CC BY
50
РАЗДЕЛ 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ CHAPTER 1. FINICAL DISCIPLINES
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
УДК 618.333-008.9-092:612.017
Н.М. Мамедалиева, А.М. Курманова, Г.Н. Мошкалова, В. Ким
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, г. Алматы
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
У пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе с гиперпластическими процессами в эндометрии наблюдается снижение CD8+ лимфоцитов и изменение в соотношении натуральных киллеров, выражающийся в снижении индексов СП56+/С016+ и СП8+/СП16+, при этом при гипопластических процессах эндометрия снижение уровня CD8+ лимфоцитов более выраженное, а соотношение натуральных киллеров не изменено. Ключевые слова: невынашивание беременности, индекс С056+/СП16+ и СП8+/СП16+
Невынашивание беременности - одно из основных видов акушерской патологии, частота которой составляет 15-20% от всех желанных беременностей [1]. Этиология невынашивания беременности чрезвычайно разнообразна. Это диктует рассматривать данную проблему в контексте генетических, эндокринных,
иммунологических факторов [2]. Важная роль в патогенезе прерывания беременности отводится иммунным механизмам. Более того, на выраженность цитотоксических реакций в эндометрии оказывают влияние ряд факторов. Так, многие исследователи рассматривают невынашивание беременности с позиции дисфункции эндометрия, которая выражается в виде нарушения секреторной трансформации эндометрия, что связано с синдромом лютеиновой недостаточности, наличием миомы матки, эндометриоза или хронического эндометрита. С невынашиванием беременности связаны различные эндокринные дисфункции, такие как НЛФ (недостаточность лютеиновой фазы),
гиперандрогения, синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия, тиреоидная дисфункция, диабет, а также наличие тромбофилии различного генеза и аномалий кариотипа [3-5]. Цель исследования - изучение клинико-иммунологических оосбенностей данных у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе. Материал и методы исследования. В исследование были включены 50 женщин, обратившихся в Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии г. Алматы. Контрольную группу составили 20 пациенток с нормальной менструальной функцией и без репродуктивных потерь. Все пациентки были разделены на 2 группы наблюдения: 1-ю группу (основную) составили 30 пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе, 2-ю группу (контрольную) - 20 пациенток с нормальной менструальной функцией и без репродуктивных потерь. На каждую женщину составлялась индивидуальная карта наблюдения, включающая результаты обследования с изучением жалоб, соматического и акушерско-
гинекологического анамнеза, данных общего и гинекологического статуса, общепринятые лабораторные, а также специальные методы исследования по показаниям: УЗИ органов малого таза, определение уровня гормонов в крови, ИФА на инфекции, определение волчаночного коагулянта и анти-ХГЧ в крови, консультация генетика и кариотипирование. Эндоскопическое исследование полости матки проведено у 20 пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе. Использовали гистероскоп фирмы Karl Storz (Германия). При гистероскопии обращали внимание на форму полости матки, цвет, рельеф, толщину, характер складчатости, выраженность сосудистого рисунка, наличие полипов, синехий и других патологических процессов.
Материалом для иммунологического исследования служили биоптаты маточного эндометрия, полученные при пайпель-биопсии с помощью катетера Гольдштейна. Выделение
иммунокомпетентных клеток из ткани эндометрия проводили безферментативным способом. Фрагменты эндометрия помещали в контейнер «Medicon» (Becton Dickenson/США), добавляли фосфатный буфер и измельчали в гомогенизаторе «Medimachine» (Becton Dickenson/США) в течение нескольких минут. Полученную клеточную суспензию центрифугировали 30 мин в градиенте плотности фиколл-верографин (d=1,078). Определяли содержание цитотоксических лимфоцитов CD8+, CD16+, CD56+ и соотношение между CD56+ и CD16+клетками, CD8+ и CD16+клетками. Результаты исследования. Средний возраст женщин 1 группы составил 31,8± 2,4 лет (от 23 до 52 лет), 2 группы - 28,6±2,6 лет (от 21 до 44 лет), то есть группы были сопоставимы по возрасту
Распределение по возрасту выглядело следующим образом (рисунок 1). В 1-й группе - в возрасте 21-25 лет было 6 (20%), 26-30 лет - 6 (20%), 31-35 лет - 10 (33,3%), 36-40 лет - 8 (26,7%), в возрасте 41 год старше было 1 (3,3%). Во 2-й группе в возрасте 21-25 лет было 7 (35%), 26-30 лет - 5 (25%), 31-35 лет - 4 (20%), 36-40 лет - 4 (20%).
1 группа, %
Т 21-25 26-30 31-35 ^ 36-40 41 и старше
2 группа, %
0,0 20,0
Г
Т 21-25 I 26-30 31-35 ^ 36-40 41 и старше
Рисунок 1 - Распределение пациенток по возрасту
При изучении социального статуса женщин были выявлены следующие особенности. В обеих группах преобладали жительницы города: 24 (80%) в 1 группе и 12 (60%) - во 2 группе. Большая часть 1 группы была представлена домохозяйками (16 пациенток -53,3%, тогда как работающих - 13 - 43,3%, 1 студентка - 3,2%), во второй группе преобладали
работающие женщины - 12 (60%), домохозяек было 8 (40%) (рисунок 2).
Таким образом, в группе пациенток с невынашиванием преобладали жительницы города (80%), большая часть которых была представлена домохозяйками.
1 группа, % 2 группа, %
3,3 « 0,0 1 домохозяйк
домохозяйки 43,3 53,3 ' работающие и 40,0 .... работающи 60,0 е
■ студенты
студенты
Рисунок 2 - Распределение по социальному статусу, %
В структуре экстрагенитальной патологии (рисунок 3) в 1 группе преобладали заболевания ЖКТ (хронический гастрит - 7 случаев 23,3%), хронический пиелонефрит - 3 случая (10%), заболевания дыхательных путей (хронический
бронхит, тонзиллит - 4 (13,3%) и 4 случая хронической анемии (13,3%). Во 2 группе заболевания желудка встретились в 1 случае - 5%, хронический пиелонефрит в 1 случае (5%) и анемия в 1 случае (5%).
20,0 15,0 10,0 5,0 0,0
1
13,3 группа 13,3
10,0
5,0 5,0 5,0
■ 0,0
Рисунок 3 - Структура экстрагенитальной патологии, %
Характеристика менструальной функции показала, что средний возраст наступления менархе в 1 группе был 14,2 ±1,6 лет и во 2 группе 12,7 ±1,4 года. Нарушение менструального цикла (нерегулярный менструальный цикл) наблюдалось в основном в 1 группе (9 женщин - 30%).
При анализе репродуктивной функции было выявлено следующее. Все пациентки 1-й группы имели в анамнезе один и более эпизода потери беременности. Существенное влияние на репродуктивную функцию оказывают паритет беременностей и родов у женщины, а также их исход. При анализе паритета беременностей и родов у женщин нами было отмечено, что большинство (53,3%) пациенток основной группы имели в анамнезе 2-3 беременности, у 26,7% - 4-5 и 3,3% - 8 беременностей, при этом исходами беременностей были самопроизвольные выкидыши у 23,3%, неразвивающиеся беременности у 43,3% и сочетание выкидыша и неразвивающейся беременности - у 26,7%. Невынашивание беременности наблюдалось у всех пациенток 1 группы, причем привычным невынашиванием страдали 13 женщин (43,3%). Преждевременные роды встречались в 5 (18,5%) случаях у пациенток 1 группы, причем в анамнезе 1 пациентки преждевременные роды закончились рождением ребенка с множественными ВПР (имела место антенатальная гибель плода), у двух пациенток были неоднократные преждевременные роды с антенатальной и ранней неонатальной гибелью плода.
Во второй группе 1 беременность была отмечена у 7 пациенток (35%), 2-3 беременности - у 12 пациенток (60%), 4-5 беременностей - 1 пациентки (5%), то есть 65 % женщин 2 группы имели повторные беременности. Исключительно роды как исход беременности наблюдались у 12 женщин 2 группы (60%), сочетание родов и медицинского аборта - у 6 женщин (30%).
Акушерско-гинекологический анамнез у пациенток основной группы был отягощен у подавляющего большинства женщин (23 пациенток - 76,7%). Во 2 группе акушерско-гинекологический анамнез был отягощен медицинским абортом у 6 пациенток (30%). В анамнезе у двоих (10%) имелась внематочная беременность.
Следует отметить, что в анамнезе женщин основной группы были неоднократные внутриматочные вмешательства, что может явиться причиной развития хронического эндометрита, что, в свою очередь, сопряжено со структурными и функциональными изменениями, усугубляющими не только риск спорадической потери беременности, но и риск повторных потерь беременности, то есть формирования симптомокомплекса привычного невынашивания беременности. Каждая
прервавшаяся беременность отрицательно сказывается на состоянии репродуктивной системы. Заболевания женской репродуктивной системы в основном встречались у пациенток основной группы: эрозия шейки матки (26,7%), воспаление придатков
(33,3%), миома матки (10%), внематочная беременность (3,3%).
Среди пациенток 2 группы внематочная беременность в анамнезе - у 2 женщин (10%), бесплодие у 2 пациенток (10%), у 1 пациентки была аномалия развития половых органов - двурогая матка.
По результатам нашего исследования, бактериоскопическая картина, характерная для кольпита (наличие повышенного числа лейкоцитов в поле зрения в мазке в сочетании со смешанной и кокковой микрофлорой), наблюдалась практически у половины женщин 1 группы - у 13 женщин (43,3%).У большинства (80%) пациенток 1 группы по результатам ИФА встречались микст-инфекции, чаще всего носительство ВПГ и ЦМВ - 17 случаев (56,7%), хламидий - 7 (23,3%), уреаплазм и микоплазм по 3 случая (по 10%).
По результатам гормональных исследований у женщин 1 группы чаще встречались гиперпролактинемия - 4 пациентки (13,3%), гиперандрогения - 7 пациентки (23,3%), в 2 случаях дефицит эстрогенов (6,7%) и в 1 случае их избыток (3,3%).
Исследование гемостазиограммы выявило явления тромбофилии в 13,3% случаях. При кариотипировании нормальный кариотип выявлен у всех обследованных пациенток.
Нами была проведена гистероскопия с биопсией и гистологическим исследованием эндометрия. Наиболее часто встречалась гистероскопическая картина, характерная для хронического эндометрита с гиперплазией и полипами эндометрия - в 60% случаев. Гистероскопически это проявлялось неравномерной толщиной эндометрия,
неравномерной его окраской и гиперемией слизистой оболочки, точечными кровоизлияниями, усилением сосудистого рисунка. При морфологическом исследовании биоптатов эндометрия отмечалась диффузная либо очаговая лимфоидная инфильтрация стромы, ее отек, а также наличие плазматических клеток. Фиброзные полипы при гистероскопии чаще определялись в виде единичных образований бледного цвета, округлой формы, небольших размеров (до 0,5 см). Чаще такие полипы располагались в области дна матки и устьев маточных труб. Железистые полипы также были преимущественно одиночные, отличались чуть большими размерами (от 0,5 до 1,0 см). Цвет полипов был бледно-розовый, серо-розовый с синюшно-багровой верхушкой. При гипоплазии эндометрия, встречающейся в 40% случаев, была выявлена бледная, тусклого белесоватого цвета слизистая, неравномерной толщины с преобладанием истонченного эндометрия.
Данные, характеризующие особенности
популяционного состава цитотоксических лимфоцитов эндометрия при гипер- и гипоплазии эндометрия у пациенток с невынашивании беременности в анамнезе представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Относительное содержание цитотоксических лимфоцитов эндометрия при гипер- и гипоплазии
Показатель, контроль n = 20 с гиперплазией эндометрия n = 12 с гипоплазией эндометрия n = 8
CD8+, % 25,8±2,1 15,8±4,5* 11,9±4,1*
CD16+, % 8,4±1,1 12,3±4,5 10,9±1,6
CD56+, % 17,8±3,4 9,1±3,9 12,3±7,2
CD56+ / CD16+ 2,2±0,6 0,8±0,3* 1,1±0,6
CD8+ / CD16+ 3,1±0,3 0,8±0,7* 1,0±0,4*
* Различия с контролем достоверны при Р< 0,05.
Было установлено, что при гиперплазии, так и гипоплазии эндометрия у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе уровень СЭ8+ цитотоксических/супрессорных лимфоцитов эндометрия был достоверно снижен (Р < 0,05), причем при гипоплазии наблюдалось более выраженное снижение (в 2 раза и более). При гиперплазии эндометрия среднее содержание эндометриальных натуральных киллеров с фенотипом СЭ16+ имело тенденцию к повышению, а содержание СЭ56+ клеток - к снижению. Это отразилось на достоверном (Р < 0,05) снижении индекса С056+/С016+ и С08+/С016+ по сравнению с таковым в контрольной группе. При гипоплазии эндометрия среднее содержание натуральных киллеров с фенотипом СЭ16+ также
имело тенденцию к повышению, а содержание СЭ56+ клеток - к снижению. При этом индекс С056+/С016+ имел тенденцию к снижению, но не достоверно. В то же время индекс С08+/С016+ был снижен достоверно (Р<0,05).
Таким образом, у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе с гиперпластическими процессами в эндометрии наблюдается снижение CD8+ лимфоцитов и изменение в соотношении натуральных киллеров, выражающееся в снижении индексов С056+/С016+ и С08+/С016+, при этом при гипопластических процессах эндометрия снижение уровня CD8+ лимфоцитов более выраженное, а соотношение натуральных киллеров не изменено.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности (цикл клинических лекций). - М.: Триада Х, 2002. - 283 с.
2 Seshadri S, Sunkara SK. Natural killer cells in female infertility and recurrent miscarriage: a systematic review and metaanalysis. // Hum Reprod Update. - 2014. - 20(3). - Р. 429-38.
3 Yamamoto T., Tekahashi Y., Kase N., Mori H. Decidual NK cells in patients with recurrent abortion // AJRI. - 1998. - №40. - Р. 274-281.
4 Kaur R., Gupta K. Endocrine dysfunction and recurrent spontaneous abortion: An overview // Int J Appl Basic Med Res. -2016. - 6(2). - Р.79-83. doi: 10.4103/2229-516X.179024.
5 Yamada H, Morikawa M, Kato EH, Shimada S, Kobashi G, Minakami H. Preconceptional natural killer cell activity and percentage as predictors of biochemical pregnancy and spontaneous abortion with a normal karyotype // Am J Reprod Immunol. - 2003. - №50. - Р. 351-354.
Н.М. Мамедалиева, А.М. Курманова, Г.Н. Мошкалова, В. Ким
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедицинаyHueepcumemi Акушерлж, гинекология жэне перинатология гылыми орталыгы, Алматы
TYCIK ТАСТАУДЫН, КЛИНИКАЛЬЩ ЖЭНЕ ИММУНОЛОГИЯЛЬЩ АСПЕКТ1ЛЕР1
Тушн: Тусж тастау анамнезшде бар наукастарда эндометрий гиперпластикалык; процестерi CD8 + лимфоциттердщ децгешнщ тeмендеуi жэне табиги киллерлер катынасы eзгеруi - CD56+ /CD16+ жэне CD8+/CD16+ индекстер тeмендетуi -байкалады. Ал гипопластикалы; процестершде CD8 + лимфоциттердщ тeмендеуi негурлым ай;ын, табиги киллерлер жасушаларынын, катынасы езгерген жо;. ТYЙiндi сездер: тусж тастау, CD56+/CD16+ жэне CD8+/CD16+ индекстер.
N.M. Mamedaliyev, A.M. Kurmanova, G.N. Moshkalova, V. Kim
Asfendiyarov Kazakh National medical university Scientific Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Almaty
CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL ASPECTS OF PREGNANCY MISCARRIAGE
Resume: In patients with miscarriage in history with hyperplastic processes in the endometrium, there is a decrease in CD8+ lymphocytes and a change in the ratio of natural killers, expressed in a decrease in the indices of CD56+ / CD16+ and CD8+/CD16+, while in the hypoplastic processes of the endometrium the decrease in the level of CD8 + lymphocytes is more pronounced, and the ratio natural killer is not changed. Keywords: miscarriage, index CD56+/CD16+ and CD8+ / CD16+
УДК 618.1:616.43
Ц. Кунанбай, М.Е. Рамазанов, Г.Э.Сапарова
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыц медицина университету №21шю аурулар кафедрасы Клиникалыц фармакология жэне фармакотерапия курсы
ЭЙЕЛДЕРДЩ ЖЫНЫСТЬЩ КДБ1ЛЕТШЩ Б¥ЗЫЛЫСТАРЫНЫН, ЗАМАНАУИ ФАРМАКОТЕРАПИЯСЫ
Эйелдердщ жыныстыц цуштарлыцтыц бузылыстаръ^ЭЖК^Б) —жыныстыц куштарлыцтыц, цозудыц, жыныстыц лэззаттыц немесе ауру сезштщ бузылыстарымен кертетт «тулгааралыц царым-цатынасты»асцындыратын немесе тулгалыц кyйзелiстердi шацыратын кец таралган мэселе. ^азiргiуацытта кец спектрлi антидепрессанттар кyйзелiстi ауыткушылыща эсер етедi,бiрац жынысмушелертщ цызметте айцын жанама эсер шацырады.Еуропалыц галымдардыц зерттеу цорытындысы бойынша 502 ересектер серотониннщ керi усталуыныц тацдамалы немесе норэпинефрин рецепторыныц тацдамалы тежегштерт цабылдады.Антидепрессанттарды цабылдаумен байланысты 34,2 % ерлерде, 32,5% эйелдерде жыныстыц цабыеттщ бузылыстары аныцталды. Тyйiндi свздер: Клиникалыц зерттеу,гинекология
Kipicne.
Эйелдердщ жынысты; ;уштарлыгыныц
бузылыстары(ЭЖКБ) — жынысты;
куштарлык;тын„к;озудын„ жынысты; лэззаттыц немесе ауру сез1мшщ бузылыстарымен кершетш «тулгааралы; ;арым-к;атынасты»аск;ындыратын немесе тулгалы; KYЙзелiстердi ша;ыратын кец таралган мэселе.
Эйелдердщ жынысты; сезiмталдыFыныц жауабы езгермелi жэне сан ;ырлы,сондай-а;, физиологиялык.,психологиялык,тулFааралык элементтершщ езара эрекеттесуi KYPДелi
болгандьщтан, бершген бузылыстарды емдеу ;иынга согады. Эйелдерде уза;;а созылган жынысты; ;абшетшщ бузылыстары ^йзел^тж жагдайлардыц пайда болуына экеледi,бул ез кезегшде жубайлардыц тулгааралы; жэне ;огамдагы к;арым-к;атынастарын ;иындатады. Будан бас;а бул мэселелердщ керi жа;тары да бар.Жынысты; ;абшеттщ бузылыстары кебiнесе KYЙзелiске ушыраган адамдарда кездеседi. КYЙзелiске ушыраган адамдар этиотропты ем ретiнде антидепрессанттар ;абылдайды,ал бул дэрiлер жынысты; ;абшеттщ бузылысына экеледi. Заманауи кезецде антидепрессивтi эсерiмен байланыс;ан серотониннiц керi усталу тежегiштерi 5НТ2а антагонистерi- SARI (Serotonine (5HT2a)-Antagonist and Reuptake Inhibitor) белгш. Тразодон (Триттико,)берiлген байланыстыц алгаш;ы екш болып табылады.Бул топтыц дэрiлiк заттарыныц ерекешелiктерi 5НТ2а кейбiр TYрлерi серотониндж рецепторлармен KYЙзелiске ;арсы емнiц нэтижесш тежейд^сонды;тан да жанама эсерлерьжынысты; куштарлыктыц темендеуiне экелiп со;тырады. Жумыстыц мацсаты,эд1стемелер1. Жумыстыц ма;саты-жынысты; ;уштарлы;тыц бузылыстарыныц(ЖКБ ) эр TYрлi TYрлерiнде
монотерапия ушш KYЙзелiске ;арсы ;олданатын 40 Триттико дэршк затыныц эсерш жэне кэушаздтн аны;тау.18-62 жас аралыгындагы нау;ас
зерттелдьБа;ылау алты айга созылды.Зерттеуге ;атыск;ан нау;астар жынысты; ;ызметке эсер ететiн жэне гормон алмастырушы терапияны жарты жыл бойында ;абылдаган жокДарсы
кeрсетшмдер:тyлFалык; дэршк затты кетере алмау,ЖYктiлiк жэне лактация,алты ай кeлемiнде жынысты; ;атынаста болмау,бас;ада ас;ыну сатысындагы аурулар.Жынысты; ;абшеттщ бузылысын жеке сауалнамалар тарату ар;ылы жэне орыс тiлiнде жынысты; ;абшеттщ бузылысыныц индексiн (FSFI — Female Sexual Function Мех)зерттеу Yшiн сауалнамалар ЖYргiзiлдi. Зерттеу келесi кeрсеткiштерге
негiзделдi:жасы,бiлiмi,отбасы жагдайы,некедеп жылдары ,салмагы,бойы,зиянды эдеттер,емдэм устауы,менепауза, шке арналган контрацепттердi ;олдану жэне гормон алмастырушы терапия,созылмалы аурулардыц болуы,дэрiлiк терапия,жануялы; табыс мeлшерiн аны;тау,жумысы жэне ^йзелю.
FSFI сауалнамасы сощы терт аптадагы жынысты; ;ызметл жэне осымен байланысты мэселелердi аны;тайды. FSFI сауалнамасында белгшенген жынысты; ;ызметт аньщтайтын
кeрсеткiштер:жыныстык; куштарлык;,к;озу,белшдшщ бeлiнуi, жынысты; лэззат ,жынысты; ;атынас кезiндегi ауру сезiмi жэне ;анагаттануы.Эрб1р сура; 0-ден 5-баллга дейiн багаланады.Жыныстык; ;уштарлы; екi кeрсеткiшпен:жиiлiк кeрсеткiшiмен жэне децгешмен аны;тайды. Крзу тeрт гарсеташпен:
жишкпен,децгешмен,турак;тылыгымен,к;анагаттанд ырылуымен багаланады. Жынысты; лэззат Yш
