CC BY
14Научные статьи
Педаченко Евгений Георгиевич — докт. мед. наук, профессор, член-корр. НАМН Украины, научный руководитель отдела травмы центральной нервной системы, отделения лазерной и эндоскопической спинальной нейрохирургии ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины». Тел. +. 380-44-486-08. э/п. neurotrauma@list.ru; Скобская Оксана Евгеньевна — канд. мед. наук, ст. н. с., зав. кабинетом отоневрологии ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины». Тел: +380-672-097-805, E-mail: skobska@ gala.net
616.322-002.2-036.12-053.31.5-08-039.43: 612.017.1
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У ДЕТЕЙ
С ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ
ПОД ВЛИЯНИЕМ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
В. Г. Песчаный1, М. М. Сергеев2, Р. А. Ханферян1 CLINIC-IMMUNOLOGICAL DISPLAYS AT CHILDREN WITH CHRONIC TONSILLITIS UNDER INFLUENCE OF THE PHOTODYNAMIC THERAPY
V. G. Peschany, M. M. Sergeev, R. A. Khanferyan
ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
1(Зав. каф. клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС — проф. Р. А. Ханферян,
2 зав. каф. ЛОР-болезней — проф. Ф. В. Семёнов)
Применена усовершенствованная методика фотодинамической терапии хронического тонзиллита. Она основана на воздушно-капельной обработке нёбных миндалин раствором метиленового синего с последующим освещением низкоинтенсивным квазимонохроматическим красным светом (kmax = 660 нм). Было обследовано и пролечено 32 ребёнка в возрасте 7-14 лет с декомпенсированной формой хронического тонзиллита. После первого курса лечения наблюдали регресс основных симптомов заболевания, нормализацию показателей системного иммунитета и цитокинового статуса. Через 6 месяцев после лечения показатели системного иммунитета у всех пациентов превышали аналогичные значения до лечения. После 2 курса терапии наблюдали улучшение состояния пациентов и нормализацию показателей системного иммунитета и цитокинового статуса. Через 6 месяцев после 2 курса фотодинамической терапии иммунологические показатели изменились незначительно. Под влиянием 3 курса терапии происходила небольшая коррекция параметров системного иммунитета и цитокинового статуса.
Ключевые слова: хронический тонзиллит, фотодинамическая терапия, квазимонохрома-тический красный свет, метиленовый синий, иммунитет.
Библиография: 12 источников.
The used technique of photodynamic therapy of a chronic tonsillitis is offered. The technique is based on air — drop processing tonsils by the solution of methylene blue with the subsequent irradiation of low intensive quasimonochromatic red light (kmax = 660 nm). 32 children in the age of 7-14 years with dec-ompensatory form of the chronic tonsillitis were examined and treated. After the first course of therapy observed recourse of the basic symptoms of disease, normalization of parameters of immune system and cytokines status. In 6 months after treatment parameters of immune system at all patients exceeded similar values before treatment. After second course of therapy observed improvement of the condition of patient and normalization of parameters of immune system and cytokine’s status. In 6 months after second course of photodynamic therapy parameters of immune system changed small. Under influence third courses of therapy occurred small correction of parameters of immune system and cytokines status.
Российская оториноларингология №3 (52) 2011
Key words: chronic tonsillitis, photodynamic therapy, quasimonochromatic red light, methylene blue, immunity
Bibliography: 12 sources.
Используемые в настоящее время методы консервативного лечения хронического тонзиллита (ХТ) не всегда эффективны и обеспечивают выздоровление или длительную ремиссию [5]. Это связано с высокой резистентностью основных возбудителей заболевания и изменениями иммунного статуса пациентов [4, 6, 8].
Перспективным направлением лечения ХТ является фотодинамическая терапия (ФДТ) [5]. Одна из методик основана на использовании низкоинтенсивного красного света (НКС) с фотосенсибилизатором метиленовым синим (МС). Антибактериальные и противовирусные свойства этого сочетания известны [11, 12]. Есть сведения о положительном опыте применения НКС и МС в ФДТ ХТ [1, 7].
Цель исследования
Изучить клиническую эффективность и влияние усовершенствованной методики ФДТ (УМФДТ) на динамику основных показателей иммунитета и концентраций цитокинов (IL-2, IL-4 и IL-10) в крови детей с декомпенсированным ХТ.
Пациенты и методы
Для лечения 32 детей в возрасте 7-14 лет с декомпенсированной формой ХТ использовали УМФДТ, включающую освещение нёбных миндалин (НМ) и ротоглотки квазимонохро-матическим НКС в присутствии фотосенсибилизатора МС [2]. Декомпенсация заболевания проявлялась рецидивами ангин и общими токсико-аллергическими явлениями без признаков органического поражения внутренних органов.
Пациенты были пролечены тремя 10-ти дневными курсами УМФДТ с интервалом в «6 месяцев между ними.
Динамику регресса основных местных симптомов ХТ оценивали при оториноларинголо-гических осмотрах, проводимых во время каждого курса лечения ежедневно, а между ними — периодически.
Особенности иммунологических изменений, возникающих под влиянием УМФДТ, оценивали по результатам комплексного исследования системного иммунитета (иммунограмма) и цитокинового профиля (IL-2, IL-4 и IL-10). Для этого использовали кровь пациентов, взятую до и после каждого курса терапии.
В иммунологических исследованиях определяли количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу.
Выделение мононуклеарных клеток проводили центрифугированием (Филатов А. В. 1990). Идентификацию лимфоцитов выполняли с помощью реакции прямой или непрямой иммунофлуоресценции с моноклональными антителами на проточном цитофлуориметре. Рассчитывали относительную и абсолютную концентрацию CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD16+CD56+-лимфоцитов. Вычисляли иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+).
Концентрацию иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови определяли нефелометриче-ски с использованием моноклональных антител.
Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови изучали по методу И. В. Нестеровой (1992). В качестве тест-объекта была взята монокультура Staphylococcus aureus 209P. При этом рассчитывали фагоцитарную активность лейкоцитов; фагоцитарное число; фагоцитарный индекс; абсолютный показатель поглощения; процент и индекс бактерицидности.
Потенциальную способность нейтрофильных лейкоцитов к реализации кислородзависи-мых механизмов бактерицидности оценивали с помощью спонтанного и индуцированного NBT-теста по методу И. В. Нестеровой (1992). В качестве стимулятора использовали монокультуру Staphylococcus aureus 209P.
Концентрацию провоспалительных (IL-2, IL-4) и противовоспалительных (IL-10) цитокинов определяли иммуноферментным методом с помощью наборов «Вектор-Бест».
Полученные данные подвергались статистической обработке [3]. Подсчитывали доверительный интервал средних величин (X±m) каждого из иммунологических показателей в ди-
122 Э*
намике и достоверность различия одноимённых показателей (М±т). У всех приводимых результатов р < 0,05.
При оценке изменений иммунологических показателей и концентраций цитокинов использовали сведения о возрастных нормах [9].
Результаты и обсуждение
Оториноларингологический осмотр до лечения констатировал у пациентов отёчность и гиперемию слизистой оболочки НМ и глотки; у большинства больных признаки Гизе и Зака, у некоторых — признак Преображенского; патологическое отделяемое из лакун наблюдали у 15 пациентов; рубцовое изменение поверхности миндалин, иногда их сращение с передними нёбными дужками; региональный лимфаденит и увеличение размеров НМ (иногда до гипертрофии 2-3 степени).
Комплексное иммунологическое обследование до лечения установило снижение относительного количества CD4+ Т-лимфоцитов (Х = 31,08%), иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) (Х = 1,14), процентов фагоцитоза (Х = 40,55%) и бактерицидности (Х = = 49,32%), а также показателей спонтанного и индуцированного МБТ-теста; в 6 случаях наблюдалась парадоксальная реакция в стимулированном МБТ-тесте. Статистически достоверных отличий относительной и абсолютной концентрации CD8+ Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов (CD20+), МК-клеток (CD16+CD56+), ^ А, М, G от соответствующих значений возрастных норм не установлено.
Изучение цитокинового профиля до лечения выявило увеличение содержания провоспа-лительных ^-2 (Х = 10,92 pg/ml), ^-4 (Х = 5,54 pg/ml) и снижение концентрации противовоспалительного ^-10 (Х = 2,4 pg/ml) по сравнению с нормой.
В ходе исследований установлено что, при декомпенсированном ХТ в период клинической ремиссии наблюдаются изменения, затрагивающие одновременно несколько основных звеньев системного иммунитета и концентрации цитокинов. Это указывает на гетерогенность механизмов развития заболевания, объясняет хроническое течение и позволяет отнести его к вторичным иммунодефицитным состояниям.
Во время 1 курса УМФДТ ЛОР-осмотры выявили быстрый регресс основных признаков ХТ и их исчезновение к 10 процедуре. Условное сравнение сроков регресса симптомов под влиянием УМФДТ, фарингеальной и эндолакунарной лазеротерапии [10], интралакунарной ФДТ [1, 7] подтверждает клиническую эффективность предлагаемой нами методики, сопоставимость скоростей купирования местных симптомов заболевания.
Положительная клиническая динамика состояния больных после 1 курса лечения объективно подтверждается коррекцией их иммунного статуса (табл. 1).
Как видно из табл. 1, после лечения наблюдается увеличение относительной и абсолютной концентраций CD4+-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, функциональной активности фагоцитов, при одновременном снижении относительного количества CD8+ клеток.
Таблица 1
Иммунологические показатели пациентов до и после 1 курса УМФДТ
Иммунол. пок-ли сыворотки крови до лечения после 1 курса Статистические показатели Возрастная норма
Х m Х m М т t на % min max
CD3+ отн. конц. 69,16 0,58 70,26 0,55 1,1 0,95 1,158 1,6 66 76
CD3+ абс. конц. 1,68 0,09 1,74 0,08 0,05 0,05 1 3,6 1,4 2
CD4+ отн. конц. 31,08 0,45 39,26 0,3 8,19 0,28 29,25 26,3 33 41
CD4+ абс. конц. 0,76 0,04 0,97 0,04 0,22 0,03 7,33 27,6 0,7 1,1
CD8+ отн. конц. 27,43 0,58 26,07 0,39 -1,37 0,4 -3,425 -5,0 19 37
CD8+ абс. конц. 0,67 0,04 0,65 0,03 -0,02 0,02 -1 -3,0 0,3 0,8
CD4+/CD8+ 1,14 0,03 1,51 0,02 0,37 0,02 18,5 32,5 1,25 2,5
% фагоцитоза 40,55 0,45 57,05 0,49 16,5 0,41 40,243 40,7 49 70
% бактер-сти 49,32 0,47 60,13 0,35 10,81 0,33 32,758 21,9 55 80
Российская оториноларингология №3 (52) 2011
Таблица 2
Цитокиновый профиль детей с ХТ до и после 1 курса УМФДТ
Конц. цитокинов сыворотки крови до лечения после 1 курса Статистические показатели Показатели нормы
Х m Х m М т t на % шш шах
1Ь-10, pg/ml 2,4 0,13 4,54 0,23 2,13 0,12 17,75 89,2 0 31
1Ь-2, pg/ml 10,92 0,91 6,88 0,46 -4,04 0,53 -7,623 -37,0 0 10
1Ь-4, pg/ml 5,54 0,34 3,58 0,21 -1,96 0,19 -10,316 -35,4 0 4
Учитывая характер возникающих изменений, в качестве диагностических критериев были выбраны те параметры системного иммунитета, изменение которых было наиболее существенным и статистически достоверным: относительная и абсолютная концентрации CD3+, CD4+, CD8+ Т-лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+), % бактерицидности и % фагоцитоза.
Исследование показало снижение концентрации ^-2 и ^-4 и увеличение концентрации ^-10 (табл. 2).
Положительная клиническая динамика, коррекция и нормализация основных параметров системного иммунитета и цитокинового профиля у пациентов после 1 курса УМФДТ объективно доказывают наличие у сочетания квазимонохроматического НКС и МС иммуномодулирующих свойств. По нашему мнению, наблюдаемое перераспределение субпопуляций Т-лимфоцитов с увеличением количества и активности CD4+ клеток способствует более эффективной работе различных звеньев иммунной системы. Исчезновение местных признаков ХТ, особенно патологического отделяемого из лакун НМ, коррекция иммунологических нарушений подтверждают восстановление функциональной активности миндалин и иммунной системы. В процессе лечения, вероятно, происходит одновременное воздействие на два основных звена патогенеза ХТ — микрофлору лакун НМ и нарушенную иммунологическую реактивность организма.
Повторное комплексное обследование детей проводили через «6 месяцев после 1 курса УМФДТ. При оториноларингологическом осмотре у 19 пациентов основные местные признаки ХТ отсутствовали, у остальных 13 — были выявлены небольшие отёчность и гиперемия миндалин, признак Гизе; размер НМ увеличился незначительно; региональный лимфаденит и патологическое отделяемое из лакун НМ не определялись.
Иммунологические исследования констатировали снижение относительного количества CD4+ Т-лимфоцитов (на 6,7%), иммунорегуляторного индекса (на 8,6%), процентов фагоцитоза (на 7,1%) и бактерицидности (на 6%), а также показателей спонтанного и индуцированного МБТ-теста. Однако величина показателей, несмотря на снижение, превышала нижнюю границу возрастной нормы и аналогичные значения до лечения. Это говорит о достаточно высокой стойкости эффектов, возникающих под влиянием 1 курса УМФДТ.
Одновременно происходило увеличение концентрации провоспалительных ^-2, ^-4 и снижение концентрации противовоспалительного ^-10. Однако содержание ^-2, ^-4 было ниже, а ^-10 — значительно выше значений до лечения.
Во время прохождения 2 курса терапии наблюдали быстрый регресс местных симптомов ХТ, имевшихся у 13 человек.
У всех 32 больных происходила коррекция в сторону нормализации иммунологических показателей (табл. 3).
Выполненный анализ показывает, что в ходе каждого курса лечения возникают сходные изменения основных параметров системного иммунитета с приближением их к средним значениям возрастной нормы. Выраженность системных иммунологических эффектов во многом определяется исходным состоянием иммунной системы пациента, особенно количеством и функциональной активностью CD4+-Т-лимфоцитов. В основе происходящих процессов могут лежать как прямое влияние, так и сложные реакции каскадной активации элементов иммунной системы.
Таблица 3
Иммунологические показатели пациентов до и после 2 курса УМФДТ
Иммунол. пок-ли сыворотки крови перед 2 курсом после 2 курса Статистические показатели Возрастная норма
Х m Х m М т t на % ШІП шах
CD3+ отн. конц. 69,46 0,36 70,77 0,41 1,31 0,43 3,047 1,9 66 76
CD3+ абс. конц. 1,73 0,08 1,79 0,09 0,06 0,02 3 3,5 1,4 2
CD4+ отн. конц. 36,61 0,29 39,77 0,21 3,17 0,15 21,133 8,6 33 41
CD4+ абс. конц. 0,91 0,04 1,01 0,05 0,09 0,01 9 11,0 0,7 1,1
CD8+ отн. конц. 26,59 0,43 25,51 0,32 -1,08 0,25 -4,32 -4,1 19 37
CD8+ абс. конц. 0,67 0,04 0,65 0,03 -0,02 0,01 -2 -3,0 0,3 0,8
CD4+/CD8+ 1,38 0,03 1,56 0,02 0,18 0,01 18 13,0 1,25 2,5
% фагоцитоза 53 0,62 58,73 0,38 5,73 0,34 16,853 10,8 49 70
% бактер-сти 56,53 0,36 60,39 0,33 3,86 0,22 17,545 6,8 55 80
Направленность изменений концентраций исследуемых цитокинов аналогична результатам 1 курса: наблюдается снижение концентрации провоспалительных ^-2 и ^-4 при одновременном увеличении концентрации противовоспалительного ^-10.
Таким образом, положительная клинико-иммунологическая динамика состояния больных объективно констатирует высокую эффективность УМФДТ и указывает на постепенную нормализацию иммунного статуса пациентов. Регулирующий характер эффектов, возникающих под влиянием сочетания квазимонохроматического НКС и МС, подтверждается направленностью изменений иммунологических показателей и концентраций цитокинов, развивающихся в течение каждого из двух курсов лечения. Максимальные изменения происходят в течение 1 курса ( рис. 1, 2, 3).
Актуальным является получение отдалённых результатов через «1 год после начала лечения. Были опрошены 28 пациентов и/или их родители. У детей отсутствовали рецидивы ангин и проявления тонзиллярной интоксикации. На проведение 3 профилактического курса УМФДТ согласились родители 22 детей («69%), однако этого достаточно для получения статистически достоверных результатов.
Через «1 год после 1 курса при ЛОР-осмотре основные местные признаки ХТ отсутствовали у всех пациентов. Комплексное иммунологическое исследование выявило достоверное уменьшение относительной концентрации CD3+ Т-лимфоцитов, относительного количества CD4+ клеток (на 6,8%), иммунорегуляторного индекса (на 9,6%), процентов фагоцитоза (на 8,4%) и бактерицидности (на 6,6%) по сравнению с соответствующими значениями после 2 курса. Несмотря на снижение, иммунологические показатели оставались близкими к средним значениям возрастной нормы.
При исследовании цитокинового профиля наблюдали небольшое увеличение концентрации ^-2 и ^-4 при одновременном снижении концентрации ^-10 по сравнению с аналогичными значениями после 2 курса.
Анализ результатов комплексного клинико-иммунологического обследования пациентов через 1 год после начала лечения подтвердил высокую клиническую эффективность предлагаемой методики и стойкость возникающих в процессе адаптации эффектов.
Под влиянием 3 профилактического курса УМФДТ наблюдается небольшая коррекция сторону нормализации иммунологических показателей: увеличение относительной концентрации CD3+ Т-лимфоцитов (на 3,2%), относительного (на 8,6%) и абсолютного (на 6,3%) содержания CD4+ Т-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса (на 8,5%), процентов фагоцитоза (на 10%) и бактерицидности (на 7,4%), при одновременном снижении абсолютной концентрации CD8+ клеток (на 1,5%) (рис. 1 и 2).
На рисунках 1 и 2 хорошо прослеживается сходство процессов,происходящих во время каждого из 3-х курсов УМФДТ, что подтверждает единую направленность развивающихся адаптивных ответных реакций.
Российская оториноларингология №3 (52) 2011
80
CD3+ CD4+ CD8+ % фаг-за % бакт-ти
□ норма min □ до лечения □ после 1 курса □после 2 курса ЕЭпосле 3 курса ■ норма тах
Рис. 1. Динамика относительных концентраций основных параметров системного иммунитета под влиянием трёх курсов УМФДТ.
CD3+ С 04+ CD8+ CD4+/CD8+
□ норма min В до лечения □ после 1 курса О после 2 курса
□ после 3 курса ■ норма тах
Рис. 2. Динамика абсолютных концентраций основных параметров системного иммунитета под влиянием трёх курсов УМФДТ
35
11.-10 11.-2 11.-4
□ до лечения □после 1 курса □после 2 курса
0 после 3 курса ■ норма тах
Рис. 3. Характер изменения цитокинового статуса пациентов под влиянием
трёх курсов УМФДТ.
Под влиянием 3 курса происходит нормализация цитокинового профиля пациентов со снижением концентрации провоспалительных ^-2 и ^-4 при одновременном повышении содержания противовоспалительного ^-10. Важным является одинаковая направленность изменения цитокинового профиля после каждого из 3-х курсов (рис. 3.)
Таким образом, положительная клинико-иммунологическая динамика состояния пациентов после каждого из трёх курсов лечения подтверждает высокую клиническую эффективность УМФДТ. Её применение приводит к коррекции иммунологических нарушений во время каждого курса, способствует восстановлению функциональной активности НМ. Влияние предлагаемой методики на иммунную систему и организм в целом является многогранным, а конкретные характер и механизмы происходящих процессов сложны, зафиксирована лишь небольшая часть изменений. Полученные результаты доказывают целесообразность её профилактического проведения для повышения иммунологической реактивности детей. Проведённое через 1,5 года после начала процедур клиническое обследование подтвердило высокую стойкость эффектов, полученных в результате лечения.
Выводы
1. Основными преимуществами использования УМФДТ в клинической практике являются простота и бесконтактность процедур, низкая стоимость и компактность Устройства для лечения хронического тонзиллита по сравнению с низкоинтенсивными лазерами и другими источниками НКС.
2. Сочетание квазимонохроматического НКС и МС обладает иммуномодулирующими свойствами, вызывающими направленную коррекцию нарушений системного иммунитета и цито-кинового профиля во время каждого из трёх курсов лечения.
3. У детей с декомпенсированной формой ХТ после двух 10-дневных курсов УМФДТ с интервалом «6 месяцев происходит прекращение рецидивов ангин, исчезновение местных признаков ХТ, нормализация основных показателей системного иммунитета и цитокинового профиля. Проведение третьего курса лечения через «1 год поле 1 курса носит профилактический характер.
4. Рекомендуется использовать комплексное исследование системного иммунитета с одновременным определением концентраций провоспалительных и противовоспалительных цито-кинов для оптимизации диагностики ХТ, выбора методик лечения и контроля за его эффективностью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Влияние интралакунарной фотодинамической терапии хронического тонзиллита на структуру нёбных миндалин / Мареев О. В. [и др.] // Рос. оторинолар. Приложение №3. — 2008. — С. 70-75.
2. Влияние усовершенствованной методики фотодинамической терапии на клинико-иммунологические проявления при хроническом тонзиллите у детей / Песчаный В. Г. [и др.] // Там же. — 2009. — №6 (43). — С. 76-83.
3. Герасимов А. Н. Медицинская статистика: учебное пособие. М.: Медицинское информационное агентство, 2007. 480 с.
4. Новиков Д. К., Новиков П. Д. Клиническая иммунопатология. Руководство. М.: Мед. лит., 2009. 464 с.
5. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 960 с.
6. Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Крюков А. И. Воспалительные заболевания глотки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 288 с.
7. Патент РФ на изобретение RU №2234959 МПК (6) А61 N5/067, А61 K35/28. Способ лечения хронических тонзиллитов / Лебедева Н. Е. [и др.]; патентообладатель Лебедева Н. Е. - №2002130168/14; заявл. 11.11.2002; опубл. 27.08.2004.
8. Цветков Э. А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии. СПб.: ЭЛБИ СПб, 2003. 124 с.
9. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., Ярилин А. А. Руководство по клинической иммунологии. Диагностика заболеваний иммунной системы: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 352 с.
10. Эндолакунарное лазерное облучение миндалин в консервативном лечении хронического тонзиллита / Т. К. Староверова [и др.] // Вестн. оторинолар. — 2007. — №4. — С. 56-59.
11. Komeric N., Wilson M., Poole S. The effect of photodynamic action on two virulent factors of gram-negative bacteria // Photochem. Photobiol. — 2000. — Vol. 72(5). — P. 676-680.
12. United Kindom Blood Transfusion Services / National Institute for Biological Standarts and Control (2002). Guidelines for the Blood Transfusion Services in the United Kindom 6-th end. TSO. WWW document.
Песчаный Владимир Григорьевич, аспирант кафедры клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС КубГМУ. 350063. г. Краснодар, ул. Седина 4. Тел. (861) 220-21-14. Тел. (861) 23331-70, 8 (918) 218-20-81. E-mail peschanyvladimir1@rambler.ru.; Сергеев Михаил Михайлович, доцент кафедры ЛОР-болезней КубГМУ. 350063. г. Краснодар, ул. Седина 4. Тел. (861) 220-21-14; Ханферян Роман Авакович, зав. кафедрой клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ФПП КубГМУ, д. м. н., профессор. 350063. г. Краснодар, ул. Седина 4. Тел. (861) 268-49-56.
