.
18. Tinnitus: characteristics, causes, mechanisms, and treatments / B. I. Han [et al.] // J. Clin Neurol. - 2009. - Vol. 5. -N 1. - P. 11-19.
19. Tinnitus and cochlear implantation. Preliminary experience / E. Masgoret Palau [et al.] // Acta Otorrinolaringol. Esp. - 2010. - Vol. 61. - N 6. - P. 405-411.
20. Tinnitus before and 6 months after cochlear implantation / M. Kompis [et al.] / / Audiol. Neurootol. - 2012. -Vol. 17. - N 3. - P. 161-168.
Кузовков Владислав Евгеньевич - докт. мед. наук, зав. отделом диагностики и реабилитации нарушений слуха НИИЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8(812)317-84-42, e-mail: [email protected]
Мегрелишвили Спартак Михайлович - зав. сурдологическим отделением НИИЛОР, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8(812)316-28-83, e-mail: [email protected]
Щербакова Яна Леонидовна - врач-сурдолог-оториноларинголог НИИЛОР, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8(812)316-45-79, e-mail: [email protected]
УДК 616.322-002-036.12-085.831: 612.017.1
ИММУНОЛОГИЯ И КВАНТОВАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
В. Г. Песчаный
IMMUNOLOGY AND QUANTUM THERAPY OF A CHRONIC TONSILLITIS: MODERN SIGHT AT A PROBLEM
V. G. Peschany
МБУЗ «Детская городская поликлиника № 3», г. Краснодар
(Главный врач - Л. А. Подпорина)
Обзор литературы посвящен одной из актуальных тем - проблеме хронического тонзиллита и его квантовой терапии. Он содержит современные представления об особенностях иммунитета при данном заболевании, о фотодинамической терапии, свойствах различных фотосенсибилизаторов, методиках квантовой терапии хронического тонзиллита и особенностях их клинического применения.
Ключевые слова: хронический тонзиллит, иммунология, фототерапия, фотосенсибилизаторы, фотодинамическая терапия.
Библиография: 61 источник.
The literature review is devoted one of vital topics - a problem of a chronic tonsillitis and its quantum therapy. It contains modern representations about features of immunity at the given disease, about photodynamic therapy, properties of various photosensensitisers, techniques of quantum therapy of a chronic tonsillitis and features of their clinical application.
Key words: chronic tonsillitis, immunology, phototherapy, photosensitizers, photodynamic therapy.
Bibliography: 61 sources.
Развитие иммунологии в последнее время существенно изменило преставления об особенностях строения и функционирования иммунной системы в норме и патологии. Появилось боль-
шое количество методик объективного определения ее состояния [49].
Одним из актуальных вопросов остается изучение иммунологии небных миндалин (НМ)
в норме и при хроническом тонзиллите (ХТ). Особенности строения и функционирования миндалин, а также большое количество причин, способствующих их хроническому воспалению, определяют разнообразие иммунологических изменений, выявляемых при тонзиллите. Поэтому, с позиций патогенеза, правильнее говорить об иммунотонзиллозе, или тонзиллярной иммуноде-фицитной болезни [20].
По данным А. А. Блоцкого и др. [5], при этом заболевании имеет место снижение концентрации CD3 + -, CD16+-лимфоцитов, ^А и увеличение количества CD25 + - клеток, ^М, дисбаланс показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.
М. В. Тимченко [37] при декомпенсирован-ной форме ХТ выявил снижение концентрации CD4+-, CD8 + -лимфоцитов, иммунорегуляторно-го индекса (CD4+/CD8+), уровня ^А и повышение количества ^М в крови, уменьшение содержания б^А в слюне, особенно выраженное при обнаружении р-гемолитического стрептококка. Это достоверно доказывает наличие у них имму-нодефицитного состояния (ИДС).
У таких больных могут наблюдаться нарушение соотношения CD4+-, CD8 + -лимфоцитов из-за дефицита последних, снижение абсолютной концентрации В-клеток, уровня ^А, общего комплимента и его фракций, поглотительной и переваривающей способности фагоцитов, при высоких уровнях ^М и ЦИК в крови [13].
Для пациентов, часто болеющих ОРВИ с осложнениями в виде рецидивирующих тонзилло-фарингитов, характерно снижение содержания CD3 + , CD4+, CD8 + , CD16+, CD19 + -лимфоцитов, ^А, IgG или дисиммуноглобулинемия в сыворотке, количества б^А в орофарингеальном секрете, нарушение синтеза интерферона [6].
По данным А. В. Дьяконова и Ю. М. Рай-городского (2006), при тонзиллите встречаются лейкопения, уменьшение абсолютной концентрации Т-хелперов, В-лимфоцитов, имму-норегуляторного индекса, уровня ^М, повышение относительной концентрации лимфоцитов и абсолютной Т-супрессоров, а также содержания ^А и IgG. При этом функциональная активность лимфоцитов заметно нарушена и индекс стимуляции существенно ниже нормы. Также возможны понижение концентраций ^А, ^М, показателей функциональной активности фагоцитов, сенсибилизация к гемолитическому стрептококку по данным РТМЛ с аллергеном, умеренно выраженные явления хронической интоксикации по результатам ЛИИ [51].
У детей при этом заболевании увеличены концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а) и снижен уровень ИЛ-1Р в отделяемом лакун НМ, а содержа-
ние противовоспалительного ИЛ-10 не отличается от здоровых доноров. Подобное соотношение медиаторов создает предпосылки к хроническому течению воспаления и нарушению репарации ткани миндалин [2]. Сходные данные опубликованы Н. А. Агаевой (2008): увеличение концентраций ИЛ-1 и ФНО-а в сыворотке наблюдалось как при полимикробной этиологии заболевания (Str. Pyogenes, Staph. Aureus, Str. Pneumoniae и др.), так и при ассоциациях с актиномицитами [1].
М. А. Господарь и Т. С. Полякова (2005) при сравнении иммунного статуса при ХТ (ТАФ 1) и паратонзиллите (ТАФ 2) выявили следующие отличия: увеличение содержания фагоцитов в 2-3 раза, продукции ими бактерицидных субстанций в 1,5-2 раза, рост значения СОЭ в 3 раза, процента фагоцитирующих нейтрофилов и фагоцитарного индекса, повышение концентрации регуляторных CD4+25 + - и CD4+ CD45RA-/RO + -Т-клеток «памяти», активированных CD8 + 25 + -, прошедших стадию активации CD8 + 28 + -, зрелых цитотокси-ческих CD8 + Т-лимфоцитов, а также уровня IgA и ЦИК. По мнению авторов, различия между группами свидетельствуют о частичном истощении популяции CD4+-Т-лимфоцитов в острой фазе па-ратонзиллярного абсцесса. Достоверно более высокие уровни IgA и ЦИК характерны для острой гнойной бактериальной инфекции. Указанные изменения объективно указывают на то, что непродуктивная вялотекущая очаговая бактериальная инфекция постепенно истощает компенсаторные возможности иммунной системы, предопределяя развитие и течение сопряженных заболеваний. При этом, несмотря на локальный характер гнойного процесса в паратонзиллярном пространстве, воспаление принимает системный характер [9]. По данным А. Х. Салаховой и др. (2007), при паратонзиллите в ткани миндалин отмечаются повышение относительной концентрации CD4+-лимфоцитов, снижение уровня CD25 + , CD71 + , CD95 + -клеток и IgM, а также увеличение содержания IgE в слюне [31].
Интересным является тот факт, что при па-ратонзиллярном абсцессе у заболевших впервые наблюдается повышение содержания IgE, на фоне отсутствия выраженных изменений показателей IgA, IgG, IgM, при рецидивах заболевания - рост уровня суммарных Ig, в основном за счет компенсаторного увеличения концентрации IgA, sIgA, IgG в крови и альбумина в слюне, однако количество sIgA при этом снижено [39].
В случае сочетания ХТ с аллергическими заболеваниями характерны гипертрофия лимфо-идных образований глотки (миндалин, боковых валиков, гранул задней стенки глотки), отечность язычка, мягкого неба и дужек, наличие вязкой слизи на задней стенке глотки, инъекция сосудов слизистой оболочки. В сыворотке наблюдаются
снижение относительной и абсолютной концентраций Т-, В- и Т- активных лимфоцитов, содержания ^А, IgG, ^М, а также значительный рост относительного и абсолютного количества нулевых лимфоцитов [8].
По данным Ю. В. Чарышкиной и др. (2011), при сочетании данной патологии с ИБС возможно понижение абсолютной и относительной концентраций активных Т-лимфоцитов (ЕА-РОК), показателей функциональной активности ней-трофилов [53].
Одним из ключевых первичных звеньев в формировании ХТ является ИДС с нарушением различных звеньев системного и местного иммунного ответа, в том числе изменение концентраций Т- и В-лимфоцитов, перераспределение их субпопуляций, падение функциональной активности иммунокомпетентных клеток, появление ЦИК и сенсибилизации к бактериальным аллергенам. Персистирующие в лимфоидной ткани патогенные бактерии и вирусы выделяет факторы, снижающие активность комплемента, лизоцима, интерферона, нарушающие элиминацию инфекционных агентов и повышающие их устойчивость к фагоцитозу. На фоне понижения дренажной функции лакун и патогенности микрофлоры большое значение имеет антигенная перегрузка лим-фоидной ткани миндалин, приводящая к депрессии различных звеньев иммунитета и развитию патологических состояний [6, 14, 20, 23, 52, 54].
Существенную роль в патогенезе тонзиллита и его осложнений играет вирусоносительство. Персистенция и высокие титры адено-, рео- и герпес-вирусов (в основном ВЭБ) в ткани НМ могут способствовать латентному течению бактериального воспаления с формированием ток-сико-аллергической реакции. В этих условиях медикаментозная элиминация сочетания «вирус-бактерия» малоперспективна и таким больным показано хирургическое лечение [6, 16].
А. Х. Салаховой и др. (2007) установлено, что при сочетании паратонзиллита и инфекции вирусом Эпштейна-Барр в ткани НМ наблюдаются снижение концентрации CD25 + -лимфоцитов, уровней IgG, ^М, увеличение содержания ^А и неспецифических факторов воспаления, что свидетельствует о снижении их функциональной активности [31].
Применяемые традиционные методы консервативного лечения ХТ недостаточно эффективны и не всегда обеспечивают выздоровление или длительную ремиссию. Это объясняется высокой резистентностью его основных возбудителей к терапии, а также супрессией иммунного ответа у таких пациентов.
Одним из перспективных направлений консервативного лечения этого заболевания является фототерапия (ФТ), основанная на исполь-
зовании света видимой части спектра. Наиболее изучен и широко применяется в клинической практике низкоинтенсивный красный свет (НКС) [21, 30, 41].
НКС соответствует окну прозрачности биоткани (600-1200 нм) и обеспечивает достаточную глубину проникновения (до нескольких сантиметров) и объемную однородность облучения ткани. В этой части спектра лежат полосы поглощения основных фотосенсибилизаторов (ФС), разрешенных для терапевтического применения [35].
При ХТ возможно проведение рассеянного освещения НМ и задней стенки глотки излучением гелий-неонового лазера (ГНЛ) (X = 632 нм, ППМ = = 10^15 мВт/см2) с экспозицией 3 мин на каждую сторону, длительность курса 5-7 процедур. Эндолакунарная ФТ (ППМ = 600^700 мВт/см2) выполняется в течение 5-20 с 4-6 дней. Также применяется фарингеальное воздействие светом ИК-лазера с диаметром пятна 30-50 мм продолжительностью 10 мин (ППМ = 1^2 мВт/см2) на протяжении 10-15 дней [6, 23, 25]
По данным А. В. Гурова и др. (2013), использование когерентного НКС (X = 632 нм) эффективно в комплексной терапии простой и токсико-аллергической форм заболевания, а при лечении его осложнений - паратонзиллярного абсцесса и парафарингита - позволяет ускорить выздоровление, уменьшить количество осложнений и сократить сроки пребывания больных в стационаре [32].
В. Р. Чистяковой (2012) отмечена высокая эффективность эндолакунарной светодиодной ФТ зеленым, синим, красным, инфракрасным цветами спектра. Максимальная выходная мощность излучения для красного и синего цветов -120 мВт, для зеленого и инфракрасного - 60 мВт. Курс лечения 7 сеансов [54].
Методика фотохромотерапии ХТ светодиодным аппаратом «Спектр-И» существует в двух вариантах: либо матрицы со светоизлучающими диодами (СИД) красного и синего цветов прикладывают к коже в проекциях НМ и региональных лимфатических узлов, либо проводят фарингеаль-ное освещение миндалин с помощью светодиодных карандашей таких же цветов. Положительная клиническая динамика (нормализация фарингоскопической картины и функции НМ) после ФТ сочетается с коррекцией иммунного статуса пациентов и снижением показателей хронической интоксикации [50, 51].
Н. В. Терсковой и С. Г. Вахрушевым (2009) предложен способ лечения хронических аденои-дита и тонзиллита у детей, заключающийся в ежедневной санации 0,9% раствором №С1 с последующим освещением переносицы и (или) боковых поверхностей шеи некогерентным поляризован-
ным светом в течение 5-10 мин (X = 400^2000 нм, ППМ = 2^4 Дж/см2). Одновременно пациенты принимают препарат тонзиллотрен 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Способ позволяет быстро достигнуть положительного клинического эффекта, нормализовать содержание первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов, снизить концентрацию провоспалительных (ИЛ-1Р, ФНО-а) и повысить уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-4 [28]).
По мнению А. А. Блоцкого и соавт. (2012), при ХТ эффективна эндолакунарная ФТ ГНЛ в течение 7 дней, особенно в сочетании с внутри-лакунарным лазерофорезом антиоксиданта -0,5% р-ра дигидрокверцитина. Это приводит к исчезновению местных признаков заболевания, увеличению концентраций CD3 + , CD4+, CD16 + -лимфоцитов и снижению содержания CD25 + -клеток, нормализации показатей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также уровня ^М и ^А [5].
В. В. Антипенко (2009) проведено сравнение клинической эффективности местной терапии ГНЛ «ЛА-1», эндолакунарной светодиодной ФТ зеленым, синим, красным и инфракрасным цветами спектра, фотофореза и лазерофореза 0,5% р-ра дигидрокверцитина на область миндалин. Наиболее результативной оказалась последняя методика, которая способствовала быстрой нормализации фарингоскопической картины, коррекции и нормализации показателей системного иммунитета [4].
При тонзиллите возможно одновременное использование лазеротерапии по фарингеальной методике аппаратом ЛАСТ-ЛОР (X = 650 нм) и магнитотерапии бегущим полем с установкой излучателя на зачелюстную область. Характер воздействия стабильный, экспозиция 3-5 мин на каждую миндалину, длительность курса - 10-12 дней. Это сочетание обладает высокой терапевтической эффективностью, приводит к коррекции с тенденцией к нормализации основных параметров системного иммунитета [7].
При сравнении магнитолазерной терапии на аппарате «Милта» («Мустанг») с установкой головки на зачелюстную область по стабильной методике и фарингеальной и чрескожной лазеротерапии прибором ЛАСТ-ЛОР с одновременной магнитотерапией аппаратом АМО-АТОС на заче-люстную область было установлено, что наиболее результативным является второй способ с внутри-глоточным освещением НМ [33].
А. А. Ушаков (2009) рекомендует применять при ХТ сочетанное воздействие лазерного (X = 800^910 нм, мощность в импульсе 8 мВт), светодиодного излучения инфракрасной (X = 860^890 нм, мощность 120 мВт) и красной (X = 600^700 нм, мощность в импульсе 5 мВт),
частей спектра постоянного магнитного поля и низкочастотного электрического тока аппарата «Рикта-Эсмил». Оно проводится с помощью оптической насадки на миндалины и стабильно на область их проекции под углом нижней челюсти. Частота 1000 Гц. Продолжительность воздействия 10-12 мин. Курс лечения 10 сеансов [40].
Слабовыраженные антибактериальные (АБ) свойства низкоинтенсивного света видимой части спектра говорят о необходимости применения фотодинамической терапии (ФДТ), которая позволяет значительно увеличить их за счет включения фотосенсибилизаторов (ФС). Использование этого метода снижает фармакологическую нагрузку на организм и вероятность развития нежелательных лекарственных реакций, что особенно актуально в современных условиях. Основные преимущества ФДТ:
- эффективность ФДТ не зависит от спектра чувствительности патогенных микроорганизмов, она губительна даже для антибиотикорезистент-ных штаммов;
- АБ-действие не убывает со временем при длительном лечении хронических инфекций;
- ФС не токсичны и не обладают мутагенным действием;
- АБ-эффект носит локальный характер и не влияет на нормальную микрофлору организма;
- методика эффективна при острой и хронической инфекциях и некоторых видах бациллоносительства [21, 36, 42].
Е. Ф. Странадко и др. (2011) представлены требования к источникам света для ФДТ:
- длина волны должна совпадать с одним из максимумов поглощения используемого ФС;
- допустимое отклонение длины волны ДА, не должно превышать 20 нм;
- режим работы источника света преимущественно непрерывный, так как он обеспечивает управляемую доставку квантов к молекулам ФС для фотохимической реакции без дополнительных нелинейных или термических изменений ткани;
- для ФДТ важно, чтобы облучение не вызывало дополнительного нагрева тканей (при X = = 600^700 нм и ППМ < 0,5-1 Вт/см2 нагрев не превышает 0,2- 1 °С) [35, 36].
Авторами рассмотрены преимущества различных существующих источников света, в том числе диодных (полупроводниковых) лазеров и СИД. Они очень компактны, дешевы, надежны и просты в употреблении, генерируют свет высокой интенсивности в любой части видимого спектра. Это позволяет упростить методику ФДТ, а также лучше учитывать характер патологии и спектр поглощения конкретного ФС. В настоящее время созданы двухканальные двухволновые лазеры и двухцветные СИД, излучающие свет практически с любой парой длин волн [35, 36].
Разработан способ прогнозирования эффективности лазерной терапии, основанный на изучении содержания К+ и глюкозы в слюне пациента. При увеличении уровня сахара и снижении К+ после освещения говорят о результативности такого воздействия [24]. Е. В. Русановой и др. (2009) предложен способ прогнозирования эффективности ФДТ ХТ. Авторы предлагают для этого определять виды и концентрацию микроорганизмов в лакунах НМ, при наличии в составе ассоциаций одного или более патогенных микроорганизмов в концентрации >105 КОЕ/мл делают вывод о ее неэффективности [29].
При антимикробной ФДТ гнойных заболеваний глотки рекомендуется полоскание горла раствором ФС в течение 5 мин с последующим освещением слизистой оболочки с помощью специальной насадки лазером или СИД (X = 675 нм, мощность излучения не менее 15 мВт) в течение 7 мин. Курс лечения 1-2 процедуры [21].
Одним из распространенных ФС является ме-тиленовый синий (МС). Он имеет спектр поглощения в красной части спектра (X = 588-714 нм, Xmax ~ 660 нм) и широко применяется в клинической практике, в том числе для лечения ХТ [30].
МС как классический модулятор окислительно-восстановительных процессов не только является эффективным ФС, но и обладает другими биологическими свойствами [17, 30]. В последнее время доказаны его эффективность при лечении болезни Альцгеймера [57, 58], а также имму-нотропные и бронхорасширяющие свойства [12].
Choi Sung Sook et al. (2010) доказано возникновение фотодинамического эффекта при сочетании МС и эндоскопического белого света, который усиливался в зависимости от концентрации красителя и продолжительности облучения. Он вызывал in vitro гибель клеток Helicobacter pylori 26695 за счет повреждения ДНК [55].
А. С. Тимченко др. (2004) сообщили о возможности инактивации простых и сложных модельных вирусов в плазме крови под влиянием сочетания МС и дозированного УФО, что говорит о вероятном наличии у данного ФС еще одного максимума поглощения [38].
В клинических и экспериментальных условиях in vitro показана высокая АБ-активность сочетания МС (20 мг/мл) и когерентного НКС (X = = 660-^670 нм) в отношении госпитальных штаммов Г(+) и Г(-) микроорганизмов, в том числе полирезистентного штаммаAcinetobacter baumanii [10].
Большое количество статей посвящено изучению эффективности антимикробной ФДТ в стоматологии. Наиболее часто в практике применяется сочетание НКС и МС [или его аналога - толуидинового синего (ТС)]. Это связано с высокой эффективностью данного ФС при отсутствии побочных эффектов [18]. В работах
доказана высокая эффективность данной методики в отношении: Porphyromonas gingivalis (ТС 1 мг/мл, X = 630 нм) [56]; Porphyromonas gingivalis, Fusobacteriun nucleum, Actinobacillis actinomycetocomitans (МС и ТС 25 мкг/мл, ГНЛ, мощность 7,3 мВт, t = 80 с) [61]; штаммов и структуры биопленки Streptococcus mutans (ТС, ГНЛ и светодиодный НКС) [43, 60]; 1% культур Streptococcus mutans и Lactobacillus acidofilus (доказано преимущество ТС перед производным гематопорфирина - фотогемом) [3]; колоний Enterococcus faecalis (0,0125% р-р ТС, экспозиция 5 мин, когерентный НКС, X = 660 нм) [45], Candida albigans (МС и ТС, когерентный НКС) [34], Herpes simplex labialis (0,01% р-р МС, НКС, I = 660 нм, мощность 40 мВт, t = 2 мин, 3-кратное воздействие на 1, 3, 7 сутки) [46].
M. Wainwright at al. (2010) был описан синтез асимметричных аналогов МС, у которых одна из диметиламиногрупп замещена диэтиламина- или ди-н-пропиламиногруппой. Это приводит к повышению липофильности соединений по сравнению с исходным веществом, увеличивает продукцию синглетного кислорода при освещении, что позволяет использовать их в качестве фотоантимикробных средств [59] .
По данным А. В. Гурова и др. (2013), при ХТ возможно проведение ФДТ двумя методиками: либо проводят промывание лакун НМ р-ром МС с экспозицией в течение 10 мин и последующим интралакунарным освещением диодным лазером, либо ФС наносят в виде порошка методом инсуффляции с последующим облучением. Для достижения терапевтического эффекта необходимо 2-5 процедур [10].
Другим широко применяемым в клинической практике, ФС является радахлорин, способный воздействовать на биологические объекты после облучения НКС (X = 654^670 нм), который проникает в ткани на глубину до 7 мм. Для этого препарата характерны высокий квантовый выход синглетного кислорода, одного из основных агентов, определяющих эффективность ФДТ [22], а также отсутствие гемато-, нефро- и гепатоток-сичности при внутривенном введении [44].
А. Н. Наседкиным и др. (2011) было исследовано влияние 0,35% раствора радахлорина и когерентного НКС (X = 662 нм) на штаммы стафилококков (Staph. aureus № 209P, Staph. epidermidis), энтеробактерий (E. coli № 26941), K pneumonia (АТСС № 43062), Calbigans и плесневые грибы. Было выявлено, что данное сочетание обладает выраженными АБ-свойствами в отношении всех исследуемых микроорганизмов, которые усиливаются в зависимости от времени облучения. В это же время отдельное применение радахлори-на и НКС не приводило к бактерицидному эффекту [19].
В. М. Исаев и др. (2011) рекомендуют при ХТ эндолакунарное введение раствора радахро-нина, экспозицию с ним в течение 20 мин и последующее фарингеальное лазерное воздействие (t = 4^20 мин). Это способствует положительной фарингоскопической динамике, улучшению клинического течения заболевания, уменьшению проявлений тонзиллогенной интоксикации и частоты его рецидивов [48].
Предложена и другая методика: промывание лакун НМ стерильным физ. р-ром, введение в них раствора радахлорина в виде 0,1% геля, экспозиция с ним в течение 5-15 мин, повторное промывание миндалин и их фарингеальное облучение лазерным диодным модулем «Лахта-Милон» (X = 662 нм) при мощности 0,5-1 Вт до достижения дозы 50-400 Дж/см2. Показаны ее высокая клиническая эффективность, особенно при простой форме заболевания в дозе 200-400 Дж/см2, выраженные АБ (Enterococcus faecalis, Streptococcus гр. D, Streptococcus viridians, Staphilococcus aureus, Micrococcus, Candida albigans, Neisseria) и противовоспалительные свойства [22, 42].
Н. Е. Зольниковой (2005) разработана методика интралакунарной ФДТ, основанной на обработке лакун р-ром ФС с последующим (через 10 мин) их освещением ГНЛ в течение 5 мин (мощность излучения на выходе 20 мВт). Ее применение способствует быстрому разрешению воспаления в миндалинах, восстановлению их структуры, а также более длительным и стойким ремиссиям заболевания [11, 15].
Ворожцов Г. Н. и др. (2006) разработали новые ФС для антимикробной ФДТ тяжелых, гнойных осложнений воспалительных ЛОРзаболеваний. Катионные фталоцианины обладают выраженными антибактериальными свойствами в отношении грамотрицательных бактерий, дрожжевых грибов рода Candida и имеют спектр поглощения в красной части спектра (X = 679^684 нм в зависимости от особенностей строения). Методика ФДТ заключается в наложении на анатомическую поверхность салфеток, пропитанных ФС (t = 10 мин - 24 ч) с последующим освещением ее НКС в течение 7 мин. Продолжительность лечения - 5-10 ежедневных процедур. Доказана ее высокая эффективность в лечении тяжелых, гнойно-септических осложнений ХТ и других воспалительных ЛОР-заболеваний и ранений [26].
Предложен способ антимикробной ФДТ терапии гнойных заболеваний в оториноларингологии. Он основан на использовании в качестве ФС катионного фталоцианина, который после экспозиции в течение 2 мин облучается с помощью световода некогерентным НКС в течение 10 мин (аппарат АФС «Соларис», X = 675 нм, мощность 15-24 мВт). Авторами детально разработана методика лечения заболеваний гортани, при которой препарат вводится в ее полость с помощью ультразвуковой ингаляции. Вероятно, предлагаемая методика также может использоваться в лечении других ЛОР-заболеваний, в том числе ХТ [27].
Выводы
Представленный обзор публикаций отражает иммунологические особенности, характерные для хронического тонзиллита и отражающие многообразие механизмов развития заболевания и его осложнений.
Как правило, при данной патологии встречаются неспецифические изменения в различных звеньях системного и местного иммунитета, показателях цитокинового профиля, характерные для им-мунодефицитного состояния.
В работе приведены современные сведения о фотодинамической терапии, свойствах различных фотосенсибилизаторов, а также методиках квантовой терапии хронического тонзиллита и особенностях их клинического применения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаева Н. А. Провоспалительные цитокины у больных хроническим тонзиллитом с актиномикотической этиологией // Сиб. мед. журн. - 2008. - № 7. - С. 138-139.
2. Азаматова Э. К., Хараева З. Ф., Мальцева Г. С. Цитокиновый статус крови и небных миндалин у детей с хроническим тонзиллитом // Рос. оторинолар. - 2009. - № 4 (41). - С. 3-7.
3. Антибактериальное фотодинамическое действие различных фотосенсибилизаторов под воздействием излучения светодиода в дентине / J. S. Giusti [et al.] // Photomed. Laser Surg. - 2008. - Vol. 26(4). - С. 281-287.
4. Антипенко В. В. Консервативное и хирургическое лечение неспецифического тонзиллита: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2009. - 26 с.
5. Блоцкий А. А., Антипенко В. В., Блоцкий Р. А. Оценка эффективности консервативного лечения хронического неспецифического тонзиллита // Мат. V межрегион. научн.-практ. конф. оторинорлар. ЮФО и СКФО. -Ростов-на-Дону, 2012. - С. 47-55.
6. Волков А. Г., Трофименко С. Л. Клинические проявления вторичного иммунодефицита при заболеваниях ЛОРорганов. - М.: Джангар, 2007. - 176 с.
7. Дьяконов А. В., Райгородский Ю. М. Эффективность сочетания общей магнитотерапии и местного магнито-лазерного воздействия в консервативном лечении хронического тонзиллита // Вестн. оторинолар. - 2006. -№ 3. - С. 19-22.
Российская оториноларингология № 5 (66) 2012
8. Гогурчунов М. И. Оценка роли атопической аллергии при хронических тонзиллофарингитах: автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2007. - 22с.
9. Господарь М. А., Полякова Т. С. Сравнение показателей иммунного статуса больных хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формой I и токсико-аллергической формой II, осложненной паратонзиллитом / IV Всерос. науч.-практ. конф. «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии»: тез. докл. - М., 2005. www/ document
10. Гуров А. В. Клинико-микробиологическая оценка очагов гнойно-септических заболеваний в оториноларингологии / автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М.: Рос. нац. иссл. мед. ун-т. www. document
11. Зольникова Н. Е. Интралакунарная фотодинамическая терапия хронического тонзиллита / автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2004. - 22 с.
12. Ковалева В. Л., Разыграева О. В., Ковалев И. Е. Бронхорасширяющие свойства метиленового синего и других красителей // Хим.-фарм. журн. - 2001. - Т. 35, № 6. - С. 3-4.
13. Корнейчук Л. И., Черных Н. П., Воронова А. В. Реабилитация больных хроническим тонзиллитом под контролем показателей иммунитета // Pacific Med. J. - 2003. - № 3. - С. 47-48.
14. Косенко И. М. Местная иммунокоррегирующая терапия при тонзиллитах и фарингитах у детей // Рос. ото-ринолар. - 2010. - № 5 (48). - С. 107-116.
15. Крюков А. И., Горбань Д. Г. Анализ тематики диссертаций, рассмотренных и утвержденных ВАК РФ по специальности 14.00.04 - «Болезни уха, горла и носа» в 2005 г. // Вестн. оторинолар. - 2005. www. document
16. Лапченко А. С. Аналитический обзор материалов V Всероссийской конференции оториноларингологов // Вестн. оторинолар. - 2007. - № 3. - С. 68-72.
17. Машковский М. Д. Лекарственные средства. - М.: Новая волна, 2008. - 1206 с.
18. Метиленовый синий в фотодинамической терапии: от элементарных основ к клиническому применению // P. T. Joao [ et al.] // Фотодиагност. и фотодинам. тер. - 2005. - № 2. - С. 175-191.
19. Наседкин А. Н., Русанова Е. В., Свистушкин В. М. Фотохимическая реакция - основа антимикробной фотодинамической терапии // Мат. XVIII съезда оториноларингологов России. - СПб., 2011. - Т. 1. - С. 104-105.
20. Новиков Д. К., Новиков П. Д. Клиническая иммунопатология: руководство. - М.: Мед. лит., 2009. - 464 с.
21. Оториноларингология: национальное руководство / Под ред. В. Т. Пальчуна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -960 с.
22. Оценка биологических свойств новых фотосенсибилизаторов хлоринового ряда / А. В. Решетников [и др.] // Науч.-информ. сб. «Использование лазеров для диагностики и лечения заболеваний (приложение к бюллетеню «Лазер-информ»). - 2001. - № 3. - С. 34-40.
23. Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Крюков А. И. Воспалительные заболевания глотки. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -288 с.
24. Патент на изобретение № 2127617 Российская Федерация, МПК (6) А61 N5/06. Способ прогнозирования эффективности лазерной терапии / Н. Д. Гладкова [и др.]; заявители и патентообладатели Н. Д. Гладкова [и др.] - 95111768/14// заявл. 07.07.1995; опубликовано: 20.03.1999. - 4 с.
25. Пат. на изобретение № 2235568 Российская Федерация, МПК (6) А61 N5/067. Способ лечения хронического тонзиллита / И. И.Чанков, И. А. Хлусов; заявитель и патентообладатель ЗАО «Медико-экологический центр «Дюны» - 2003101464/14 // заявл. 20.01.2003; опубликовано: 10.09.2004. - 8 с.
26. Пат. на изобретение №2282647 Российская Федерация, МПК (6) C09B47/32, C07D487/22, C07F3/06, C07F5/06, A61K31/409. Фотосенсибилизаторы для антимикробной фотодинамической терапии / Г. Н. Ворожцов [и др.]; патентообладатель ФГУП «ГНЦ «НИОПИК» - 2005116329/04 // заявл. 31.05.2005; опубликовано: 27.08.2006. - 6 с.
27. Пат. на изобретение № 2361633 Российская Федерация, МПК (6) A61 N5/067, А61 К31/395, А61 P11/04. Способ антимикробной фотодинамической терапии гнойных заболеваний гортани / А. С. Лапченко [и др.]; патентообладатель ГУП «МНКЦ «Интермедбиофизхим» - 2007127341/14 // заявл. 18.07.2007; опубликовано: 27.01.2009. - 4 с.
28. Пат. на изобретение № 2391108 Российская Федерация, МПК (6) А61 К33/14, А61 N5/073, А61 K36/00, А61 P11/00, А61 P 11/04. Способ лечения хронических аденоидита и тонзиллита у детей / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев; заявитель и патентообладатель Н. В. Терскова, С. Г Вахрушев. - 2009103593/14 // заявл. 03.02.2009; опубликовано: 10.06.2010. - 9 с.
29. Пат. на изобретение № 2377035 Российская Федерация, МПК (6) A61 N5/06, G01 N33/569. Способ прогнозирования эффективности фотодинамической терапии хронического тонзиллита / Е. В. Русанова [и др.]; патентообладатель ГУ МОНИКИ им. Владимирского. - 2008129926/14 // заявл.23.07.2008; опубликовано 27.12.2009. - 4 с.
30. Песчаный В. Г. Квантовая терапия: механизмы воздействия и особенности применения при хроническом тонзиллите // Рос. оторинолар. - 2012. - № 6 (61). - С. 177-184.
31. Салахова А. Х., Хафизова Ф. А., Азнабаева Л. Ф. Показатели клеточного и гуморального звена иммунитета небных миндалин в зависимости от инфицированности вирусом Эпштейна-Барр / / Мед. наука и образование Урала. - 2007. - № 5 (49). - С. 111-113.
32. Современные возможности терапии хронических очагов бактериальной патологии глотки типичной и атипичной природы / А. В. Гуров [и др.] // Лечащий врач. - 2013. - № 3. www. document
33. Сравнение различных вариантов магнитолазерной терапии хронического тонзиллита / О. В. Мареев [и др.] // Рос. оторинолар. - 2005. - № 4 (17). - С. 177-179.
34. Сравнение эффективности метиленового синего, толуидинового синего и малахитового зеленого при облучении маломощным лазером в фотодинамической противогрибковой терапии Candida albigans / R. C. Souza [et. al.] // Lasers Med. Sci. - 2009. - Vol. 5.
35. Странадко Е. Ф., Кулешов И. Ю., Караханов Г. И. Фотодинамическое воздействие на патогенные микроорганизмы (Современное состояние проблемы антимикробной фотодинамической терапии) // Лазерная медицина. - 2010. - Т. 14, № 2. - С. 52-56.
36. Странадко Е. Ф., Армичев А. В., Гейниц А. В. Источники света для фотодинамической терапии // Лазерная медицина. - 2011. - Т. 15, № 3. - С. 63-69.
37. Тимченко М. В. Влияние озоно-ультразвукового метода на иммунный статус у пациентов с декомпенсиро-ванными формами хронического тонзиллита / XII Рос. конгресс молодых ученых: сб. статей. - Томск, 2011. -С. 18-19.
38. Тимченко А. С., Сергутина С. Ю., Бондар В. В. Изучение механизмов фотохимической инактивации вирусов в плазме крови // Мшвщомчий зб. «Гематолопя i переливання кровЬ>. - Харюв: НТМТ, 2004. - Вип. 32, т. 1. - С. 126-131.
39. Трофимова Н. В., Хафизова Ф. А. Иммунологическая реактивность небных миндалин у больных паратонзил-лярным абсцессом / Мат. XVIII съезда оториноларингологов России. - СПб., 2011. - Т. 2. - С. 493-495.
40. Ушаков А. А. Практическая физиотерапия. - М.: Мед. информ. агентство, 2009. - 608 с.
41. Физиотерапия: нац. руководство / Под ред. Г. Н. Пономаренко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 864 с.
42. Фотодинамическая терапия в ЛОР-практике / Е. Н. Пыхтеева [и др.] // Здравоохр. и мед. технол. - 2008. -№ 1. - С. 8-12.
43. Фотодинамическая терапия для обработки кариозных полостей / I. C. Zanin [et. al.] // J. Antimicrob. Chemother. - 2005. - Vol. 56 (2). - P. 324-330.
44. Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагностика с фотосенсибилизатором «Радахлорин» у больных раком кожи / Е. Г. Вакуловская [и др.] // Рос. биотер. журн. - 2004. - № 1, т. 3. - С. 77-82.
45. Фотодинамическая терапия корневых каналов, зараженных Enterococcus faecalis / M. B. Fonseca [et al.] // Photomed. Laser Surg. - 2008. - Vol. 26 (3). - P. 209-213.
46. Фотодинамическая терапия может оказаться эффективным средством против Herpes simplex labialis / J.Marotti [et al.] // Photochem. Laser. Surg. - 2009. - Vol. 27(2). - P. 357-363.
47. Фотодинамическая терапия при лечении гнойно-воспалительных заболеваний в оториноларингологии / А. В. Решетников [др.] / Мат. конф. «Актуальные вопросы оториноларингологии». - М., 2008. - С. 74-77.
48. Фотодинамическая терапия риносинуситов и хронического тонзиллита / В. М. Исаев [и др.] // Мат.XVIII съезда оториноларингологов России. - СПб., 2011. - Т. 1. - С. 53-55.
49. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., Ярилин А. А. Руководство по клинической иммунологии. Диагностика заболеваний иммунной системы: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 352 с.
50. Хаммад И. А. Клинико-лабораторная оценка эффективности фотохромотерапии в лечении хронического тонзиллита // Рос. оторинолар. - 2004. - № 1 (8). - С. 109-111.
51. Хаммад И. А. Применение фотохромотерапии в комплексном лечении хронического тонзиллита: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2005. www. document
52. Хронический тонзиллит: клиника и иммунологические аспекты / М. С. Плужников [и др.]. - СПб.: Диалог, 2010. - 224 с.
53. Чарышкина Ю. В., Чарышкин А. Л., Песков А. Б. Результаты лечения больных хроническим тонзиллитом и сопутствующей ишемической болезнью сердца (диоксидин, деринат) // Ульян. медико-биол. журн. - 2011. -№ 3. - С. 17-23.
54. Чистякова В. Р. Ангина и хронический тонзиллит (аналитический обзор) // Вестн. оторинолар. - 2012. -№ 1. - С. 68-76.
55. Choi Sung Sook, Lee Hae Kyung, Chae Hiun Suk. In vitro photodynamic antimicrobial activity of methylene blue and endoscopic white light against Helicobacter pylori 26695 // J. Photochem. and Photobiol. - 2010. - Vol. 101, N 3. -P. 206-209.
56. In vivo killing of Porphyromonas gingivalis by toluidine blue-mediated photosensitization in an animal model / N. Komerik [et al.] // Antimicrob. Agents Chemother. - 2003. - Vol. 47. - P. 932-940.
57. Gravitz L. Drugs: A Tangled wed of targets // Nature. - 2011. - Vol. 475. - P. S9-S11.
58. Medina D. X., Caccamo A., Oddo S. Methylene blue reduces Ap-levels and reduces early cognitive deficit by increasing proteasome activity // Brain Pathology. - 2011. - Vol. 21, N 2. - P. 140-149.
59. Phenothiazinium photosensensitisers VII: Novel substituted asymmetric N-benzylphenothiaziniums as photoantimicrobial agents / M. Wainwright ^t al.] // Photochem. and photobiol. - 2010. - Vol. 99, N 2. - P. 74-77.
60. The effect of variable energy input from a novel light source on the photoactivated bactericidal action of toluidine blue O on Streptococcus mutans / J. A. Williams [et al.] // Caries Res. - 2003. - Vol. 37. - P. 190-193.
61. Wilson M., Dobson J., Sarkar S. Сенсибилизация патогенных бактерий в тканях парадонта при их уничтожении лазерным излучением низкой мощности // Oral. Micribiol. Immunol. - 1993. - Vol. 8 (3). - P. 182-187.
Песчаный Владимир Григорьевич - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог детской городской поликлиники № 3. 350040. г. Краснодар, ул. Ставропольская, д. 113; тел.: (861) 233-31-70, 8 (918) 218-20-81, е-mail:
