CC BY
18УДК 616.831-009.1-053.2/6+616-009.12+616-003
Власенко С. В.1, Голубова Т. Ф.1, Пономаренко Ю. Н.2, Лукьяненко В. Н.2, Османов Э. А.2, Богданова Л. А.2
ВЛИЯНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ, ФОРМА «СПАСТИЧЕСКАЯ ДИПЛЕГИЯ», НА КЛИНИКО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХОДЬБЫ
'ГБУЗ РК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации», г. Евпатория 2ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий им. Е. П. Глинки» МО РФ, г. Евпатория
Vlasenko S. V.1, Golubova T. F.1, Ponomarenko Y. N.2, Lukanenko V. N.2, Osmanov E. A.2,
Bogdanova L. A.2
THE EFFECT OF SPECIALIZED SURGICAL METHODS OF REHABILITATION OF MOTOR DISORDERS IN PATIENTS WITH CEREBRAL PALSY, THE FORM OF SPASTIC DIPLEGIA ON CLINICAL AND BIOMECHANICAL FEATURES OF WALKING
'GBUZRK «Scientific Research Institute of Children's Balneology, Physiotherapy and Medical Rehabilitation», Evpatoria. 2FGBU «Evpatoria military children's clinical sanatorium them. E. P. Glinka» Ministry of Defense of Russia, Evpatoria.
РЕЗЮМЕ
Цель. Изучить влияние хирургических методов лечения больных детским церебральным параличом, форма «спастическая ди-плегия», на клинико-биомеханические особенности ходьбы. Пациенты и методы. Моторные функции изучались по шкале двигательной активности и устойчивости Тинетти, шкалы ограничения движений, шкале спастичности Эшуорта, классификации больших моторных функций, аппаратно-программном комплексе «Видеоанализ - 3D Биософт» (Россия) у 28 детей (основная группа, ОГ) с детским церебральным параличом (ДЦП), форма «спастическая диплегия», которым в условиях санатория проводили хирургические вмешательства в связи с развившимися стойкими ограничениями движений в суставах конечностей, и 14 детей, больных ДЦП, форма «спастическая диплегия», контрольной группы (КГ), проходивших традиционное комплексное санаторно-курортное лечение,
Результаты. Установлено, что у всех включенных в исследование пациентов клинически определялись контрактуры в суставах нижних конечностей, патологический мышечный тонус, ограничения в двигательной активности. Были выявлены изменения по всем исследуемым параметрам ходьбы. После проведенного лечения в ОГ выявлена значимая положительная динамика в сравнении с КГ по всем исследуемым показателям (р <0,01).
Заключение. Развитие стойких ограничений движений в конечностях у больных ДЦП, форма «спастическая диплегия», приводит к задержке двигательного развития ребенка, формирует патологический двигательный стереотип ходьбы. Комплексная санаторно-курортная реабилитация будет эффективной лишь в том случае, если перед лечением будет восстановлен физиологический объём движений в суставах конечностей. Ключевые слова: детский церебральный паралич, операция, двигательная реабилитация, санаторно-курортное лечение.
SUMMARY
Purpose. To study the influence of surgical methods of treatment of patients with cerebral palsy, the form of spastic diplegia on clinical and biomechanical features of walking. Patients and methods. The motor functions were studied on the basis of the Tinetti movement activity and stability scale, the scale of movement limitation, the Ashworth spasticity scale, the classification of large motor functions, the hardware-software complex Video Analysis-3D Biosoft, Russia in 28 children (the main group, OG) with cerebral palsy form spastic diplegia , Who under the conditions of the sanatorium underwent surgical interventions in connection with sporting persistent limitations of movements in the limb joints and 14 children of cerebral palsy, spastic diplegia of the control group (CG), proch Traditional complex sanatorium-and-spa treatment.
Results. It was established that all patients included in the study clinically determined contractures in the joints of the lower extremities, pathological muscle tone, and limitations in motor activity. Changes were detected in all studied parameters of walking. After the treatment, a significant positive dynamics was revealed in the OG in comparison with CG for all studied parameters (p <0.01). Conclusion. The development of persistent limb movements in the limbs in patients with cerebral palsy, the form of spastic diplegia leads to a delay in the motor development of the child, forms a pathological motor stereotype of walking. Complex sanatorium-resort rehabilitation will be effective only if the physiological volume of movements in the joints of the limbs is restored before treatment. Key words: infantile cerebral palsy, operation, motor rehabilitation, sanatorium treatment.
Двигательные нарушения у пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП) являются одним из определяющих факторов, формирующих реабилитационный прогноз [1, 2, 3]. У больных со спастическими формами заболевания наличие постоянной спастичности, отсутствие единой тактики и стратегии реабилитации, рассчитанной на десятилетия, приводит к формированию тяжелых ортопе-
дических осложнений, значительно затрудняющих социальную адаптацию ребенка и его возможности к самостоятельному передвижению. Развитие контрактур и деформаций конечностей требует применения хирургических методов лечения [4, 5]. Учитывая факторы физиологического роста ребенка, постоянного увеличения костно-мышечной массы, сохранения патологической импульсации вслед-
ствие структурных изменений в центральной нервной системе, длительность полученного эффекта после операций варьируется и может не превышать одного года [6, 7, 8].
Эффективность проведенных оперативных вмешательств, помимо устранения сухожильно-мышечных контрактур, оценивается и по полученному функциональному эффекту, что особенно важно при проведении перемещений точек прикрепления мышц. Мышца перестает выполнять присущую ей в норме функцию, формируется новый двигательный стереотип [9, 10, 11]. Поэтому решение об осуществлении той или иной инвазивной манипуляции требует тщательной оценки всех показателей, составляющих и определяющих тот или иной двигательный акт. Обязательным является включение в диагностический процесс, помимо традиционных рутинных способов клинической диагностики, дополнительных методов обследования.
Целью настоящего исследования стало изучение влияния хирургических методов лечения больных ДЦП, форма «спастическая диплегия», на клинико-биомеханические особенности ходьбы.
Материал и методы.
Под нашим наблюдением находилось 28 детей (основная группа, ОГ) с ДЦП, форма «спастическая диплегия», которым в условиях санатория проводили хирургические вмешательства в связи с развившимися стойкими ограничениями движений в суставах конечностей. Контрольную группу (КГ) составили 14 детей, больных ДЦП, форма спастическая диплегия, проходивших традиционное комплексное санаторно-курортное лечение, включавшее в себя лечебную гимнастику, массаж, пелоидотерапию, гидрокинезотерапию, различные виды физиотерапии. Время пребывания в санатории - 21 день. Средний возраст пациентов - 11±1,6 лет.
Всем включенным в исследование проводилось обследование. Моторные функции изучались по шкале двигательной активности и устойчивости Тинетти, степень выраженности патологии в зависимости от объема ограничения движений оценивалась по пятибалльной шкале, уровень спастичности определялся по шкале Эшуорта. Двигательная активность оценивалась по критериям классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy (GMFCS)). Биомеханика ходьбы изучалась на аппаратно-программном комплексе «Видеоанализ - 3D Биософт», Россия. Запись исследования локомоций осуществлялась по методике, разработанной специалистами ООО «Научно-медицинская фирма Биософт» [12, 13]. Для регистрации биомеханических параметров на латеральной поверхности тела испытуемых прикреплялись светоотражающие маркеры в проекции осей вращения в суставах. Одновременно использовалась методика электромиографии, позволяющая регистрировать биоэлектрическую активность
мышц поверхностными электродами, установленными в проекции двигательной точки мышцы. Полученные биопотенциалы обрабатывались при помощи аналого-цифрового преобразователя. Регистрировались следующие биомеханические параметры: подография, временные характеристики ходьбы (длительность двойного шага, опорной, переносной и двуопорной фаз) и кинематические параметры (гониометрия) - определяли амплитуду межзвенных углов (АМУ) коленного сустава во время шаговых движений: при сгибании и разгибании коленного сустава во время опоры, а также при сгибании и разгибании во время фазы переноса. Синхронно регистрировались изменения электрической активности мышц нижних конечностей в процессе двигательного акта. В процессе ходьбы определяли интегральный показатель - амплитуду огибающей биоэлектрической активности мышц нижних конечностей. Обследованы большие ягодичные мышцы, прямые мышцы бедра, полусухожильные мышцы, передние большеберцовые и медиальные икроножные мышцы.
Результаты и их обсуждение.
У всех поступивших на лечение больных ДЦП уровень спастичности мышц составил в среднем 3,88±0,33 балла по шкале Ашворда, что соответствовало значительному увеличению мышечного тонуса, затруднению выполнения пассивных движений. Ограничение движений достигло уровня- 3,75±0,42 баллов, то есть объём выполняемых движений был ограничен практически на 50% от физиологического. Таким образом, у всех, включенных в исследование пациентов, клинически определялись контрактуры в суставах нижних конечностей. Все дети передвигались самостоятельно или с помощью приспособлений, что по шкале глобальных моторный функций соответствовало 2,85±0,37 уровню. Степень нарушения равновесия и двигательной активности пациентов по шкале Тинетти составила по группе общей устойчивости 11,16±0,22 балла. Таким образом, степень нарушения общей устойчивости была значительной. Удержание равновесия у больных ДЦП осуществлялось с помощью рук или вспомогательных средств. Были нарушены возможности вставания, поворотов, наклонов туловища. Количество баллов по шкале походки - 7,82±0,32. Были значительно затруднены параметры начала ходьбы. Шаг был несимметричный, ходьба - прерывистой с колебаниями во всех плоскостях, усиливающихся при поворотах. Поза туловища при ходьбе была в положении «тройного сгибания» и разгибания. Ограничения двигательной активности и способности сохранять равновесие у больных ДЦП, форма «спастическая диплегия», были значительными.
Исследования на биомеханическом комплексе подтверждали данные клинического обследования. Регистрировалось значительное увеличение
времени продолжительности двойного шага с нарушением соотношения опорной и переносной фаз в сторону увеличения фазы опоры. Во время заднего толчка длительность интервала опоры на носок была увеличена. Длительность двуопорной фазы также была увеличена. Отмечалось снижение устойчивости во время локомоции. Патологическая перестройка фазы опоры была связана с нарушенной регуляцией нервно-мышечного аппарата, нарушением координации движений, патологической установкой суставов, дефицитом мышечной функции. Электромиографические показатели характеризовались усилением электрической активности мышц, что связано, прежде всего, с патологической афферентацией, поступающей от надсегментарных
структур центральной нервной системы.
Сухожильно-мышечные контрактуры у больных со спастическими формами ДЦП являются типичным осложнением постоянно существующей избирательной спастичности в мышцах конечностей. Разнообразные методы лечения, направленные на снижение патологического мышечного тонуса, позволяют на определенное время уменьшить влияние патологической импульсации. Лечение должно быть постоянным и регулярным, что не всегда достижимо. Контрактуры у пациентов, включенных в исследование, развивались постепенно на протяжении нескольких лет. Все дети ОГ были прооперированы в санатории. Виды проведенных хирургических вмешательств представлены в таблице 1.
Таблица 1
Виды хирургических вмешательств, проведенных у больных ДЦП, форма «спастическая диплегия»
Виды операций Больные ДЦП (абс,%)
Удлинение аддукторов 5 (17,86)
Удлинение сухожилий мышц группы «semi» 2 (7,14)
Удлинение ахиллова сухожилия 4 (14,29)
Комбинированные, на нескольких сегментах 6 (21,43)
Закрытые фасциомиотомии 11 (39,28)
После проведенных оперативных вмешательств всем пациентам начинали курс комплексной санаторно-курортной реабилитации длительностью не менее 21 дня. Комплекс восстановительного лечения был составлен для каждого пациента индивидуально. Включались процедуры, направлен-
Динамика клинических показателей в группах
ные на снижение спастичности (пелоидотерапия, гидрокинезотерапия), улучшение трофики мышц (рефлексотерапия, СМТ-терапия), стимуляции ослабленных мышц. Результаты повторного клинического обследования поле проведенного курса лечения представлены в таблице 2.
Таблица 2
больных ДЦП до и после проведенного лечения
Группы больных Клинические данные (М±т)
Степень спастично-сти, баллы Ограничение объема движений, баллы Уровень двигательной активности(по шкале GMFCS), баллы
ОГ (n=28) 3,88±0,33** 3,06±0,27^ 3,76±0,42** 1,58±0,41и 2,84±0,37 2,63±0,36
КГ (n=14) 3,87±0,34 3,63±0,28 3,75±0,42 3,63±0,58 2,85±0,36 2,63±0,37
Примечания: здесь и в таблицах 3, 4, 5. В числителе показатели до лечения, в знаменателе - после. Достоверность отличий в группах с показателями до и после лечения: * - р <0,05; ** - р <0,01; ОГ и КГ после лечения: ■ - р <0,05; ■■ - р <0,01.
Согласно полученным результатам повторного обследования хирургическое лечение позволило полностью устранить все ограничения движений в суставах конечностей. Консервативные методы реабилитации не эффективны в условиях развившейся контрактуры. Достоверно также отмечено уменьшение уровня спастичности мышц в ОГ. Что, по-видимому, связано в том числе и со снижением уровня патологической импульсации в мышечные
группы, участвующие в образовании контрактур. Однако достичь статистически значимого эффекта в уровне двигательной активности детей не удалось, так как эта функция требует более длительной целенаправленной реабилитации. При изучении результатов реабилитации по параметрам общей устойчивости и равновесия при ходьбе по шкале Тинетти были получены следующие данные, представленные в таблице 3.
Таблица 3
Динамика характеристики движений в группах больных ДЦП до и после проведенного лечения
Показатели движений Результаты в группах больных (М±т), баллы
Суммарный балл по субшкале «Общая устойчивость» ОГ (п=28) КГ (п=14)
11,18±0,23** 11,16±0,22
8,56±0,54ии 10,67±0,34
Суммарный балл по субшкале «Походка» 7,79±0,29** 5,74±0,45ии 7,82±0,32 7,16±0,27
Примечания: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после. Достоверность отличий в группах с показателями до и после лечения: * - р <0,05; ** - р <0,01; ОГ и КГ после лечения: ■ - р <0,05; ■■ - р <0,01.
В результате проведенного лечения у больных ОГ достоверно улучшились показатели, характеризующие устойчивость при выполнении движений, ходьбы. Походка стала более уверенней, улучшились возможности при вставании, повороте, наклоне туловища. Шаг стал более симметричным, уменьши-
лись колебания туловища во всех плоскостях. Таким образом, устранение контрактур в целом оказало значительный позитивный эффект на двигательную активность больных с ДЦП, что подтверждалось данными объективизации ходьбы на аппаратно-программном комплексе (таблица 4).
Таблица 4
Сравнительный анализ параметров локомоторной функции до и после проведенного лечения
у здоровых детей и больных ДЦП
Длительность двойного шага (с) Длительность опорной фазы (%) Длительность опоры на носок (%) Длительность двойной опоры (%)
Правая нога Левая нога Правая нога Левая нога Правая нога Левая нога Правая нога Левая нога
КГ (п=14) 1,69±0,02 1,61±0,02 1,76±0,03 1,50±0,03 69,4±0,02 70,6±0,02 73,1±0,02 72,4±0,02 25,7±0,02 35,6±0,02 24,2±0,02 23,2±0,02 22,4±0,02 22,7±0,02 20,0±0,01 21,6±0,01
ОГ (п=28) 2,14±0,02 1,76±0,02*^ 2,09±0,03 1,65±0,03*^ 71,3±0,02 75,1±0,02м 75,4±0,02 74,6±0,02и 31,9±0,02 24,7±0,02*^ 30,9±0,02 26,1±0,02*^ 24,6±0,02 22,7±0,02м 23,7±0,01 23,7±0,01и
Примечания: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после. Достоверность отличий в группах с показателями до и после лечения: * - р <0,05; ** - р <0,01; ОГ и КГ после лечения: ■ - р <0,05; ■■ - р <0,01.
После комплекса терапии у больных ОГ отмечалась выраженная тенденция к нормализации дли-
тельности двойного шага - она становится короче. Также существенно менялась длительность интервала опоры на носок во время отталкивания - показатель уменьшался. В процессе лечения не отмечено существенных изменений в продолжительности опорной фазы: по-прежнему оставалось нарушенным соотношение переноса и опоры в структуре шага. Намечена незначительная тенденция умень-
шения времени двойной опоры.
Таким образом, можно констатировать, что у больных ДЦП которым проведены хирургические вмешательства, возросла степень «свободы движений» за счет снижения спастичности мышц, увеличения объёмов активных движений в суставах конечностей. Однако «формула шага» требует более длительной целенаправленной реабилитации. Динамика электромиографических показателей представлена в таблице 5.
Таблица 5
Сравнительный анализ интегральных значений огибающей ЭМГ в течение локомоторного цикла
здоровых детей и больных ДЦП
Большая ягодичная мышца (мкВ) Прямая мышца бедра (мкВ) Полусухожильная мышца (мкВ) Передняя большеберцовая мышца (мкВ) Медиальная икроножная мышца (мкВ)
справа слева справа слева справа слева справа слева справа слева
КГ (п=14) 48,5±0,02 37,9±0,02 58,5±0,02 42,9±0,02 118,7±0,02 109,7±0,02 136,9±0,02 112,4±0,02 135,4±0,02 112,2±0,02 152,6±0,02 130,5±0,02 * 160,2±0,02 151,8±0,02 224,4±0,02 147,2±0,02 ** 112,1±0,02 114,1±0,02 102,6±0,02 104,6±0,02
ОГ (п=28) 65,2±0,02 44,4±0,02 59,8±0,02 36,9±0,02 288,3±0,02 93,3±0,02 264,3±0,02 104,6±0,02 ** 219,3±0,02 94,1±0,02 **■ 217,4±0,02 76,2±0,02 174,3±0,02 79,2±0,02 219,5±0,02 97,1±0,02 **■■ 165,9±0,02 87,4±0,02 185,0±0,02 97,1±0,02 **
Примечания: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после. Достоверность отличий в группах с показателями до и после лечения: * - р <0,05; ** - р <0,01; ОГ и КГ после лечения: ■ - р <0,05; ■■ - р <0,01.
После курса комплексного санаторно-курортного лечения отмечается четкая тенденция к снижению показателей биоэлектрической активности спастич-ных мышц, то есть к нормализации, в том числе ре-ципрокных взаимоотношений между антагонистами и синергистами. Мышцы нижних конечностей начинают работать в более экономном режиме, с меньшим напряжением. Указанная тенденция характерна для всех обследованных групп детей ОГ.
Заключение.
Таким образом, включение в курс комплексного санаторно-курортного лечения больных ДЦП, форма «спастическая диплегия», хирургических методов лечения, направленных на устранение стойкого ограничения движения в суставах конечностей, позволяет значительно повысить эффективность курса реабилитации двигательных нарушений.
Восстановление активных и пассивных движений, снижение патологического мышечного тонуса позволяет повысить реабилитационный потенциал ребенка, так как появляется возможность развития самостоятельной ходьбы. Однако формирование отдельных производных походки является более сложным и длительным процессом. Поэтому реабилитационные мероприятия необходимо продолжать и после выписки из санатория. На основании полученных данных можно сделать вывод, что без предварительного устранения контрактуры, препятствующей развитию двигательных возможностей ребенка, эффективность методов консервативной реабилитации невелика. Соответственно, направление на лечение в таких случаях необходимо согласовывать с различными специалистами, в том числе и ортопедами.
Список литературы/ References
1. Smith L. R. Reduced satellite cell population may lead to contractures in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2013; 55(2):264-270.
2. Barrett R. S. Impaired muscle growth in spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2013; 55(3): 202.
3. Russel D. J., Rosenbaum P. L., Gross Motor Function Measure (GMFM-66 and GMFM-88). Users Manual. London: Mac Keith Press. 2013. P. 70.
4. Калоерова В. Г., Гришун Ю. А., Корчак О. М., Булки-на Е. А. Физическая реабилитация при сколиотических повреждениях позвоночника у детей, болеющих детским церебральным параличом // Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. - 2013. - № 7. - С. 19-22. [Kaloerova V.G., Grishun Yu.A., Korchak O.M., Bulkina E.A.. Fizicheskaya reabilitatsiya pri skolioticheskikh povrezhdeniyakh pozvonochnika u detey, boleyushchikh detskim tserebral'nym paralichom. Pedagogika, psikhologiya i mediko-biologicheskie problemy fizicheskogo vospitaniya i sporta. 2013;(7):19-22. (in Russ.)]
5. Кравцова Е. Ю. Синусоидальные модулированные токи в комплексной реабилитации больных с детским церебральным параличом в течение учебного года // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -2013. - № 2. - С. 38-41. [Kravtsova E. Yu. i dr. Sinusoidal'nye modulirovannye toki v kompleksnoy reabilitatsii bol'nykh s detskim tserebral'nym paralichom v techenie uchebnogo goda. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoy fizicheskoy kul'tury. 2013;(2):38-41. (in Russ.)]
6. Петрунина С. В., Хабарова С. M., Кирюхина И. А. Особенности коррекции двигательных действий у людей с различной патологией в функциях опорно-двигательного аппарата // Международный научно-исследовательский журнал Research Journal of International Studies. - 2013. - № 5-3. -С. 37-39. [Petrunina S. V, Khabarova S. M., Kiryukhina I. A. Osobennosti korrektsii dvigatel'nykh deystviy u lyudey s
razlichnoy patologiey v funktsiyakh oporno-dvigatel'nogo apparata. Mezhdunarodnyy nauchno-issledovatel'skiy zhurnal Research Journal of International Studies. 2013;(5-3):37-39. (in Russ.)]
7. Boyd R. N., Davies P. S., Ziviani J., at all. PREDICT-CP: study protocol of implementation of comprehensive surveillance to predict outcomes for school-aged children with cerebral palsy. BMJ Open. 2017 Jul 12; 7(7).
8. Read F. A., Boyd R. N., Barber L. A.., Longitudinal assessment of gait quality in children with bilateral cerebral palsy following repeated lower limb intramuscular Botulinum toxin-A injections. Res Dev Disabil. 2017 Jul 20; 68:35-41.
9. Boyer E. R., Novacheck T. F., Schwartz M. H. Changes in hip abductor moment 3 or more years after femoral derotation osteotomy among individuals with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2017 Jun 29.
10. Park T. S., Liu J. L., Edwards C., Walter D. M., Dobbs M. B. Functional Outcomes of Childhood Selective Dorsal Rhizotomy 20 to 28 Years Later. Cureus. 2017 May 17;9(5):e1256.
11. Jain A., Modhia U. M, Njoku D. B, at all. Recurrence of Deep Surgical Site Infection in Cerebral Palsy After Spinal Fusion Is Rare. Spine Deform. 2017 May; 5(3):208-212.
12. Коршунов С. Д., Давлетьярова К. В., Капилевич Л. В. Биомеханические характеристики ходьбы у детей с врожденными расстройствами локомоций // Вестник Томского государственного университета. - 2014. - № 387. - С. 7. [Korshunov S. D., Davlet'yarova K. V., Kapilevich L. V. Biomekhanicheskie kharakteristiki khod'by u detey s vrozhdennymi rasstroystvami lokomotsiy. Vestnik Tomskogo gosudarstvennogo universiteta. 2014;(387):203-207. (in Russ.)]
13. Петрушанская К. А., Витензон А. С. Исследование структуры ходьбы больных детским церебральным параличом // Российский журнал биомеханики. - 2005. - Том 9, № 3. - С. 56-69. [Petrushanskaya K. A., Vitenzon A. S. Issledovanie struktury khod'by bol'nykh detskim tserebral'nym paralichom. Rossiyskiy zhurnal biomekhaniki. 2005;9(3):56-69. (in Russ.)]
об авторах
Власенко Сергей Валерьевич — д. мед. н., ст. н. с. ГБУЗРК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации», заведующий специализированным отделением для психоневрологических больных Евпаторийского военного детского клинического санатория имени Е. П. Глинки МО РФ. Служебный адрес: 97400, РК, г. Евпатория, ул. Дувановская, 21, [email protected]
Голубова Татьяна Федоровна - д. мед. н., профессор, директор ГБУЗ РК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» г. Евпатория. Служебный адрес: 297412, РК, г. Евпатория, ул. Маяковского, 6. [email protected]
Пономаренко Юрий Николаевич - начальник Евпаторийского военного детского клинического санатория имени Е. П. Глинки МО РФ, г. Евпатория. Служебный адрес: 97400, РК, г. Евпатория, ул. Дувановская, 21. [email protected]
Лукьяненко Владимир Николаевич - заведующий отделением функциональной диагностики Евпаторийского военного детского клинического санатория МО РФ имени Е. П. Глинки, г. Евпатория. Служебный адрес: 97400, РК, г. Евпатория, ул. Дувановская, 21.
Османов Эрнест Ахтемович - врач-ортопед хирургического отделения для психоневрологических больных Евпаторийского военного детского клинического санатория МО РФ имени Е.П. Глинки, г. Евпатория. Служебный адрес: 97400, РК, г. Евпатория, ул. Дувановская, 21, [email protected]
Богданова Людмила Алексеевна - врач-нейрофизиолог кабинета биомеханики Евпаторийского военного детского клинического санатория МО РФ имени Е. П. Глинки, г. Евпатория. Служебный адрес: 97400, РК, г. Евпатория, ул. Дувановская, 21, 1и2104@ yandex.ru
Поступила 14.02.2016
Received 14.02.2016
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Conflict of interest.
The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
