CC BY
1266
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ g"
проф. Пономарева Е.Н.
Государственная служба судебно-медицинских экспертиз по г. Минску и Минской области
Тактика врача при миастении гравис
Миастения занимает особое место среди заболеваний нервной системы. Болезнь, известная свыше 300 лет, до настоящего времени остается загадкой как для ученых, так и для практических врачей. Этиология ее неясна. Ни одна из трех существующих теорий (неопластическая, наследственная, инфекционная) не являются общепризнанной. Проявляясь единственным симптомом - патологической утомляемостью и слабостью мышц, - миастения до сих пор плохо распознается. Положение, высказанное Р.П. Лайсеком и Р.Л. Барчи еще в 1982 г. о том, что «на один распознанный случай миастении приходятся 3-4 не диагностируемых», находит подтверждение и в наши дни. В Беларуси, по нашим данным, ошибки в диагностике поздней миастении при первичном обращении составляют 74% [5, 7, 8].
Миастения относится к аутоиммунным заболеваниям нервной системы. Роль пускового механизма выполняет вилочковая железа. Вилочковая железа, играющая ведущую роль в формировании иммунологических реакций, вдруг начинает вырабатывать курареподобные вещества. Первичный антиген при миастении до сих пор не ясен. Попадая в кровь, антиген вызывает образование аутоантител к ацетилхоли-новым рецепторам (АХР). Аутоагрессия антител к АХР в постсинаптической мембране - основной патогенез миастении [4, 7, 9, 10]. Однако в последние годы, особенно при врожденной миастении, доказано участие антител в блокаде ионных каналов в пресинаптической мембране, а также нарушение баланса в выработке ацетилхолина и холинэстеразы [2, 3, 12]. Морфологический субстрат вилочковой железы, играющий ведущую роль при миастении, может быть обнаружен в самом различном виде. В 60-75% случаев при обследовании больных с миастенией обнаруживают гиперплазию вилочковой железы; в 15-25% случаев - персистиру-ющую тимому (чаще доброкачественную, но в 3-5% случаев - злокачественную); реже инволюцию железы [4, 7]. В единичных случаях при операциях находят кистозное перерождение, лимфограну-ломатоз [4]. Интересно, что тимэктомия, входящая в арсенал лечебных факторов при миастении, оказывается пусковым механизмом болезни при доброкачественно протекающей без миастении ти-
момы [7, 9]. Физостигмин, показавший в эксперименте М. Walkeza в 1934 г. способность возвращать силу мышц, совершил революцию в лечении миастении. Подтверждением этому служит летальность при данной патологии. По данным А.Я. Кожевникова, в 1930 г. летальность от миастении в первые 2 года болезни составляла 95% [6]. В 1969 г. В.В. Лобзин писал: «смерть и тяжелая инвалидизация в первые пять лет болезни - явления обычные» [6]. Сегодня летальность при миастении не превышает 3-5% [7,8]. Фи-зостигмин не вошел ни в практику, ни в эксперимент в силу кратковременного эффекта и массы побочных реакций, но он стал родоначальником большой группы антихолинэстеразных препаратов (АХЭП). Сегодня АХЭП - золотой стандарт в лечении миастении. Совместно с тимэктомией АХЭП составляет первую линию в тактике врача при миастении. Из всей группы АХЭП наибольшую распространенность приобрели калимин, местинон, оксазил, мителаза, убретид, галантамин, нейромидин. Механизм действия этих препаратов основан на удлинении присутствия ацетилхолина в синапсе за счет разрушения холинэс-теразы. Торможение ацетилхолинэс-теразной активности компенсируется количеством АХР за счет блокады антителами [3, 7].
Наибольшую популярность в лечении миастении приобрели калимин и местинон. Калимин при миастении применяют в таблетках по 60 мг и/или в
растворе 0,1-0,5%. При приеме внутрь калимин действует через 15-45 мин. Общая продолжительность действия препарата при приеме внутрь составляет 4-5 ч, а при парентеральном введении - 2-3 ч.
Местинон (пиридостигмина бромид) выпускают в виде таблеток по 60 мг в упаковке N 150. Препарат действует через 30-60 мин, пик его эффективности наступает через 2 ч, общая продолжительность составляет 4-6 ч. Разработан пролонгированный препарат в капсулах по 180 мг который действует медленнее (за счет включения в капсулу) и рекомендуется больным с миастенией в ночное время. Местинон широко применяется в Англии, США и странах Европы. Если по фармакологическому действию он идентичен калимину, то выигрывает в продукции, выпускается по 150 таблеток в упаковке (калимин - по 100 таблеток) и значительно дешевле. Не лишним будет заметить, что в Республике Беларусь препарат является тендерным с 2010 г., выписывается по льготным рецептам и входит в список основных жизненно важных лекарственных средств, при этом, будучи оригинальным препаратом, производится в Испании.
Что касается таких препаратов, как оксазил (1 мг, 5 мг, 10 мг), мителаза (10 мг 25 мг) убретид (5-10 мг и по 1 мл), то их терапевтический потенциал ниже, чем у местинона и калимина, но действие их более продолжительное (от 8 до 24 ч).
Назначая АХЭП, врач должен четко знать время их действия и индивидуальную реакцию больного на прием препарата. Стандартная доза калимина и мес-тинона составляет 120-180 мг/сут в три приема с корректорами (оротат калия 1,0 х 3 раза и верошпирон 0,025-0,05 г х 3 раза в сутки). При юношеской миастении и лицам пожилого возраста время приема АХЭП сокращают до 3-3,5 ч и дозу уменьшают на 30 мг. Следует помнить, что недостаточность дозы АХЭП может спровоцировать миастенический криз, а
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№4^ 2011
16
мн| Вопросы аттестации и повышения квалификации
ее избыток - стать причиной холинэрги-ческого криза.
К средствам второй линии лечения миастении составляют глюкокортикосте-роиды (ГКС) и плазмаферез (ПФ) [8, 11]. Из трех схем лечения ГКС при обострении и тяжелом течении миастении предпочтение отдают пульс-терапии. Назначают солумедрол (метилпреднизолон) по 1000-1500 мг внутривенно капельно через день, на курс три-пять инфузий. Пульс-терапия позволяет избежать длительного приема ГКС, уменьшить осложнения (стероидный диабет, ос-теопороз) и предотвратить развитие преднизолонзависимых форм миастении. Две другие схемы заключаются в приеме ГКС через день в утренние часы. От приема малых доз (16 мг) с медленным нарастанием в настоящее время большинство специалистов отказываются, так как это приводит к медленному регрессу миастенических симптомов. Альтернирующую схему начинают со средних или больших доз медрола или преднизолона (48-60 мг соответственно) до получения эффекта, а затем дозу постепенно снижают через 5, иногда 8 приемов. При недостаточности этой дозы ГКС дают ежедневно в большой, а на второй день - в половинной дозе (например, медрол 64 и 32 мг). При получении эффекта быстро снижают малую дозу и только потом приступают к снижению большой дозы. Механизм действия кортикостероидов при миастении до сих пор не ясен. Считается, что при приеме уменьшается количество аутоантител и тем самым активизируется АХР [5].
Для лечения больных с прогрессиру-щей миастенией и пациентов с кризами широко применяется ПФ. По данным
Е.В. Бурской, дискретный ПФ с использованием центрифуги и непрерывный аппаратный оказывают одинаковое действие при миастении [1]. Лучшие результаты дает среднеобъемный ПФ, проводимый через 2 дня, на курс 3-5 сеансов. Малообъемный ПФ в лечении миастении неэффективен. При проведении ПФ необходим контроль содержания общего белка в периферической крови, при необходимости проводится своевременная заместительная терапия альбумином. К тактике второй линии прибегают только в том случае, если достичь стойкого эффекта от АХЭП не удается.
К третьей линии лечения миастении относят прием иммуноглобулинов и ци-тостатиков. Общепринятая схема лечения иммуноглобулинами (веноиммун, Гамма ВВ) - пятидневный курс внутривенного введения препарата в дозе 400 мг/кг массы тела ежедневно. По мнению Б.М. Гехт и А.Г. Санадзе, эффективными могут быть дозы по 300 мг/кг и по 4-5 мг/кг [3]. Механизм действия иммуноглобулинов связан с подавлением аутоиммунных процессов.
В лечении миастении с 1960-х гг. используют цитостатики: азатиоприн 2-3 мг/кг 1-2 раза в сутки, циклофосфамид 100-200 мг/сут метотрексат 2,5-5 мг/сут внутрь. К цитостатикам прибегают при противопоказаниях к ГКС либо при их недостаточной эффективности. В этом случае терапия проводится в форме чередования: ГКС и цитостатики через день. При лечении цитостатиками следят за красной кровью и содержанием лимфоцитов. Фармакологический эффект цитостатиков связывают с уменьшением антител к АХР [5].
Широкое применение в лечении миастении нашли антиоксиданты. Уменьшая
степень выраженности окислительного стресса, они тем самым способствуют снижению утомляемости и наращивают силу у больных. С этой целью используют эмоксипин, милдронат, тиоктацид, солкосерил. Стимулируя ангиогенез, эти препараты способствуют реваскуляри-зации ишемических тканей. Солкосерил удобен в применении, так как выпускается в растворе по 2-5 мл, вводится внутримышечно или внутривенно по 10 мл. Препарат хорошо переносится лицами пожилого возраста и показан при поздней миастении.
Таким образом, при своевременной диагностике и адекватно подобранной терапии миастения прерывает свое прогрессирующее течение и выходит на частичную или стойкую длительную ремиссию.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бурская Е.В. Клинико-иммунологические аспекты миастении гравис и ее лечение с помощью кортикостероидов и плазмафереза: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Минск, 2007. - 17 с.
2. Гаусманова-Летрусевич И. Мышечные заболевания. - Варшава, l97l. - 338 с.
3. Гехт Б.М, Санадзе А.Г. // Неврол. журн. - 2003. -№ 1. - С. 8-11.
4. КузинМ.И., 1ехтБ.М. Миастения. - М., 1996. - 197 с.
5. ЛайсекРЛ, Барчи Р.Л. Миастения. - М., 1984. - 270 с.
6. Лобзин В.С. Миастения. - М., 1960. - 155 с.
7. ЛономареваЕ.Н. Миастения. - Минск, 2002. - 175 с.
8. ЛономареваЕ.Н., СиневичЛ.А, Пономарев В.В., Солодовникова С.А. // Неврол. журн. - 2010. - № 1.
- С. 19-24.
9. Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Капитонова Ю.А. и др. // Аллергология и иммунология. - 2004. - № 1.
- С. 198-300.
10. AarliJA. // Ann. N. Y Acad. Sci. - 2008. - Vol. 2.- P. 238-243.
11. Bac J.S., Go S.M., Kin B.J. // J. Clin. Nenrosei.
- 2006. - Vol. 13. - P. 10-14.
12. Punga A.R., Savada M, Starberg E.V. // Muscle and Nerve. - 2008. - Vol. 3. - P. 300-307.
Поступила 03.03.2011 г.
-
Уважаемые авторы журнала «Медицинские новости», активнее пользуйтесь возможностями сайта www.mednovosti.by !
Чтобы текст Вашей статьи, опубликованной в нашем издании в период с 2007 г. по 2011 г. (включительно), в полном объеме стал доступен любому заинтересованному пользователю Интернета, предлагаем Вам разместить свою статью в разделе «Архив журнала «Медицинские новости»» на сайте www.mednovosti.by .
По данным Google Analitics, материалы нашего сайта используются учеными и специалистами из 97 стран мира. Посещаемость сайта www.mednovosti.by - 84 000 в месяц.
Звоните:(017) 226-03-95, (8-029) 695-94-19, или присылайте заявку по e-mail: [email protected]
№4^ 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |l7
