CC BY
13УДК 616.831-009.1-053.2/6+616-009.12+616-003.9
Османов Э. А.1, ЛаринаН. В.2, Власенко С. В.1, Голубова Т. Ф.3, Савчук Е. А.2
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ, САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ И ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕАБИЛИТАЦИИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ
ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
'ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий им. Е. П. Глинки» Минобороны России, г. Евпатория 2 Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского»,
г. Симферополь
3ГБУЗРК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации», г. Евпатория
Osmanov E. A1, Larina N. V.2, Vlasenko S. V.1, Golubova T. F.3, SavchukE. A. 2
CLINICAL AND FUNCTIONAL APPROACHES IN DIAGNOSTICS, SANATORIUM TREATMENT AND EVALUATION OF THE RESULTS OF REHABILITATION OF MOTOR DISORDERS IN PATIENTS WITH CHILDRENS
CEREBRAL PALSY
1 «Evpatoria military children's clinical sanatorium named after E. P. Glinka» The Ministry of Defense of Russia. Evpatoria 2 Crimean Federal Vernadsky University, St. George's Medical Academy (branch), Department of Neurology, Neurosurgery and Neurology
of the 1st Medical Faculty. Simferopol 3 "Scientific Research Institute of Children's Balneology, Physiotherapy and Medical Rehabilitation". Evpatoria
РЕЗЮМЕ
Было проведено сравнительное изучение влияние комплексного санаторно-курортного лечения на двигательное развитие у 196 больных ДЦП форма - спастическая диплегия. Установлено, что с целью объективизации двигательных возможностей необходимо проведение ультразвукового исследования мышц. Наиболее эффективным комплексом реабилитации является проведение хирургического лечения, направленного на устранение спастических контрактур, и последующего курса санаторно-курортной реабилитации. Срок пребывания в санатории в этом случае не удлинялся. Консервативная реабилитация должна сочетать проведение ботулинотерапии и этапного гипсования. Ключевые слова: санаторно-курортное лечение, детский церебральный паралич, реабилитация, токсин ботулизма, операция.
SUMMARY
A comparative study was made of the effect of complex sanatorium and spa treatment on motor development in 196 patients with cerebral palsy and spastic diplegia. It is established that in order to objectify motor abilities, ultrasound examination of muscles is necessary. The most effective rehabilitation complex is surgical treatment aimed at eliminating spastic contractures and the subsequent course of sanatorium-and-spa rehabilitation. The length of stay in the sanatorium in this case was not extended. Conservative rehabilitation should combine botulinum therapy and stage gypsum. Key words: sanatorium treatment, children's cerebral palsy, rehabilitation, botulinum toxin, operation.
На сегодня детский церебральный паралич (ДЦП) превалирует в структуре неврологических заболеваний, приводящих к детской инвалидности. Во всем мире определяется тенденция роста заболеваемости [2]. В России отмечается рост заболеваемости ДЦП (по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации): в 2000 году составила 5,0-6,0 на 1000 новорожденных, в 2016 году - 6.0-8.0 на 1000 новорожденных [1, 2, 6, 7].
Внедрение в практическую медицину достижений в области диагностических и терапевтических технологий поспособствовало прогрессивным изменениям в сфере охраны здоровья плода и новорождённого. В практике выхаживания новорождённых, родившихся в гипоксии и асфиксии, с внутричерепной травмой, недоношенными или с экстремально низкой массой тела, стали широко применятся методы интенсивной терапии. Благодаря научным и практическим достижениям,
в настоящее время в клиниках мира выживаемость детей, родившихся в сроки от 22 до 28 недель гестации, составляет приблизительно 70 %. Это, в свою очередь, обуславливает увеличение количества числа больных ДЦП и приводит к уменьшению возможности оказания амбулаторного и стационарного лечения таких детей [1, 3, 6].
Основной задачей реабилитации больных ДЦП является оптимальная адаптация ребенка к существующему дефекту посредством своевременной компенсации когнитивных, коммуникативных и двигательных нарушений.
Двигательные нарушения остаются
превалирующими в структуре основного заболевания. Проявляясь в виде различных синдромов и их сочетании, они характеризуются нарушениями мышечного тонуса в виде его повышения, снижения или постоянного изменения. Существующая на протяжении достаточно длительного времени спастичность приводит
к формированию контрактур, деформаций конечностей, болевым синдромам, что значительно ограничивает двигательную сферу больного и возможность реабилитации, препятствуя тем самым социальной адаптации больных ДЦП [1, 3, 7].
Спастические формы ДЦП преобладают и составляют в среднем не менее 80 % от всех форм заболевания. Развитие синдрома спастичности является сложным многоуровневым, многозвеньевым и разновекторным процессом, в реализации которого принимают участие многочисленные структуры центральной нервной системы и периферического аппарата. Поэтому и его лечение не может быть стандартизованным. Реабилитация детей, страдающих ДЦП является сочетанным и координированным процессом с использованием медицинских, реабилитационных и социальных мероприятий, способствующих восстановлению физической, психологической и профессиональной активности пациентов. Лечение должно привести к значительному улучшению моторных функций, так как снижение спастичности способно отсрочить формирование контрактур и увеличить результативность реабилитации в период максимальной пластичности центральной нервной системы. При условии сохранения достаточного объема движений и силы мышц в паретичных конечностях уменьшение спастичности приводит к выраженному улучшению двигательных функций [1, 3, 4, 6, 7].
В настоящее время внимание исследователей обращено к выработке оптимальных алгоритмов терапевтического воздействия с достижением максимального положительного функционального эффекта. Немаловажным является экономическая составляющая проводимого лечения. При этом возможности рутинного клинико-неврологического обследования больных детей являются ограниченными. Они позволяют сформировать общее представление о двигательном статусе ребенка, оценить динамику его развития на фоне проводимых реабилитационных мероприятий. Инструментальные методы диагностики ограничиваются проведением рентгенографии костного-суставного аппарата, миографией как наиболее доступных и широко распространенных методов. На основании результатов выполненного комплекса вышеперечисленных методов обследования формируются клинические заключения, принимается решение о проведении того или иного метода лечения ребенку. Однако вышеперечисленные подходы к диагностике двигательных нарушений не позволяют выбрать вид терапии, необходимый больному в данный конкретный момент с прогнозируемой эффективностью предстоящего лечения. Патологическое ограничение движения в сегменте конечности может быть связано с патологической
спастичностью мышцы или с сухожильно-мышечной контрактурой. И если снижение спастичности возможно сугубо консервативными методами, то контрактура предусматривает включение в процесс реабилитации нейроортопедических методик (этапного гипсования, операций).
Результативность двигательной реабилитации оценивается по достижению функционального эффекта в виде формирования движения. Снижение спастичности или устранение контрактуры в сегменте конечности являются лишь фоном, на котором происходит весь реабилитационный процесс.
Целью данного исследования стала разработка клинико-функциональных методов для диагностики, лечения и оценки результатов комплексной санаторно-курортной реабилитации моторных нарушений у больных детским церебральным параличом.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 196 пациентов ДЦП, форма - спастическая диплегия. Средний возраст пациентов составил 8±4,9 лет. Всем пациентам в обязательном порядке проводилось клинико-неврологическое обследование. Степень выраженности пареза оценивалась по пятибалльной шкале. Ограничение объёма движений в суставах разделялось на пять степеней (первая - полный объём пассивных и активных движений, вторая - ограничение объёма движений от 0 % до 25 %, третья - ограничение объёма движений от 26 % до 50 %, четвертая - ограничение объёма движений от 51 % до 75 %, пятая - ограничение объёма движений от 76 до 100 %); степень спастичности мышц оценивалась по шкале Эшуорта, степени развития двигательных навыков - по шкале GMFCS (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy). Степень нарушения равновесия и двигательной активности пациента измерялась по шкале двигательной активности и устойчивости Тинетти. При работе с субшкалой «Общая устойчивость» оценивалось: удержание равновесия с помощью или без помощи рук или вспомогательных средств, а также устойчивость при изменении положения тела. При работе с субшкалой «Походка» оценивались быстрота начала движений, наличие «пропульсий» и «ретропульсий», темп ходьбы, устойчивость при ходьбе, использование вспомогательных средств [5].
Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование икроножной мышцы голени в отделении функциональной диагностики санатория, кабинете ультразвуковой диагностики. Аппаратное обеспечение: УЗС SSD-1700 (Aloka, Япония). Для оценки состояния скелетных мышц использовали линейные датчики с частотой 5-7,5 Мгц. Пациент находился в горизонтальном положении, лежа на животе в состояния расслабления. Датчик
располагался параллельно либо перпендикулярно мышце, в проксимальном ее отделе. Исследование проводилось симметрично на обеих конечностях. Угол сканирования - 90°. Положение датчика соотносилось к видимым или пальпируемым постоянным координатам.
Описание сонограммы включало визуальную оценку структуры мышцы (исчерченность, гомогенность), локализацию и тип изменений (воспалительные изменения, оссификаты, генерализованные или локальные, гомогенные, симметричные или нет), наличие фасцикуляций [5, 8, 10].
Все дети были распределены на три группы в зависимости от комплекса лечебных мероприятий в условиях санатория. Первую группу (I гр.) составили 63 ребенка, проходившие стандартное санаторно-курортное лечение. Вторая группа (II гр.) - 79 больных, которым на фоне санаторно-курортного лечения проводились хирургические вмешательства с целью устранения спастических контрактур. Закрытая селективная фасциофибромиотомия представляет собой вид хирургического лечения, разработанный в ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий» Минобороны России с целью коррекции патологических поз у больных детей с ДЦП и органическим поражением головного мозга, формирующихся в сегментах конечностей, туловища под влиянием мышечного гипертонуса. Метод основан на микропересечении фасций и участков мышц. Он позволяет эффективно устранить патологические позы, что способствует восстановлению или выработке нормального двигательного акта в пораженных конечностях.
Третья группа (III гр.) - 54 пациента, которым проводился курс гипсования с введением ботулотоксина и последующей санаторно-курортной реабилитацией. Срок гипсования был индивидуален в каждом конкретном случае. В среднем длительность этапного гипсования составляла 30-45 дней при 3-4 сменах повязок, проводимых при достижении определенной коррекции деформаций. Пациентам перед проведением гипсования вводился токсин ботулизма, тип А. При использовании данного препарата мы ставили перед собой цель повысить эффективность этапного гипсования. Препарат вводился в мышцы, принимающие участие в образовании контрактур, количество вещества было не менее 150 ЕД на одну мышцу [9, 11, 12]. Кроме того, учитывалось влияние патологических тонических рефлексов. При выраженной активности шейного тонического рефлекса препарат вводился также в большие грудные мышцы. После его введения начинался курс этапного гипсования.
Результаты и их обсуждение
Анализируя исходные показатели в исследуемой группе, отмечалась достаточно однородная
клиническая картина заболевания. Так, степень спастичности по группам составляла более трех баллов (3,88±0,33), что характеризовалось как значительное увеличение мышечного тонуса, все пассивные движения в сегментах конечностей были затруднены. Степень пареза мышц находилась в диапазоне от 2 до 3 баллов (2,55±0,49), что в целом характеризовалось как глубокий парез, то есть возможность ребенка совершать незначительные самостоятельные движения небольшой амплитуды. Согласно полученным данным, у пациентов разных исследуемых групп показатели нарушения равновесия и устойчивости достоверно не отличались. Степень нарушения равновесия и двигательной активности пациентов по шкале Тинетти составила по группе общей устойчивости 11,23±0,31 балла. Таким образом, степень нарушения общей устойчивости была значительной. Удержание равновесия у больных ДЦП осуществлялось с помощью рук или вспомогательных средств. Были нарушены возможности вставания, поворотов, наклонов туловища. Количество баллов по шкале походки -7,82±0,32. Были значительно затруднены параметры начала ходьбы. Шаг был несимметричный, ходьба - прерывистой с колебаниями во всех плоскостях, усиливающихся при поворотах. Поза туловища при ходьбе была в положении «тройного сгибания» и разгибания. Ограничения двигательной активности и способности сохранять равновесие у больных ДЦП, форма - спастическая диплегия, были значительными.
Полученные клинические данные в целом могут характеризовать состояние мышечной системы как достаточно тяжелое, что нашло свое отражение в формулировке диагноза. Однако выбор того или иного метода лечения на основании только лишь клинического обследования был бы неполноценным, так как невозможно спрогнозировать эффективность применения того или иного вида терапии.
Всем больным, находившимся в санатории, было проведено УЗИ мышц. У больных ДЦП выявлены различные структурные изменения в спастичных мышцах. Все мышцы имели приблизительно схожую эхоструктуру: на гипоэхогенном фоне выделялись узкие гиперэхогенные полоски, расположенные в определенном направлении, как правило, параллельные ее длинной оси и четче видимые на продольных срезах, что трактовалось как сохранность типичной поперечной исчерченности. Мышечная ткань выглядела однородной с равномерным утолщением и выраженным повышением уровня эхогенности. Характерный для мышечной ткани рисунок исчерченности отсутствовал, что говорит о потере структуры мышечной ткани. Наблюдалось сочетание признаков соединительнотканного перерождения мышцы и участков со структурной
сохранностью ткани.
Таким образом, УЗИ мышц может достоверно характеризовать явления перерождения ткани. Учитывая значительные экономические и другие приведенные выше преимущества данного метода в сравнении с электромиографическими, гистологическими способами дiагностики, данное исследование может быть активно использовано в повседневной медицинской практике с диагностической целью.
Так как выработка тактики реабилитационных мероприятий у больных с патологией ЦНС, особенно в части восстановления движений, напрямую зависит от потенциальных возможностей структур, осуществляющих необходимое движение, использование ультразвукового исследования может значительно упростить диагностический
процесс и выработку тактики реабилитационных мероприятий. Развитие контрактур более характерно в клинической картине заболевания у больных с грубыми структурными изменениями в мышцах.
Однако обращает на себя внимание факт, что и в группах с минимальными явлениями перерождения и умеренной степенью патологических изменений встречаются больные, у которых значительно ограничены движения вследствие сформированной контрактуры. По-видимому, данный факт связан с отсутствием в системе реабилитации целенаправленной тактики, направленной на профилактику образования контрактур.
Анализ динамики развития двигательных возможностей больных ДЦП детей в зависимости от проводимого лечения представлен в таблице 1.
Таблица 1
Динамика клинических показателей у больных ДЦП после терапии
Группы больных Степень спастичности, баллы Степень выраженности пареза, баллы Ограничение объема движений, баллы Уровень двигательной активности (по шкале GMFCS), баллы
Первая 3,88±0,33* 2,55±0,49 3,77±0,42 4,84±0,37
(п=63) 3,05±0,22 2,93±0,26 3,09±0,29 4,63±0,48
Вторая 3,89±0,31** 2,56±0,49 3,75±0,43** 4,83±0,37
(п=79) 3,06±0,23 2,94±0,23 2,18±0,28дд 4,64±0,48
Третья (п=54) 3,90±0,29** 3,09±0,29 2,55±0,49 2,91±0,29 3,73±0,45** 2,79±0,29д 4,82±0,39 4,64±0,48
Примечания: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после. Достоверность отличий в группах с показателями до и после лечения: * - р<0,05; ** - р<0,01; между показателями после проведенного лечения в первой и второй группах: д - р<0,05, ш -р<0,01.
Согласно полученным данным, следует отметить, что консервативные виды реабилитации существенного влияния на двигательную активность больных ДЦП не оказывают. Стойкие и выраженные положительные изменения происходят при длительном пребывании ребенка в санатории и проведении специализированных
нейроортопедических методов лечения в сочетании с последующим комплексным санаторно-курортным лечением, дальнейшими целенаправленными занятиями по месту жительства. Анализ динамики развития двигательной активности и устойчивости в зависимости от проводимого лечения представлен в таблице 2.
Таблица 2
Динамика двигательной активности и устойчивости у больных ДЦП после терапии
Показатели движений Результаты в группах, баллы (М±т)
Суммарный балл по субшкале «Общая устойчивость» Первая (п=63) Вторая (п=79) Третья (п=54)
11,18±0,23 51,16±0,22**АА 31,23±0,31**"°°
Суммарный балл по субшкале «Походка» 7,79±0,29 54,82±0,32**АА 28,74±0,18**"°°
Примечания: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после. Достоверность отличий в группах с показателями до и после лечения: ** - р<0,01; между показателями после проведенного лечения в первой и второй группах: дд - р<0,01; первой и третьей групп: ■■ - р<0,01; второй и третьей групп: р<0,01.
Согласно приведенным в таблице данным, максимально выраженный эффект на двигательную активность больных ДЦП отмечен во второй группе. Так как проведенное хирургическое лечение позволило устранить ограничения движений и начать курс реабилитации через несколько дней в раннем послеоперационном периоде. Этапное гипсование нижних конечностей в комплексе с ботулинотерапией у больных со спастическими формами ДЦП является высокоэффективным методом устранения ограничений движений, достигающих второй степени и выше. Однако длительное нахождение в гипсовых повязках требует большего времени для последующей санаторно-курортной реабилитации и достижения необходимого положительного эффекта в функции ходьбы. В условиях сокращения сроков санаторно-курортного лечения достигать стойкого положительного клинического эффекта стало возможным у больных второй группы, т. к. создаются предпосылки для увеличения мышечной силы антагонистов, объема активных и пассивных движений, редукции патологических тонических рефлексов, развития моторных функций. На этом фоне все клинические параметры, за исключением спастичности (снижение которой достаточно быстро достигается медикаментозным путем), меняются постепенно при постоянно проводимой лечебной гимнастики. Следует отметить отсутствие каких-либо отрицательных реакций при использовании бальнеолечения у всех больных второй и третьей групп. Данный факт связан, прежде всего, с более физиологичными условиями использования санаторно-курортных, физиотерапевтических
методов лечения.
Таким образом, анализ эффективности комбинации различных методов
специализированного санаторно-курортного
лечения у больных со спастическими формами ДЦП показал, что традиционный реабилитационный курс, предусматривающий пребывание ребенка в условиях санатория в течение 24 дней, не приносит значимого положительного эффекта по показателям устойчивости и ходьбы. Для повышения эффективности реабилитации целесообразно включение в систему лечения специализированных
Литература/References
1. Бабина Л. М., Кривобоков В. Н. Динамика клинического и функционального состояния детей, оперированных по поводу ДЦП, под влиянием курортного лечения. / Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами»; 2012; Грозный. [Babina L. M, Krivobokov V. N. Dynamics of clinical and functional condition of children operated on for cerebral palsy, under the influence of spa treatment. (Conference proceedings) Russian State scientific-practical conference with the international participation «Topical issues of complex restorative treatment of children with cerebral palsy»; 2012; Grozny. (in Russ.)]
2. Батышева Т. Т., Климов Ю. А., Квасова О. В., Трепи-
нейроортопедических методик: оперативного лечения, этапного гипсования в сочетании с ботулинотерапией. Введение ботулотоксина в комплексе с этапным гипсованием позволяет увеличить эффективность методики в виде снижения дискомфорта от постоянного пребывания в вынужденном положении, уменьшение сроков гипсования, более быстрого восстановления и в конечном итоге - повышения двигательных возможностей ребенка. Нахождение в санатории более длительный период позволяет достигать стойкого положительного эффекта в приобретении новых двигательных возможностей.
Выводы
1. У больных ДЦП не было выделено четкой зависимости выраженности клинических признаков заболевания от степени патологических изменений в мышечной ткани.
2. В результате проведенного ультразвукового исследования мышц у больных ДЦП выявлены различные изменения тканей в виде явлений соединительнотканного перерождения.
3. Полученные данные позволили оптимизировать подходы к реабилитации больных ДЦП. Решение о проведении того или иного вида лечения, помимо стандартного обследования, должно быть дополнено методиками, характеризующими сохранность мышечной структуры.
4. Оптимальным в долгосрочной терапии спастических форм ДЦП является постоянно проводимая консервативная реабилитация, направленная на формирование физиологического двигательного стереотипа, с ботулинотерапией. В дальнейшем, в соответствии с показаниями, определенными совместно ортопедом и неврологом, проведение курсов этапного гипсования нижних конечностей.
5. Хирургическое лечение больных ДЦП показано в случае развития контрактур в суставах конечностей, что в сочетании с последующим санаторно-курортным лечением способствует выраженной положительной динамике в двигательных возможностях ребенка.
лец С. В., Саржина М. Н. Современные возможности ранней комплексной реабилитации детей с неврологической патологией. // Детская и подростковая реабилитация. - 2017. - Т. 1. - № 29 - С. 5-10. [Batysheva T. T., Kli-mov Yu. A., Kvasova O. V., Trepilets S. V., Sarzhina M. N. Modern trends of early complex rehabilitation of children with neurological pathology. Children and adolescent rehabilitation. 2017; 1 (29): 5-10. (in Russ.)] 3. Евтушенко О. С., Яновская Н. В., Дубина С. П. и др. Опыт реабилитации детей с различными органическими заболеваниями нервной системы в Донецком областном детском клиническом центре нейрореабилитации // Международный неврологический журнал. - 2010. - № 7 (37) - С. 11-20. [Evtushenko O. S., Yanovskaya N. V., Dubina S. P. and others. Experience in
rehabilitation of children with various organic diseases of the nervous system in the Donetsk Regional Children's Clinical Center for Neurorehabilitation. International Neurological Journal. 2010; (7 (37)):11-20. (in Russ.)] Зубарев А. Р., Неменова Н. А. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей. - М.: ВИДАР; 2006. [Zubarev A. R., Nemenova N. A. Ultrasound examination of the musculoskeletal system in adults and children. - Moscow: VIDAR; 2006. (in Russ.)] Куценок Я. Б., Вовченко А. Я. Миосонография — объективный метод оценки состояния мышечной системы. - Кшв; 2007. [Kuchenok Ya. B., Vovchenko A. Ya. Myosonography as an objective method of assessing the state of the muscular system. - Kiev; 2007. (in Russ.)]
Ласовская В. Л. Реабилитация и восстановительное лечение детей с церебральными параличами методами физиотерапии, ЛФК и массажа. / Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами»; 2012; Грозный. [Lasovs-kaya V. L. Rehabilitation and restorative treatment of children with cerebral palsy in combination with physiotherapy, exercise therapy and massage. (Conference proceedings) Russian State scientific-practical conference with the international participation «Topical issues of complex restorative treatment of chil-
10.
11.
12.
dren with cerebral palsy»; 2012; Grozny. (in Russ.)] Соловьева Е. Фармакотерапия спастичности у детей и подростков с церебральным параличом // НЕЙРОNEWS. - 2010. - № 5/2 - С. 38-41. [Solovieva E. Pharmacotherapy of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy. NEURONEWS. 2010;(5/2):38-41. (in Russ.)] Юджин МакНелли. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы. Практическое руководство. - М.: ВИДАР; 2007. [Eugene McNally. Ultrasound examination of the musculoskeletal system. Practical guide. - Moscow: VIDAR; 2007. (in Russ.)]
Abstracts from the 6th International Conference on Basic and Therapeutic Aspects of Botulinum and Tetanus Toxins 2008. - Baveno, Lake Maggiore, Italy, June 12-14/ Toxicon. - 2008;51(2):51-54.
Muscle ultrasound in children: normal values and application to neuromuscular disorders. / Maurits N. M., Beenakker E. A. C., van Schaik D. E. C. et all. Ultrasound in medicine and biology. 2004;30:1017-1027.
Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review)". Journal American Academy of Neurology. 2010;(74):336-343.
Ranoux D., Gury Ch. Practical Handbook on Botulinum Toxin, SOLAL- 13005 Marseille- France, 2007.
Сведения об авторах:
Голубова Татьяна Федоровна - д. мед. н., профессор, директор ГБУЗ РК «НИИ детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации», +79787267549, golubovatf@mail.ru.
Власенко Сергей Валерьевич - д. мед. н., старший научный сотрудник ГБУЗРК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации», заведующий специализированным отделением для психоневрологических больных ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий им. Е. П. Глинки» Минобороны России. E-mail vlasenko65@rambler.ru.
Поступила 10.12.2017
Received 10.12.2017
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Conflict of interest.
The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
