CC BY
207
УДК 616.992.282
Клшжо-лабораторна дiагностика маласезюзу шюри
Горбунцов В.В., Федотов В.П., Кременчуцький Г.М.
Днтропетровська державна медична академ1я
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА МАЛАССЕЗИОЗА КОЖИ Горбунцов В.В., Федотов В.П., Кремен-чуцкий Г.Н.
Изложены принципы клинико-лабораторной диагностики малассезиоза кожи. Даны рекомендации относительно методики проведения лабораторной диагностики этого заболевания в практике работы врача-дерматолога.
CLINICAL-AND-LABORATORY DIAGNOSTICS OF SKIN MALASSEZIASIS Gorbuntsov V.V., Fedotov V.P., Kremen-chutskiy G.M.
The principles of clinical-and-laboratory diagnostics of skin malasseziasis have been presented. The guidelines on the method of carrying out the laboratory diagnostic of this disease in dermatologist's practice have been given.
Постановка проблеми у загальному виглядi
полягае у тому, що актуальнють проблеми дослщження маласезюзу шюри обумовлюе як надзвичайно висока поширешсть грибiв роду Malassezia серед населення та значна рiзномашт-шсть проявiв ще! шфекци, так i певнi проблеми дiагностики та лiкування цього захворювання. Бiльшiсть дослiдникiв ешдемюлоги маласезшно! шфекци згодна у тому, що рiзнi види цього збуд-ника присутш на шкiрi бiльш, нiж 90 % усього населення [1-3, 5, 7].
Зв'язок дослщження з важливими науко-вими чи практичними завданнями полягае у тому, що дослщження шляхiв шдвищення ефек-тивностi л^вання цього дерматозу е части-ною роботи, присвячено! розробцi комплексно! таргетно! терапи маласезiозу шкiри, яка проводиться у Ктшщ шкiрних та венеричних хвороб ДДМА i е частиною теми НДР Кафедри шюр-них та венеричних хвороб ДДМА «Порушення адаптацiйних механiзмiв при дерматозах та ш-фекцiях, що передаються статевим шляхом, та методи !х корекци», що е внеском ДДМА у су-часнi державнi програми охорони здоров'я населення Укра!ни та роботу МОЗ Укра!ни щодо охорони здоров'я населення Укра!ни та шдвищення ефективносп лiкування хворих.
Аналiз останнiх дослiджень i публжацш, в яких започатковано розв'язання проблеми, показуе, що сучасш данi про значну розповсюд-женiсть захворювань, що викликаш грибами роду Malassezia, численш спостереження вюцераль-них форм маласезюзу та летальних випадюв,
пов'язаних з щею iнфекцiею, а також виршення проблеми етюлопчно! дiагностики цих грибiв при захворюваннях людини стали шдставою для стрiмкого розвитку дослiджень у цьому напря-мi. При цьому, дерматовенеролопя, - зокрема, укра!нська школа дерматовенерологи - е лщером серед шших спецiальностей медицини у цих дослщженнях. Проблему маласезiозу можна вважати однiею з проблем сучасно! науково! та практично! медицини, що найбшьш динамiчно розвиваеться [1-3, 5, 7].
Маласезгоз шкгри - вщносно нове поняття медично! мiкологi! [3, 4, 9], яке об'еднуе ряд захворювань шюри та !! придаткiв, спричине-них дрiжджеподiбними лiпофiльними грибами роду Malassezia (застар. назва - Pityrosporum); акцентуючи при цьому увагу на рiзноманiтнiсть проявiв одночасно iснуючих у хворого в^х клiнiчних форм цього дерматомшозу.
У сучасних пiдручниках маласезюз шю-ри рекомендовано вiдносити до роздшу 536.1 (В36.8 - «iншi уточненi поверхневi мшози» або В48.8 - «iншi уточненi мшози») за класифша-цiею МКБ-10, за винятком тако! його клiнiчно! форми як «рiзнокольоровий лишай» - В36.0 та «себорейний дерматит» - L 21, з уточненнями:
- «себорея голови» - L 21.0;
- «себорейний дитячий дерматит» - Ь 21.1;
- «шший себорейний дерматит» - L 21.8;
- «себорейний дерматит, неуточнений» -Ь 21.9.
При цьому iншi поверхневi ураження шюри ряд авторiв рекомендуе вiдносити до рубрики
В49 - «iншi мшози, не класифшоваш в шших рубриках» або за !х ктшчними появами:
- «iншi уточнеш еритематознi стани» -L 53.8;
- «шший уточнений дерматит» - L 30.8;
- «iншi уточнеш папуло-сквамозш уражен-ня» - L 44.8;
- «пелюшковий дерматит (еритема, висипка, псорiазиподiбна пелюшкова висипка) - L 22;
- «iншi вугри» - L 70.8;
- «iншi уточненi епiдермальнi потовщення» - L 85.4;
- «iншi гранульоматознi змши шкiри та тд-шюрно! клггковини» - L 92.8.
Таку невизначенють у класифшаци можна пояснити певним вщставанням нормативно! бази вiд сучасного стану практично! медицини, що е загальновiдомою проблемою, на подолан-ня яко! можна впевнено очiкувати [7, 8].
Класифшащю i клiнiко-лабораторну дiагнос-тику маласезiозу шкiри ускладнюють таю фак-тори, як:
- нестача знань про систематику грибiв роду Malassezia;
- неповне описання збудника, переощнка самих тшьки морфологiчних ознак;
- вщсутшсть точних та недвозначних даних про видовi особливостi грибiв роду Malassezia при значнш мiнливостi (диморфiзм) цих грибiв в умовах паразитарного юнування;
- невдачi культивацi! цих грибiв при неорди-нарнiй вимозi !х до живильних середовищ;
- рiзноманiтнiсть спричинених ними захво-рювань.
Перший опис цього мiкроорганiзму був зроблений бшьш нiж 150 роюв тому Ейхштед-том (Eichstedt), який видшив його у 1846 р. вщ хворих з рiзноколiрним лишаем.
Робш (Robin) дав цьому мшрооргашзму на-зву Pityrosporum furfur.
Малассе (Malassez) у 1874 р. описав шшу його морфологiчну форму у хворих з себореею волосисто! частини голови.
Фердинанд Унна (Unna) описував дрiждже-подiбну форму цього гриба шд назвою «пляш-коподiбних бацил» (Flaschenbazillus) як спе-цифiчний збудник таких явищ себоре!, як лупа та комедони.
Бшьшосп лiкарiв цi гриби вiдомi пiд старою назвою Pityrosporum („спори лусок"), запропо-нованою Кастеланi (Castellani) у 1908 р. [1, 3,
5].
З 1846 по 1986 р. назва роду змшювалася ам разiв:
- Microsporon;
- Cryptococcus;
- Saccharomyces;
- Pityrosporum;
- Dermatophyton;
- Monilia;
- Malassezia (у наш час цю назву можна вва-жати загальноприйнятою), -
у зв'язку з виявленням нових морфолопчних форм.
Вирiшальним моментом у сучасному про-гресi дослiдження маласезiйно! iнфекцi! була Мiжнародна Комiсiя з Таксономи Грибiв 1986 року, яка на пiдставi даних останнiх дослiджень цie! проблеми визначила дiагноз роду Malassezia Baillon та вирiшила остаточно питання димор-фiзму цього гриба, пiсля чого дослщження цих лiпофiльних дрiжджеподiбних грибiв та спричинених ними патологш набуло стрiмкого ди-намiчного розвитку.
За класифшащею за ступiнню ризику (BSL) дрiжджеподiбнi гриби роду Malassezia вщнесено до друго! групи (умовно-патогеннi, що краще пристосоваш до iснуваннi у макроорганiзму). Ряд видiв цього роду визнано небезпечними у деяких видах професшно! дiяльностi.
Характеристика збудника
Дiагноз роду Malassezia Baillon. Розмно-ження - асексуальне, шляхом монополярного ентеробластичного брунькування на широкш основi. Брунька, вiдокремлена вщ материнсько! клiтини септою, по мiрi стиглостi вiддiляeться. Подовженнi гiфоподiбнi клггини рiдко зустр> чаються при культивуванш, але справжнi гiфи i3 скупченням бластоспор можна часто знахо-дити у лусочках хворих та носив. Утворення та вiдокремлення бруньки залишае на мате-ринськiй клiтинi рубець або комiрець, з якого з'являються наступнi бруньки. Мультиполярне брунькування спостертаеться лише в одного виду - Malassezia sympodialis. Клггинна стш-ка - багатошарова, причому внутрiшнiй шар зморшкуватий з випинаннями, спiралеподiбни-
ми з боку бруньки. Хггин зосереджений у тш частинi клiтинноi стшки, що утворюе комiрець навколо бруньки. Для росту необхвдний дода-ток жирних кислот (маслинова або бавовняна олiя). Рiст мае мiсце на збагаченому агаровому живильному середовище в присутносп 400 ppm циклогексамиду. Цукру не ферментують. Тест на уреазу та реакщя з блакитним дiазонiем В - позитивнi (базидюмщети). Коензим Q-9 утворюють. У гiдролiзатах цiлих клiтин вщсут-ня ксилоза. Через обл^атну потребу у жирних кислотах стандартш тести на ферментащю та асимiляцiю неможливi.
Уточнення дiагнозу роду вiд 1996 р. Колони дрiбнi, вiд кремового до жовтого кольору, гла-денькi або тршечки зморшкуватi, блискучi або
матов^ з рiвним або лопастним краем. Асексу-альне розмноження шляхом монополярного або симподiaльного брунькування. Пляшкоподiбнi клiтини можуть бути сферичними, ово!дними або цитндричними. Вiдокремлення бруньки за-лишае на материнськш клiтинi рубець, що утво-рюе добре помiтний комiрець тсля успiшного брунькування. Клiтиннa стiнкa товста та багато-шарова, з типовою зубчатою конфпуращею, що вiдповiдaе випинанням цитоплазматично! мем-брани. Дрiжджi Malassezia спроможш утатзу-вати жирнi кислоти в якост джерела вуглецю (лшофшьш), а рiст !х може бути стимульований природними олiями, такими як маслинова. Рют на середовищi тд шаром оли е характерним для дрiжджеподiбниx грибiв виключно роду Malassezia, бшьшють з яких фактично е за-лежними вiд лiпiдниx добавок (лшд-залежни-ми). Рiст мае мюце в присутностi 400-1000 ppm циклогексамиду. Не ферментують, а через потребу у лшщах стaндaртнi тести на асимшящю неможна застосовувати. Реакщя на забарвлення дiaзонiем блакитним В (DBB) - позитивна. Се-човину гiдролiзують. Статево! репродукци шко-ли не спостерпалося.
Типовий вид - Malassezia furfur (Robin) Baillon.
Сучасна класифжащя роду Malassezia.
Згiдно сучаснш класифшацп, рiд Malassezia е одним з п'ятнадцяти родiв дрiжджеподiбниx гри-бiв, якi складають сiмейство Cryptococcaceae, що входить до групи недосконалих дрiжджiв, i вiдносяться до анаморфних бaзидiомiцетiв.
Вiдповiдно до результапв тaксономiчно! ревiзil 1996 р., рщ Malassezia об'еднуе вже сiм вцщв:
- M. furfur (Robin; Baillon, 1889);
- M. pachydermatis (Weidmman; Dodge, 1935);
- M. sympodialis (Simmons & Gueho, 1990);
- M. slooffiae (Guillot, Migdley & Gueho, 1990);
- M. globosa (Migdley, Guillot & Gueho, 1996);
- M. obtusa (Migdley, Guillot & Gueho, 1996);
- M. restricta (Migdley, Guillot & Gueho, 1996).
Впровадження методiв молекулярно! дiaгнос-тики дозволило суттево поповнити перелш ю-нуючих вцщв роду Malassezia до одинадцяти:
- M. dermatis (Sugita, Takashima, Shinoda et al., 2002);
- M. equi (Nel, James, Bond, Hun & Herrtage, 2002);
- M. japonica (Sugita, Takashima, Kodama, Tsuboi & Nishikawa, 2003);
- M. yamatoensis (Sugita, Tajima, Takashima, Amaya, Saito, Tsuboi & Nishikawa, 2004);
- M. nana (Hirai, Kano, Makimura, Duarte, Hamdan, Lachance, Yamaguchi & Hasegawa, 2004).
Дослiдження таксономи грибiв роду Malassezia тривають, i спецiалiсти прогнозують визначення ще багатьох нових видiв протягом кiлькох найближчих роюв.
Еколопя гриб1в Malassezia. Pi3m види гри-6iB роду Malassezia присутш на шкiрi бiльш, шж 90 % усього населення i видiленi також у свiйських та диких тварин, шших представни-юв фауни, на рослинах та рiзних органiчних субстратах, продуктах харчування включно.
Ранiше вважалося, що найбiльш частим збуд-ником захворювань у людини е M. furfur. Тепер головними чинниками захворювань вважають:
- M. globosa;
- M. sympodialis;
- M. restricta;
(при чому часто юнуе комбшаци збудниюв декшькох (2-3) видiв).
Бшх1м1чш особливост др1жджепод1бних гриб1в роду Malassezia. Гриби роду - уа, окрiм M. globosa, адаптоваш до умов ппокси. Адап-тацiя до рiзних рiвнiв кисню - вiд нормальних до низьких дае можливють iснувати збудникам як на поверхш шкiри, так i всерединi волося-них фолiкулiв та тканей макроорганiзму. Спосiб здобування енергп дрiжджами Malassezia -окислювальне фосфорилiрування в дихальному ланцюгу, але субстрати, що використовують-ся ними, не вщносяться до розряду таких, що зброджуються.
Одною з головних характеристик роду е лшофшьнють його представниюв, що обумо-влюе своерiднiсть патогенезу ще! шфекци. Усi представники роду Malassezia (за виключення хiба що M. pachydermatis) е облиатними лшо-фiлами. Рiзницi помiж рiзними видами грибiв Malassezia за здатнiстю до асимшяци того чи iншого лшщного компоненту були обранi за основу видово! щентифшаци. У вщповщносп до потреби у лiпiдах, дрiжджi роду Malassezia ма-ють набiр ферментiв, сприяючих !х утил1зацИ. Гриби Malassezia in vitro окислюють ненасичеш жирнi кислоти, ненасиченi триглiцериди, сква-лен та холестерин. Лiпоксигеназна активнють у цих мiкроорганiзмiв зосереджена як на поверх-нi клiтин, так i зовнi !х (у культуральнш рiдинi). Лiпазна активнiсть у них асоцшована з клггин-ною стшкою. Гриби роду Malassezia не здатш до синтезу лiпiдiв de novo, але можуть з одше! саме жирно! кислоти - вщ С12 до С24 - синте-зувати всi необхiднi для свого росту ненасичеш та насичеш жирнi кислоти. Припускають можливють юнування у грибiв декiлькох шляхiв ме-таболiзму лiпiдних субстратiв, якi можуть бути задiянi вiдповiдно iснуючому рiвню кисню.
Особливу увагу у фiзiологiï цих rp^ÎB придшя-ють ïx noTpe6i у олешовш кислотi, що е неза-мшною жирною кислотою у бiологiï оргашзму людини i дефiцит якоï е важливою проблемою клiнiчноï патологiï.
Дpiжджi Malassezia у пpоцесi свое1' жит-тедiяльностi:
- не потребують втамшних добавок;
- не зброджують вуглеводш;
- не утилiзують неоpганiчний сульфат або сульф^ в якостi единого джерела шрки;
- не ростуть без мiкpоелементiв.
Для них притаманна потреба у азотмютному субстpатi, бо в якост единого джерела азоту щ дpiжджi метаболiзують майже ус - за виклю-ченням цистешу - амiнокислоти, солi амонiю, сечовину, креатинш, сечову кислоту та алан-тош; але вони не ростуть на штратах.
Даними хромато-масспектрометричних до-слiджень встановлено факт видшення культурами гpибiв роду Malassezia гамма-лактошв, що обумовлюють фруктовий аромат культур цього гриба.
Фактори xÏMÏ4Horo захисту грибiв роду Malassezia. О^м антимiкpобноï дiï азела1'ново1' кислоти, що е продуктом метаболiзму олешо-во1' кислоти, у фiльтpатаx культурально1' рщини гpибiв Malassezia знайдено фактори протифун-гально1' активностi, якi, найвipогiднiше, мають лiпiдну (небiлкову) природу та е низькомоле-кулярними речовинами - термостабшьними, недiалiзуемими та розчинними у хлороформа Вiдносно гpибiв роду Malassezia вщомо утво-рювання кiлеpниx токсинiв, що приводять до i^^^n росту особин свого виду, а iнодi - й ш-ших pодiв.
Резистентшсть грибiв роду Malassezia до фактор1в зовнiшнього середовища е вкрай неординарною, що обумовлюе значну розповсю-дженiсть та складае певнi проблеми дiагности-ки, лiкування та профшактики цiеï iнфекцiï.
Незвичайно високий вмют лiпiдiв на повер-xнi та усередиш клiтин Malassezia (бiльш, шж 15 % загальноï ваги) обумовлюе ряд 1х ушкаль-нi адаптацшш властивостi, що сприяють вижи-ванню цих мiкpооpганiзмiв.
Усi представники роду Malassezia стшю до високих та низьких температур i майже вш, ок-piм M. globosa та M. restricta, добре переносять люфшзащю. Цим грибам притаманна шдвище-на пристосованють до коливань осмоляpностi зовшшнього середовища. Гриби роду Malassezia продовжують piст при концентpацiяx NaCl у се-редовищу вiд 0 до 12-16 %, що дае привщ го-ворити про екстремальну галотолерантшсть або навiть слабку галофiльнiсть цих мшрооргашз-мiв.
Звертае на себе увагу вщношення гpибiв роду Malassezia до ди piзноманiтниx детер-генпв. Культури цих дpiжджеподiбниx гpибiв збершають життездатнiсть та цiлiснiсть мембра-ни цитоплазми шсля пiвгодинноï обробки 1-вщ-сотковим розчином додецилсульфату натpiю та 1-вщсотковим розчином лауpилмонопальмiтату при темпеpатуpi до 50°С; вони також не гинуть i вщ дп етилового спирту.
Клшжо-патогенетична класифiкацiя ма-ласезшзу шкiри:
а) поверхневi (лускатi) незапальш:
- простий пiтиpiаз волосистоï частини голови дорослих (лупа) та новонароджених (гнейс);
- кероз (Дар'е);
- простий поширений i обмежений шти-piаз шкipи тулуба i кiнцiвок;
б) фолжулярш:
- комедони (чоpнi комедони);
- негншний маласезiйний фолiкулiт шю-ри тулуба i кiнцiвок дорослих;
- фол^лярний екзематид Дар'е;
- гншний маласезiйний фолiкулiт (пусту-льоз);
в) запальш (запально-алергiчнi):
- piзнокольоpовий (висiвкоподiбний) лишай;
- екзематиди Дар'е пiтиpiазифоpмний i псоpiазифоpмний;
- себорейний дерматит шюри голови, тулуба i кшщвок дорослих та дiтей;
г) неопластичш:
- папiломатоз папульозний, що зливаеться (Гужеро-Карто хвороба, зливна ретикулярна еpитpокеpатодеpмiя Гужеро-Карто);
- гранульоматозний маласезюз шкipи. Клiнiчнi прояви маласезшзу шкiри
а) поверхневi (лускуватi) незапальш:
- кероз Дар'е - поширена гiпеpтpофiя рогового шару з тенденщею до дpiбного лу-щення, набуттям шкipою грязно-жовтого, темно-бурого або шруватого окрасу, зiянням отвоpiв сальних залоз (кератоз усть залоз шюри), змшами кiлькостi та xiмiзму шкipно-го жиру;
- простий поширений та обмежений т-тирiаз шкiри тулуба та кшщвок - неч^ко окреслене висiвкоподiбне лущення дiлянок незапальноï шкipи тулуба та кшщвок з на-шаруванням бших чи жовтуватих, сухих або жирних лусочок, або без;
- простий пiтирiаз волосисто!" частини голови новонароджених (гнейс) та дорослих
(лупа) - неч^ко окреслене висiвкоподiбне лущення дшянок незапально! шкiри волосисто! частини голови, з нашаруванням б> лих чи жовтуватих, сухих або жирних лусо-чок, або без;
б) фолiкулярнi:
- комедони (чорш комедони) - сальна пробка в уст волосяного фолiкула, яка створена з жиру, рогових лусочок та мае вигляд чорно! цятки;
- негншний фолiкулiт шкчри тулуба та кiнцiвок - хронiчний дерматоз, який прояв-ляеться дрiбними фолiкулярними запальни-ми папулами з шипуватоподiбною лусочкою на поверхнi; при локатзаци на шкiрi ши! та тулуба часто непокоять хворих вщчуттям свербiння;
- фолiкулярний екзематид Дар'е -
мiлiарнi фолiкулярнi запальнi папули черво-ного кольору з неч^ко окресленим вiнчиком гiперемi!, жовтуватою або бшуватою жирною лусочкою або юрко-лускою на поверхнi;
- гн1йний фолжулгг (пустульоз) - фол> кулярнi акнеподiбнi пустули.
в) запальш (запально-алергiчнi):
- рiзнокольоровий лишай - дерматоз, що характеризуемся виникненням на шкiрi ши!, тулуба та плечей плям жовтувато-роже-вого або коричнюватого кольору, яю слабо лущаться;
- екзематид Дар'е гладенько'1 ш^ри ш-тирiазиформний - чггко окресленi лентику-лярнi, нумулярнi або бiльшi за розмiром чер-вош або рожувато-жовтуватi плями з поверх-нею, що тонко лущиться; сух^ злегка жирну-ватi; округло!, часто - кiльцеподiбно! форми; утворюючi бляшки неправильно! округло! або полщиктчно! форми або поширеш вог-нища ураження; розташоваш переважно у себорейних зонах волосисто! частини голо-ви, за вухами, на обличч^ стернальнiй д^н-цi грудей, мiжлопатковiй дiлянцi, у великих складках, пахвових та пахових дшянках, плечах та стегнах (бшьш рщко - на дистальних частинах кiнцiвок), де мають тенденщю до групування;
- екзематид Дар'е гладенькоТ шкiри псорiазиформний - еритематозно-папуль-озш, червоного (iнодi - буруватого) кольору, неч^ко окресленi, лентикулярнi та бiльшi за розмiром (аналогiчнi за формою, розмiрами та мiсцями розташування до пiтирiазифор-мних екзематидiв) ураження, з поверхнею, вкритою щшьно нашаруванням злиплих б> лих жирнуватих лусочок; при пошкрябуванш за методом Брока, лусочки не таю численш
та сл01ст1, як при псор1аз1, оголена поверхня нер1вна, з точками пурпури, др1бними гемо-рапями та з куполопод1бними вдавленнями, з яких видшяеться незначна кшькють серозно! рщини (що е патогномошчною ознакою); 1нод1 непокоять хворих сильним свербшням; часто можуть ускладнюватися явищами !м-петипшзаци та екзематизаци;
- себорейний дерматит шк1ри голови, тулуба та кшщвок - хрошчний дерматит, що локал1зуеться у себорейних зонах та характеризуемся неч1тко окресленими вог-нищами запалення, поверхня яких вкрита жирними лусочками жовтуватого кольору, з явищами добре помггно! ексудаци (але не мокнуття). г) неопластичнi:
- папiломатоз папульозний, що зли-ваеться (Гужеро-Карто хвороба, зливна ретикулярна еритрокератодермiя Гуже-ро-Карто) - дерматоз, що характеризуеться появою у грудиннш, надчеревнш та м1жло-патковш дшянках та на тильнш поверхш кистей др1бних, червоних, швидко темшю-чих та орогов1ваючих папул, що зливаються у вогнища ромб1чно! форми;
- гранульоматозний маласезiоз шю-
ри - еритематозш бляшкопод1бн1 та вузлу-ват гранульоматозш шфшьтрати розм1рами до гор1ха, з нер1вною мокнучою гншною по-верхнею, часто вегетуючою або виразковою, вкритою товстими луско-юрками.
Найбшьш част ктшчш форми маласезюзу шюри:
- р1знокольоровий лишай;
- простий штир1аз волосисто! частини голови немовлят (гнейс) i дорослих (лупа);
- кероз (Дар'е);
- простий розповсюджений i обмежений ш-тирiаз шюри тулуба i кшщвок;
- себорейний дерматит шюри голови, тулуба i кшщвок дтей i дорослих;
- фол^лярний екзематид Дар'е;
- негншний фолшулгг шкiри тулуба i кшщвок дорослих i дтей;
-комедони;
- маласезшний гншний фолiкулiт (пустульоз).
Маласезюз шкiри звичайно мае прояви не одше! окремо! клiнiчноï форми, а проявляемся, як комбiнацiя декiлькох (вщ трьох та бiльше) рiзних клшчних форм. Найчастiше маласезiоз шкiри проявляемся у хворих як комбiнацiя:
- керозу, чорних комедошв та пiтирiазу воло-систоï частини голови;
- керозу, комедошв, пiтирiазу волосистоï частини голови та негншного фол^л^ тулуба та
кшщвок.
Також не юнуе окремо й така форма маласезюзу шюри, як рiзнокольоровий лишай (часп-ше вона юнуе в комбшацп з керозом, чорними комедонами, негншним фолiкулiтом тулуба та кiнцiвок, пiтирiазом волосистоi частини голо-ви).
Недерматологiчними проявами маласезюзу можуть бути:
- маласезiоз слизистих ротовоi порожнини, ока, статевих оргашв;
- маласезiйний зовнiшнiй сухий отит;
- блефарит;
- вюцеральш ураження;
- явища системноi iнфекцii, -
особливо у хворих з iмунодефiцитом, як на-слiдок нерацiональноi терапи антимiкробними засобами, гормонами або цитостатиками.
Невирiшеною ранiше частиною пробле-
ми лiкування маласезiозу можна вважати певну
нестачу даних щодо доступно1 для практично1 охорони здоров'я методики ктшко-лаборатор-ного дослiдження на гриби роду Malassezia. При цьому необхщно зазначити, що визначен-ня збудника при дерматозах мшотично! етю-логп е стандартом дiагностики та лшування захворювань шкiри [8] для закладiв охорони здоров'я в Украiни та впроваджено для грибiв роду Malassezia нормативами у систему охорони здоров'я шших краш [6].
Метою публшаци е надання спецiалiстам систематизовано! методики ктшко-лаборатор-ного дослiдження на гриби роду Malassezia, яку було використано протягом 1999-2009 рр. у Ктшщ шюрних та венеричних хвороб Днш-ропетровськоi державноi медичноi академи при обстеженнi та лiкуваннi хворих i впроваджено у практику роботи 17 спецiалiзованоi (дермато-венерологiчноi) клшчно! лiкарнi м. Днiпропет-ровська.
Виклад основного матерiалу
1 Загальнi принципи клшжо-лаборатор-ноТ дiагностики маласезiозу шкiри. Дiагноз маласезiозу шкiри встановлюеться на тдсташ:
- наявностi у хворих характерних клiнiчних проявiв маласезiозу шкiри;
- даних анамнезу;
- результата клшко-лабораторного досл> дження - виявлення мшроскошчно в лусочках ураженоi шкiри i в гною пустул клiтин дрiжд-жеподiбних грибiв;
- результатiв верифшаци роду через засiв на середовище Сабуро пiд шар маслинового масла;
- результата кiлькiсного культурального до-слiдження.
Для попередження хибнонегативних ре-зультатiв дослiдження, перед проведенням лабораторного дослiдження на гриби необхщно виключення у хворих застосування хiмiчних та фiзичних системних i мiсцевих засобiв, що ма-ють протигрибкову активнiсть (лiкарських за-собiв, засобiв гiгiени та косметики, УФО, баль-неопроцедур тощо).
Зважаючи на те, що у вогнищах гострого за-палення i екзематизацii гриби у хворих на м> кози виявляються рiдко, то дослiджуваним хво-рим, за наявностi гострозапальних явищ i явищ екзематизацii, перед проведенням лабораторних дослiджень попередньо необхiдно проведення неспецифiчноi загальноi гiпосенсибiлiзуючоi терапii. Лабораторне дослщження доцiльно про-водити шсля регресу гострозапальних явищ.
Для постановки та тдтвердження дiагнозу при бшьшосп манiфестних форм маласезiозу шкiри достатньо проведення мшроскошчного i культурального дослщжень.
Оскiльки мiкроскопiчно дрiжджеподiбнi кл> тини при маласезiозi шкiри не мають досить визначених родових особливостей, для родо-во! верифiкацii збудника необхщне проведення культурального дослiдження.
2 Клшжо-щагностичш дослiдження
2.1 Виявлення дрiжджеподiбних лшофшь-них грибiв роду Ма1а$$е11а у дослщжуваному матерiалi при вивченнi нативного препарату
2.1.1 Принцип - збудника виявляють за мор-фологiчними ознаками у дослщжуваному ма-терiалi, взятому безпосередньо з мюць уражень у хворих з такою формою маласезюзу шюри, як рiзнокольоровий лишай.
2.1.2 Реактиви - 10-20-вщсотковий розчин калшного лугу (КОН).
2.1.3 Спецiальне устаткування:
- iнструментарiй для забору патолопчного матерiалу (стерильний скальпель, пiнцет, ска-рифiкатор або препарувальна голка);
- мшроскоп бiологiчний лабораторний з ос-вiтлювачем;
- предметнi та покривш стекла;
- спиртiвка.
2.1.4 Хщ дослiдження.
2.1.4.1 Забiр матерiалу для дослщження.
Успiх лабораторного дослiдження при маласезюзу шюри в значнш мiрi залежить вiд правильно обраного мюця забору матерiалу. Вщо-мо, що рiзнi мiсця навггь того самого вогнища ураження мютять рiзну кiлькiсть грибкових елементiв.
При дiагностицi рiзних клiнiчних форм ма-ласезiозi шкiри матерiал для аналiзу доцiльно
брати з цшком розвинених, але не «старих» вог-нищ уражень та елементв висипки, на якi най-менш впливали подразнюючi та несприятливi фактори. Оптимально брати матерiал (лусочки шюри) з периферi! свiжих, але повшстю сфор-мованих вогнищ уражень.
Для аналiзу необхiдно набирати досить вели-ку кiлькiсть патолопчного матерiалу (не менш 2-3 мм3); необидно враховувати також, що не в кожнш лусочщ можуть виявлятися клiтки гриба. Для накопичення матерiалу (лусочок шкiри) iнодi доцшьна оклюзiя вогнища поразки пiд пластир або пов'язку. Матерiал при поверхне-вих формах маласезiозу шкiри доцшьно заби-рати скальпелем, зскрiбаючи лусочки шюри без травматизацi! дерми.
2.1.4.2 Готування i дослiдження препарату. Дослщжуваний матерiал розмiщають на предметному скт, наносять на нього краплю 10-20-вщсоткового розчину КОН, перемшу-ють; для просв^лшня (розчинення рогових мас) препарат пщ^вають над полум'ям спиртвки, не доводячи до кипiння, поки не з'явиться по периферп краплi бiлий ободок iз кристалiв лугу, а потм, надавлюючи, накривають покривним склом, так, щоб тд ним не виявилося пухирщв повiтря, i дослiджують пiд мiкроскопом.
2.1.4.3 Мжроскошя та облiк результатiв дослiдження. Дослщження проводять пiд мiкроскопом при природному або штучному осв^ленш; спочатку при малому (об'ектив 8х, окуляр 7х або 10х), а потiм - при великому (об'ектив 40х, окуляр 7х або 10х) збiльшеннi. Мшроскошчно патогенний гриб при цiй формi захворювання виявляеться у псевдомiцелiаль-нш формi - у виглядi коротких (15-40 мкм дов-жиною i близько 2-5 мкм товщиною) ниток м> целiю (псевдомiцелiю) i круглих тшець (дрiжд-жових клiток - утворень округло! або елшсо!д-но! форми, розмiрами 3-5 мкм, з подвшним контуром), що групуються купками по 10-20 штук; така мшроскошчна картина «спагетi з м'ясними кульками» специфiчна i мае дiагностичне зна-чення.
2.2 Виявлення дрiжджеподiбних лшофшь-них грибiв роду Ма1а$$г11а у дослщжуваному препаратi, пофарбованому водяним розчи-ном метиленового синього.
2.2.1 Принцип - дрiжджеподiбну або псев-домiцелiальну форму збудника виявляють за морфолопчними ознаками у дослiджуваному матерiалi, взятому безпосередньо з мiсць уражень у хворих на маласезюз шюри.
2.2.2 Реактиви:
- 1-вщсотковий водяний розчин метиленово-го синього (1 г метиленового синього розчиня-
ють у 100 мл дистильовано! води, фшьтрують через паперовий фiльтр);
- 96-градусний етиловий спирт або сумiш Никифорова з рiвних частин 96-градусного ети-лового спирту та ефiру для наркозу;
- концентрована оцтова кислота.
2.2.3 Спещальне устаткування:
- шструментарш для забору патологiчного матерiалу (стерильний скальпель, тнцет або скарифiкатор, препарувальна голка, шприц з голкою для ш'екцш);
- мiкроскоп бiологiчний лабораторний з ос-вiтлювачем;
- предметы та покривнi стекла;
- спиртвка;
- годинник лабораторний.
2.2.4 Хщ дослiдження.
2.2.4.1 Забiр матерiалу для дослщження.
Матерiал для аналiзу доцшьно брати з цшком розвинених, але не «старих» вогнищ уражень та елементв висипки, на яю найменш впливали подразнюкта та несприятливi фактори. Оптимально брати матерiал (лусочки шюри) з периферi! свiжих, цiлком сформованих вогнищ уражень. Для аналiзу необхщно набирати досить велику кшьюсть патологiчного матерiалу (не менш 2-3 мм3). Для накопичення матерiалу (лусочок шюри) iнодi доцiльна оклюзiя вогнища поразки тд пластир або пов'язку. Матерiал при поверхневих формах маласезюзу шкiри до-цiльно забирати скальпелем, зскрiбаючи лусочки шюри без травматизацi! дерми. При фолшу-лярних формах маласезiозу шкiри, матерiал для дослiдження доцiльно набирати за допомогою скальпеля, тнцета, скарифiкатора або препа-рувально! голки, вискоблюючи i видавлюючи вмiст устя ураженого фолила. Забiр гною при дiагностицi пустульозних форм маласезiозу шкiри доцiльно проводити за допомогою пун-кцi! шприцом.
2.2.4.2 Готування i дослiдження препарату. Дослщжуваний матерiал розмiщають на предметному скт, знежирюють i фшсують 10-15 хвилин сумiшшю Никифорова або 96-градус-ним етиловим спиртом, дають рiдинi висохну-ти; для просвгглшня (розчинення рогових мас) наносять на препарат 1-2 краплi концентрова-но! оцтово! кислоти, ретельно розподiляють ма-терiал по поверхнi предметного скла за допомогою препарувально! голки або шшого предметного скла, висушують над полум'ям пальника. На висушений i фшсований препарат наносять 1-2 краплi 1-вiдсоткового водяного розчину метиленового синього на 3 хв., змивають надлиш-ки барвника водою, висушують i дослiджують тд мiкроскопом за допомогою iмерсiйно! сис-теми.
2.2.4.3 Мжроскошя та облж результа^в дослщження. Дослщження проводять за допо-могою iмерсiйноi системи пiд мiкроскопом при природному або штучному освггленш (об'ектив 90х, окуляр 7х або 10х). 1мерсшна олiя - кедрова. Препарат - синього кольору. У препарат дрiжджовi клiтини i псевдомiцелiй гриба офар-блюеться в темно-синiй колiр. Мiкроскопiчно патогенний гриб виявляеться:
- у псевдомiцелiальнiй формi - у виглядi коротких (15-40 мкм довжиною i близько 2-5 мкм - товщиною) ниток мщелда (псевдомщелда) i круглих тшець (дрiжджових клiток - утворень округло! або елiпсоiдальноi форми розмiрами 3-5 мкм, з подвшним контуром), що групуються купками по 10-20 штук; така мшроскошчна картина «спагет з м'ясними кульками» специфiчна i мае дiагностичне значення при дiагностицi та-ко! форми маласезiозу шюри, як рiзнокольоро-вий лишай;
- у дрiжджеподiбнiй формi - у виглядi дрiж-джеподiбних округлих клiтин (бластопордрiжд-жевоi фази); переважають iнтенсивно пофарбо-ваш сферичнi клiтини з товстою стшкою, роз-мiрами близько 3-5 мкм; також зустрiчаються клiтини характерноi пляшкоподiбноi форми; рiдше, виявляються клiтини, що брунькуються, з одшею, двома чи трьома бруньками, з'еднаними вузьким перешийком з материнською клггиною; iнодi зус^чаються окремi утворення псевдом> целiю довжиною до 15 мкм iз сферичних ор-ганiзмiв, що формують одночасно паростковi трубки, бруньки i ланцюжки, що складаються з 3-5 клiтин, яю також мають паростковi трубки i бруньки; рiдко зустрiчаються фiалидоподiбнi елементи гриба - велию (5-6 мкм) клггини округло! або своерщно витягнуто! елипсо!даль-но! форми, що брунькуються, та навколо яких вщзначаються скупчення рiзних за розмiрами (2-4 мкм), округлих дочiрнiх клiтин, iнодi з'еднаних вузьким перешийком з короткою, злегка вигнутою ниткою.
3 Культуральне дослiдження
3.1. Виявлення й щентифжащя дрiждже-подiбних лшофшьних грибiв роду Ма1а$$г11а у культурь
3.1.1 Принцип - виявлення колонш дрiжд-жеподiбних лiпофiльних грибiв роду Malassezia у культур^ маса яко! збiльшуеться при культи-вуваннi на штучному живильному середовищ^ та !хня наступна iдентифiкацiя за допомогою мшроскопи нативних чи пофарбованих мазкiв. Рют дрiжджеподiбних грибiв у середовищi рос-линно! олii (утримуючого достатню кшьюсть олеiновоi кислоти) е таксономичним визначен-ням роду Malassezia.
3.1.2 Живильне середовище - середовище
Сабуро у склада
- глюкоза - 40 г;
- пептон - 10 г;
- агар-агар - 18 г;
- дистильована вода - 1000 мл;
- пенщилш + стрептомщин - по 50000 ОД (по 50 ОД/мл середовища) або бюмщин -200 ОД/мл.
Спошб готування:
- у колбу насипають 18 г дрiбно нарiзаного агар-агару, доливають 1000 мл дистильовано! води i залишають на 30 хв. для набрякання агару; поим додають 40 г глюкози, 10 г пептону;
- закриту ватяною пробкою колбу ставлять в автоклав, температура якого повшьно шдш-маеться до 110°С, пiсля чого нагрiвання припи-няеться, середовище стерилiзуеться при тиску 1 атм 15 хв.;
- як тшьки температура зменшиться до 100°С, колбу дiстають з автоклава, профшь-тровують живильне середовище через ватно-марлевий фiльтр, розливають по 4-5 мл у сте-рильш пробiрки (пробiрки закривають ватно-марлевими пробками) або чашки Петр^ шсля чого середовище стерилiзуеться ще раз при тш ж самiй температурi i той же час;
- при остиганш пробiрки iз середовищем ук-ладають пiд нахилом приблизно 20° так, щоб середовище не заходило за 2/3 довжини пробiр-ки.
Використовуване для засiвiв середовище Сабуро в пробiрках повинне бути свiже, тепле, iз крапельками конденсовано! вологи. Для культу-рально! дiагностики маласезiозу можливо також застосування ряду стандартних закордонних го-тових середовищ для вирощування грибiв (типу Dixon agar, Mycolytic).
Пiсля зааву дослiджуваного матерiалу в про-бiрку або чашку Петрi додаеться 0.5-5 мл стерильно! маслиново! чи бавовняно! олi! з вмiстом холестерину до 1 % так, щоб воно покривало всю поверхню середовища.
3.1.3 Реактиви:
- 5-10-вщсотковий розчин калшного лугу (КОН) або сушш з рiвних частин спирту i глiце-рину, або глщерин для мiкроскопiчного дослiд-ження незабарвлених препаратiв;
- 1-вiдсотковий водяний розчин метилено-вого синього (1 г метиленового синього розчи-няють у 100 мл дистильовано! води, фшьтрують через паперовий фшьтр);
- 96-градучний етиловий спирт або сушш Никифорова з рiвних частин 96-градусного ети-лового спирту та ефiру для наркозу;
- концентрована оцтова кислота.
3.1.4 Спещальне устаткування:
- iнструментарiй для забору патолопчного
матерiалу (стерильний скальпель, пiнцет, ска-Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
рифшатор або препарувальна голка, шприц з голкою для ш'екцш);
- автоклав;
- термостат;
- холодильник;
- пробiрки або чашки Петрц
- пробiрки, колби, лейки;
- бактерiологiчнi петш;
- мiкологiчна лопатка;
- мшроскоп бiологiчний лабораторний з освiтлювачем;
- предметш i покривнi стекла;
- спиртвка;
- годинник лабораторний.
3.1.5 Хщ дослiдження.
3.1.5.1 Забiр матерiалу для дослiдження.
Матерiал для аналiзу доцiльно брати з цiлком розвинених, але не «старих» вогнищ ураження та елементiв висипки, на яю найменш впливали подразнюючi та несприятливi фактори. Оптимально брати матерiал (лусочки шкiри) з пери-фери свiжих, цiлком сформованих вогнищ уражень. Для анатзу необхiдно набирати досить велику кшькють патологiчного матерiалу (не менш 2-3 мм3). Для накопичення матерiалу (лусочок шюри) iнодi доцiльна оклюзiя вогнища ураження тд пластир або пов'язку. Матерiал при поверхневих формах маласезiозу шюри до-цiльно забирати скальпелем, зс^баючи лусочки шкiри без травматизаци дерми. При фол^-лярних формах маласезюзу шкiри, матерiал для дослщження доцшьно набирати за допомогою скальпеля, тнцета, скарифшатора або препа-рувальноï голки, вискоблюючи i видавлюючи вмют устя ураженого фолiкула. Забiр гною при дiагностицi пустульозних форм маласезюзу шюри, доцiльно проводити за допомогою пун-кцiï шприцом.
3.1.5.2 Поив дослщжуваного матерiалу.
Стерильною мiкологiчною лопаточкою, зволо-женою в конденсатi середовища, дослщжува-ний матерiал (лусочки, вмют фолiкулiв, гнiй) переносять на середовище, притискаючи ix до ïï поверхш. Пiсля засiву дослiджуваного ма-терiалу в пробiрку або чашку Петрi додаеться 0,5-5 мл стерильноï маслиново].' або бавовняноï оли з вмютом холестерину до 1 %, так, щоб воно покривало всю поверхню середовища при роз-мщенш пробiрок зi скошеним агаром у похило-му положенш, а чашок Петрi - у горизонтальному. Пробiрки або чашки Петрi вмiщуються в термостат з температурою 35-37°C у такому положенш, щоб олiя була рiвномiрно розподiлена по поверxнi пошву.
3.1.5.3 Облiк результатiв дослщжен-
ня. Одиничш крапковi колони грибiв роду Malassezia з'являються на 2-3-ю добу досл>
дження. Виражений рiст культури вiдзначаеться на 3-6-й день у вигщщ появи дрiбно! бiлувато! суспензп в шарi олi!, окремих крапкових колонш або суцiльного росту на поверхш середовища; штенсивнють розвитку гриба залежить вщ кшь-костi оли. Колонi! можуть бути крапковими або гриб росте по всш поверхш середовища. Актив-ний рiст культури продовжуеться, у середньому, протягом двадцяти одного дня.
Зовнiшнiй вигляд культури грибiв Malassezia мае певну подiбнiсть до iнших дрiжджеподiб-них грибiв - бiлувато-кремовий колiр i вершко-воподiбна консистенцiя. 1з часом, у мiру старш-ня культури i зменшення олi! колонi! набувають спочатку характерний кремовий, потм - корич-невий i темно-коричневий колiр. Стара культура набувае крихкувату консистенщю. Колонi! не мають тенденцi! до глибокого вростання в жи-вильне середовище, однак потрiбнi визначенi зусилля, щоб зняти колонi! з його поверхш.
Негативний результат регютруеться при вщ-сутностi ознак росту на протязi чотирьох тиж-нiв.
3.1.5.4 Мжроскошчне дослiдження культур треба проводити для визначення морфоло-пчних особливостей збудника. Мiкроскопiчне дослiдження культур грибiв роду Malassezia проводиться пюля попередньо! обробки 5-10-вiдсотковим розчином КОН у незабар-влених i пофарбованих метиленовим сишм. У незабарвленому вцщ гриб дослiджуеться в 5-10-вiдсотковому розчиш калiйного лугу (КОН) або в сумiшi з рiвних частин спирту i глiцерину, чи в краплi глiцерину пiд покривним склом. Мшроскошчна картина при дослiджен-нi культури гриба аналопчна картинi, що спос-терiгаеться при прямiй мiкроскопi! лусочок уражено! шкiри. У культурi гриб представлений практично винятково дрiжджовою фазою. Переважають сферичш клiтини з товстою стш-кою, розмiрами бшя 3-5 мкм, рiдше зустрiча-ються пляшкоподiбно! форми клiтин. Серед них е велика кшькють клiтин, що брунькуються, з однiе!, двома чи трьома бруньками, з'еднаними вузьким перешийком з материнською клггиною. Мюцями кттини розташовуються гроноподiб-ними скупченнями. Зус^чаються окремi ут-ворення псевдомiцелiю довжиною до 15 мкм зi сферичних органiзмiв, якi формують одно-часно паростковi трубки, бруньки i ланцюжки, що складаються з 3-5 кттин, якi також мають паростковi трубки i бруньки. Рiдко зустрiча-ються фiалидоподiбнi елементи гриба - велию (5-6 мкм) клiтини округло!, своерщно витяг-нуто! форми, що брунькуються та навколо яких вiдзначаються скупчення рiзних розмiрiв (2-4 мкм) округлих дочiрнiх клiтин; iнодi з'еднаних вузьким перешийком з короткою,
злегка вигнутою ниткою.
При дiагностицi малосимтомних форм маласезюзу шюри (кероз Дар'е) i визначенш ма-ласезюносшства, застосовуеться кiлькiсний метод культурального дослщження. Кpитеpiем для визначення мшозу е виявлення у хворих досить великого (не менш 8-105 на см. кв.) числа КУО (у контpолi у здорових i при маласезюносшс-твi - 5-105 КУО на см. кв.). Цей метод не мае яких-небудь значних техшчних особливостей; дослiдження проводиться аналопчно загаль-ноприйнятим дослiдженням кiлькiсного складу мшробюти шкipи.
Л1ТЕРАТУРА
1. Арзуманян В.Г., Мокроносова М.А., Герва-зиева В.Б. Дрожжеподобные грибы рода Malassezia (Pityrosporum) // Вестн. Рос. акад. мед. наук. - 1998. - № 5. - С. 44-47.
2. Горбунцов В.В. Диагностика малассезиоза кожи // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2002. - № 3-4 (5). - С. 6-9.
3. Горбунцов В.В. Малассезиоз кожи // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2001. - № 1 (4). - С. 138-145.
4. Елинов Н. П. Краткий микологический словарь. - СПб: Medem, 2004. - 174 с.
5. Новое в систематике и номенклатуре грибов: Под ред. Ю.Т. Дьяконова, Ю.В. Сергеева. -М.: Национальная академия микологии; Медицина для всех, 2003. - 496 с.
6. Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований // Приказ МЗ РФ № 64 от 21 февраля 2000. - М.: Ми-
Наведене вище може бути тдставою для висновку про те, що певна нестача систематизо-ваних сучасних знань про гриби роду Malassezia обумовлюе об'ективш недолши клшко-лабо-pатоpноï дiагностики деpматозiв маласезiйноï етюлоги у практищ охорони здоров'я.
Перспективами роботи у цьому напрямку можна вважати те, що впровадження випробу-вано1, доступноï методики ктшко-лаборатор-ного дослщження у практику охорони здоров'я може суттево покращити надання дерматолопч-ноï допомоги населенню Украши.
нистерство здравоохранения Российской федерации, 2000.
7. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руковод. для врачей. - М.: Бином-пресс, 2003. - 440 с.
8. Стандарти дiагностики та лшування хвороб, як передаються статевим шляхом, та хвороб шюри // Наказ МОЗ Укра!ни № 286 вщ 07.06.2004 р.: «Про удосконалення де-рматовенеролопчно! допомоги населенню Укра!ни». - К.: Мiнiстерство охорони здоров'я Укра!ни, 2004.
9. Федотов В.П., Горбунцов В.В. Малассезиозы кожи и их значение в косметологии / Сучасш питання дерматокосметологii та естетично! медицини. - II Нацiональний конгрес дерма-тологiв, м. Донецьк, 16-17 лютого 2001 р.: Тези доповщей. - Донецьк, 2001. - С. 104.
