CC BY
71УДК 616.322-002.2: 612.312.2+616.322
ИММУНОЛОГИЯ НЕБНЫХ МИНДАЛИН В НОРМЕ И ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
В. Г. Песчаный, М. М. Сергеев
IMMUNOLOGY OF TONSILLS IN NORM AND AT A CHRONIC TONSILLITIS: MODERN SIGHT AT A PROBLEM
V. G. Peschany, M. M. Sergeev
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (Зав. каф. ЛОР-болезней - проф. Ф. В. Семенов)
Обзор литературы посвящен одной из актуальных тем - проблеме хронического тонзиллита. Он содержит современные представления об иммунологии небных миндалин в норме и при хроническом тонзиллите, иммунологическим особенностям диагностики, методикам консервативного лечения.
Ключевые слова: хронический тонзиллит, диагностика, методы лечения. Библиография: 62 источника.
The literature review is devoted one of actual topic - a problem of the chronic tonsillitis. It contains modern representations about immunology tonsils in norm and at a chronic tonsillitis, immunological features of diagnostics, techniques of conservative treatment.
Keywords: chronic tonsillitis, diagnostics, methods of the treatment. Bibliography: 62 sources.
Одним из актуальных вопросов современной оториноларингологии остается проблема хронического тонзиллита (ХТ). Его распространенность значительно варьирует и составляет от 5-16 до 37% [28]. У детей с возрастом наблюдается рост заболеваемости ХТ: до 3 лет - 2-3%, в 5-6 лет - 5-6,5%, 10-12 лет - 12-17%, 14-17 лет - 19,5%, 18-20 лет - 25-35% [6, 23, 25]. Особенно часто он встречается в группе часто болеющих детей - до 63% [3, 29].
Небные миндалины (НМ) входят в состав NALT - лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой ВДП, и служат одним из главных источников эффекторных иммуно-компетентных клеток. Эта система является местом, где происходит знакомство с антигеном и начинается иммунный ответ [11, 22, 29, 36, 41].
По сравнению с Пейровыми бляшками NALT содержит больше Т-лимфоцитов, хотя количество клеток с мембранным IgA здесь меньше. Под влиянием интраназальной иммунизации увеличиваются количество плазматических клеток и концентрация IgA в назофарингеальном секрете, появляются клетки памяти [11, 36, 51].
Важнейшими элементами НМ являются Т- и В-лимфоциты. Тимусзависимые области представлены диффузной межфолликулярной лимфоидной тканью, которая располагается вокруг сосудов, и зоной посткапиллярных венул. В этих областях при развитии Т-клеточного ответа происходит пролиферация иммунных клеток и обнаруживаются лимфобласты. Основными антигенпредставляющими клетками являются макрофаги. Однако для нативных Т-лимфоцитов ими являются интердигитатные дендритные клетки. В результате активации микробными продуктами или провоспалительными цитокинами (ФНО, у-интерферон, IL-1) они созревают и мигрируют в межфолликулярную область, где и взаимодействуют с антиген-специфичными Т-клетками. В процессе трансэндотелиальной миграции активно участвуют рецепторы лейкоцитов и сосудистой стенки, экспрессия которых возрастает под влиянием гуморальных медиаторов воспаления [11, 22, 23, 29, 36, 41].
Тимуснезависимыми зонами миндалин являются лимфоидные фолликулы и участки, примыкающие к эпителию крипт. Периферическая область вторичных фолликулов состо-
.¿£89 2?
Российская оториноларингология № 3 (58) 2012
ит из фолликулярных дендритных клеток, в ячейках которых располагаются рециркулиру-ющие, покоящиеся малые В-лимфоциты. Центр размножения содержит пролиферирующие В-лимфобласты и густую сеть фолликулярных дендритных клеток, способных длительно хранить нативный антиген для стимуляции роста и дифференцировки клеток. На этом взаимодействии основаны механизмы вторичного иммунного ответа и иммунологической памяти. Самая высокая митотическая активность наблюдается в нижнем полюсе фолликула, а нарастающая клеточная дифференцировка происходит по направлению к его верхнему полюсу, образуя мантию, обращенную к крипте. В основном в НМ образуются плазмоциты, синтезирующие полимерный ^А, отсюда они мигрируют в слизистую оболочку ВДП, слезные и слюнные железы [11, 22, 29, 36, 41, 46].
Хотя, по мнению В. Т. Пальчуна с соавт. (2007), деление лимфоидной ткани на Т- и В-зависимые зоны достаточно условно, так как содержание Т-клеток в центрах фолликулов достигает 15% от общего их числа.
В настоящее время доказана возможность синтеза плазматическими клетками НМ ^М, А, G и D. Огромную роль играют и постоянно присутствующие на поверхности слизистой оболочки и составляющие «первую линию защиты». Предшественники клеток, синтезирующих возникают в результате структурно-функциональной кооперации эпителиальных и лимфоидных элементов НМ. Они переносятся в секреторные зоны ВДП, слюнные и слезные железы, где претерпевают окончательную дифференцировку и превращаются в плазмациты и клетки памяти [41]. Согласно Р. Brandtzaeg (2003) у детей в НМ преобладают плазмоциты, продуцирующие IgG, причем их количество с годами возрастает. У взрослых клетки в основном вырабатывает ^А. Количество В-лимфоцитов, синтезирующих ^А, снижается при частых обострениях ХТ.
Особую роль лимфоэпителиального симбиоза в инициации и регуляции иммунного ответа в НМ подчеркивают авторы работ [23, 29, 41]. В этой области присутствуют в основном CD8+-клетки, однако могут встречаться CD4+, В-лимфоциты, плазматические клетки. Одновременно идет непрерывная миграция лимфоцитов через эпителий. Наибольшей интенсивности она достигает в глубине крипты над поверхностью вторичных фолликулов. По своей структуре НМ сходны с лимфатическими узлами, однако не имеют сквозного тока лимфы и замкнутой капсулы, а антигенная стимуляция лимфоидной ткани идет через эпителий лакун.
При иммунных реакциях в слизистых оболочках важную роль играют мембранозные клетки, сочетающие функции адсорбции, переноса и презентации антигенов. Они взаимодействуют с лимфоидными, эпителиальными и дендритными клетками слизистой оболочки глотки, что определяет характер иммунного ответа [11, 36, 52, 41]. По мнению В. Т. Пальчуна с соавт. (2007), аналогичными функциями обладают специализированные элементы плоского эпителия.
М. С. Плужников с соавт. (2005) и Д. К. Новиков, П. Д. Новиков (2009) в качестве структурно-функциональной и анатомической единицы НМ выделяют криптолимфон. Он богаче, чем другие участки миндалины, снабжен кровеносными и лимфатическими сосудами и не имеет приводящей лимфатической сети. При ХТ структура криптолимфона, как и всей паренхимы миндалины, подвергается дезинтеграции.
У детей 1,5-3 лет клеточный состав НМ представлен на 80% Т-клетками, хотя имеется физиологическая недостаточность Т-хелперов, приводящая к недостаточности клеточного иммунитета с превалированием вирусной, грибковой и условно-патогенной микрофлоры в патологии лимфоглоточного кольца. Это также нарушает дифференцировку В-лимфоцитов и при повышенной антигенной нагрузке вызывает гиперпродукцию ^Е, что способствует развитию ХТ. Низкая способность лимфоидной ткани к синтезу полноценных антител приводит к гиперплазии НМ. В 6-7 лет элементы миндалин достигают максимального развития и уже на этом этапе возможно нарушение дренажа лакун с застоем их содержимого. Пубертатный период характеризуется уменьшением массы лимфоидной ткани и стимуляцией гуморального звена иммунитета. После наступления половой зрелости происходит постепенное уменьшение размеров НМ, в них сокращается количество иммунных клеток и фолликулов [3, 29, 33, 41].
Огромную роль в неспецифической защите организма и в инициации специфического иммунного ответа играет фагоцитоз. НМ в течение всей жизни активно поглощают и инак-
тивируют различные антигены. Одними из основных сигнальных рецепторов, экспрессиру-ющихся нейтрофилами, дендритными клетками, мукозальными эпителиоцитами, являются TLR-рецепторы [49, 50, 56, 62]. Они могут связываться с бактериальными антигенами, многими эндогенными факторами (белок теплового шока HSP60; фибронектин, митохондриальные и ядерные элементы, высвобождающиеся при цитолизе) и активизируют выработку провос-палительных и иммунорегуляторных цитокинов [11, 14, 22, 36, 60, 61].
Важными антимикробными факторами являются дефенсины, которые вырабатываются нейтрофилами, макрофагами, эпителиоцитами под влиянием провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО). Они формируют поры в цитоплазматических мембранах бактерий, вызывают утечку цитоплазмы и гибель [36]. По данным J. B. Weise et al. (2002), в НМ присутствуют гены ряда - и -дефенсинов (HNP-1, HNP-4, HBD-1 и HBD-2), причем при ХТ интенсивность этой экспрессии усиливается.
Лактоферрин и трансферрин обладают выраженным бактериостатическим действием за счет связывания ионов железа и нарушения метаболизма бактериальной клетки. Молочная и жирные кислоты, особенно свободные ненасыщенные, проявляют бактерицидные, бактерио- и фунгистатические свойства [11, 36].
Важную роль в неспецифической защите организма играет система комплемента, обеспечивающая лизис и опсонизацию чужеродных клеток, способствующая хемотаксису и фагоцитозу, повышению сосудистой проницаемости, стимуляции анафилотоксинами развития воспаления [11, 22, 36].
В настоящее время изучается роль цитокинов в иммунном ответе. Они регулируют развитие, течение иммунологических реакций, воспаления, взаимодействие, пролиферацию и функциональную активность иммунокомпетентных клеток. Система цитокинов очень динамична и в зависимости от условий может выполнять разные функции. Многие из них присутствуют в слюне - IL-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, ФНО-а, у-интерферон, эпидермальный фактор роста [41, 57], НМ - ФНО-а, ИЛ-10, ТФР-ß [35], аденоидах - IL-6, IL-8, IL-10, ФНО-а [32]. K. P. Black et al. (2000) и C. Steele, P. L. Fidel (2002) основным источником цитокинов при антигенной стимуляции считают лимфоциты и макрофаги, встроенные в эпителий слизистых оболочек, вторым - сывороточный транссудат, третьим - слюнные железы. Они могут вырабатываться эпителием слизистых оболочек при контакте с бактериями.
Сложность строения НМ и выполняемых ими функций определяет многообразие иммунологических изменений, выявляемых при ХТ. По данным А. В. Черныша с соавт. (2002), при этом заболевании наблюдаются снижение содержания в крови Т- и В-лимфоцитов, нарушение реакций клеточного и гуморального иммунитета, уменьшение концентрации IgM, IgG, увеличение IgA, что позволяет отнести его к иммунодефицитным состояниям (ИДС).
По другим сведениям при ХТ в крови происходит снижение уровней CD3+-, CD4+-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+), концентрация CD8+-клеток повышена или не изменена, увеличен уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Кроме того, наблюдаются существенное увеличение содержания IgM и IgG, снижение IgA в крови и слюне, дефицит лизоцима, повышение уровня провоспалительных цитокинов (IL-1, ФНО-а, MIF), активация нейтрофилов и макрофагов, нередко с дефицитом функции киллин-га бактерий. Все эти изменения, характерные для ИДС, наиболее выражены в период обострения и указывают на гетерогенность механизмов развития ХТ. Лимфоциты крови и миндалин сенсибилизированы ко многим бактериальным антигенам, поэтому аллергия также играет существенную роль в его патогенезе [7, 12, 23, 29]. Сходные данные получены В. Г. Песчаным с соавт. (2011): при декомпенсированной форме заболевания у детей наблюдаются снижение концентрации CD4+-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, показателей фагоцитоза, бактерицидности, метаболической активности нейтрофилов в NBT-тесте, увеличение содержания провоспалительных IL-2, IL-4 и уменьшение уровня противовоспалительного IL-10.
Н. А. Джихашвили (2004) и С. В. Филатова с соавт. (2002) считают, что для ХТ характерны накопление IgA, IgG, антител к антигенам H. Influenzae и Streptococcus pneumoniae, снижение концентрации Т- и В-лимфоцитов, NK-клеток и функциональной активности нейтрофилов. При этом выраженность изменений зависит от частоты и тяжести обострений.
Российская оториноларингология № 3 (58) 2012
При ХТ наблюдаются снижение относительной концентрации CD4+, CD20+-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, уровня всех иммуноглобулинов и показателей фагоцитоза, повышение абсолютного количества CD8+-клеток, палочкоядерных нейтрофилов, показателя ЦИК [16, 17].
Э. А. Цветков (2003) выявил уменьшение содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, хелпер-но-супрессорного коэффициента, концентрации IgM, IgG, IgA находятся в пределах нормы. По данным Т. К. Староверовой с соавт. (2007), могут наблюдаться увеличение количества CD4+-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, уровня IL-4, ФНО-а, ИНФ-у, нормальное содержание CD8+-клеток.
Д. И. Заболотный с соавт. (2003) также подтверждает факт недостаточности иммунитета при ХТ. Однако в 75% наблюдений при компенсированной и декомпенсированной формах заболевания выявляются сходные иммунологические изменения, что свидетельствует о первичности ИДС в его патогенезе. Только у 5% пациентов с компенсированным и у 15% - с деком-пенсированным ХТ имеются иммунопатологические реакции, которые могут рассматриваться в качестве повреждающих механизмов при развитии сопряженных заболеваний. Поэтому, по мнению автора, при выборе метода лечения решающей является лабораторная оценка функционального состояния НМ и системы иммунитета в целом.
В патогенезе ряда тяжелых заболеваний, сопряженных с ХТ, существенную роль играет нарушение иммунологической реактивности из-за дезорганизации процессов в подкорковых и корковых отделах головного мозга под влиянием афферентных сигналов из тонзиллярной области [28]. Существенное влияние на возникновение различных форм ХТ и развитие патологии сердечно-сосудистой системы оказывает генетическая предрасположенность, основанная на сочетании различных генетических (распределение антигенов HLA-A2, B5, В12, B35, DR3) и внешних факторов [15, 36]. Не менее важны дисбаланс иммунорегуляции, угнетение апоптоза аутогенных лимфоцитов, наличие у некоторых микробов перекрестно реагирующих антигенов, способность их ферментов и токсинов изменять антигены организма, нарушение взаимодействия лимфоцитов и повышенная их чувствительность к бактериальным антигенам [2, 12, 21, 23, 28, 29, 41].
Развитие ХТ основано на постоянном взаимодействии организма с инфекцией, поэтому любое снижение его реактивности приводит к активизации патогенной флоры, вегетирующей в ротоглотке. При этом ее характер, вирулентность имеют большое значение в этиопатогенезе и развитии тонзиллогенных осложнений.
В настоящее время большинство авторов придерживается концепции ассоциации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в развитии ХТ. Преобладающими видами микроорганизмов являются: ß-гемолитический стрептококк группы А, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumonia, грибы рода Candida, анаэробы, аденовирусы, цитомегаловирусы, вирусы гриппа, парагриппа, герпеса [29, 37, 54].
A. И. Крюков с соавт. (2005) и Ю. В. Лучшева с соавт. (2004) установили, что микрофлора глубоких отделов НМ при этом заболевании представлена патогенными (St. aureus до 30,5%; Str. pyogenes до 11,5%; Str. haemoliticus) и условно-патогенными микроорганизмами (St. viridans до 30,4%; St. epidermidis до 15,8%; St. saprophyticus до 7,3%; N. subflava до 7,3%; E. coli 10,5%).
B. И. Бабияк и Я. А. Накатис (2005) при ХТ выявили около 30 сочетаний микроорганизмов, причем приоритет принадлежал зеленящему стрептококку и энтерококку, также встречаются стафилококки, дрожжеподобные грибы, аденовирусы, другая непатогенная и условно-патогенная флора.
В настоящее время А. И. Крюковым с соавт. (2009) показана роль бактериальных биопленок в качестве одной из причин длительного, осложненного течения ХТ. Биопленки могут прикрепляться к анатомическим поверхностям, взаимодействовать друг с другом и, главное, имеют повышенную устойчивость к антибиотикам, факторам иммунитета и внешним воздействиям.
ХТ является инфекционно-аллергическим заболеванием, в развитии которого большое значение имеют нарушения системного и местного иммунитета. Поэтому лечение ХТ должно
быть направленно на эррадикацию возбудителя, ликвидацию очага хронического воспаления и коррекцию иммунологических нарушений.
Антибиотики при лечении ХТ имеют меньшее значение. Их профилактическое назначение, как правило, не предупреждает обострений [6, 41]. Данные о влиянии антибиотиков на систему иммунитета весьма противоречивы. По мнению Д. К. Новикова и П. Д. Новикова (2009), их прямые иммунотропные эффекты во многом зависят от доз, исходного иммунного статуса пациентов.
Препаратами выбора при лечении обострений ХТ являются пенициллины, наиболее эффективны из них ампициллин, амоксициллин и его сочетание с клавулановой кислотой [2, 3,
20, 21, 29, 41, 58]. В небольших дозах пенициллины усиливают фагоцитоз и хемотаксис лейкоцитов, однако их высокие концентрации могут угнетать образование антител и бактерицид-ность фагоцитов [23].
Цефалоспорины 2-го и 3-го поколения удобны для лечения тонзиллогенных осложнений [2, 3, 29, 41]. По мнению Д. К. Новикова и П. Д. Новикова (2009), они повышают показатели фагоцитоза, бактерицидности и метаболической активности нейтрофилов, увеличивают активность лимфоцитов и соотношение CD4+/CD8+, стимулируют реакции гиперчувствительности замедленного типа и синтез антител.
Как основа терапии обострений и тяжелых осложнений ХТ рассматриваются макролиды, обладающие высокой активностью в отношении основных возбудителей, иммуномодулиру-ющим действием, создающие высокие концентрации в тканях, разрушающие биопленки [6,
21, 29, 41, 47]. По данным Д. К. Новикова, П. Д. Новикова (2009) и Г. С. Мальцевой (2009), кларитромицин и азитромицин восстанавливают соотношение и функциональную активность Т-хелперов разных типов, активизируют фагоцитоз, бактерицидность и хемотаксис лейкоцитов, регулируют синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а).
В связи с тем что основными звеньями патогенеза ХТ являются недостаточность иммунной системы и аллергия, иммуномодулирующая терапия должна быть основой лечения при обострениях и вне их [3, 12, 23, 29].
Среди иммунокорректоров, содержащих лизаты бактерий, наиболее часто используются ИРС-19, имудон, бронхомунал и рибомунил. Эти препараты способствуют восстановлению нормальной аутофлоры НМ, уменьшают частоту и тяжесть рецидивов заболевания [12, 19, 23, 29, 33, 34, 38, 41].
Из тимических иммуномодуляторов в лечении ХТ применяются тимоген, Т-активин [12, 23], а из синтетических - полиоксидоний и ликопид [12, 19, 23, 29].
Комплексные препараты, в частности тонзилгон Н, увеличивают функциональные характеристики НМ, уменьшают частоту и тяжесть обострений [19, 29, 41].
Репаративные и иммуномодулирующие свойства дерината позволяют его использовать при ХТ [19, 29].
Противовоспалительным, обезболивающим, иммуностимулирующим, рефлекторным действиями обладает ультразвук. Он способствует освобождению лакун от патологического содержимого [2, 29, 39]. На сочетании низкочастотного ультразвука и вакуум-гидротерапии НМ основана работа аппаратов «Тонзиллор» [3, 33].
Ультрафиолетовое облучение - одна из старых методик лечения ХТ [2, 3, 29, 39, 40]. Однако, по данным В. А. Овсянникова (2005), большая энергия кванта такого излучения изменяет структуру клеточных молекул и ДНК, способствует образованию активных онкогенов, подавляет активность репарационных механизмов и иммунной системы.
Хорошие результаты получены при использовании в терапии ХТ низкоинтенсивного красного света (НКС). Применение гелий-неонового лазера (ГНЛ) снижает реактивные явления в тканях, стимулирует местный иммунитет, усиливает внутриклеточный метаболизм, позволяет уменьшить частоту и тяжесть обострений [3, 13, 28, 29, 39, 40].
По данным В. В. Кирьяновой с соавт. (2004), положительная клиническая динамика после лечения светодиодным аппаратом «Спектр-И» сочетается с коррекцией иммунологических показателей и снижением хронической интоксикации.
Однако слабовыраженные антибактериальные свойства НКС вызывают необходимость применять фотодинамическую терапию (ФДТ). Одна из таких методик основана на исполь-
Российская оториноларингология № 3 (58) 2012
зовании НКС и фотосенсибилизатора метиленового синего (МС). Это сочетание обладает выраженными противовирусными [55] и антибактериальными свойствами [30, 53].
Н. Е. Лебедевой с соавт. (2004) и О. В. Мареевым с соавт. (2008) показано, что интралаку-нарная ФДТ ХТ (ГНЛ, 1%-ный раствор МС в глицерине) способствует нормализации структуры НМ, восстановлению дренажной функции лакун, снижению их бактериальной обсеме-ненности, стимулирует местные иммунные реакции.
Перспективным является применение бесконтактной усовершенствованной методики ФДТ ХТ, включающей освещение НМ и ротоглотки квазимонохроматическим НКС после предварительной их обработки МС [5]. Доказано, что данное сочетание обеспечивает быстрый и стойкий терапевтический эффект, проявляющийся регрессом местных признаков хронического воспалительного процесса, коррекцией и нормализацией показателей иммунного и цитокинового статуса пациентов: увеличением концентрации CD4+-лимфоцитов, иммуноре-гуляторного индекса, показателей фагоцитоза, бактерицидности, метаболической активности нейтрофилов в NBT-тесте, уровня противовоспалительного IL-10, снижением содержания CD8+-клеток, провоспалительных IL-2, IL-4 [31].
Представленный обзор публикаций отражает важную роль НМ в возникновении и развитии иммунологических реакций, а также многообразие механизмов патогенеза ХТ. При данной патологии встречаются неспецифические изменения одновременно в нескольких звеньях иммунитета, характерные для ИДС. Для диагностики ХТ актуальным является совместное исследование иммунного и цитокинового статуса пациентов. Не менее значимой остается своевременная и комплексная медикаментозная терапия с применением иммуномодулирующих препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анализ эффективности консервативного лечения простой формы хронического тонзиллита / А. И. Крюков [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2005. - № 3. - С. 50-51.
2. Бабияк В. И., Накатис Я. А. Клиническая оториноларингология: руководство для врачей. - СПб.: Гиппократ, 2005. - 800 с.
3. Болезни уха, горла, носа в детском возрасте: нац. руководство / Под ред. М. Р. Богомильского,
B. Р. Чистяковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 736 с.
4. Влияние интралакунарной фотодинамической терапии хронического тонзиллита на структуру небных миндалин / О. В. Мареев [и др.] // Рос. оторинолар. - Прил. № 3. - 2008. - С. 70-75.
5. Влияние усовершенствованной методики фотодинамической терапии на клинико-иммунологические проявления при хроническом тонзиллите у детей / В. Г. Песчаный [и др.] // Рос. оторинолар. - 2009. - № 6 (43). -
C. 76-83.
6. Гаращенко Т. И. Макролиды в лечении острого тонзиллита и его осложнений у детей // Педиатрия. - 2004. -№ 3. - С. 11-14.
7. Гофман В. Р., Смирнов В. С. Состояние иммунной системы при острых и хронических заболеваниях ЛОР-органов // Иммунодефицитные состояния / Под ред. В. С. Смирнова, И. С. Фрейдлин. - СПб.: Фолиант, 2000. - 568 с.
8. Джихашвили Н. А. Иммунный статус больных хроническим тонзиллитом // Georg. Med. News. - 2004. -№ 12. - С. 31-34.
9. Заболотный Д. И., Мельников О. Ф., Кищук В. В. Клинико-иммунологические основы классификации хронического тонзиллита // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 2003. - № 5. - С. 44-48.
10. Иммунный статус больных хроническим тонзиллитом до и после тонзилэктомии / С. В. Филатова [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2002. - № 1. - С. 18-21.
11. Иммунология / Д. Мейл [и др.]. - Пер. с анг. - М.: Логосфера, 2007. - 568 с.
12. Иммунология и аллергология для ЛОР-врачей: руководство для врачей / Под. ред. Д. К. Новикова. - М.: Мед. информ. агентство, 2006. - 512 с.
13. Карандашов В. И, Петухов Е. Б., Зродников В. С. Квантовая терапия: учебное пособие / Под ред. Н. Р. Палеева. -М.: Медицина, 2004. - 336 с.
14. Клиническая аллергология и иммунология / Под. ред. Л. А. Горячкиной и К. П. Кашкина. - М.: Миклош, 2009. -432 с.
15. Клиническая иммунология и аллергология: учеб. пособие / Под. ред. А. В. Караулова. - М.: Мед. информ. агентство, 2002. - 651 с.
16. Костюк В. Н. Хирургическое и консервативное лечение больных с хроническим тонзиллитом с учетом их кли-нико-иммунологического статуса: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 23 с.
17. Костюк В. Н., Вишняков В. В. Современные методы консервативного лечения больных с хроническим деком-пенсированным тонзиллитом // Пульмонология и оториноларингология. - 2010. - № 1. - С. 58-62.
18. Крюков А. И. Жуховицкий В. Г., Товмасян А. С. Способность Р-гемолитического стрептококка группы А к формированию биопленки в качестве причины толерантного, осложненного течения хронического тонзиллита // VII науч.-практ. конф. «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»: тез. докл. - М., 2009. - С. 29-30.
19. Лучихин Л. А., Полякова Т. С. Возможности снижения антибиотического прессинга в ЛОР-практике с использованием иммуномодуляторов // Вестн. оторинолар. - 2004. - № 5. - С. 41-51.
20. Лучшева Ю. В., Истратов В. Г., Жуховицкий В. Г. Микробиологические аспекты рациональной антибиотикоте-рапии в раннем послеоперационном периоде при хроническом гаймороэтмоидите и тонзиллите // Вестн. оторинолар. - 2004. - № 1. - С. 44-48.
21. Мальцева Г. С. Стрептококковая инфекция при хроническом тонзиллите // Consilium Medicum. - 2009. - Т. 11, № 3. WWW document.
22. Наглядная иммунология / Г. -Р. Бурместер, А. Пецутто. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. - 320 с.
23. Новиков Д. К., Новиков П. Д. Клиническая иммунопатология. руководство. - М.: Мед. лит., 2009. - 464 с.
24. Овсянников В. А. Энергетическая модель канцерогенеза // Вопр. онкологии. - 2005. - Т. 51, №1. - С. 34-40.
25. Оптимизация выявления хронического тонзиллита в детском и юношеском возрасте в Самарском регионе, перспективы профилактики и лечение / Н. В. Еремина [и др.] // Рос. оторинолар. - Прил. № 3. - 2008. - С. 2933.
26. Опыт использования фотохромотерапии в лечении хронического тонзиллита / В. В. Кирьянова [и др.] // Рос. оторинолар. - 2004. - № 3(10). - С. 42-44.
27. Опыт применения бактериальных иммуномодуляторов местного действия в лечении хронического тонзиллита / Г. С. Мальцева [и др.] // Рос. оторинолар. - 2004. - № 3 (10). - С. 63-67.
28. Оториноларингология: нац. руководство / Под ред. В. Т. Пальчуна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 960 с.
29. Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Крюков А. И. Воспалительные заболевания глотки. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -288 с.
30. Пат. № 2234959 РФ, МПК (6) А61 N5/067, А61 K35/28. Способ лечения хронических тонзиллитов / Лебедева Н. Е. [и др.]; заявитель и патентообладатель Лебедева Н. Е. - 2002130168/14 // Заявл. 11.11.2002; опубл.: 27.08.2004. - 4 с.
31. Песчаный В. Г., Сергеев М. М., Ханферян Р. А. Клинико-иммунологические изменения у детей с хроническим тонзиллитом под влиянием фотодинамической терапии // Рос. оторинолар. - 2011. - № 3 (52). - С. 121-127.
32. Показатели цитокинов у детей с хронической патологией глоточной миндалины / И. Е. Смирнов [и др.] // Кремлевская медицина. Клин. вестн. - 2009. - № 4. - С. 24-25.
33. Полякова Т. С., Полякова Е. П. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика // Рус. мед. журн. - 2004. - № 2. - С. 65.
34. Профилактическое применение имудона у часто и длительно болеющих школьников / Т. И. Гаращенко [и др.] // Вопр. совр. педиатрии. - 2002. - № 5. - С. 27-30.
35. Пчеленок С. В. Шейная лимфаденопатия при хроническом тонзиллите и гипертрофии аденоидных вегетаций: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 24 с.
36. Рабсон А., Ройт А., Делвз П. Основы медицинской иммунологии. - М.: Мир, 2006. - 320 с.
37. Роль бактериологического исследования в диагностике хронического тонзиллита / А. И. Крюков [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2008. - № 3. - С. 35-38.
38. Тихомирова И. А., Рязанцев С. В. Дифференцированные схемы лечения хронических заболеваний ЛОРорганов у детей с применением бактериальных лизатов // Рос. оторинолар. - 2009. - № 1(38). - С. 188-193.
39. Ушаков А. А. Практическая физиотерапия. - М.: Мед. информ. агентство, 2009. - 608 с.
40. Физиотерапия: нац. руководство / Под ред. Г. Н. Пономаренко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 864 с.
41. Хронический тонзиллит: клиника и иммунологические аспекты / М. С. Плужников [и др.]. - СПб.: Диалог, 2005. - 222 с.
42. Цветков Э. А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии. - СПб.: ЭЛБИ СПб, 2003. - 124 с.
43. Черныш А. В., Гофман В. Р., Мелконян Э. Р. О патогенезе хронического тонзиллита // Рос. оторинолар. - 2002. -№ 2. - С. 51-57.
44. Эндолакунарное лазерное облучение миндалин в консервативном лечении хронического тонзиллита / Т. К. Староверова [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2007. - № 4. - С. 56-59.
45. A newly discovered function of palatine tonsils in immune defence the expression of defensins / J. B. Weise [et al.] // Otolaryngol. Pol. - 2002. - Vol. 56. - P. 409-413.
46. Brantzaeg P. Immunology of tonsils and adenoids: everything the ENT surgeon needs to know // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2003. - Vol. 67, Suppl. 1. - P. 69-76.
47. Casey J. R., Pichichero M. E. Higer dosages of azithromycin are more effective in treatment of Group A streptococcal tonsillopharyngitis // Clin. Infect. Dis. - 2005. - Vol. 40. - P. 1748-1755.
48. Cytokine profiles in parotid saliva from HIV-1-infected individuals: changes associated with opportunistic infections in the oral cavity / K. P. Black [et al.] // Oral. Microbiol. Immunol. - 2000. - Vol. 15, N 2. - P. 74-81.
49. Esherichia coli P fimbriae utilize the Toll-like receptor 4 path way for cell activation / В. Frendeus [et al.] // Mol. Microbiol. - 2001. - Vol. 40. - P. 37-51.
50. Hallman M., Ramet M., Ezekowitz R. A. Toll-like receptors as sensors of pathogens // Pediat. Res. - 2001. - Vol. 50. -P. 315-321.
.¿£95 2?
Российская оториноларингология № 3 (58) 2012
=
51. Induction of compartmentalized B-cells responses in human tonsils / M. Quiding-Jarbrink [et al.] // Infect. Immunol. -1995. - Vol. 63, N 3. - P. 853-857.
52. Kaiserlian D., Etchart N. Entry sites for oral vaccines and drugs: A role for M cells, enterocytes and dendritic cells? // Semin. Immunol. - 1999. - Vol. 11, N 3. - P. 217-224.
53. Komeric N., Wilson M., Poole S. The effect of photodynamic action on two virulent factors of gram-negative bacteria // Photochem. Photobiol. - 2000. - Vol. 72 (5). - P. 676-680.
54. Low D. E., Brown S., Felmingham D. Clinical and bacteriological efficacy of the ketolide telithromycin against isolates of key respiratory pathogens: a pooled analysis of phase 3 studies // Clin. Microbiol. and Infect. - 2004. - Vol. 10. -P. 27-36.
55. Pat. 6346529 United States, International classes: А61 К 3/54. Antiviral therapy using thiazine dyes / Floyd R. A., Schinazi R. F.; assignee: Oklahoma Medical Research Foundation, filing date: 15.04.98; publication date: 12.02.02.
56. Response to Neisseria gonorrhoeae by cervicovaginal epithelial cells occurs in the absence of toll-like receptor 4-mediated signaling / R. N.Fichorova [et al.] // J. Immunol. - 2002. - Vol. 168. - P. 2424-2432.
57. Salivary growth factors in health and disease / H. Kagami [et al.] // Adv. Dent. Res. - 2000. - Vol. 14, N 5. - P. 99-102.
58. Six-day amoxicillin versus ten-day penicillin v therapy for group A streptococcal tonsillopharyngitis / R.Cohen [et al.] // Pediatr. Infect. Dis. J. - 1996. - Vol. 15. - P. 678-682.
59. Steele C., Fidel P. L. Cytokine and chemokine production by human oral and vaginal epithelial cells in response to Candida albicans // Infec. Immun. - 2002. - Vol. 70. - N 2. - P. 577-583.
60. Triantafilov M., Triantafilov K. Lipopolysaccharide recodnition: CD14, TLRs and the LPS-activation cluster // Trends Immunol. - 2002. - Vol. 23. - P. 301-305.
61. Underhill D., Ozinsky A. Toll-like receptors: key mediators of microbe detection // Curr. Opin. Immunol. - 2002. -Vol. 1. - P. 103-110.
62. Vasselon T., Detmers P. A. Toll receptors: a central element in innate immune responses // Infect. Immun. - 2002. -Vol. 70. - P. 1033-1041.
Песчаный Владимир Григорьевич - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог государственного унитарного
предприятия «Институт аллергии и астмы». 350063, Краснодар, ул. Седина, д. 4, тел.: (861) 268-49-56, тел.: 8 (918)
218-20-81, е-mail: peschanyvladimir1@rambler.ru; Сергеев Михаил Михайлович - к. м. н., доцент каф. ЛОР-болезней
Кубанского ГМУ. 350063, Краснодар, ул. Седина, д. 4, тел.: 8-861-220-21-14.
УДК: 616.284.7-002-089.874
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ МАСТОИДИТОВ
С. Д. Полякова, Е. А. Некрасова, Н. Н. Батенева COMPLEX METHOD FOR DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF ACUTE MASTOIDITIS S. D. Polyakova, E. A. Nekrasova, N. N. Bateneva
Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко, институт дополнительного последипломного образования (Ректор - проф. И. Э. Есауленко)
За последние 5 лет обследованы и пролечены 136 пациентов, имеющих признаки острого мастоидита. Установлено, что наиболее частыми причинами развития осложнения являются несвоевременность и неадекватность терапии острого среднего отита, недостаточное внедрение в практику аудиологического обследования и компьютерной томогорафии в поликлинике. Своевременное хирургическое лечение мастоидита позволяет устранить воспалительный процесс в полостях среднего уха и сохранить слух.
Ключевые слова: острый средний отит, мастоидит, антромастоидотомия. Бибилиография: 4 источника.
