CC BY
60
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ТЕРАПИЯ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
В.Я. Неретин, C.B. Котов, О.П. Сидорова, В.Ю. Лиждвой, C.B. Сучков, Т.В. Иваненко
МОНИКИ
Аутоиммунные заболевания нервной системы занимают одно из ведущих мест среди хронической патологии нервной системы. К таким заболеваниям относятся рассеянный склероз (PC) и миастения.
Рассеянный склероз - одно из наиболее распространенных заболеваний нервной системы, поражающее лиц молодого и трудоспособного возраста. В основе патогенеза заболевания лежат нарушения иммунных механизмов. Схему иммунопатологической реакции можно представить следующим образом: 1) наличие чувствительности, обусловленной генетически; 2) внешние факторы; 3) активизация Т-лимфоцитов в присутствии макрофагов, взаимодействие с СНЗ фактором компонента комплементы; 4) возникновение аутоиммунной реакции.
Выделяют несколько путей активации Т-клеток при аутоиммунной реакции: 1) молекулярная мимикрия; 2) двойственная экспрессия Т-клеточных рецепторов; 3) стимуляция Т-клеток суперантигенами [7]; 4) локальная высокая концентрация цитокинов; 5) анатомическое разрушение гемато-энцефалического барьера.
Активизированные Т-лимфоциты выходят через стенку сосуда и взаимодействуют с микроглией. Происходит воспалительная реакция с выделением хемокинов в очаге поражения.
Можно выделить 2 этапа иммунологического ответа: 1) воспалительный, обусловленный клеточным иммунитетом; 2) присоединение гуморального иммунитета с процессом демиелинизации [8]. Предполагается, что вирус, находясь в микроглии, вызывает выделение воспалительных цитотоксинов, интерферонов, интерлейкина-1 [9]. Возникает гибель миелина олигодендроглиоцитов.
Выделяют следующие механизмы демиелинизирующего процесса: 1) потенциальная множественность энцефалитогенных белков; 2) локализация аутоантигенов; 3) тип клеток в очаге поражения; 4) детерминированность распространения патологического процесса.
Ремиссия формируется вследствие: первичной реакции аутореак-тивных клеток; действия противовоспалительных цитокинов; апоптоза аутореактивных Т-клеток.
Выделяют 2 основных направления в лечении рассеянного склероза (PC):
- лечение обострения (глюкокортикостероиды - пульс-терапия, плазмаферез);
- лечение, направленное на предотвращение обострения, включающее иммуномодуляторы.
Наряду с перечисленными методами лечения, применяют нормальный внутривенный иммуноглобулин человека в высокой дозе -400 мг/кг массы тела, антилимфоцитарный иммуноглобулин. В экспе-
рименте применяют олигонуклеотиды, хемокины, цитокины и антици-токины, туморнекротизирующий фактор [3].
Среди иммуномодуляторов для лечения PC используют копаксон, интерферон и индукторы интерферона.
Миастения - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся слабостью и утомляемостью, которые обусловлены нарушением иммунных механизмов, влияющих на нервно-мышечную проводимость. Наиболее известна классификация заболевания K.Osserman, который выделил следующие формы миастении:
- миастения у детей: неонатальная (миастеническое состояние у детей, рожденных матерями, болеющими миастенией); юве-нильная.
- миастения у взрослых: глазная группа - группа I; легкая генерализованная - группа II А; умеренно выраженная генерализованная - группа II В; острая молниеносная - группа III; поздняя тяжелая - группа IV;
- с мышечными атрофиями;
- сборная группа, включающая больных I, II, III групп, но с наличием диффузных мышечных атрофий.
Исследователи, изучающие ювенильную миастению, выделяют глазную и генерализованную формы, так как эти формы имеют свои особенности течения и подходы к их лечению [1, 2].
Наиболее яркими симптомами миастении являются двигательные нарушения. Утомляемость и слабость мышц характеризуется избирательным поражением некоторых мышц, несоответствием локализации зоне иннервации, патологической утомляемостью мышц, уменьшением утомляемости после приема антихолинэстеразных препаратов.
Диагноз заболевания устанавливается на основании следующих характеристик: клинических данных, данных электромиографии (наличие блока нервно-мышечной передачи), положительной прозери-новой пробы, с учетом комплексной оценки полученных данных.
У 90% больных в крови обнаруживаются антитела к холинорецеп-торам. Количество антител, циркулирующих в крови больных, не всегда коррелирует с тяжестью заболевания [5, 6, 10, 12]. Аутоантитела к холинорецепторам направлены на ряд детерминант, которые находятся в различных местах молекулы рецептора ацетилхолина. Антитела к ацетилхолиновому рецептору, по-видимому, содержатся во всех 4 подклассах IgG, а также в IgM. Молекулы этих иммуноглобулинов могут достигать концевой пластины нервно-мышечного окончания. Доказано отложение IgG, СЗ и С9 в месте повреждения концевой пластины. Опосредованное аутоантителами увеличение скорости деградации рецептора ацетилхолина по сравнению с нормой без острого компенсаторного ускорения синтеза лежит в основе механизма, ответственного за снижение числа имеющихся рецепторов ацетилхолина и изменение чувствительности к ацетилхолину. У подавляющего большинства больных выявлены гистологические изменения, а также нарушение в распределении популяций и субпопуляций лимфоцитов в вилочковой железе. Выявлена ассоциация миастении с HLA -
0020061*0201 в Швеции [4], А1, В8, ОКЗ, 0141 в популяции Италии [11].
В культуре ткани тимуса у больных миастенией выявлены мышечные клетки, несущие рецепторы ацетилхолина. Следовательно, можно допустить, что ацётилхолиновые рецепторы вилочковой железы представляют собой первичные антигены, которые индуцируют иммунную реакцию против мышечных рецепторов ацетилхолина. В вилочковой железе у больных миастенией выявлено большое количество В-лимфоцитов, продуцирующих аутоантитела. У больных отмечен дефицит супрессорных Т-лимфоцитов. Увеличено соотношение С04+/С08+.
Нами использован комплекс иммунологических методик: содержание Т-общих и Т-активных лимфоцитов определяли в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана; для изучения совокупности В-лимфоцитов использовали реакцию спонтанного розеткообразования с этитроцитами мыши. Уровни иммуноглобулинов сыворотки крови А, М, (3 определяли методом радиальной имму-нодиффузии в агаре по Манчини. Функциональную активность фагоцитирующих клеток исследовали в латекс-тесте по поглощению частиц латекса гранулоцитами и моноцитами и в НСТ-тесте по содержанию гранул диформазана в цитоплазме нейтрофилов.
Для изучения спонтанного синтеза иммуноглобулинов, а также влияния на него митогена лаконоса и ганглиозидов из периферической крови выделяли мононуклеарные клетки и культивировали в течение 8 суток. После окончания культивирования определяли содержание иммуноглобулинов в супернатантах методом твердофазного иммуноферментного анализа. Результаты реакции оценивали спек-трофотометрически по величине оптической плотности образцов при длине волны 492 нм на мультискане. Данные о содержании иммуноглобулинов в супернатантах получали в виде индекса стимулирования или ингибирования, который рассчитывали по отношению уровней продукции определенного класса иммуноглобулинов в опытной и контрольной культурах.
Антитела к основному белку миелина (АТОМБ) определяли методом иммуноферментного анализа в лаборатории аллергодиагностики НИИВС им. Мечникова РАМН. Также определяли интерфероновый статус у больных рассеянным склерозом.
Наблюдались 69 больных РС (табл. 1, 2) и 15 больных миастенией.
Для анализа полученных результатов больные РС были разделены на группы:
1) в зависимости от выраженности неврологического дефицита: по ШИ (шкале инвалидизации) до 4 баллов - 54 человека, 5 и более баллов -15;
2) по степени активности патологического процесса: активный тип (за 2 месяца наблюдалось отчетливое нарастание симптоматики) -37, стабильный тип - 32;
3) по характеру течения РС. ремиттирующее течение - 52 (в том числе: дебют заболевания - 7, второе обострение - 5, третье и более
обострения - 15, ремиссия - 7); вторично-прогредиентное - 18, пер-вично-прогредиентное - 17.
Таблица 1
Распределение больных PC по возрасту и длительности
заболевания
Длитель- Воз эаст
ность заболева- до 20 лет 21-30 лет 31-40 лет более 41 года
ния жен- мужчи- жен- мужчи- жен- мужчи- жен- мужчи-
щины ны щины ны щины ны щины ны
До 1 года 2 4 5 2 2 1 1 0
1-3 года 4 2 0 4 3 1 3 0
3-5 лет 0 0 0 0 2 2 4 0
5-10 лет 0 0 0 0 3 2 4 2
Более 10 0 0 0 3 3 5 5 0
лет
Таблица 2
Распределение больных PC в зависимости от возраста начала
заболевания
Распределе- Число больных
ние больных по полу до 15 15-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 Всего
лет лет лет лет лет лет лет
М 3 7 6 8 2 2 - 28
Ж 1 7 7 9 3 11 3 41
Все больные были с цереброспинальной формой заболевания.
Также учитывался возраст больных, возраст начала заболевания и длительность течения.
Все остальные в зависимости от применяемого метода были распределены на следующие группы: 1) пульс-терапия метипредом - 12 человек; лечение преднизолоном (перорально по циркадной альтернирующей схеме) - 24 человека; 3) обменное переливание плазмы -8 человек; 4) терапия антилимфолином - 3 человека; 5) сосудистая терапия, включая ГБО, - 22 человека.
Использование методов нейровизуализации, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии повышало достоверность диагностики PC. В частности, при МРТ у больных выявлялись множественные очаги демиелинизации, свидетельствующие о распространенности процесса.
Сравнивались данные объективного неврологического обследования с помощью клинической оценки состояния больных по шкале Куртцке и шкале инвалидизации, а также некоторые иммунологические показатели (Е-РОК, Еакт-РОК, М-РОК, латекс-тест, НСТ-тест, IgG, IgM, IgA, антитела к основному белку миелина, интерфероновый статус) до и после лечения. Состояние больных расценивалось как
улучшение при уменьшении суммы баллов по шкале Куртцке на 1 , как ухудшение - при увеличении суммы баллов на 1.
Как видно из табл. 3, у 12 из 15 больных уровень антител к основному белку миелина был повышен от 124 до 650 мкг/мл. Причем в период ремиссии у 1 из 3 больных уровень антител к основному белку миелина был также повышен (172 мкг/мл, при нормальных значениях 146+13,4 мкг/мл). В период обострения миастении уровень антител к основному белку миелина был выше, чем в контроле, у всех, кроме одного больного (74 мкг/мл у больного). Уровень антител к основному белку миелина не зависел от возраста больных.
Таблица 3
Уровень антител к основному белку миелина у больных генерализованной формой миастении
№ п/п Возраст, лет Обострение Антитела к основному белку миелина (мкг/мл)
у больных в контроле
1 66 + 74 146+13,4
2 45 + 450 146+13,4
3 55 + 580 146+13,4
4 43 - 172 146+13,4
5 44 + 348 146+13,4
6 35 - 98 94+8,5
7 46 + 475 146+13,4
8 76 - 328 146+13,4
9 60 + 495 146+13,4
10 29 + 124 94,7+8,5
11 62 - 136 146+13,4
12 44 + 450 146+13,4
13 41 + 480 146+13,4
14 64 + 650 146+13,4
15 29 + 475 94,7+8,5
Таким образом, при миастении у взрослых больных выявлено повышение антител к основному белку миелина, что, вероятно, связано с патологией нервно-мышечного аппарата, лежащего в основе патогенеза заболевания. Определение уровня антител к основному белку миелина, вероятно, может быть использовано при оценке эффективности иммунокорригирующей терапии, оценке динамики течения миастении, применении реабилитационных мероприятий.
При анализе иммунологических показателей у больных рассеянным склерозом были выявлены следующие изменения:
- у 40% больных - отмечалось снижение количества общих Т-лимфоцитов.
- у 65% больных имелся дисбаланс сывороточных иммуноглобулинов класса А, С, М, причем часто снижение уровня 1дв сочеталось с депрессией клеточного звена иммунитета.
- у 35% было снижение поглотительной способности нейтрофи-лов, более чем у половины - активизация клеток в НСТ тесте.
Наиболее существенные изменения были обнаружены при исследовании функциональной активности В-лимфоцитов ¡п уКго.
Имелось статистически достоверное по сравнению с контрольной группой снижение спонтанного синтеза 1дМ (43,9+6,7 г/л против 250+39 г/л) и повышение спонтанного синтеза 1дв (1006,6+275,3 г/л против 412+73 г/л). Происходило значительное увеличение синтеза 1дМ, индуцированное митогеном лаконоса (индекс стимуляции 14,95+4,37 по сравнению с 6,5+3,0 в контрольной группе). Инкубация В-лимфоцитов с препаратом на основе ганглиозидов в дозах 50, 25, 12 нмоль приводила к подавлению синтеза 1д, оптимальной была концентрация 25 нмоль.
Больным РС проводился обменный плазмаферез (ОПП). Положительный эффект ОПП наступал быстро, после 2-3-го сеанса, но был недостаточно длительным (до 2 месяцев). Отмечено, что ОПП позволял быстро контролировать острые состояния, но для поддержания его положительного эффекта необходимо было применять и другие иммуносупрессивные средства (в частности, преднизолон перораль-но длительно). Повторные курсы метипреда или ОПП оказывали достоверно меньший положительный эффект. В связи с этим ведется поиск других препаратов. Так, трем больным с РС проводилось им-муносупрессивное лечение антилимфоцитарным глобулином "антилимфолин Кз". Действующим началом антилимфолина являются иммуноглобулины, обладающие активностью антител к лимфоцитам человека. Данный препарат в больших дозах способен ингибировать функциональную активность иммунокомпетентных клеток. Препарат вводился внутривенно капельно из расчета 3-5 мг белка на кг массы тела на 1 введение, курсовая доза - 500-900 мг. Небольшое количество исследований не позволяет с четкой определенностью говорить о результатах применения препарата, хотя у всех трех больных уровень оценки неврологического дефицита по шкале Куртцке снизился на 1 балл. При применении препарата отмечалось в большей степени уменьшение мозжечковой атаксии в сравнении с пирамидной недостаточностью.
В процессе лечения всеми тремя методами интенсивной иммуно-супрессии отмечалась тенденция к нормализации иммунного статуса, что коррелировало с отчетливым клиническим улучшением.
Проводили лечение по альтернирующей циркадной методике пе-рорального приема преднизолона в дозе 1-1,5 мг/кг массы тела 24 больным РС с первично- или вторично-прогредиентным течением. Во время нахождения больного в стационаре давалась максимальная доза, а последующее снижение дозы по 5 мг в неделю проводилось амбулаторно в течение 2,5-3 месяцев до полной отмены. Эта методика лечения приводила к замедлению течения РС, увеличению периода самообслуживания больных (у 38% больных). Исследование уровня антител к ОБМ 1 раз в месяц служило иммунологическим критерием для контроля за длительностью применения и дозы преднизолона: чем быстрее нормализовались антитела к ОБМ, тем быстрее начиналось снижение дозы преднизолона, и наоборот, стабильно высокий
уровень антител к ОБМ являлся показанием для продолжения приема высоких доз преднизолона.
Больным, находящимся в стадии ремиссии и имеющим нормальные иммунологические показатели, проводили лечение сосудистыми метаболическими препаратами, применяли также витамины группы В, А, Е, биостимуляторы. Иммунодепрессанты в данном случае не применялись.
Амиксин вызывает в организме образование интерферонов типа альфа, бета, гамма, сопоставимое с инъекционными курсами реком-бинантных интерферонов.
Нами было проведено лечение амиксином по схеме: 1 день 2 таблетки, затем по 1 таблетке через день, всего 10 таблеток, 6 больным РС (1 мужчина и 5 женщин) в возрасте от 28 до 47 лет. Заболевание началось в возрасте от 18 до 44 лет. У всех больных была цереброспинальная форма заболевания. Препарат назначался в период обострения. Гормональная и другая терапия в период лечения амиксином не проводилась. Эффективность лечения оценивалась с помощью следующих методов: балльная оценка неврологического статуса, интерфероновый статус, АТОМБ иммунологический статус (Т- и В-лимфоциты, фагоцитоз, иммуноглобулины в, М, А). До назначения амиксина у больных отмечалось поражение пирамидного тракта от легкого до выраженного, наблюдались умеренные мозжечковые нарушения, у 2 больных были чувствительные нарушения. Расстройство функций тазовых органов отмечалось в 1 наблюдении, нарушение зрения было у всех, кроме 1 больного, психические нарушения были у всех больных, но выраженные незначительно. Препарат назначался лишь в том случае, если были снижены показатели интер-феронового статуса. Интерферон в крови у больных не был изменен, спонтанное производство интерферона также не было нарушено. Ви-рус-продуцированное производство альфа-интерферона в среднем составляло 52 (в норме 128), у большинства больных оно было снижено в 8 раз по сравнению с контрольными данными. Митогенпроду-цированное производство интерферона было снижено в 8-16 раз, в среднем составляло 11,5 при норме 32. Была определена чувствительность к индукторам интерферона ридастину и неовиру. Только 2 больных были чувствительны к неовиру и ридастину, у всех был повышен уровень антител к основному белку миелина (в 2,5-5 раз по сравнению с контрольными данными), уровень Т-лимфоцитов общих и активных не был изменен, уровень В-лимфоцитов в пределах нормы. Показатель фагоцитоза был снижен только в одном случае. Уровень иммуноглобулинов у больных в среднем не был повышен, лишь в 1 случае уровень 1дО был выше, чем в контроле (19,6 г/л у больных и 15 г/л в контроле), и у 1 больного был повышен уровень 1дА (2,6 г/л у больного и 2,5 г/л в контроле).
В результате лечения улучшение отмечалось в 2 наблюдениях: в одном случае субъективное и в одном - при объективной оценке клинических симптомов (уменьшение нистагма). Ни у кого из больных ухудшения не было. Интерферон в крови увеличился в 2 раза, спонтанное производство интерферона не изменилось. Вирус-индуци-
рованное производство альфа-интерферона возросло в 2 раза, мито-гениндуцированное производство гамма-интерферона также возросло в 2 раза. Уровень антител к основному белку миелина снизился почти в 2 раза. Уровень Т-лимфоцитов повысился в результате лечения. Уровень B-лимфоцитов также увеличился почти в 2 раза. Уровень IgG снизился в 3 раза, что соответствует снижению уровня антител к основному белку миелина. Уровень IgM и IgA несколько возрос. Таким образом, можно сделать следующие выводы:
- при выборе тактики лечения PC необходимо учитывать тип и характер течения заболевания, иммунологические показатели: титр АТОМБ, интерфероновый статус;
- при дебюте PC, а также при 2-3 обострениях, возникших не ранее, чем через 6-12 месяцев от предыдущего, показано применение пульс-терапии метипредом или ОПП с последующим приемом пред-низолона в дозе 1 мг/кг массы тела по альтернирующей циркадной схеме в течение 2-3 месяцев;
- при возникновении обострения в меньший срок от предыдущего (2-3 месяца) показано проведение курса антилимфолина в дозе 3-5 мг/кг на 1 введение, курсовая доза 500-900 мг;
- больным с первично или вторично прогредиентным течением заболевания при активном типе патологического процесса лечение пульс-терапией МП, ОПП, антилимфолином не показано. Длительность терапии преднизолоном перорально по 1-1,5 мг/кг массы тела по циркадной альтернирующей схеме определяется под контролем уровня антител к ОБМ. Данная схема позволяет получить положительный эффект у 1/3 больных PC;
- больным в стадии ремиссии иммуносупрессорная терапия не показана, поскольку не приводит к достоверному регрессу неврологической симптоматики. Применяемая на этой стадии симптоматическая и иммуномодулирующая терапия (амиксин) позволяет поддержать уровень самообслуживания больных и предупредить повторные обострения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Chan-Lui W., Hawking В. // Neuropediatrics. - 1985. - V. 16, № 1. - P. 24-28.
2. Chan-Lui W., Leung N., Lan T. // Developmental med and neural. - 1984. - V.26. -№6. - P. 717-724.
3. Fridman R., Griemley P., Baron S. // Biotherapy. - 1996. -V. 8, № 3-4. - P.189-199.
4. Hyelstron P., Giscombe R., Lefvert A. et al. II Human Immunol. - 1996. - V.47, № 1. -P. 33.
5. Lefvert A., Bergstrom К., Matell G., // J. Neurol., Neurosurg. Psychiat. - 1978. - V.41.
- P. 394-403.
6. Lindsrom A., Nervsom-Davis J. // Clin. Immunol. Immunopathol. - 1977. - V.7. -P.36-43.
7. Quiros E., Maroto M. //Ann. Med. Intern. - 1996. -V. 13, № 7. - P. 347-352.
8. Ryber B. // J. Neurol. Sei. -1982. - V.54, № 2. - P. 239-261.
9. Simon J., Neurert W. // Med. Hypotheses. - 1996. - V.46. - P. 537-543.
10. Somnier F. // J. Neurol., Neurosurg., Psyshiat. - 1993. - V.56. - P.496-504.
11. Tola M., Caniati L., Casetta J. et al. II Acta Neurol. Scand. - 1994. - V.90, № 5. -P.318-323.
12. Vincent A., Nervsom-Davis J. // J. Neurol. Neurosurg. Psyshiat. -1985. - V.48. -P.246-1252.
