CC BY
21УДК 616.832.21- 002.1-053.2+616.74-009.12+615.03+616-036.82/86
Кушнир Г.М. 1, Власенко С.В. 2, Шульга И.Н.2, Бильщук В. И. 2, Пономаренко Е.Н.3, Мазур Е.Н.4, Османов Э.А.2.
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ СПАСТИЧНЫХ МЫШЦ У БОЛЬНЫХ
ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
1 ФГАОВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского
г. Симферополь.
2 ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий» Минобороны России, г. Евпатория. 3ГБУЗР «Евпаторийская городская больница» г Евпатория. 4ГБУЗРК «Евпаторийская городская детская больница» г. Евпатория.
РЕЗЮМЕ
Реабилитационный потенциал спастичных мышц у больных детским церебральным параличом: диагностические и прогностические аспекты, дифференцированные подходы к восстановительному лечению
Проведенное у 73 больных электронно-микроскопическое исследование биопсийного материала спастичных мышц на основании выявленных морфологических признаков позволило выделить три группы больных с детским церебральным параличом, в зависимости от степени выраженности изменений в мышцах. Результаты разработанной методики ультразвукового исследования мышц (272 человека) объективно характеризуют состояние спастичных мышц и имеют прямую сильную корреляционную связь с результатами морфологического и электромиографического исследований.
На основании совокупности клинических, электромиографических и ультразвуковых данных разработаны алгоритмы дифференцированного подхода к восстановительному лечению. Предложенный подход к диагностике и лечению двигательных расстройств у больных ДЦП, формой спастическая диплегия показал свою высокую экономическую эффективность. Так как позволяет четко определить показания и противопоказания к ботулинотерапии и нейроортопедическому лечению. Ключевые слова: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ультразвуковое исследование мышц, спастичность, санаторно-курортная реабилитация, ботулинотерапия, этапное гипсование, операция.
SUMMARY
Rehabilitation potential spasticity muscle in patients with cerebral palsy: diagnostic and prognostic aspects, differentiated approaches to reducing treatment.
A study in 73 patients with electron microscopic examination of biopsy material spasticity identified on the basis of morphological characters possible to distinguish three groups of patients with cerebral palsy, depending on the severity of the changes in the mus-cles.These results of the developed technique ultrasound (272 people) muscles objectively characterize the state of the muscle at the time of study and have a strong direct correlation with the results of morphological and electromyographic studies.
Based on a combination of clinical, electromyographic and ultrasound data algorithms differentiated approach. The proposed approach to the diagnosis and treatment of movement disorders in patients with cerebral palsy, a form of spastic diplegia demonstrated its high economic efficiency. So it allows to clearly define the indications and contraindications for botulinotherapy and neuroorthopedical treatment.
Keywords: cerebral palsy, spastic diplegia, ultrasound, muscle spasticity, sanatorium rehabilitation, botulinotherapy, plastering bandage, operation.
Введение. На сегодняшний день согласно статистическим данным по заболеваемости детским церебральным параличом (ДЦП) в России, опубликованным Министерством здравоохранения и социального развития на 2010 год, в стране насчитывается 71 429 детей с ДЦП в возрасте 0-14 лет и 13 655 детей с таким диагнозом в возрасте 15-17 лет (85 084) - 156 513. Заболеваемость ДЦП составляет 1,88-2,5 случаев на 1000 детей. В Москве насчитывается 6,5 тыс. инвалидов вследствие ДЦП. Именно эта патология формирует большую прослойку социально дезадаптированных детей-инвалидов. Реабилитация ребенка, начавшись практически с рождения, продолжается на протяжении десятилетий, что требует значительных материальных ресурсов как государства, так и родителей больного [1,2,3,5,10,13,17,22].
Согласно международной классификации заболеваний (МКБ-10), первичными в диагностике являются особенности двигательной недостаточности (атактическая (080.4), дискинетическая (080.3), гемиплегическая (080.2) формы, спастическая диплегия (080.1)), что является определяющим в определении степени инвалидизации. В структуре же самого заболевания преобладают
спастические формы - 84,5%. Возможности восстановительного лечения у детей, ставших к 4-10 годам уже инвалидами, значительно меньшие, чем у детей раннего возраста. Постепенно формируются многокомпонентные контрактуры и деформации конечностей. В результате, у детей и подростков в поздней резидуальной стадии ДЦП, то есть больных, у которых к 5-10 годам жизни сформировались патологический двигательный стереотип, контрактуры в суставах верхних и нижних конеч -ностей, с резко сниженными возможностями социальной адаптации, реабилитация носит узконаправленный характер, фактически она сводится к различным хирургическим методикам [2,3,4,6,14, 15,18,19,21,23,29].
До настоящего времени попытки выработать единые критерии диагностики и последующей терапии, основываясь лишь на различных клинических симптомах, не всегда приводили к ожидаемым положительным эффектам, казалось бы, при сходных проявлениях заболевания. При выработке длительной стратегии двигательной реабилитации, необходимо достоверно знать о состоянии двигательной системы, основным звеном которой является мышечный аппарат.
Однако до настоящего времени не существует достоверных инструментальных критериев, характеризующих состояние спастичных мышц, их морфологическую структуру. Соответственно, не существует подходов к реабилитации двигательных нарушений в зависимости от структурных особенностей мышц у больных ДЦП.
Целью исследования стало изучение особенностей мышечных нарушений у больных ДЦП с формой спастическая диплегия на основе комплексного клинико-неврологического и ряда дополнительных методов исследований (гистологического, электромиографического и ультразвукового). На основе полученных данных выработка диагностических стандартов, дифференцированных подходов к лечению на санаторно-курортном этапе реабилитации с прогнозированием перспектив реабилитационного процесса.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 272 ребенка, больных ДЦП, формой спастическая диплегия, которым проводилось лечение в условиях Евпаторийского Центрального клинического детского санатория Министерства обороны Украины за период с 2000 по 2013 годы. Катамнестический анализ (4 года и более) проведен у 107 человек, что составило - 68,15% от общего числа детей группы сравнения. Среди обследованных детей было109 (40.07%) девочек,163 (59.93%) мальчика. Средний возраст обследуемых составил 10±5,63 лет. В санаторий преимущественно поступали дети, находящиеся в возрастном периоде от 8 до 18 лет. Такой состав был обусловлен преимущественной лечебно-реабилитационной направленностью учреждения. Санаторий специализируется на нейроортопедическом лечении двигательных нарушений: этапном гипсовании конечностей, хирургическом лечении контрактур и деформаций конечностей. Все больные ДЦП, включенные в исследование, были разделены на две группы. Основная группа (ОГ), 115 человек - санаторно-курортное лечение в данной группе осуществлялось на фоне снижения спастичности с помощью препарата на основе токсина ботулизма, «Диспорт». 51 ребенку основной группы санаторно-курортное лечение было проведено в сочетании с использованием метода консервативной нейроор-топедической коррекции ограничений движений в суставах нижних конечностей - этапным гипсованием нижних конечностей с введением ботулотоксина. Группа сравнения (ГС), 157 детей - больные ДЦП, прошедшие стандартный курс санаторно-курортного лечения без введения ботулотоксина. 47 детей группы сравнения - этапное гипсование нижних конечностей без введения ботулотоксина с последующим курсом комплексного санаторно-курортного лечения.
Всем больным проводились следующие методы обследования: клинико-неврологический (определение выраженности патологических тонических рефлексов, оценка мышечной силы, использование шкалы спастичности Эшуорта, шкалы ОМБЗ, шкалы боли), клинико-ортопедический (выявление патологического ортопедического синдрома, использование шкалы ограничений объема движений), электромиографический (глобальная ЭМГ), УЗИ мышц; морфологическое исследование биоптата длинной приводящей мышцы бедра (световая и электронная микроскопия) [1,2,6,9,12,20,28].
Результаты и их обсуждение
Изучение анамнеза, клинико-неврологического и ортопедического статуса у всех больных ДЦП, выявило выраженное увеличение мышечного тонуса (в среднем - 2,90±0,29 балла), снижение силы мышц до уровня глубокого пареза (2,58±0,49 баллов), ограничение объемов движений в суставах конечностей более чем на 50% от физиологического, высокую активность нередуцированных патологических рефлексов (1,79±0,41 баллов), что характеризовало грубую задержку двигательного развития - 4,84±0,37 уровень по шкале ОМБС8. Двигательные возможности пациентов характеризовались резким ограничением самостоятельного передвижения, патологические изменения отмечались во всех сегментах нижних конечностей. Кур -сы реабилитации до поступления в санаторий все дети проходили по месту жительства не менее двух раз в год. Таким образом, тактика реабилита-
ции, основанная исключительно на клинических данных, приводила к низкой эффективности проводимых ранее мероприятий, что вызывало высокую затратность данного подхода к реабилитации.
Проведенное у 73 больных ДЦП гистологическое исследование спастичных мышц выявило изменения у всех больных с детским церебральным параличом, формой спастическая диплегия. Материалом для исследования послужила длинная приводящая мышца бедра, участок которой брался во время проведения операции по ее удлинению.
Во всех изученных наблюдениях имелись сходные изменения
1. Изменения со стороны сосудов микроциркуля-торного русла (гиперемия и резкое расширение гемокапилляров, расширение перикапиллярных пространств разрыхление и разволокнение базаль-ных мембран капилляров, что свидетельствовало о резко выраженном периваскулярном отеке.).
2. Изменения со стороны митохондрий (набухшие и резко увеличенные в размерах с дезориентированными и дискомплексированными криста-ми). Большинство митохондрий, находящихся между пучками фибрилл были вакуолизированы. Матрикс их был просветлен, кристы редуцированы или значительно укорочены. В единичных сферической формы митохондриях в результате их набухания наблюдалось разрушение и утрата в коротких локусах внутренней митохондриальной мембраны, за счет чего количество крист было уменьшено. Необратимые изменения со стороны мышечных волокон, миофибрилл и микрофила-ментов, которые были связаны с их разрушением и замещением соединительной тканью. В перика-пиллярных пространствах, перимизии и эндоми-зии обнаруживались разрастания грубоволокни-стой соединительной ткани. Коллагеновые волокна были разобщены, в отростках фибробластопо-добных клеток выявлялись признаки интрацел-люлярного отека - крупного размера вакуоли, расширение профилей синтетических органелл и митохондрий, а также очаги просветления цито-золя.
Немногочисленные миофибриллы имели резко уменьшенные размеры, цитоплазма окрашивалась слабо, поперечная исчерченность не определялась, что свидетельствовало об их атрофии. В атрофированных мышечных волокнах наблюдалось относительное уменьшение толщины микрофибрилл, их выраженная разрыхленность, относительное расширение разволокнение И-дисков и появление прерывистости 2-линий, а также нарушение целостности и частичное разрушение примыкающих к ним микрофибрилл. В атрофированных волокнах визуализировались единичные ядра, в единичных волокнах выявлялась поперечная исчерченность. В описываемых участках, входящие в состав мио-фибрилл микрофиламенты разволокнялись, теряли параллельность и контактность своего расположения, а также подвергались фрагментации. В карио-лемме ядер миоцитов наблюдались глубокие инвагинации, диффузное распределение хроматина. В немногочисленных ядрах определялась фрагментация кариолеммы.
Определялось и большое количество увеличенных интенсивно окрашенных гипертрофирован-
ных мышечных волокон. В гипертрофированных мышечных волокнах миофибриллы сохраняли присущее им строение с параллельным расположением плотно упакованных микрофибрилл актина и миозина, четкой поперечной исчерченностью за счет чередования анизотропных дисков и разделяющих их линий. Для гипертрофированных волокон было присуще большое количество митохондрий разнообразной формы и величины, располагавшихся в волокне неравномерно.
Со стороны эндотелиальных клеток отмечались дистрофические и деструктивные изменения. В просвете капилляров определялись многочисленные узкие выпячивания цитолеммы отростков эн-дотелиоцитов. В их цитоплазме выявлялись очаги деструкции и просветления цитозоля, редукция и разрушение внутриклеточных органелл, определялись множественные глубокие инвагинации ка-риолеммы, разрозненный и конденсированный в виде глобул и хлопьев хроматин. На основании морфологических признаков выделены три группы больных в зависимости от степени выраженности патологических изменений в мышцах: от наименее значимых (1-я) до глубоких явлений перерождения ткани (3-я группа).
Полученные данные совпадают с результатами ранее проведенных работ по изучению морфологических изменений в спастичных мышцах как у больных ДЦП, так и у постинсультных больных. То, что схожие изменения находят в двух различных нозологических группах, объединенных лишь наличием спастичности в определенных мышечных группах, является важным фактом. Структурные изменения в спастичных мышцах у постинсультных больных не могут быть связаны с патологическими процессами, происходящими внутриутробно, изменения в мышцах происходят лишь после того, как появилась спастичность. Кроме того, постинсультным больным традиционно не проводятся консервативные ортопедические или инвазивные хирургические методы лечения (этапное гипсование конечностей, операции, ризотомии и др.). Таким образом, связи возникновения перерождения мышц с данными видами лечения у данного контингента больных также не существу-ет[8,11,17,24,25,26,27].
По-видимому, явления структурной перестройки мышечной ткани являются универсальным процессом, происходящим в спастичных мышцах. Они обусловлены трофическими нарушениями мышечной ткани за счет уменьшения микроциркуляции в результате постоянного тонического напряжения мышцы.
При проведении корреляционного анализа между выраженностью структурных нарушений в мышцах клиническими и электромиографическими данными установлена умеренная корреляционная связь с уровнем развития по шкале 0МБС8 (Я=0,60; р<0,001) и возрастом формирования кон -трактур (Я= - 0,68; р<0,001), сильная отрицательная - между показателями амплитуды (Я=- 0,81; р<0,001) и частоты (Я=-.0,77; р<0,001).
Отсутствуют корреляционные связи с другими клиническими показателями (спастичностью, степенью пареза, выраженностью тонических рефлексов), координационными нарушениями.
Таким образом, существующие в настоящее время методы клинической оценки тяжести двигательного поражения не могут быть в достаточной степени информативными диагностическими и прогностическими критериями, отражающих структурные изменения в мышцах нижних конеч -ностей, их реабилитационный потенциал.
Электромиографические показатели могут отражать степень тяжести структурных изменений в мышечной ткани.
Разработана оригинальная компьютерная программа оценки результатов ультразвукового исследования мышц. Результаты проведенного ультразвукового исследования мышц у больных ДЦП (ТФФ = 11,59±0,12 усл.ед., СИ = 2,78±0,06 усл.ед., ССХИ = 585,39±5,43 усл.ед.) достоверно отличались от соответствующих ультразвуковых коэффициентов в контрольной группе (неврологически здоровых детей) и группе сравнения (детей, рожденных с вялым нижним парапарезом, обусловленным спинномозговой грыжей на уровне поясничного утолщения спинного мозга). При проведении электронно-микроскопического, ультразвукового и электромиографического исследования мышц, выявлена сильная статистически значимая связь между ультразвуковыми индексами с морфологическими группами больных ДЦП (R=0,89; p<0,001, Мгр/ТФФ), электромиографическими показателями: амплитудой и частотой (R=-0,86; p<0,001, Чтур/ ТФФ).
На основании совокупности клинических, электромиографических и ультразвуковых данных определены три клинико-реабилитационные группы больных с детским церебральным параличом. Первая группа характеризуется минимальными явлениями патологических изменений в мышцах (ультразвуковые и ЭМГ-показатели приближаются к таковым у здоровых детей) и ограничений движений в сегментах конечностей, не превышающих 1 степени. Наличие соединительнотканного перерождения мышцы при сохранности ее поперечнополосатой исчерченности и ограничений движений 2-3 степени являются характеристикой второй реабилитационной группы. Для больных третьей группы характерны выраженные контрактуры и грубые структурные изменения в мышцах конечностей.
Динамика показателя спастичности у больных ДЦП после проведенных видов лечения - наиболее выраженное снижение спастичности происходит при проведении этапного гипсования, введения ботулотоксина и последующим курсом санаторно-курортного лечения. Эффективность санаторно-курортного лечения для больных I клинико-реабилитационных группы с введением ботуло-токсина не уступает санаторно-курортному лечению в аналогичных группах с применением этапного гипсования.
Таким образом, больным данных групп нет необходимости длительно находиться в условиях санатория, что позволяет оптимизировать затраты, осуществляемые для реабилитации данного контингента больных.
Снижение спастичности, статистически недостоверное, происходит у больных III клинико-реабилитационной группы только после проведе-
ния курса этапного гипсования. Рецидивирование спастичности происходит через год вне зависимости от вида лечения. Однако наиболее минимальными показатели спастичности через год были у больных прошедших курс этапного гипсования, ботулинотерапию и санаторно-курортное лечение.
У больных первой и второй основных клинико-реабилитационных групп нарастание уровня спа-стичности произошло достоверно позже в сравнении с больными других групп. При этом в I ОГ рецидив происходит после ЭГП практически к 12 мес, что позволяет избежать повторного введения ботулотоксина через 6 мес. У больных третьей клинико-реабилитационной группы (со слов родителей) спастичность восстановилась практически через месяц после окончания курса санаторно-курортной реабилитации.
Патологические тонические рефлексы оказывают ведущее влияние на формирование характерных патологических поз и, в последующем, двигательных нарушений, контрактур и деформаций конечностей, тем самым задерживая двигательное развитие ребенка. Несмотря на то, что проводимая в санатории лечебная гимнастика направлена на подавление влияния данных рефлексов, значимых результатов можно добиваться лишь при длительном нахождении ребенка в условиях санатория, проведения дифференцированного этапного гипсования (учитывающего влияние рефлексов) и введения ботулотоксина в определенные мышечные группы. В данной группе больных установочные рефлексы были сформированы, влияние патологических тонических рефлексов было незначительно выраженным вплоть до полной их редукции. Следует отметить более выраженную положительную динамику у больных прошедших этапное гипсование в сравнении с больными, ограничившихся санаторно-курортным лечением. Статистически достоверная разность между показателями у больных, которым на фоне санаторно-курортного лечения был введен ботулотоксин, объясняется более высокой результативностью лечебной гимнастики, проводившейся в условиях нормотонуса.
Ограничения движений в суставах конечностей являются следствием активности и выраженности патологической мышечной спастичности и не редуцированных патологических рефлексов. Развиваясь постепенно, при отсутствии целенаправленного лечения, происходит формирование стойких ограничений движений (контрактур), устранить которые возможно только лишь хирургическим путем. Этапное гипсование является наиболее эффективным методом, восстанавливающим объём движений в суставах нижних конечностей. Достоверное улучшение показателей у больных I и II клинико-реабилитационных групп после проведенного гипсования доказывает, что происходит восстановление физиологических объемов движений в суставах нижних конечностей. Положительная динамика отмечалась так же и в III клинико-реабилитационной группе удалось восстановить обьем движений до 50% от физиологической нормы). Однако, достигнутый результат через год был практически нивелирован. Через год показатели
ограничения движений не отличались между больными, прошедшими курс санаторно-курортного лечения и ботулинотерапии и курс этапного гипсования и последующего санаторно-курортного лечения.
Наиболее выраженной была динамика развития мышечной силы, при длительном нахождении в санатории, после этапного гипсования. При этом физиологической нормы, возможно, было достичь при создании определенных условий в виде нор-мотонуса и восстановления объема движений. Учитывая, что все дети, входящие в исследование, постоянно по месту жительства продолжали заниматься лечебной гимнастикой, факт лучших показателей через год у больных, прошедших курс санаторно-курортного лечения с применением боту-лотоксина, подтверждает необходимость создания определенных физиологических условий для развития силы мышц.
Изучение динамики показателя двигательных возможностей по шкале ОМБС8. показало, что консервативные виды реабилитации непродолжительные по времени существенного влияния на двигательную активность больных ДЦП не оказывают. Незначительные положительные сдвиги произошли также и после проведения курса этапного гипсования, статистически не отличавшиеся от показателей после санаторно-курортного лечения. В течение года позитивные сдвиги в двигательной активности были также минимальными. Стойкие и выраженные положительные изменения происходят при условии создания в санатории оптимального физиологического статуса двигательных систем, их предуготованности к формированию движения и дальнейших целенаправленных занятий по месту жительства.
Данный показатель является наиболее многофункциональным из всех, выбранных с целью оценки результатов лечения. Для изменения на уровне глобальных двигательных возможностей ребенка требуется положительная динамика, как в развитии структур центральной нервной системы, так и двигательного аппарата ребенка.
Электромиографическая динамика по показателям суммарной ЭМГ отражает позитивные сдвиги во всей системе центральной регуляции движений, более значимые в первой и второй группах
После курса санаторно-курортного лечения отмечается увеличение амплитудно-частотных характеристик мышечной активности наиболее выраженная в I основной клинико-реабилитационной группе. При этом, для большеберцовой мышцы в основной группе характерным является рост показателей на протяжении года и уменьшения в группе сравнения. Однако статистически значимых изменений по показателям реципрокности и адекватности добиться не удалось
Этапное гипсование спастичных мышц привело к выраженному снижению амплитудно-частотных показателей наиболее выраженное в I основной клинико-реабилитационной группе с постепенным возрастанием в течение года. Несмотря на уменьшение показателей амплитуды и частоты, координационные коэффициенты имели тенденцию к нормализации. Данный факт обусловлен восстановлением реципрокных взаимоотношений, а так
же активности антагонистов при выполнении противоположных движений.
Суммируя полученные данные можно констатировать, что санаторно-курортное лечение в контексте двигательной реабилитации приносит максимально выраженный положительный эффект больным первой клинико-реабилитационной группы, при наличии структурно неизмененной мышечной ткани. При этом в современных условиях сокращения сроков санаторно-курортного лечения, достигать стойкого положительного клинического эффекта возможно только с применением ботуло-токсина, позволяющего добиться более быстрого и стойкого снижения спастичности мышц. На фоне сниженной спастичности возможно увеличение мышечной силы антагонистов и объемов пассивных и активных движений, погашение патологических тонических рефлексов, развитие моторных функций. При этом все клинические параметры, кроме спастичности (снижение которой создается на медикаментозном фоне достаточно быстро), меняются постепенно, при условии постоянно проводимой лечебной гимнастики. У больных третьей группы санаторно-курортное лечение было малоэффективным, без выраженной положительной динамики по всем определяемым показателям.
Ятрогенные нарушения, развившиеся у больных ДЦП основной группы и группы сравнения на протяжении периода санаторно-куротного лечения. Анализ ятрогенных нарушений, развившихся у больных ДЦП в исследуемых группах, показывает, что у больных основной группы отмечается статистически достоверно меньшее их количество. То есть весь процесс лечения проходил на физиологически благоприятном фоне. При этом все патологические реакции, развившиеся у больных основной группы, были преимущественно в третьей клинико-реабилитационной группе, так как отсутствие снижения спастичности вызывало болевые ощущения при растяжении мышц. Длительный и выраженный болевой синдром способствовал декомпенсации различных систем организма, в том числе и нервной.
Внедрение предложенной методики позволяет проводить ботулинотерапию один раз в год. Экономический эффект (на одного ребенка) составит за 4 года - 174 688 р., что сводит на нет дешевизну метода гипсования без токсина ботулизма, так как возрастающий уровень спастики в течение года требует проведения дополнительных лечебных мероприятий. Экономический эффект от неиспользования препарата у больных III клинико-реабилитационной группы (при его применении два раза в год) за четырехлетний период наблюдения составил - 5 939 392 р.
Анализ социальной адаптации включенных в исследование пациентов показал, что все дети, включенные в I и II основные клинико-реабилитационные группы передвигались в школе самостоятельно. Более половины из детей I клини-ко-реабилитационной группы сравнения и II кли-нико-реабилитационной группы сравнения, требовали постоянного сопровождения родителей, помощи педагогов. Из 9 детей основной группы, закончивших школу, все поступили в высшие учеб-
ные заведения, где учатся на данный момент. Более 70% из I и II основных клинико-реабилитационных групп принимают участие в параолимпийском движении. Участвуя в соревнованиях различного уровня, проводимых в регионах России, Украины, перемещаются с командой самостоятельно, без сопровождающих. Больные, входившие в III клинико-реабилитационную группу, могут быть интегрированы в современное общество, однако при создании им специальных социально-бытовых условий.
Выводы
1. Проведенное у 73 больных ДЦП морфологическое исследование спастичных мышц выявило изменения у всех пациентов. На основании морфологических признаков выделены три группы больных в зависимости от степени выраженности патологических изменений в мышцах: от наименее значимых (1-я) до глубоких явлений перерождения ткани (3-я группа).
2. Существующие в настоящее время методы клинической оценки тяжести двигательного поражения не могут быть в достаточной степени информативными диагностическими и прогностическими критериями, отражающими структурные изменения в мышцах нижних конечностей, их реабилитационный потенциал.
3. Электромиографическое исследование мышц нижних конечностей констатировало факт измененной биоэлектрической активности, дизрегуля-цию реципрокных взаимоотношений, что характеризует грубые нарушения надсегментарной иннервации мышц.
4. Разработана оригинальная компьютерная программа оценки результатов ультразвукового исследования мышц. При проведении электронно-микроскопического, ультразвукового и электромиографического исследований мышц, выявлена сильная статистически значимая связь ультразвуковых индексов со степенью морфологических нарушений, электромиографическими показателями: амплитудой и частотой. Таким образом, разработанная методика оценки результатов УЗ исследования мышц объективно характеризует структурные особенности мышечной ткани при ее различных состояниях.
5. Доказано, что предложенная методика комплексного санаторно-курортного лечения двигательных нарушений у больных ДЦП с введением ботулотоксина в зависимости от преобладания в клинической картине того или иного патологического тонического рефлекса или в зависимости от ведущего нейро-ортопедического синдрома, позволяет добиться выраженного снижения спа-стичности. Достигнутый положительный эффект сохраняется на протяжении года, с тенденцией к незначительному повышению степени спастич-ности.
6. Санаторно-курортное лечение с применением ботулотоксина и постоянной лечебной гимнастикой, при сравнительном изучении клинической и экономической эффективности различных предложенных комплексов реабилитации двигательных нарушений, является наиболее оптимальным для больных I клинико-реабилитационной группы.
7. Для больных II клинико-реабилитационной группы, наиболее результативным является комплексное санаторно-курортное лечение с применение этапного гипсования нижних конечностей и введением ботулотоксина. Проведение данного комплекса обеспечивает статистически достоверное снижение мышечного тонуса до уровня 1,5±0,5 баллов, восстанавливает объемы активных, пассивных движений, способствует двигательному развитию ребенка.
8. Все клинические показатели у больных детским церебральным параличом третьей клинико-реабилитационной группы, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, остаются практически без или незначительно выраженной динамики. Поэтому тактика реабилитации двигательной системы у данного контингента больных должна преду-
сматривать хирургическую коррекцию патологических ограничений движений.
9. Предложенный подход к диагностике и лечению двигательных расстройств у больных ДЦП показал свою высокую социально-экономическую эффективность.
10. Полученные результаты дают основание рекомендовать разработанную систему диагностики и реабилитации двигательных нарушений у больных ДЦП на основе использования ультразвукового метода диагностики структурных нарушений в мышцах нижних конечностей и со-четанного дифференцированного использования ботулинотерапии с санаторно-курортным и ней-роортопедическим лечением для широкого использования в практике реабилитации больных
ДЦП.
Литература
1. Ахмадов Т.З. Шкалы и опросники в клинической практике ДЦП / Т.З. Ахмадов, В. П. Зыков, Т. А. Умханов // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.).- Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. - С. 30-34.
2. Батышева Т.Т. Детский церебральный паралич: современные представления о проблеме / Т.Т. Батышева, О.В. Быкова, А.В. Виноградов // Новости медицины и фармации. - 2012. - № 420.
- С. 31-35.
3. Батышева Т.Т. Методологические основы лечения спастично-сти / Т.Т. Батышева, А.Н. Бойко, Е.В. Костенко // Медико-социальные аспекты лечения спастичности в практике врача-невролога: матер. науч.-практ. конф. - М., 2010. - С. 6-9.
4. Ботулинотерапия у детей с детским церебральным параличом / О. А. Петрова, Н.В. Чебаненко, И.Ю. Вдовенко, Н.Г. Карпачева // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: Матер. III Междисциплинарной науч-практ. конф. с международ. участием, 31 октября - 1 ноября 2013 года, Москва. -М., 2013. - С. 69-70.
5. Воскресенская О.Н. Реабилитационный потенциал инвалидов с последствиями церебрального инсульта и влияние на него факторов, характеризующих организацию реабилитационной помощи / О.Н. Воскресенская, Ю.Н. Клемешева, Т.Н. Акимова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. -№ 8(2). - С. 25-27.
6. Змановская В.А. Влияние фактора тяжести двигательных нарушений на эффективность метода ботулинотерапии у детей со спастическими формами детского церебрального паралича /
B.А. Змановская, Е.В. Левитина // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - Т. 11, № 4. - С. 117-119.
7. Зубарев А.Р. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей / А.Р. Зубарев, Н.А. Неменова. - М.: ВИДАР, 2006. - 134 с.
8. Катушкина Э.А. Трансформация миозинового фенотипа в «быструю» сторону и снижение капилляризации мышцы при постинсультной спастичности / Э.А. Катушкина // Тезисы IX «Конференции молодых ученых, специалистов и студентов», посвящ. Дню космонавтики, Москва, 14 апреля 2010 г. - М.: Учреждение Российской академии медико-биологических проблем РАН, 2010. - С. 44-45.
9. Качмар О.О. Надшшсть Укра1нсько1 верси системи класифжацп великих моторних функцш / О.О. Качмар, В.1. Козявкш, М.С. Горд1евич // Международный неврологический журнал. - 2010.
- № 5(35). - С. 77-80.
10. Мартинюк В.Ю. Дитячий церебральний парашч / В.Ю. Марти-нюк // Сощальна пед1атр1я та реабшгголопя. — 2012. — № 1(2). —
C. 18-23.
11. Морфологические изменения мышечного аппарата детей, страдающих спастическими формами ДЦП / И.И. Огородова, В.И. Загороднева, И.А. Огородов, Н.Н. Белая // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября - 1 ноября 2013 года, Москва. - М., 2013. - С. 6768.
12. Оценка изменений мышечного тонуса у пациентов с церебральными параличами / В.И. Козявкин, Т.Б. Волошин, М.С. Гордие-
вич, О. А. Качмар // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.-практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. - М., 2012. - С. 84.
13. Петрухин А.С. Детский церебральный паралич - нозология и дискуссионные подходы к восстановлению двигательных функций / А.С. Петрухин // Сощальна пед1атр1я та реабшгголопя. -2013. - № 2(5). - С. 37-39.
14. Петухова М.Л. Оптимальная модель ортопедической помощи и профилактики деформаций сегментов опорно-двигательного аппарата у детей с ДЦП / М.Л. Петухова, С.Е. Никитин // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября - 1 ноября 2013 года, Москва. - М., 2013. - С. 71.
15. Применение ботулинического токсина типа А при спастических формах детского церебрального паралича / А.Л. Куренков, Б.И. Бурсагова, Л.М. Кузенкова, С.А. Петрова // Эффективная фармакотерапия. - 2013. - № 3. - С. 14-21.
16. Семенова К.А. Проблема восстановительного лечения детского церебрального паралича / К. А. Семенова // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. - 2012. - № 7(2). - С. 9-13.
17. Тупиков В.А. Результаты светооптической микроскопии интрао-перационных биоптатов скелетных мышц у детей с церебральным параличом / В.А. Тупиков // Морфология. - 2010. - № 4. -С. 194-195.
18. Умханов Х.А. Ортопедические аспекты проблемы ДЦП Х.А. Умханов // I Ежегодная итоговая конференция профессорско-преподавательского состава ЧГУ: матер. докл. - Грозный, 2012.
- С. 138-141.
19. Adverse events following botulinum toxin type A treatment in children with cerebral palsy / К. Langdon, Е. Blair, S.A. Davidson, J. Valentine // Dev Med Child Neurol. - 2010. - Vol. 52, № 10. - Р. 972-973.
20. Boon A. Ultrasonography and electrodiagnosis: are they complementary techniques? / А.Boon // PM R. - 2013. - Vol. 5, № 5 Suppl. - Р. 100-106.
21. Botulinum toxin a treatment in children with cerebral palsy: its effects on walking and energy expenditure / В. Balaban, F.Tok, А.К^п, D.J. Matthews // Am J Phys Med Rehabil. - 2012. - Vol. 91, № 1. - P. 53-64.
22. Cerebral palsy: classificacion and epidemiology / А. Е. Pacula, К. Van Naaden Braun, М. Yeargin-Allsop // Phys Med Rehabil Clin N Am. - 2009. - Vol. 20, № 3. - P. 425-452.
23. Effects of leg muscle botulinum toxin A injections on walking in children with spasticity-related cerebral palsy: a systematic review / U. Ryll, CBastiaenen, R. De Bie, В. Staal // Dev Med Child Neurol.
- 2011. - Vol. 53, № 3. - P. 210-216.
24. In vivo evaluations of morphologic changes of gastrocnemius muscle fascicles and achilles tendon in children with cerebral palsy / F.Gao, Н. Zhao, D.Gaebler-Spira, L.Q. Zhang // Am J Phys Med Rehabil. -2011. - Vol. 90, № 5. - P. 364-371.
25. In vivo measurement of human rectus femoris architecture by ultrasonography: validity and applicability / R. Ema [et al.] // Clin Physiol Funct Imaging. - 2013. - Vol. 33, № 4. - Р. 267-273.
26. Muscle biopsy substantiates long-term MRI alterations one year after a single dose of Botulinum toxin injected into the
lateral gastrocnemius muscle of healthy volunteers / A.S. Schroeder et al. // Mov Disord. - 2009. - Vol. 24, № 10. - Р. 1494-1503.
27. Ranatunga K. W. Skeletal muscle stiffness and contracture in children with spastic cerebral palsy / K.W. Ranatunga // J Physiol. - 2011. -Vol. 1, № 589, Pt 11. - P. 2665.
28. Ultrasound-guided injection of botulinum toxin A into the submandibular gland in children and young adults with sialorrhoea /
в КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
G. Gok et al. // Br J Oral Maxillofac Surg. - 2013. - Vol. 51, № 3. -Р. 231-233.
29. Whelan M.A. Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review): report of the quality standards subcommittee of the Аmerican academy of neurology and the practice committee of the child neurology society / М.А. Whelan, М^. Delgado // Neurology. - 2010. - Vol. 75, № 7. - Р. 669
Поступила 8.02.2015
