CC BY
23УДК: 616-089:616.831-009.11:053.2/.6
A.M. Ненько, C.B. Власенко
НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ БЛОКАДЫ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА - ЭВОЛЮЦИЯ МЕТОДОВ И ВЗГЛЯДОВ
Евпаторийский центральный детский клинический санаторий, г Евпатория
РЕЗЮМЕ
Изучено в хронологическом аспекте применение спирт-новокаиновых нервно-мышечных блокад при лечении детей с детским церебральным параличом, виды блокад, механизм их действия, результат применения, побочные действия на организм больного ребенка. Под влиянием проводимых спирт-новокаиновых блокад и ботулинотерапии снижается интенсивность патологической проприоцептивной импульсации, что ведет к уменьшению спастичности мышц и интенсивности гиперкинезов, а также увеличению амплитуды пассивных движений. Ключевые слова: нервно-мышечные блокады, детский церебральный паралич, санаторно-курортное лечение.
SUMMARY
A study in the chronological aspect of the use of alcohol-novocaine neuromuscular blockade in the treatment of children with cerebral palsy, forms of blockades, their mechanism of action, the result of use, side effects on the body of a sick child. Under the influence of alcohol, conducted novocaine blockade, and decreases the intensity of Botulinum pathological proprioceptive impulses, leading to a decrease in spasticity and intensity hyperkinesis, and an increase in the amplitude of passive movements. Key words: neuromuscular blockade, cerebral palsy, a spa treatment.
Введение: впервые на врачебных чтениях курорта выносится вопрос о нервно-мышечных блокадах, применяемых с 20-х годов прошлого столетия в комплексном санаторно-курортном лечении детей с детским церебральным параличом (ДЦП) и это не случайно. Применение нервно-мышечных блокад больным детям с ДЦП имеет прямое отношение к профессору Мольской Н.Е. Она пионер феноловых блокад на Евпаторийском курорте. Надеемся, что данное сообщение оставит не равнодушным врачей курорта, так как профессор Н.Е. Мольская предложила не только техническое решение блокад, обосновала показания и противопоказания, рекомендовала использовать их в программе лечения, но и дала ответы на вопросы врачебной этики, деонтологии и морали. Это целая философия.
Как нозологическая форма, церебральный спастический паралич впервые был выделен английским врачом-ортопедом W. Little (1943 г.). Позднее S. Frend (1897 г.) включил в эту группу все формы спастического паралича, сходные по клиническим признакам, но различные по этиологии, назвал их «церебральными детскими параличами». В отечественной литературе первое сообщение о спастических параличах было сделано врачом-ортопедом C.B. Кофманом в 1912 г. на заседании общества Одесских врачей [2, 13, 14].
Детский церебральный паралич - это понятие, объединяющее большое количество синдромов, возникших во внутриутробно и интранатально в результате повреждения мозга, когда еще не закончилось его функциональное созревание.
В резидуальном периоде наряду с психоневрологическими симптомами поражениями - нарушением координации движений, задержкой психического развития и другими проявлениями, существенную роль играет обширность и тяжесть поражения двигательной системы, обусловленное аномальным распределением мышечного тонуса. Ортопедическая патология опорно- двигательного аппа-
рата у детей с ДЦП становится одной из самых частых причин детской инвалидности.
Распространенность ДЦП с каждым десятилетием в мире имеет тенденцию к медленному росту и на сегодня составляет от 1,5 до 8 на тысячу детского населения. Среди недоношенных новорожденных с экстремально низким весом от 40 до 100 случаев на тысячу детей. В Украине 2,5-2,6 на тысячу родившихся [3].
Нейрофизиологические аспекты аномального распределения мышечного тонуса: Клиническая картина ДЦП зависит от уровня поражения инте-гративных центров: рецепторный и эффекторный уровень - поражение мышц и сухожилий, сегментарный - нарушение переработки информации от мышцы в спинной мозг, ствол головного мозга и обратно, расстройства сухожильных рефлексов, изменения мышечного тонуса [4].
Информация, передаваемая по пирамидному пути и по экстрапирамидной системе, конвегируется на больших (альфа-) мотонейронах и на малых (гамма-) мотонейронах переднего рога спинного мозга, оказывая на них частично активизирующее, а частично ингибирующее влияние.
Каждая мышца содержит большое количество рецепторов растяжения (мышечных веретен), контролирующих определенную длину мышцы и поддерживающих фоновое состояние мышечного тонуса. Мышечные веретена иннервируются гамма-мотонейронами, регулирующие чувствительность веретен к механическому растяжению. При пассивном растяжении мышцы, контактирующие с веретенами анулоспиральные окончания передают информацию по афферентным волокнам типа 1а к большим мотонейронам спинного мозга, а далее по быстропроводящим аксонам мотонейрона импульс идет к экстрафузальной мускулатуре, в результате чего длина мышцы и ее тонус восстанавливаются до исходного уровня. Гамма-мотонейроны находятся под постоянным контролем ЦНС.
Длина и тонус каждой мышцы контролируется двумя рецепторными системами - мышечными веретенами и рецепторами Гольджи. Каждая мышца имеет тонус покоя.
Поражение пирамидного пути нарушает передачу импульсов произвольных движений от двигательной зоны коры головного мозга к клеткам передних рогов спинного мозга. Следствием этого появляется гипертонус и спастичность мышц, гиперрефлексия и клонус.
Цель исследования: изучить в хронологическом аспекте применение спирт-новокаиновых нервно-мышечных блокад при лечении детей с ДЦП, виды блокад, механизм их действия, результат применения, побочные действия на организм больного ребенка.
Материал и методы
Настоящее сообщение основано на многолетнем изучении клиники заболевания, механогенеза патологических синкинезий, порочных установок сегментов конечностей, формирования контрактур и деформаций конечностей, наблюдении отдаленных результатов различных методов в комплексном санаторно-курортном лечении, опыта применения спирт-новокаиновых нервно-мышечных блокад, опубликованных в специальных медицинских источниках как отечественных, так и зарубежных. Кроме того, в Евпаторийском центральном детском клиническом санатории накоплен собственный опыт применения блокад в 60-70 г.г. прошлого столетия, который взят так же во внимание.
Основные принципы и последовательность проведения лечебных мероприятий больным детям с ДЦП были сформулированы 75 лет назад А.Ф. Вербовым. Лечебные мероприятия разделяются на три этапа. Первоочередной задачей при лечении ортопедо-неврологической патологии у детей с ДЦП является снижение высокого мышечного тонуса. Вторым этапом лечения является выработка способности у больных детей торможения в двигательных реакциях. На третьем этапе проводится функциональное восстановление или приспособление. Несоблюдение этой последовательности удлиняет сроки лечения и является одной из причин часто встречающихся в практике неудач лечения больных [1].
Для снижения повышенного мышечного тонуса у детей с ДЦП, как главной причины их инвалидности, учеными и практическими врачами еще в начале прошлого столетия предпринимались оперативные вмешательства на головном и спинном мозгу. Но, в связи с малой эффективностью, трав-матичностью, их сложностью и большой летальностью особого распространения не получили. Операции же на вегетативной нервной системе и периферических нервах не сразу нашли последователей, но спустя более чем пол века получили полное признание и не потеряли своего значения до настоящего времени.
Собственно той же цели служат спирт-новокаиновые нервно-мышечные блокады двигательных нервов. Впервые в бывшем Советском Союзе и Европе разработал методику блокад, технику выполнения, показания к ним и применил в
1924 году на практике заведующий кафедрой ортопедии Казанского института усовершенствования врачей доктор медицинских наук, профессор Фридланд Михаил Осипович. Согласно рекомендациям автора используется спирт низкой концентрации - 10° на 0,25% растворе новокаина. Добавление спирта удлиняет до 3-4 недель эффект действия новокаина. Раствор вводится под фасцию мышцы - закрытая перимускулярная алкоголизация или в области сухожилий мышц (перитенди-нально у места перехода мышц в сухожилие) в дозах не выше 15 мл. на сеанс для нижней конечно -сти и 10 мл. для верхней конечности. Расслабление мышцы наступает через несколько минут и продолжается до нескольких дней. При недостаточном эффекте блокаду повторяют через 5-10 дней [8, 9, 10, 11, 12].
Учеными Ленинградского НИИ детской ортопедии им. Г.И. Турнера предложенная методика дополнена алкоголизацией по проводниковому типу 15° раствором спирта в зависимости от возраста и места блокады раствор вводится в количестве 40120 мл. По данным их публикаций сразу после блокады наступает снижение мышечного тонуса, значительно укорачивается рефлекс на растяжение, что указывает на снижение интенсивности проприоцептивной афферентации. Уменьшается мышечное сопротивление при пассивных движениях в суставах и увеличивается объем движений [6].
Спустя четверть века после предложения профессора Фридланда М.О. французским ученым мировой величины, неврологом, председателем Французского общества неврологов, доктором медицины, профессором Жираром Тардье в 1949 году для снижения мышечного гипертонуса у детей с ДЦП предложено вводить в двигательные точки активности мышц 45° спирт. Для идентификации точек используется электромиостимулятор, который дает возможность посылать дозирование по времени и амплитуде импульсы. В найденные двигательные точки контрактильной мышцы вводится 1-2 мл. 1% раствора новокаина, а затем не извлекая иглы 3-5 куб. см. 45° спирта. Одновременно блокируется не более четырех мышц, по две на каждой конечности, 1-2 раза в неделю, на курс от 3 до 15 процедур. По предложению врачей-ортопедов детского клинического санатория Министерства обороны Украины, блокады обязательно сочетаются с корригирующей гимнастикой и фиксацией сегмента конечности в достигнутой коррекции.
Показателями эффективности блокады являются чувство онемения мышцы, пальпаторно определяемое уменьшение ее твердости, прекращение клонусоидных сокращений при растяжении.
Действие блокады, по наблюдениям автора, продолжается от 2 до 6-8 часов. Поэтому в лечебных целях ее применение целесообразно лишь в отдельных случаях, например перед устранением деформации стопы с последующим гипсованием. Именно с этой целью применяют блокаду спастически сокращенной икроножной мышцы, в результате чего иногда удавалось успешно корригировать жесткую эквино-варусную деформацию стоп [17,18,19].
Действие этилового спирта связывают с избирательным блокированием волокон гиперактивных гамма-мотонейронов. Основным недостатком спирт- новокаиновых блокад, помимо болезненности процедуры, является кратковременность эффекта расслабления мышцы, после них возникают необратимые повреждения мышечной ткани, часто наблюдаются побочные эффекты (хроническая болевая дизестезия, местные изменения мышцы и сосудистые реакции). Не целесообразно блокады применять детям при обширных двигательных нарушениях.
В 1955 году ученым-ортопедом, почетным президентом общества ортопедов-травматологов Франции, доктором медицины, профессором Поль Массе предложена методика снижения повышенного тонуса при спастических параличах. Он рекомендует применять 5% раствор фенола в двигательные точки мышц.
Действие фенола основано на коагуляции белков и развитии вследствие этого некроза аксонов. Фенол применяют в виде 2-6% раствора, вводя его в ствол нерва либо в места разветвления его терминальных волокон (т. е. в двигательные точки мышцы). Этот метод, как показали результаты его применения, менее эффективен и поэтому менее предпочтителен. Средняя вводимая доза составляет около 20 мл. 5% раствора. При правильном выполнении блокады, предполагается использование иглы с тефлоновым покрытием и осуществление электрофизиологического контроля в процессе процедуры, эффект от нее сохраняется от 3 до 6 месяцев. Со временем разрушенные фенолом аксоны регенерируют. Поскольку фенол повреждает не только двигательные, но и чувствительные волокна, у 10% больных после блокады возникают дизестезии (чувство жжения и дискомфорта) и каузалгии. Снизить вероятность этих осложнений можно при открытом (т.е. в процессе хирургического вмешательства) выполнении блокады, позволяющем избирательно блокировать двигательные волокна непосредственно у места их вхождения в мышцу. К другим осложнениям феноловых блокад относятся преходящая слабость в соответствующей мышце, тромбозы вен, при передозировке препарата - судороги, угнетение функции сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.
Эффект от введения препарата проявляется обычно через 1-2 недели, сохраняется до 6 месяцев. Для профилактики вторичной резистентности к препарату между сериями инъекций рекомендуется делать 12-недельные интервалы.
Ярким сторонником на Евпаторийском курорте применения феноловых блокад детям с ДЦП была доктор медицинских наук, профессор Мольская Наталья Евгеньевна. Она для этой цели - снижения мышечного гипертонуса, рекомендовала применять 2% раствор фенола на 0,5% растворе новокаина [5].
Проблема снижения мышечного тонуса всегда стояла перед врачами разных специальностей, вся масса перечисленных воздействий лишь способствует решению некоторых, сопутствующей спасти-ке проблем, таких как боль, нарушение трофики, формирование контрактур, но ни один из методов лечения не способствует ощутимому снижению
спастики, кроме хирургического, и сейчас появилась возможность уменьшения спастики препаратами ботулотоксина типа «А» - «Ботокс» и «Дис-порт».
Излечить ДЦП нельзя, но можно добиться другого качества жизни детей, а также лиц, ухаживающих за больными детьми, создать условия для овладения новыми навыками и возможность дальнейшего психического и физического развития ребенка.
Начиная с 80-х годов для снижения повышенного мышечного тонуса стали применять местные инъекции ботулотоксина типа «А». Ботулотоксин типа «А» представляет собой один из восьми серо-типов токсинов (протеинов), продуцируемых Clostridium botulinum и ингибирующих высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах. В настоящее время выпускается в виде препарата Botox (NOA) и Dysport (Великобритания). Содержание токсинов в этих двух препаратах различно: Ботокс содержит в 1 единице 0,4 нг. токсина, Диспорт - 0,025 нг.
Ботулотоксин, в отличие от фенола, действует более диффузно, поэтому при его введении не требуется точного попадания непосредственно в нервный ствол; препарат вводят в проекции двигательных точек напряженной мышцы, по 30-50 единиц на точку. Желательно проведение процедуры под контролем игольчатой ЭМГ для более точной локализации инъекции. Рекомендуемые для инъекции мышцы и соответствующие им релакси-рующие дозы препарата. Эффект появляется через 4-14 дней и продолжается 2-6 месяцев. Побочные явления при ботулинотерапии были минимальные: незначительное повышение температуры тела, гиперчувствительность, как реакция на человеческий альбумин, локальная местная реакция в виде отека, гиперемии, боли в месте инъекции.
Ботулинический токсин приводит к химической денервации, проявляющейся в мышечной слабости и локальной атрофии, действуя на терминаль отростка мотонейрона. При этом блокируется передача сигналов с нерва но соответствующую мышцу (происходит хемоденервация), в результате чего происходит уменьшение спастики, обеспечивается нормальный рост мышцы, уменьшается риск развития контрактуры, уменьшается потребность в хирургическом вмешательстве и повышаются шансы нормального физического развития.
Введение токсина может использоваться для прогнозирования результатов хирургического вмешательства. Эффект появляется через 3-14 дней и сохраняется в течение 3-6 месяцев. Основное действие токсина местное, где происходит де-нервация.
Механизм действия ботулотоксина типа «А»: Процесс хомоденервации прерывает терминаль двигательного нерва и тем самым препятствует выбросу ацетилхолина (Ах) в постсинаптическую щель. Ботулотоксин типа «А» связывает свою тяжелую цепь экторецепторами, далее происходит рецепторно- опосредованный эндоцитоз и перенос ботулинического токсина (ВТхА) в цитозоль. В результате наступает полная блокада рецепторов. В дальнейшем происходит прорастание новых терминалий (спраутинг) и затем наступает реин-
нервация мышцы. Побочные явления были минимальные.
Основной целью применения токсина ботулизма является воздействие на динамические контракту -ры и спастичность.
Основным показанием к введению токсина ботулизма является наличие динамической контрактуры. Мышцами-мишенями являются наиболее спа-стичные мышцы, максимально нарушающие функции конечности. В верхней конечности это сгибатели предплечья (двуглавая и плечевая). В предплечье - круглый пронатор, сгибатели запястья, сгибатели пальцев; в кисти - мышца приводящая большой палец и сгибатель большого пальца. В нижней конечности наиболее часто токсин вводится в мышцы-сгибатели и приводящие мышцы бедра, заднюю группу голени (камбаловидная и икроножная).
В плане ведения больного ребенка после инъекции ботокса могут быть применены 4-е варианта:
1. Инъекция ботокса + ортез при легких двигательных нарушениях. 2. Инъекция ботокса + ортез + короткий реабилитационный курс ЛФК, физиотерапевтическое лечение, массаж. 3. Инъекция бо-токса + ортез + длительный реабилитационный курс ЛФК, физиотерапевтическое лечение, массаж перед нейро-ортопедическим лечением при формировании контрактуры. 4. Инъекция ботокса +
ортез + нейро-ортопедическое лечение для восстановления мышечного баланса.
Заключение: Под влиянием проводимых спирт-новокаиновых блокад и ботулинотерапии снижается интенсивность патологической проприоцеп-тивной импульсации, что ведет к уменьшению спастичности мышц и интенсивности гиперкине-зов, а также увеличению амплитуды пассивных движений. Электромиографическое исследование показало снижение «спонтанной» биоэлектрической активности блокированных мышц, укорочение времени рефлекса растяжения (иногда он исчезал полностью).
По образному определению Пуссена Л.М. спирт-новокаиновые блокады применяемые детям с ДЦП являются «химической перерезкой нерва» и по своим результатам не уступают операциям по Штоффелю [7, 16]. Они не оправданно вытеснены из лечебного арсенала и могут широко применяться ортопедами для определения показаний к хирургическому вмешательству на отдельных мышцах или их комплексом, а также при нейро-ортопедической коррекции спастических патологических установок сегментов конечностей, контрактур и деформаций. Денежная стоимость спирт-новокаиновой смеси просто минимальная по сравнению с препаратами ботулотоксина типа «А».
Литература
1. Вербов А.Ф. Лечебный массаж. //А.Ф. Вербов. /М., «Медицина».
- 1938.- 133 с.
2. Кофман C.B. К оперативному лечению спастических параличей. //C.B. Кофман. /Протокол об-ва Одесск. врач. Хир. арх. им. Вельяминова. - 1912, кн. 1-6.-С. 47-53.
3. Мартынюк В.Ю. Дитячий церебральний паралiч. //В.Ю. Марти-нюк. /ж. Сощальна педiатрiя та реабшггащя. - Кшв. - 2012, № 1.
- С. 18-23.
4. Меженина Е.П. Церебральные спастические параличи и их лечение. //Е.П. Мольская. - Киев, «Здоров'я». - 1966. - 224 с.
5. Мольская Н.Е. Комплексное лечение детей с последствиями полиомиелита и центральными параличами в условиях Евпаторийского курорта. //Дисс. доктор, мед. наук. /Москва. - 1968. -420 с.
6. Пигин В.И. Некоторые задачи и последовательность лечения больных детским церебральным параличом. //В.И. Пигин. /Лечебная помощь детям с церебральными параличами. - Метод, пособ. - Ленинград. - 1962. - С. 85-93.
7. Пуссен Л.М. Основы хирургической невропатологии (неоконченное издание «Практической медицины»). //Петроград. - 1915.
- С. 77-79.
8. Фридланд М.О. Частная ортопедия. //М.О. Фридланд. /Казань. -1928. -440 с.
9. Фридланд М.О. Alcoholisatio perimuscularis - как метод лечения мышечных гипертоний. //М.О. Фридланд. /ж. Сов. хир. - М., 1936, № 6. - С. 33-
10. Фридланд М.О. О лечении стойких мышечных гипертоний. //М.О. Фридланд. /ж. Сов. мед. - М., 1937, № 11-12. - С. 3640.
11. Фридланд М.О. О лечении спастических параличей. //М.О. Фридланд. /ж. Сов. мед. - М., 1945, № 7-8. - С. 29-30.
12. Фридланд М.О. Спирт-новокаиновые как метод борьбы с болью и мышечной гипертонией. //М.О. Фридланд. /ж. Хирургия. - М., 1952, № 8. - С. 27-30.
13. Freud S. Die infantile cerebrallohmung. //S. Freud. /In nothna-gels hanab. D.S. Pathol, un Therap. - Wiem. - 1897. - № 9. pp. -47-63.
14. Little W. Lectures on the deformities of human frame. //W. Little. /London, Lancet. - 1843. -№ l.-pp. 36-53.
15. Masse P. La chirurgie de linfirmite motrice cerebrale infant. //P. Masse. /Paris. - 1955.-pp. 117-136,
16. Stoffel A. Eine neue operation zur beseitigung der spastischen uahmungen. //Munshen. Ved. Woch. - 1911. - № 47. - pp. 27-36.
17. Tardieu G. Les feuillets de l'infirmiffi motrice cerebrale. //G. Tardieu. /Paris. - 1960.-pp. 116-143.
18. Tardieu G., Tabary J., Hariga J. Conception aivers du traitement de L'LMG. Comission mondiale de l'infirmiffi motrice cerebral (WCCP). //G. Tardieu, J. Tabary, J. Hariga. /Vienne, Aobit. - 1961. -pp. 67-80.
19. Tardiue G. De chirurgie orthopedigue et reparatrions de L'apparelc moteur. //G. Tardieu. /Revue de Chir. Orthop. - 1967. № 8. - pp. 729793.
