КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА НАЗАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

= ^^

Научные статьи

УДК 616.211-002-006.5-031.81-008.4-071

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА НАЗАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ

Машкова Т. А., Мальцев А. Б.

ФГБУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко», Россия, 394036, г. Воронеж (Ректор - проф. И. Э. Есауленко)

CLINICAL AND LABORATORY EVALUATION OF NASAL OBSTRUCTION IN PATIENTS WITH POLYPOID RHINOSINUSITIS

Mashkova T. A., Maltsev A. B.

Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education of Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko, Voronezh, Russia

Изучены клинико-лабораторные показатели, характеризующие процесс назальной обструкции у 87 больных полипозным риносинуситом. Установлено, что нарушение носового дыхания при полипоз-ном риносинусите приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия, показатели которого (рСО2 и рО2) при всех стадиях полипоза значительно отличались от нормативных, что свидетельствует о наличии гипоксии у данного контингента больных. Изучение динамики концентрации LTC4 в периферической крови у больных полипозом показало ее зависимость от выраженности назальной обструкции и послужило основанием для использования антагониста лейкотриеновых рецепторов при лечении назальной обструкции у больных полипозным риносинуситом.

Ключевые слова: полипозный риносинусит, назальная обструкция, гипоксия, аллергическое воспаление, лейкотриены.

Библиография: 10 источников.

The clinic laboratory indicators characterizing process of nasal obstruction in 87 patients with polyposis rhinosinusitis have been studied. It is determined that violation of nasal breath in polyposis rhinosinusitis causes violation of acidbase balance the indicators of which (pCO2 and pO2) at all stages of polypose considerably differed from the standard ones that testifies the existence of a hypoxia in this cohort of patients. The study of dynamics of concentration of LTC4 in peripheral blood in patients with polyposis rhinosinusitis revealed its dependence on nasal obstruction intensity; and formed the basis for application of the leukotriene receptors antagonist in treatment of nasal obstruction in patients with polyposis rhinosinusitis

Key words: polyposis rhinosinusitis, nasal obstruction, hypoxia, allergic inflammation, leukotrienes.

Bibliography: 10 sources.

doi: 10.18692/1810-4800-2015-6-43-46

Нарушение носового дыхания является основным проявлением полипозного риносинусита, отрицательно влияющим на качество жизни и общее состояние больного, и лежит в основе патогенеза и клиники патологии околоносовых пазух и уха [1].

Физиология носового дыхания хорошо изучена и освещена в многочисленных учебниках и руководствах по оториноларингологии. Как правило, сведения о влиянии нарушения носового дыхания на состояние различных органов и систем имеют обобщающий характер. Кроме того, нарушение носового дыхания при полипозном риносинусите не выделяется из общего числа причин назальной обструкции, в связи с чем вопрос об объективной оценке выраженности назальной обструкции у больных полипозным риносинуситом остается недостаточно изученным.

Цель исследования. Изучить клинические и лабораторные показатели, характеризующие процесс назальной обструкции у больных полипозным рино-

синуситом, для объективной оценки нарушения носового дыхания как основы выбора наиболее адекватной тактики лечения данной категории больных.

Пациенты и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами были обобщены собственные клинические наблюдения, касающиеся 87 больных полипозным риносинуситом в возрасте от 22 до 76 лет, основной жалобой которых было нарушение носового дыхания.

Степень назальной обструкции, согласно субъективным ощущениям, оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), по которой 10 баллов соответствовало норме.

Для объективной оценки и систематизации риноскопических данных была использована классификация И. Б. Солдатова и соавт. (1997), в которой распространенность полипозного процесса в полости носа разделена на четыре стадии [2].

При 4-й степени распространенности полипоза в полости носа, при которой полипы, исходящие из

Российская оториноларингология № 6 (79) 2015 :

среднего носового хода, средней, верхней и нижней носовых раковин, определяются в общем носовом ходе, 77,8% больных указывали на почти полное (0-1 балл) отсутствие носового дыхания, 22,2% больных характеризовали свое дыхание носом по шкале ВАШ на 2-3 балла.

При 3-й стадии, когда полипы выходят за пределы среднего носового хода и средней носовой раковины, на отсутствие носового дыхания (0-1 балл) указывали 27,9% пациентов. У 41,9% больных дыхание носом соответствовало 2-3 баллам, у 30,2% -4-5 баллам по шкале ВАШ.

При 2-й стадии полипозного процесса (полипы не выходят за пределы среднего носового хода) 95% больных оценивали свое дыхание на 5-6 баллов.

При 1-й стадии (стойкий диффузный отек слизистой оболочки в среднем носовом ходе) все больные оценивали носовое дыхание на 5-6 баллов.

Для объективной оценки и систематизации данных распространенности полипозного процесса в околоносовых пазухах, по результатам компьютерной томографии, была использована классификация С. З. Пискунова и Г. З. Пискунова (2002), в которой авторы выделяют также четыре стадии поражения околоносовых пазух [3].

На отсутствие носового дыхания, т. е. 0 баллов по ВАШ, указывали все пациенты с 4-й стадией обструкции околоносовых пазух. Но у этих же 5 больных имела место и обструкция полости носа 4-й степени.

При 3-й стадии поражения околоносовых пазух на отсутствие носового дыхания указывали 9 из 16 (56,3%) больных этой группы, имеющих обструкцию полости носа 3-й и 4-й степени.

У 4 из 16 (25%) больных с поражением пазух по КТ 3-й стадии дыхание носом соответствовало 2-3 баллам. У всех этих больных распространенность полипоза в полости носа соответствовала 2-й стадии.

Носовое дыхание на 4 балла отмечали 3 из 16 (18,7%) больных. У этих больных проходимость носовых ходов соответствовала 2-й стадии.

По данным КТ поражение околоносовых пазух полипозом 2-й стадии диагностировано у 37 из 87 (42,5%) больных. На отсутствие носового дыхания (0-1 балл) указывали 11 из 37 (29,7%) больных с по-липозом полости носа 3-й и 4-й степени.

Дыхание на 2-3 балла характеризовали 17 из 37 (46%) пациентов этой группы, у 16 из которых поли-поз полости носа соответствовал 3-й стадии.

Дыхание носом на 4-5 баллов отмечали 9 из 37 (24,3%) больных со 2-й стадией полипоза пазух. Распространенность полипоза в полости носа у всех девяти была 3-й стадией. При 1-й стадии полипоза пазух на отсутствие носового дыхания (0-1 балл) и на дыхание на 2-3 балла указывали 3 из 29 (10,3%) с обструкцией полости носа 3-й стадии.

Дыхание на 4-5 баллов имели 26 из 29 (89,7%) пациентов с 1-й стадией полипоза полости носа. У трех из них (11,5%) обструкция полости носа соответствовала 3-й стадии. У 21 из 29 (72,4%) пораже-

ние полости носа было 2-й стадии и у двух (6,8%) -1-й стадии.

Полученные результаты показали, что поражение околоносовых пазух не коррелирует с распространенностью полипоза в полости носа. У подавляющего большинства больных, 66 из 87 (75,8%), распространенность полипоза в пазухах соответствовала 1-2-й стадиям и не влияла кардинально на состояние носового дыхания.

Объективная оценка носового дыхания у взятых для исследования больных производилась по данным риноманометрии.

Наши исследования показали, что объем суммарного потока воздуха снижается пропорционально снижению проходимости обеих половин носа по мере нарастания объема полипозной ткани с 606 мл/с 1-й стадии до 501 мл/с при 2-й, до 276 мл/с при 3-й, до 0 мл/с при 4-й стадии полипоза полости носа.

Суммарное сопротивление, наоборот, возрастало по мере усиления полипозной обструкции с 0,25 Па/см3/с при 1-й стадии, 0,3 Па/см3/с при 2-й стадии, 0,54 Па/см3/с при 3-й стадии, до 0,69 Па/ см3/с при 4-й стадии.

Экспериментально и клинически доказано, что нарушение носового дыхания снижает газообмен и содержание кислорода в крови, изменяет состояние кислотно-основного равновесия. Однако нарушение носового дыхания при полипозном риносинусите в этих работах не выделяется из общего числа причин назальной обструкции.

Наши исследования показали, что напряжение углекислоты (рСО2) в периферической крови у больных полипозным риносинуситом нарастало по мере усиления назальной обструкции от 39,1 ммоль/л при 1-й стадии до 56,4 ммоль/л при 4-й стадии и превышало нормативные показатели при всех стадиях распространенности полипоза.

Напряжение рО2 в крови, наоборот, снижалось с 34,4 ммоль/л при 1-й стадии до 14,8 ммоль/л при 4-й, и оказались ниже лабораторной нормы даже при 1-й стадии полипоза.

Полученные результаты свидетельствуют о нарушении газообмена у больных исследуемой группы и, как следствие, о наличии гипоксии, уровень которой находится в прямой зависимости от распространенности полипозного процесса.

Современная медицинская наука характеризует полипозный риносинусит как полиэтиологичное заболевание, в развитии которого немаловажную роль играют аллергия и воспаление [4, 5].

При формировании этих процессов происходят синтез и высвобождение целого ряда медиаторов, в том числе лейкотриенов, которые в совокупности образуют медленно реагирующую субстанцию анафилаксии [6, 7].

Лейкотриен С4 вызывает выделение слизи и отек слизистой оболочки дыхательных путей и не влияет на бронхоконстрикцию непосредственно, а принимает участие в воспалении, сосудистой проницаемости и тканевом фиброзе, что составляет

морфологическую основу полипоза. Именно эти свойства данного медиатора определили его в качестве маркера динамики аллергического воспаления наряду с содержанием эозинофилов в периферической крови [6-10].

Наши исследования показали, что содержание КГС4 в крови нарастало пропорционально усилению назальной обструкции от 0,174 нмоль/мг, что составляет 67,9% от нормы (0,256 нмоль/мг), при 1-й стадии до 0,196 нмоль/мг или 76,6% от нормы при 2-й стадии, до 0,203 нмоль/мг (79,3%) при 3-й стадии и до 0,267 нмоль/мг (104,3% от нормы) при 4-й стадии.

Процентное содержание эозинофилов в периферической крови в исследуемой группе больных не

Научные статьи

выходило за пределы нормы, в том числе и при 4-й стадии полипоза, при которой средний показатель составлял 4,7% при норме от 1 до 6%.

Установлено, что данные показатели не зависели от наличия бронхиальной астмы у больных.

Полученные результаты о динамике концентрации в крови лейкотриена С4 свидетельствовали о выраженности аллергического воспалительного процесса и в связи с этим послужили основанием для использования антагониста лейкотриеновых рецепторов монтелукаста и интраназального топического кортикостероида будесонида для повышения эффективности лечения назальной обструкции у больных полипозным риносинуситом (патент № 2499597 от 27.02.2013 г.).

Выводы

Поражение околоносовых пазух при полипозе не коррелирует с его распространенностью в полости носа и не влияет кардинально на состояние носового дыхания.

Обструкция полости носа при полипозе является причиной развития гипоксии, уровень которой находится в прямой зависимости с распространенностью полипоза.

Концентрация лейкотриена LTC4 при полипозе пропорциональна усилению назальной обструкции, в связи с чем LTC4 может служить маркером динамики аллергического воспаления у больных полипозным риносинуситом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Волков А. Г., Рябцева О. А. Комбинированное лечение полипозных риносинуситов // Рос. ринология. 2004. № 4. С. 26-29.

2. Солдатов И. Б., Храппо Н. С., Щербаков В. А. Вариант классификации полипозного синусита // Рос. ринология. 1997. № 2. С. 16.

3. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 260 с.

4. Саидов М. З., Давудова Б. Х., Магомедова К. М. Современное представление об иммуногенезе полипозного риносинусита // Иммунология. 2010. № 5. С. 261-269.

5. Земсков А. М., Шагова В. С., Машкова Т. А. Сравнительный анализ иммунокоррегирующего эффекта ультрафиолетового облучения аутокрови и плазмафереза у больных рецидивирующим полипозным риносинуси-том // Рос. оторинолар. 2008. № 5 (36). С. 54-60

6. Вознесенский Н. А. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в терапии бронхиальной астмы и аллергического ринита // Пульмонология и аллергология. 2008. № 3. С. 1-3.

7. Геппе Н. А., Фарбер И. М. Место антагониста лейкотриеновых рецепторов в терапии детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом // Эффективная фармакотерапия. Пульмонология и оториноларингология. 2011. № 2. С. 29-34.

8. Bisgaard H., Zielen S., Garcia-Garcia M., Johnston S. L., Gilles L., Menten J. [et al.]. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma // Am. Jurn. Respir. Crit. Care Med. 2005. Vol. 171, N 4. P. 315-322.

9. Kim C. K., Choi J., Kim H. B., Callaway Z., Shin B. M., Kim J. T. [et al.]. A randomized intervention of montelukast for post-bronchiolitis: effect on eosinophil degranulation // Jurn. Pediatr. 2010. Vol. 156, N 5. P. 749-754.

10. Weiss K. B., Gern J. E., Johnston N. W., Sears M. R., Jones C. A., Jia G. [et al.]. The Back to School asthma study: the effect of montelukast on asthma burden when initiated prophylactically at the start of the school year // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2010. Vol. 105, N 2. Р. 174-181.

Машкова Тамара Александровна - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Воронежского

ГМУ им. Н. Н. Бурденко. Россия, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10; тел.: (473) 257-97-53.

Мальцев Александр Борисович - ассистент каф. оториноларингологии Воронежского ГМУ им. Н. Н. Бурденко.

Россия, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10; тел. (473) 257-97-53, e-mail:maltsev_ab@mail.ru

REFERENCES

1. Volkov A. G., Ryabtseva O. A. Kombinirovannoe lechenie polipoznykh rinosinusitov [Combined treatment of rhinosinusitis polypous]. Rossiiskaya rinologiya. 2004; 4: 26-29 (in Russian).

2. Soldatov I. B., Khrappo N. S., Shcherbakov V. A. Variant klassifikatsii polipoznogo sinusita [An option for classification of rhinosinusitis polypous]. Rossiiskaya rinologiya; 1997; 2: 16 (in Russian).

3. Piskunov G. Z., Piskunov S. Z. Klinicheskaya rinologiya [Clinical Rhinology]. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo; 2006: 260 (in Russian).

Российская оториноларингология № 6 (79) 2015

^^ =

4. Saidov M. Z., Davudova B. Kh., Magomedova K. M. Sovremennoe predstavlenie ob immunogeneze polipoznogo rinosinusita [The modern idea of polypoid rhinosinusitis immunogenesis]. Immunologiya. 2010; 5: 261-269 (in Russian).

5. Zemskov A. M., Shagova V. S., Mashkova T. A. Sravnitel'nyi analiz immunokorregiruyushchego effekta ul'trafioletovogo oblucheniya autokrovi i plazmafereza u bol'nykh retsidiviruyushchim polipoznym rinosinusitom [Comparative analysis of immunocorrecting effect of ultraviolet autologous blood radiation and plasma exchange in patients with recurrent rhinosinusitis polypous]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2008; 5 (36): 54-60 (in Russian).

6. Voznesenskii N. A. Antagonisty leikotrienovykh retseptorov v terapii bronkhial'noi astmy i allergicheskogo rinita [Leukotriene receptor antagonists in the treatment of bronchial asthma and allergic rhinitis]. Pul'monologiya i allergologiya. 2008; 3: 1-3 (in Russian).

7. Geppe N. A., Farber I. M. Mesto antagonista leikotrienovykh retseptorov v terapii detei s bronkhial'noi astmoi i allergicheskim rinitom [The role of leukotriene receptor antagonists in the treatment of children with asthma and allergic rhinitis]. Effektivnaya farmakoterapiya. Pul'monologiya i otorinolaringologiya; 2011; 2: 29-34 (in Russian).

8. Bisgaard H., Zielen S., Garcia-Garcia M., Johnston S. L., Gilles L., Menten J. [et al.]. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med.; 2005; 171; 4: 315-322.

9. Kim C. K., Choi J., Kim H. B., Callaway Z., Shin B. M., Kim J. T. [et al.]. A randomized intervention of montelukast for post-bronchiolitis: effect on eosinophil degranulation. J. Pediatr.; 2010; 156; 5: 749-754.

10. Weiss K. B., Gern J. E., Johnston N. W., Sears M. R., Jones C. A., Jia G. [et al.]. The Back to School asthma study: the effect of montelukast on asthma burden when initiated prophylactically at the start of the school year. Ann. Allergy Asthma Immunol.; 2010; 105; 2: 174-181.

Mashkova Tamara Aleksandrovna - MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology of Voronezh State Medical University

named after N. N. Burdenko. Russia, 394036, Voronezh, 10, Studencheskaya Str. tel.: (473) 257-97-53.

Maltsev Aleksandr Borisovich - teaching assistant of the Chair of Otorhinolaryngology of Voronezh State Medical University named

after N. N. Burdenko. Russia, 394036, Voronezh, 10, Studencheskaya Str. tel. (473) 257-97-53, e-mail: maltsev_ab@mail.ru

УДК: 616 .211-005.1

НЕКОТОРЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ НОСОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ У ЛИЦ С ХРОНИЧЕСКИМ АЛКОГОЛЬНЫМ И ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В И С В ЦИРРОТИЧЕСКОЙ СТАДИИ

Местникова А. З.12, Артюшкин С. А.1, Артюшкина В. К.1, Стельмах В. В.1

1 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, 195067, Россия

(Ректор - проф. О. Г. Хурцилава)

2 ГБУЗ «Городская больница № 26», Санкт-Петербург, 196240, Россия (Главный врач - докт. мед. наук В. И. Дорофеев)

SOME FACTORS AFFECTING THE NASAL BLEEDING IN PATIENTS WITH ALCOHOLIC AND VIRAL HEPATITIS B AND C IN CIRRHOTIC STAGE

Mestnikova A. Z.12, Artyushkin S. A.1, Artjushkina V. K.1, Stelmakh V. V.1

1 Federal State Budgetary Institution of Higher Vocational Education North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov of the Ministry of Health of Russia, Saint Petersburg, Russia

2 State-Financed Health Institution Municipal Hospital N 26, Saint Petersburg, Russia

В результате исследования установлено, что причинами носовых кровотечений при циррозах являются не только нарушения свертывающей системы по типу гипокоагуляции, но и местные изменения слизистой оболочки носа. Так, при алкогольном циррозе идет нарушение коагуляционного гемостаза, а со стороны местных изменений слизистой оболочки носа - перерождение сосудов по типу телеангио-эктазий и патологически извитых сосудов, в то время как при вирусном поражении гипокоагуляция в большей степени обусловлена тромбоцитопенией. А со стороны местных изменений наблюдаются субатрофии слизистой оболочки с эрозиями и поверхностно-расположенными сосудами.

Ключевые слова: носовые кровотечения, алкогольный цирроз, вирусный гепатит С, вирусный гепатит В.

Библиография: 12 источников.