CC BY
33
ent from the main suicidal group patients data. There was no significant difference in groups mean age: 35,6, 40,5 and 38,7 correspondently.
The focus in data processing was made on monitoring development of pathopsychological disorders and mechanisms that underlie the increased risk of socially dangerous behavior, which allowed to evaluate and predict the quality result of involuntary treatment, become the criteria of its modification and termination.
The following methods were applied in the research: 1. Clinical analysis of the structure and dynamics of suicidal patients; 2. Motivational interview that detected main stimuli and verbalized meanings of suicidal behavior, levels of awareness of motive components, the attitude to suicidal tendency; 3. Depression (Beck А.Т., Ward C.H., Mendelson M. et al., 1961) and anxiety (Beck A.T., Steer R.A., 1993) questionnaires; 4. Sensitized tests on suicide risk evaluation: hopelessness scale (Beck A.T. et al. 1974, 1975), suicidal ideation scale (Beck A.T. et al., 1991), suicide risk scale (Patterson W.M. et al., 1983).
Results and conclusion: The data obtained proves that high rank depression and depression-related experiences are the most significant clinical psychological states that determine suicide risk. The anxiety component of neurotic depressive disorders proved to be clinically neutral sign that did not notably burden suicide threat of mixed state.
It is indicated that the use of recognized suicide risk scales (Beck A.T. 1961-1991/1993 and Patterson W.M. 1983) has a number of constructive limitations. The risk of subjective evaluation indexes as hopelessness state cannot fully differentiate high levels of suicide risk. The means of A. Beck scale (1991) lie in diagnostic uncertainty zone.
W.M. Patterson scale is much more distinct in differentiating suicidal risk groups and what is more in high and very high risk zone it veraciously (p<0,01) separates individuals with uncompleted suicide attempts from patients with suicidal ideation and plans that need to be hospitalized. At the same time, high risk zone is only valid in relation to suicidal ideation patients.
Key words: suicide, risk criteria, mental disorder, psychodiagnostics, socially dangerous behavior.
УДК: 616.89.008.44
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ АМБУЛАТОРНОГО ПРИЁМА СУИЦИДЕНТОВ В НИИ ПСИХИАТРИИ
В.М. Кушнарев, Е.Б. Любое, В.В. Петухов, В.Е. Цупрун
Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, г. Москва, Россия
Контактная информация
Кушнарев Валентин Михайлович - кандидат медицинских наук. Место работы и должность: научный сотрудник отдела суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России. Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10. Телефон: (495) 963-75-72
Любов Евгений Борисович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: руководитель отдела суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России. Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10. Телефон: (495) 963-75-72, электронный адрес: [email protected]
Петухов Владимир Вениаминович - кандидат медицинских наук. Место работы и должность: заведующий консультативно-поликлиническим отделением Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России. Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3. Телефон: (495) 963-71-25
Цупрун Виталий Евсеевич - кандидат медицинских наук. Место работы и должность: старший научный сотрудник отдела суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России. Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10. Телефон: (495) 963-75-72, электронный адрес: [email protected]
При невыборочном ретроспективном изучении медицинских карт 75 амбулаторных пациентов институтской клиники определены социо-демографическая и клиническая характеристики, пути поиска помощи суицидентам, маршруты специализированной помощи и ресурсы повышения качества помощи
душевнобольным с суицидальным поведением. Доля суицидентов относительно мала (1,5%). До 90% группу составляют депрессивные пациенты с длительностью нелеченой болезни до 5 лет. Средний возраст женщин и мужчин: 35,41±1,83 и 32,83±1,87 лет соответственно, подчеркивает возможный ресурсосберегающий потенциал психиатрической (антикризисной) помощи. Основной мотив обращения в институтскую клинику - неудовлетворенность (предубеждение) качеством помощи в государственных психиатрических учреждениях и стигматизация. Половина суицидентов - иногородние, что показывает престиж психиатрического института. Суицидальные попытки в анамнезе (у % пациентов выборки) служат основными маркерами риска суицидального поведения для врачей институтской клиники и основаниями дополнительных консультаций «суицидолога». Малая группа пациентов (п=3) составлена близкими жертв суицида, что подчеркивает важность мер третичной профилактики. Препятствиями повышения качества антисуицидальной (психиатрической) помощи становятся их малая доступность, стигматизация, сказывающиеся на её непрерывности. В дальнейших исследованиях предстоит детальнее изучить пути поиска помощи суицидентам, факторы, благоприятствующие и препятствующие, оценку помощи с обязательным привлечением самих пациентов и их близких.
Ключевые слова: психически больные, суицидальное поведение, клинические факторы риска, пути поиска помощи.
Определение риска суицидального поведения (СП) душевнобольных, и повышение качества помощи им представляет важную научно-практическую проблему, сочетающую гуманный и ресурсосберегающий посылы [1, 2]. Большая часть клинико-эпидемиологических исследований в суицидологии выполнено на материале психиатрических выборок государственных ЛПУ, то есть самых тяжелых, прошедших фильтр психиатрической помощи. Вместе с тем мало изучены пути поиска и получения помощи суицидентов, обращающихся в альтернативные психиатрические учреждения (включая институтские клиники), мотивы их обращения, настороженность (осведомленность) относительно риска СП персонала, маршруты дальнейшей психиатрической (антикризисной) помощи.
Цель исследования: определение эпидемиологического и клинико - организационного контекста суицидального поведения амбулаторных пациентов клиники НИИ психиатрии и резервов повышения качества специализированной помощи.
Задачи: изучение
1) социально-демографических характеристик суицидентов;
2) путей поиска психиатрической (антикризисной) помощи;
3) клинических факторов риска суицидального поведения;
4) маршрутов сортировки суицидентов;
5) осведомленности и бдительности психиатров Московского НИИ психиатрии (МНИ-ИП) в выявлении СП;
6) проблем качества психиатрической помощи; 7) резервов повышения качества помощи.
Материал и методы:
Невыборочно отобраны и ретроспективно изучены амбулаторные медицинские карты 75 пациентов (3 - повторно консультированы за год) консультативно-поликлинического отделения МНИИП, направленных на дополнительную консультацию сотрудников отдела суицидологии (Отдела) в 2015 календарном году. Отдельно рассмотрена малая группа из трех «выживших» (сыновья и матери жертв суицида).
Результаты и обсуждение.
Доля суицидентов составила 1,5% суммарного количества обратившихся в МНИИП за отчетный год - в 5-10 раз меньше таковой при психических расстройствах [2]. Обращение в институтскую психиатрическую клинику указывает на выраженность состояния, а регламент работы психиатров консультативного отделения предполагает дополнительную консультацию в Отделе всех пациентов при предполагаемом риске СП.
Социально-демографические показатели группы СП и суммарной годовой выборки обратившихся в МНИИП сходны, что показывает малую прогностическую ценность выделения таких факторов как определяющих СП. В выборках некое преобладание женщин (52%), что отчасти отражает большую склонность к поиску медицинской (психиатрической) помощи женщин. Средний возраст женщин 35,41±1,83, мужчин - 32,83±1,87 лет (возраст расцвета
трудоспособности) указывает на возможный ресурсосберегающий потенциал психиатрической (антикризисной) помощи. Половина пациентов - иногородние, из всех Федеральных округов Российской Федерации (1/4 - жители Московской области). Доли безработных в выборке СП превышала втрое официальные данные в стране (www.gks.ru/) (данные Росстата), но инвалидов по психическому расстройству не было вовсе (в выборке СП), что объяснимо относительно малой (<5 лет) длительностью нелеченого психического расстройства у % суицидентов. Для той же части пациентов обращение к психиатру - первое в жизни. Однако 1/3 пациентов ранее обращалась к частным психиатрам и / или психотерапевтам: назначали с равной охотой бензодиазепины (70%) и антидепрессанты нового поколения (30%), атипичные антипсихотики (15%) в малых дозах.
Обращение к экстрасенсам, гомеопатам не типично (3%). Обычно контакт со специалистами ограничен 2-3 визитами в связи с малой эффективностью (в течение месяца) лечения при его дороговизне (около 3 тыс. руб. в провинции и 5 тыс. в Москве, со слов пациентов). Большая часть (70%) пациентов обратилась в МНИИП самостоятельно, узнав о спектре его услуг в интернете, 5% - из личного общения с экс-пациентами клиники. Основная причина обращения - страх «учета» в ПНД (85%), надежда на лучшую помощь в лучших условиях (60%). Никто не направлен из территориальной поликлиники, 5% - рекомендовано обращение к психиатру духовниками. Менее 10% суицидентов ранее прибегали к помощи суицидологической службы (лишь москвичи): звонили на «горячую линию» телефона доверия 15%, но не обращались в кабинеты социально-психологической поддержки (при ПНД), лечились однократно в кризисном стационаре московской ГКБ№ 20 (первой ещё в СССР) -5%.
Показательный суицидальный анамнез отмечен у всех пациентов, и расходился лишь в деталях в записях психиатров консультативного отделения и Отдела. У <10% обратившихся выявлена психиатрическая (суицидальная) отя-гощенность в семье (СП близких, злоупотребление ПАВ как возможный «фасад» депрессии, лечение у психиатра); обычно (90%) отстра-
ненно-нейтральное отношение пациента к СП в семье, реже (1/5) - обвинения близких в своих теперешних несчастьях («дурная наследственность», «неправильное воспитание»).
Не менее % суицидентов сообщили о суицидальных и/или несуицидальных самоповреждениях (в V случаях - повторных) в прошлом (самопорезы, ожоги, самоотравления - в 1/3 случаев - психотропными препаратами - чаще бензодиазепинами + спиртным - приобретенными без рецепта или позаимствованными у близких). Лишь 5% сообщили об интернете как об источнике информации о способе суицида.
Большей частью выявить осознанный настрой на прекращение жизни не выявлено, обычный мотив - забыться, заснуть, убежать (временно) от жизненных невзгод (в 90% - в сфере семейных отношений), в % случаев - на фоне душевной боли, тоски. Лишь в % случаев парасуицид требовал медицинской помощи, ни один не был затем переведен в психбольницу (ПБ) и не обратился к психиатру по выписке, хотя > 90% осмотрены (с их слов) психиатром больницы.
Диагноз психического расстройства (МКБ-10) определен аффективными нарушениями (депрессивными - 50%, смешанными и депрессивными в рамках биполярного расстройства -10%). На группу шизофрении (F.20) пришлись 25%. Расстройства личности (включая «экзотическое» для повседневной практики пограничное) определили 10%. Около 5% расценены психотическими (депрессивное расстройство с психотическими чертами, шизофрения). Диагнозы консультативного отделения и Отдела сходны в 80% случаев. В большей мере исправления требовали диагнозы «расстройства адаптации» при учете длительной траектории депрессии в анамнезе. В 1/3 наблюдений речь шла о «двойной депрессии», когда на фоне многолетней дистимии (проявляемой антивитальным настроением) микросоциальный (обычно в семье) или биологический (тяжкая соматическая болезнь или подозрение на нее) триггер провоцировал развитие депрессивной фазы с СП. Увы, следует учитывать и повсеместную недодиагностику депрессивных расстройств и «растворение» их в массиве шизофрении. Около 20% пациентов находились в остром постсуициде (выписка из многопрофильной больницы несколько дней назад после
суицидальной попытки, чаще медикаментозного самоотравления) и приведены близкими; столько же - в хроническом аффективно редуцированном пресуициде (суицидальные замыслы, намерения) после спонтанного разрешения аффективно напряженного пресуицида, прошедшего в уговорах близких принять помощь. В большей части случаев внимание врачей отделения привлекли суицидальные попытки (парасуициды) и суицидальные мысли в настоящем -2-3 раза в неделю; от них можно было отвлечься трудом, изнуряющими физическими упражнениями спортом, спиртным.
В связи с особенностями режима клиники МНИИП госпитализация пациента с актуальным риском СП была невозможна. В результате 1/3 пациентов направлена в московские ПБ по месту жительства, иногородние и московской области - в выделенные для них ПБ. В единичных случаях пациенты госпитализированы недобровольно. Каждый пятый пациент направлен в кризисное отделение столичной ГКБ № 20.
Обращение за помощью спустя 1 - 2 месяца после трагедии в связи с усугублением депрессии (клинического уровня) без актуального риска СП. Близкие полагали состояние «естественным» после произошедшего и выдвигали на передний план соматические жалобы (прежде всего - бессонница). Лишь один выявлял чувство вины («недоглядел»), двое остальных (показательно, близкие хронически психически больных с неоднократными суицидальными попытками и агрессивным поведением) отметили некое облегчение («вот и все», отмучилась) и были озадачены ухудшением самочувствия, у одного из последних двух депрессия развилась за год до суицида матери. Все пациенты полагали, что их ощущения «нормальны» и не называли их проявлениями депрессии. Поэтому и обращение в МНИИП было спонтанным (случайным).
О г р а н и ч е н и я и с с л е д о в а н и я вытекают из его методологии: ретроспективный анализ
Литература:
1. Любов Е.Б., Кабизулов В.С., Цупрун В.Е., Чубина В.Е. Местные суицидологические службы России: проблемы и решения // Социальная клиническая психиатрия. - 2014. - Том 24. - Вып. 4. - С. 10-20.
медицинской документации; материал исследования - пациенты амбулаторной институтской клиники, априорно отличающиеся от таковых в повседневной психиатрической практике. Отсутствует катамнез больных.
Заключение.
Изучение выборки суицидентов высвечивает типовые проблемы организации и функции психиатрических и суицидологических служб. Те и другие малодоступны и стигматизированы, что по отношению к последним не странно с учетом их обычного местоположения на базе тех же психиатрических ЛПУ [1], мала преемственность помощи даже после парасуи-цида с медицинскими последствиями. Большая часть пациентов обратилась самостоятельно, из разных регионов страны, что указывает на традиционный престиж МНИИП и малое доверие местным психиатрическим службам, в том числе в связи с правовыми последствиями наблюдения. Лечение в кабинетах социально психологической поддержки ВУЗа [3], институтской клинике ускоряют процесс начала лечения. В целом сотрудники отделения МНИИП успешно выявляют СП в общем потоке пациентов, согласовано работают с Отделом, однако объяснение «атипично» малой доли суици-дентов в суммарной выборке требует отдельного анализа. Группа из трех повторных в течение года пациентов указывает на хронический риск СП, особо на фоне несоблюдения режима лечения, а такая же - близких жертв суицида - важность особых подходов для таких пациентов. Сотрудники Отдела выступали как диспетчеры психиатрической помощи в связи с пожеланиями пациентов и/или их близких и актуальностью СП. В дальнейших исследованиях целесообразно изучение паттернов оказания психиатрической помощи пациентам группы риска СП с привлечением оценки удовлетворенности помощью пациентами и их близкими.
Я^егепсеБ:
1. ЦиЪоу Б.Б., КаЫ7и1оу У.Б., Сиргип У.Б., СИиЫпа У.Б. МеБШуе Бшс1^^1сЬеБк1е Б^ИЪу яоббп: ргоЫешу 1 геБИепуа // 8оаа1'па]а кНтсЬеБка]а рБШайуа. - 2014. - Тот 24. - Уур. 4. - 8. 1020. (1п яшб)
2. Любов Е.Б., Цупрун В.Е. Суицидальное поведение при шизофрении. Эпидемиология и факторы риска // Суицидология. - 2013. - Том 4, № 1 (10). - С. 15-28.
3. Кушнарев В.М., Семикин Г.И., Любов Е.Б., Ги-лод В.М., Миронов А.С., Пиканина, Ю.М., Цупрун В.Е. Кабинет социально - психологической помощи в ВУЗе // Суицидология. - 2015. -Том 6, № 3 (20). - С. 61-67.
Summary:
2. Lyubov E.B., Tsuprun V.M. Suicide and schizophrenia: rates and risk factors // Suicidology. - 2013. - Vol. 4, № 1 (10). - P. 15-28. (In Russ)
3. Kushnarev V.M., Semikin G.I., Lyubov E.B., Gilod V.M., Mironov A.S., Pikanina Y.M., Tsuprun V.M. Psychosocial care in university // Suicidology. -2015. - Vol. 6, № 3 (20). - P. 61-67. (In Russ)
CLINICAL, EPIDEMIOLOGICAL AND ORGANIZATIONAL ASPECTS OF OUTPATIENT CARE FOR SUICIDENTS IN PSYCHIATRIC INSTITUTE CLINIC
V.M. Kushnarev, E.B. Lyubov, V.V. Petukhov, V.E. Tsuprun Moscow Research Institute of Psychiatry, Russia
Purposes: to study some socio-demographic, and clinical characteristics, as well as ways of seeking psychiatric (anticrisis) care, and resources to improve the quality of this care. Materials and methods. An observation retrospective study of medical records of the Moscow psychiatric institute outpatient clinic patients (n=75) with suicidal behavior was conducted. Results and discussion. Patients with suicidal behavior composed relatively small (1.5%) part of the total sample. Average age of suicidents (i.e., 35.41±1.83 for men and 32.83±1.87 years for women) underemphasizes the possible resource saving potential of psychiatric care. Patients with affective disorders (ICD-10) presented near 90% of the group. Duration of untreated disease was up to 5 years. About 50% suicidents were out of the capital, which shows the extant prestige of the Moscow psychiatric institution. The main motives for referral to tertiary psychiatric care were fear of stigmatization, poor quality of everyday psychiatric care in regional facilities. No less 3Л patients had repeated suicide attempts in anamnesis. These typical markers of suicidal behavior institute psychiatrists considered the most important for assessment suicide risk as actual and the basis for further consultations to clarify the conditions of hospital admissions. A small group of patients (3 people) resented of survivors (i.e., relatives of suicide victims) indicates the importance of tertiary suicide prevention (i.e., postventiion). Conclusions. Some obstacles to improve the quality psychiatric (antisuicide) care were identified in aspects of low availability, stigma. Further detailed research of favoring and impeding factors during seeking of psychiatric help is needed. Multilevel assessment of mental health care may be possible with the involvement patients and their relatives positions.
Key words: mentally ill, suicidal behavior, clinical risk factors, the help search path.
Благодарность: соавторы статьи благодарят молодого ветерана Московского НИИ психиатрии Елену Евгеньевну Лебедеву за помощь в подготовке статьи.
УДК 616.89-008
ВЛИЯНИЕ ГЕТЕРОАГРЕССИВНОСТИ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ НА ИХ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКИЙ СПЕКТР
А.В. Меринов, Т.А. Меденцева
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, г. Рязань, Россия
Контактная информация:
Меринов Алексей Владимирович - доктор медицинских наук, доцент. Место работы и должность: профессор кафедры психиатрии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России. Адрес: 390010, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9. Телефон: (491) 275-4373, электронный адрес: [email protected]
