Назначение организо­ванного в санатории центра малоинвазивной хирургии, ботулинотерапии и современной кинезиологии для лечения больных детей с церебральными параличами и последствиями органического пораже­ния нервной системы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616-003.93:616.831-009.11

Ю.Н. Пономаренко, А.М. Ненько, С.В. Власенко

НАЗНАЧЕНИЕ ОРГАНИЗОВАННОГО В САНАТОРИИ ЦЕНТРА МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ, БОТУЛИНОТЕРАПИИ И СОВРЕМЕННОЙ КИНЕЗИОЛОГИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПАРАЛИЧАМИ И ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОРГАНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Центральный детский клинический санаторий Министерства обороны Украины, г Евпатории

РЕЗЮМЕ

В работе обоснованы и определены показания к проведению у больных с детским церебральным параличом методик ботулино-терапии и хирургического лечения (закрытой фасциотомии). Многолетнее применение данных методик с целью устранения патологических нарушений в двигательной сфере показало их высокую эффективность. Результатом внедрения в практику боту-линотерапии стало улучшение двигательных возможностей детей, больных ДЦП, расширение их двигательной активности, профилактика образования контрактур и деформаций в конечностях. Ключевые слова: дети, детский церебральный паралич, ботулинотерапия, хирургическое лечение, санаторий.

SUMMARY

In this paper, motivated and determined indications for patients with cerebral palsy botulinotherapy techniques and surgical treatment (closed fasciotomy). Perennial application of these techniques to eliminate the pathological alterations in the motor area showed their high efficiency. The result of putting into practice botulinotherapy was to improve motor abilities of children with cerebral palsy, increased motor activity, preventing the formation of contractures and deformities of the limbs. Keywords: children, cerebral palsy, botulinotherapy, surgical treatment, sanatorium.

Последнее десятилетие в санатории ознаменовалось современными достижениями в решении самых сложных задач комплексного восстановительного лечения больных детей дошкольного и младшего школьного возраста с церебральными параличами (ЦП) ортопедо-хирургическими методами.

Наметился значительный прогресс в связи с разработкой и внедрением в лечебную практику хирургических методов коррекции. Особую сложность представляла группа детей с ЦП дошкольного и младшего школьного возраста, у которой применяемые консервативные методы лечения, в большей части детей были малоэффективны. Достигнутый у них незначительный результат быстро терялся. Применяемые традиционные хирургические вмешательства этому контингенту больных детей в связи с анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, ортопедами-хирургами считались не показанными или преждевременными. В связи с этим были разработаны и применяются этому контингенту больных детей новые хирургические технологии коррекции контрактур и деформаций превентивного характера.

Закрытая селективная фасциотомия представляет собой вид хирургического лечения, разработанный и внедренный в лечебную практику санатория в 2006 году (авторское право № 15546), с целью коррекции у больных детей с ЦП и с органическим поражением головного мозга патологических поз, формирующихся в сегментах конечно -стей, туловища под влиянием познотонических патологических рефлексов, патологических син-кинезий и повышенного мышечного тонуса и мышечного гипертонуса. Метод основан на микропересечении фасциальных фиброзных образований и участков мышц специально разработанным скальпелем (патент № S200501736).

Врачом нейро-ортопедом санатория кандидатом медицинских наук Власенко С.В. и детским ортопедом высшей категории Н.Н. Пересып составлен и утвержден информационный лист о внедрении в практику здравоохранения Украины «Метод закрытой селективной фасциотомии в хирургическом лечении больных детей с церебральными параличами» (Киев, № 190, 2006. 5 с.). Метод позволяет эффективно устранять патологические позы, что способствует восстановлению или выработке физиологического двигательного акта в пораженных конечностях.

Селективная фасциотомия может применяться как одноразовое хирургическое вмешательство, так и в сочетании с классическими операциями. При использовании данного метода не проводятся разрезы кожного покрова, не создаются условия инфицирования раневой поверхности, расхождения швов, образования келоидных рубцов. Сокращается так же время проведения операции, что позитивно сказывается на гемодинамике головного мозга.

Одним из показаний к селективной фасциотомии больных детей с ЦП является тяжелое поражение центральной нервной системы с тетрапарезом и гиперкинетической формой, фиброзное перерождение мышечной ткани. Многообразие контрактур практически во всех сегментах конечностей при этой патологии приводит к полной неэффективности их устранения в одном из сегментов. Благодаря применению новой методики появилась так же возможность коррекции и спастического сколиоза, спастического перекоса таза и кривошеи у данного контингента больных без пребывания оперированного ребенка в гипсовых повязках.

Решение о показанности селективной фасциото-мии в каждом конкретном случае принимается на заседании хирургического совета в составе: дет-

ского ортопеда, невролога, педиатра и анестезиолога. Количество микротомий на отдельных мышцах, сегментах конечностей и туловища определяется непосредственно хирургическим советом, в зависимости от поставленной конкретной цели.

Операция проводится под общим обезболиванием. Вид наркоза определяет анестезиолог. Длительность операции и наркоза не превышает 20-25 мин. (при классических операциях самое малое время проведения ее - 1,5-2 часа). После операции в течение суток больной находится в палате хирур-гиче ского отделения и затем переводится в отделение. При отсутствии каких-либо патологических реакций (гипертермия, болевой синдром и др.) санаторно-курортное лечение (в щадящем режиме) начинается уже со 2-х суток (в отличие от других хирургических оперативных вмешательств), что позволяет сократить пребывание больного в санатории и вложиться в срок стандартной путевки -21 день. В самом ближайшем послеоперационном периоде показаны и выполняются все виды санаторно-курортного лечения по специально разработанным схемам. Стоимость операции на несколько порядков ниже, чем при других оперативных вмешательствах.

Противопоказаниями к селективной фасциото-мии являются: воспалительный процесс в местах планируемых микроразрезов, гемофилия, острые инфекционные заболевания, в том числе детские карантинные инфекции.

Метод селективной фасциотомии можно применять также и в реабилитации больных рассеянным склерозом, перенесших инсульт, у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы и перенесенных нейроинфекции. Возможное сочетание метода с ботулинотерапией, классическими операциями и этапным гипсованием.

Метод ботулинотерапии в санатории

Слишком подробное освещение метода обусловлено тем, что в докладах экспертов доказательной медицины на Всемирном семинаре 5-7 сентября 2013 года на Арбатской стрелке Азовского моря -ботулинотерапия на сегодняшний день является единственной и надежной в снижении аномального повышенного мышечного тонуса у детей с ДЦП. Семинар организован Героем Украины, член-корреспондентом Национальной Академии медицинских наук Украины, профессором, генеральным директором Международной клиники восстановительного лечения Козявкиным В.И.

В лечебной практике врачами-ортопедами санатория используются два препарата ботулотоксина типа «А» - «Диспорт» и «Ботокс».

Преимущество ботулинотерапии в отличии от других методов снижения спастичности (спирт-новокаиновые и феноловые блокады, миорелак-санты центрального действия) состоит в следующем: не оказывает генерализованного миорелак-сирующего действия, не приводит к необратимому перерождению мышц, не обладает длительным болевым эффектом, позволяет воздействовать на отдельные мышцы или группы мышц по всему телу в зависимости от их степени участия в патологической синергии.

Согласно клиническим рекомендациям по фармакотерапии спастичности у детей и подростков с

ЦП опубликованным в отчете американской Академии неврологии и комитета Ассоциации детских неврологов, для эффективной и безопасной терапии спастичности предлагается использование бо-тулотоксина типа «А» (БТ-А) (уровень доказательности «А» в соответствии с классификацией доказательств американской академии неврологии). Снижение спастичности препаратами БТ-А «Диспорт» и «Ботокс» происходит на длительный период времени, не менее 4-6 мес.

Данные по фармаэкономике лечения спастично-сти при ЦП показали, что лечение БТ-А позволяет снизить реальные затраты на привлечение материальных и человеческих ресурсов для обеспечения комплексной реабилитации детей с ДЦП в течение первого года лечения на 51%.

Применение «Диспорта» и «Ботокса» в условиях детского клинического санатория было начато в 2000 году. В течение всего периода количество больных, получивших данный вид терапии составило более 800 человек. Причем ежегодно отмечается рост числа детей, которым как впервые, так и повторно применяетя «Диспорт» или «Ботокс».

В специализированном Центре санатория применяются препараты ботулотоксина типа «А» («Ботокс», «Диспорт») детям с 2-х лет и старше. Инъекции препарата сочетаются со всеми видами санаторно-курортного лечения, с этапным гипсованием, а также до и после ортопедо-хирургического лечения и как диагностический тест при планировании хирургических вмешательств. Дозировка препарата проводится индивидуально в зависимости от степени спастичности и возраста больного ребенка.

В санатории разработаны дифференцированные подходы к локальному снижению мышечной спа-стичности в зависимости от возрастных этапов формирования физиологических локомоций и преимущественного влияния отдельных мышц на патологию движения.

За последние 2 года только в детском клиническом санатории ботулинотерапия проводится с учетом ультразвукового исследования мышц. Это исследование позволяет определить в мышцах наиболее здоровые мышечные волокна и в эти точки вводится препарат под визуальным контролем УЗИ, что позволило продлить действие препаратов «Диспорт» и «Ботокс» до 6-8 месяцев.

У детей с ЦП сохраняются до 6 лет патологические позно-тонические реакции, имеющие характерную клиническую картину (патологический познотонический симметричный шейно-тонический и лабиринтный рефлексы). Поэтому только в клиническом санатории врачами снижение мышечной спастичности проводится с учетом преимущественного влияния того или иного рефлекса на распределение тонуса по группам мышц (патент санатория № 19904).

Согласно проведенным исследованиям формирование контрактур является типичным в клинической картине спастических форм церебрального паралича. В среднем, по данным анамнеза, кон -трактура формируется уже к 6,88±1,35 годам. Сформированная в одном из сегментов она приводит к образованию в других биомеханически связанных с ним суставах. При этом патологический

стереотип движений закрепляется, а при постоянной ходьбе усиливает выраженность ограничения движений. В связи с этим, для врачей ортопедов и нейро-ортопедов санатория в настоящее время актуальным является превентивный хирургический подход к лечению контрактур. Своевременное устранение контрактуры в одном суставе предупреждает развитие деформаций в других сегментах конечностей, не допускает формирования патологического стереотипа движения, его закрепления в функциональных системах мозга. Даже если возникает необходимость хирургического устранения ограничения движений в сегменте конечности, то целью ботулинотерапии является: во-первых - отложить операции на более поздний возрастной период; во-вторых - к моменту ее проведения сформировать физиологически «правильный» стереотип движения; в третьих - нивелировать влияние патологических мышечных синкинезий (рефлексов), желательно в виде активного их преодоления самим ребенком; в четвертых - уменьшить степень пареза мышц антагонистов спастичных групп.

Из этого следует, что больной ребенок, которому планируется хирургическое вмешательство по устранению контрактур, уже будет подготовлен к новым функциональным двигательным возможностям и требованиям по формированию движений.

© ПОНОМАРЕНКО Ю.Н., НЕНЬКО А.М., ВЛАСЕНКО С.В., 2014

Анализируя данные хирургического лечения детей в санатории до применения в лечебной практике препаратов «Диспорт» и «Ботокс», было установлено, что средний возраст начала хирургического лечения у больных, получавших ботулинотерапию, составил - 10,67±0,38 лет, тогда как у пациентов не получавших данный вид лечения, первые операции проводились в среднем уже к 5,48±0,64 годам (р<0,01), а повторные вмешательства имели место в 86,89% случаев. Кроме того, значительно изменилась выраженность контрактур и их тяжесть. В группе детей, регулярно получавших данную терапию, контрактуры были однокомпо-нентными и представлены в одном из суставов ко -нечности. Количество сегментов конечностей, вовлеченных в контрактуры в среднем составило 1,57±0,49, в отличие от больных не принимавших ботулинотерапию - 3,24±0,76 (р<0,01). Это позволило значительно уменьшить объемы хирургических вмешательств, сократить длительность, как операции, так и послеоперационного периода восстановительного лечения.

Таким образом, можно констатировать факт высокой эффективности и безопасности использования препаратов «Диспорт» и «Ботокс» при их постоянном и регулярном применении по разработанным в санатории методикам.

Поступила 23.12.2013