CC BY
18
■ М. М. АЗОВА И АР. ТИМОМЕГАЛИЯ И РАННЕЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ ВИРУСАМИ ЭПШТЕЙНА-БАРР и ЦИТОМЕГАЛИИ
стороны, он способен пролонгировать жизнь инфицированных клеток путем ингибирования апоптоза. LMP-1 антиген вируса, подобно поверхностному рецептору B-лимфоцитов CD40 связывается с внутриклеточными белками TRAF и TRADD, подавляя таким образом гибель клетки, вызываемую фактором некроза опухолей. К аналогичному эффекту приводит активация вирусом транскрипционного фактора NF-kB и ингибитора апоптоза bcl-2. Кроме того, вирусный белок BHRF-1 является функциональным гомологом bcl-2. Все перечисленное указывает на непосредственное участие ВЭБ в возникновении и поддержании опухолевого процесса.
У большинства здоровых индивидуумов в крови обнаруживаются малые концентрации антител против различных нормальных антигенных субстанций тех или иных тканей. Но в норме пролиферация клеток, продуцирующих антитела, сдерживается различными механизмами. B-клетки, иммуноглобулиновые рецепторы которых способны взаимодействовать с собственными антигенами, либо погибают в результате апоптоза, либо приходят в состояние ареактивности [8]. Кроме того, B-лимфоциты после контакта с антигеном под влиянием Т-супрессоров (Ts) не трансформируются в плазматические клетки, а впадают в состояние толерантности. Проникая в организм человека, ВЭБ инфицирует В-лимфоци-ты, в том числе и аутореактивные. Они пролиферируют и становятся резистентными к апоптозу. A 1L-6 и IL-10, выработка которых повышается при ВЭБ-инфекции, стимулируют превращение В-лимфоцита в антителопродуци-рующую клетку, и в условиях дефицита To — клеток развивается аутоиммунное заболевание.
По мере развития гуморального иммунного ответа синтез антител переключается с одного изотипа на другой при сохранении их исходной специфичности. В самом начале иммунного ответа доминирующим изо-типом является IgM. Позднее, по мере развития анти-телогенеза происходит замена синтеза IgM на IgG, IgA и IgE. Клинически была установлена корреляция между уровнем общего IgE и титрами антител к ВЭБ [9]. Таким образом, ВЭБ инфекция является фактором риска возникновения аллергического заболевания.
Все вышесказанное подтверждается имеющимися в литературе данными о состоянии иммунной системы детей с тимомегалией. У детей с увеличенным тимусом наблюдался достоверно более высокий уровень В-лимфоцитов и IgE по сравнению с таковыми показателями у здоровых де-
тей. Содержание Т-супрессоров было значимо ниже нормы (р < 0,001) [3]. Дефицит по тимуспроизводной популяции клеток-супрессоров может быть врожденным пороком вилочковой железы или может возникнуть по неизвестным причинам, в том числе под действием вирусных факторов. Существуют исследования, показывающие способность ВЭБ инфицировать малодифференцированные эпителиальные клетки тимуса и его ассоциацию с тимомой и гиперплазией тимуса [10]. Но возможно, что дефект тимуса является врожденным и независимым от наличия ВЭБ-инфек-ции, и в условиях иммунодефицита организм становится пермиссивной системой для развития вируса. Однако, частота встречаемости ЦМВ-инфекции, обычно сопутствующей иммунодефицитным состояниям, в группе детей с тимоме-галией достоверно ниже, чем частота встречаемости ВЭБ-инфекции, хотя и выше, чем в среднем по популяции.
Полученные нами данные позволяют полагать, что тимомегалия достоверно коррелирует с ранней ВЭБ-ин-фекцией и участвует в возникновении заболеваний опухолевого, аутоиммунного и аллергического характера.
Литература:
1. Дадомбаев Е. Т. Способ определения тимомегалии у детей // Педиатрия. — 1985 г. — № 8. — С. 24—25.
2. Тимомегалия / Под общ. ред. Ю. П. Ткаченко. — Запорожье, 1996 —101 с.
3. Синдром увеличенной вилочковой железы у детей / Под ред. М. И. Мартыновой, Л. Г. Кузьменко, П. А. Тюрина. — М., 1993. — 201 с.
4. Генетические основы ассоциации тимомегалии с семейными заболеваниями опухолевого, аутоиммунного и аллергического характера / М. М. Азова и др. // Вестник РУДН, серия «Медицина». — 2003. — № 5. — С. 34—40.
5. Наследственная предрасположенность к возникновению SCT-синдрома и снижению адаптивных возможностей организма / М. М. Азова и др. // Мат. XI Межд. симп., 2003. — М.: Изд-во РУДН, 2003, — С. 20—21.
6. Гурцевич В. Э. Гены латентной инфекции вируса Эпштей-на-Барр (ВЭБ) и их роль в возникновении неоплазий / ТВ. Э. Гурцевич, Т. А. Афанасьева // Рус. журн. ВИЧ/СПИД и родств. пробл. — 1998. — Т. 2. — № 1. — С. 68—75.
7. Кузьменко Л. Г. Катамнез детей с тимомегалией // Педиатрия. — 1986 г. — № 12. — С. 31—34.
8. Галактионов В. Г. Иммунология. — М., 1998. — 480 с.
9. Голдобина Э. Г. Особенности иммунного контроля к Chlamydia trachomatis и герпесвирусам у пациентов с аллергическими заболеваниями: Автор. дисс. ... к.м.н. — М., 2003.
10. Epstein-Barr virus genome in thymoma and thymic lymphoid hyperplasia / L. I. McGuire et al // Amer. J. Pathol. — 1988. — V. 131. — № 3. — Р. 385—390.
Каинико-эпидемиоаогическая характеристика гепатита С у детей Ставропоаьского края
К. В. Орехов, Е. В. Попова, Т. Б. Татарова
Ставропольская государственная медицинская академия
Проведено катамнестическое наблюдение за 34 детьми в возрасте от 1 мес. до 14 лет, изучены статистические данные по гепатиту С в Ставропольском крае, пути передачи НСУ, что позволило выявить региональные клинико-эпидеми-ологические особенности вирусного гепатита С у детей. Ключевые слова: хронический гепатит С, дети
На современном этапе гепатит С (ГС) стано- ной медико-социальной проблемой. Гепатит С проте-вится наиболее актуальной темой гепатологии и важ- кает по типу медленной вирусной инфекции. Его отли-
чительными особенностями являются, как правило, бессимптомное начало и латентное или малосимтом-ное хроническое течение. Среди вирусных гепатитов HCV (вирус гепатита С) обладает наиболее высоким хрониогенным потенциалом (60—80%), причем у 20—30% больных через несколько лет развивается цирроз печени, на фоне которого нередко наблюдается развитие гепатоцеллюлярной карциномы [1]. Стертое или бессимптомное течение начального периода заболевания препятствует своевременной диагностике.
В структуре летальности от хронических вирусных гепатитов доля HCV составляет 70%, еще 10% обусловлены микст-гепатитом В и С [2].
Число инфицированных HCV в мире, по данным ВОЗ, превышает 200 млн. человек. Уровень заболеваемости за последние годы быстро нарастает. В России заболеваемость острым гепатитом С (ОГС) выросла с 3,2 на 100 тыс. населения в 1994 г. до 16,5 в 2000 г. и продолжает увеличиваться [3].
По данным большинства исследователей, на долю гепатита С приходится 79—90% посттрансфузионных гепатитов. Удельный вес гепатита С среди парентеральных гепатитов детей составляет 18,5%, среди всех острых гепатитов — 1,5%, среди хронических гепатитов — 41%. Наибольшее число больных детей регистрируется в возрастной группе от 7 до 14 лет; у детей первого года на долю гепатита С приходится 30—41% всех гепатитов [4].
Хронический гепатит представляет основную клиническую форму HCV-инфекции. Хронический процесс развивается как при манифестных, так и при бессимптомных формах острого ГС у 60—80% больных. У детей хронический гепатит С (ХГС) в исходе острого наблюдается реже (53%) [5]. Переход в хроническую форму характеризуется упорной гиперферментемией, стабильной или перемежающейся, при относительно удовлетворительном общем состоянии, отсутствии жалоб, незначительном увеличении и уплотнении печени.
Одним из частых вариантов HCV-инфекции считается бессимптомная с самого начала гиперферментемия, затягивающаяся на период более 6 месяцев и сохраняющаяся в дальнейшем в течение нескольких лет, то усиливаясь, то ослабевая [1, 2]. У 75% больных ХГС развивается как первично-хронический процесс без клинически выраженного начальною периода. У детей 1 года жизни и в группе больных с тяжелой соматической патологией HCV-инфекция преимущественно формируется как первично-хроническое заболевание [6, 7].
Группу высокого риска составляют больные с гемофилией, гемобластозами, злокачественными солидными опухолями, пациенты отделений гемодиализа и др. отделений соматических стационаров, получающие многократные массивные гемотрансфузии и парентеральные манипуляции [5]. Инфицирование у взрослых больных гемофилией достигает 80%, у детей — 40— 55% в зависимости от степени трансфузионной нагрузки и длительности основного заболевания [8].
Возможен вертикальный путь передачи HCV от инфицированных матерей. Передача HCV от матери к ребенку в различных исследованиях оценивается от 5 до 33%. Перинатальный путь заражения преимущественно реализуется при высокой вирусной нагрузке матери (HCV PHK в крови > 106—107 коп./мл), особенно при
ассоциации ГС с ВИЧ-инфекцией [9]. Заражение детей происходит скорее всего в родах или в первые месяцы жизни ребенка, когда имеет место тесный контакт матери и ребенка. Интранатальное инфицирование чаще происходит при рождении ребенка через естественные родовые пути (14—32%), по сравнению с родами путем кесарева сечения (5,6—6%) [10]. Заражение плода более вероятно, если мать заболевает острым вирусным гепатитом С в последнем триместре беременности. При перинатальном инфицировании высока вероятность формирования первично-хронического гепатита [7].
Целью настоящего исследования явилось изучение региональных клинико-эпидемиологических особенностей вирусного гепатита С у детей.
Материалы и методы исследования
Изучены статистические данные по учету гепатита С в Ставропольском крае, пути передачи НСУ. Под наблюдением находилось 34 ребенка, больных гепатитом С в возрасте от 1 мес. до 14 лет. Проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование в стационаре и последующее катамнестическое наблюдение от 1 до 7 лет, которое включало выявление клинических признаков заболевания, биохимическое исследование крови, ультразвуковое исследование ткани печени, серологические (ИфА) и молекуляр-но-биологические (ПЦР) методы диагностики с определением маркеров вирусных гепатитов А, В, С и О. Характер процесса, степень его активности и развитие фиброза оценивались согласно критериям современной классификации хронического гепатита [4, 11].
Результаты и их обсуждение
В период с 1997 по 2001 гг. заболеваемость острым вирусным гепатитом С в Ставропольском крае выросла с 96 до 304 случаев (11,54 на 100 тыс. населения), в 2002 г. составила 211 случаев. Заболеваемость хроническим гепатитом С (ХГС) увеличилась с 297 в 1997 г. до 558 случаев (21,22 на 100 тыс. населения) в 2002 г. У детей до 14 лет заболеваемость ОГС остается на низком уровне: в 1999 г. — 9, в
2000 г. — 4, в 2001 г. — 6, в 2002 г. — 7 случаев. ХГС выявлен в 1999 г. у 3 детей, в 2000 г. — у 4, в
2001 г. — у 4, в 2002 г. — у 7 детей.
При изучении путей передачи НСУ установлено, что наибольшее значение имеют парентеральное введение наркотиков, сексуальные контакты, длительные контакты с больными и носителями НСУ. Более чем в 50% случаев источник и пути передачи вируса гепатита С не выявлены. У детей заражение вирусом гепатита С происходит с преобладающей частотой (42%) при внутривенных и внутримышечных инъекциях лекарственных препаратов. Велика доля трансфузий крови и плазмы (14,4%) и оперативных вмешательств (13,2%); в 8,4% случаев заражение детей связано с внутривенным употреблением наркотиков.
Среди групп населения, подлежавших обследованию, анти-НСУ выявлялись у детей первого года жизни, являвшихся реципиентами крови и ее компонентов — в 16,2%, у больных с хронической патологией печени — в 17,6%, у рабочих вредных профессий, соприкасающихся с токсическими гепатотропными веществами — в 23,5%. При обследовании 156 новорожденных от
матерей, больных ГС, у 17 детей (10,9%) выявлены антитела к HCV.
У всех больных, находившихся под наблюдением (34 ребенка), установлен диагноз: хронический гепатит С (анти-HCV +). Среди них было до 3 лет — 5 детей, от 3 до 7 лет — 9, от 7 до 14 лет — 20. У 16 из 18 обследованных детей обнаружена RNA HCV методом ПЦР.
Больные выявлялись в связи с жалобами астено-дис-пепсического плана, при обследовании по поводу ге-патомегалии или повышения активности трансаминаз. У 47% детей при выявлении заболевания отмечались жалобы на тупые боли в животе, периодически возникающую вялость, слабость, утомляемость, тошноту, рвоту, снижение аппетита, неустойчивый характер стула. У большинства больных имелись множественные очаги инфекции (хронический тонзиллит, адено-идит, холецистохолангит и др.), кишечный дисбакте-риоз. У 1/3 больных диагностирован хронический гаст-родуоденит. В 76,5% наблюдений обнаруживалась дискинезия желчевыводящих путей, деформация желчною пузыря (перегибы, сужение шейки и др.), реактивный панкреатит.
Из анамнеза выявлено, что инфицирование у 44% больных связано с частыми парентеральными вмешательствами, в т. ч. оперативными. У 7 детей имели место переливания препаратов крови. В 6 случаях родители больных страдали наркоманией. Срок предполагаемого инфицирования до установления диагноза составил от 1 года до 11 лет.
Заболевание начиналось исподволь с появления недомогания, астении, иногда субфебрилитета, болей в животе. Клиническая картина сформированного хронического гепатита характеризовалась наличием астено-вегетативного синдрома у 38% детей (больные жаловались на повышенную утомляемость, слабость, недомогание, головные боли, раздражительность, нарушение сна). В 32,4% наблюдений отмечалась бледность кожных покровов, периорбитальные тени. Диспептические явления выявлены у 41,2% детей (снижение апетита, избирательность в пище, периодически тошнота). Боли в правом подреберье после физической нагрузки, реже — после приема пищи отмечались в 44%. Болевой и диспептический синдромы у детей были связаны не только с нарушением функции печени, но и с сопутствующими заболеваниями других органов пищеварения.
При осмотре всех больных выявлялись внепеченоч-ные знаки (телеангиэктазии па лице, руках, верхней части туловища, пальмарная эритема); при этом сосудистые звездочки единичные, порой едва заметны. Хронический гепатит С протекал преимущественно без желтухи или ее проявления были минимальны. Периодически субиктеричность кожи и склер отмечалась у 35,3% больных и была связана с обострением хронического процесса в печени и поражением желчевы-водящей системы. Выраженное нарушение билируби-нового обмена в 4 случаях было обусловлено наслоением гепатита А или В. Геморрагические проявления в виде носового кровотечения наблюдались у 1 ребенка.
Увеличение и уплотнение печени регистрировалось во всех случаях. У половины детей печень пальпировалась на 3 — 5 см ниже края реберной дуги. Консистенция печени была умеренной плотности, край закруглен, поверхность органа гладкая. В 26,5% наблю-
дений отмечалось увеличение селезенки, которая выступала из-под края реберной дуги на 1—2 см. Консистенция селезенки эластичная или слегка уплотнена. В 71% случаев у больных с ХГС определялась болезненность при пальпации в точке Кера, эпигастрии, правом подреберье.
Повышение активности трансаминаз (АЛТ и ACT) выявлено в большинстве случаев. Цитолитический синдром минимальной активности констатирован у 62% детей, низкой — у 17,7%, умеренной — у 2,9%. Синдром мезенхимального воспаления выявлен у 41,2% детей, синдром холестаза — у 47%. В большинстве случаев хронический гепатит С протекал со сменой периодов активности и ремиссии. Длительное сохранение активности процесса отмечено у 3 детей; в 1 случае наблюдалась ремиссия в течение 2 лет.
При ультразвуковом сканировании у всех больных ХГС выявлялось увеличение размеров печени, иногда в сочетании с увеличением селезенки. В 67,7% случаев выявлены УЗИ-признаки фиброза печени. Степень фиброзирования в большинстве случаев является слабо выраженной.
При анализе клинико-биохимических особенностей ГС в возрастом аспекте выявлено, что у детей раннего возраста в клинической картине заболевания ведущим синдромом являлась гепатоспленомегалия, не характерно было нарушение билирубинового обмена. Повышение активности трансаминаз в 1,5—2 раза и щелочной фосфатазы отмечалось у всех больных данной группы.
Для детей 3—7 лет были характерными диспепти-ческий и абдоминальный синдромы. У половины больных выявлялись внепеченочные знаки и синдром мезен-химального воспаления. Активность цитолиза у большинства детей этой группы была низкой.
В клинической картине у детей 7—14 лет преобладали абдоминальный и астеновегетативный синдромы, гепатомегалия была выражена умеренно (печень + 1,5, + 2,5 см). В 55,8% случаев определялся синдром мезенхимального воспаления. У большинства больных выявлялись краевая субиктеричность склер и внепеченочные знаки, что, возможно, связано с длительностью заболевания детей этой группы и формированием сочетанной гастродуоденальной патологии.
Заключение
Таким образом, в Ставропольском крае отмечается рост заболеваемости ГС, что возможно связано с улучшением качества диагностики, обследованием групп риска, так и с истинным увеличением числа заболевших. Среди путей передачи у детей ведущими являлись частые парентеральные вмешательства, в т. ч. оперативные, трансфузии крови и плазмы.
Для гепатита С у детей Ставропольского края характерно развитие хроническою процесса преимущественно в исходе бессимптомных форм ОГС. Более половины детей при выявлении заболевания не предъявляли жалоб. В течение катамнестического наблюдения увеличилось число больных с астено-вегетативны-ми, абдоминальными и диспептическими проявлениями. Наиболее постоянными признакам ХГС являлись гепатомегалия и цитолитический синдром минимальной активности. У значительного числа больших имелись множественные хронические очаги инфекции, со-четанная гастродуоденальная патология. В большинст-
ве случаев заболевание имело длительное течение с волнообразным изменением клинико-лабораторной активности процесса, поражением желчевыводящей системы и развитием фиброзирования печени.
Прогрессирование к стадии тяжелых клинических проявлений может быть длительным. Отдаленный прогноз для детей, у которых ХГС протекает достаточно мягко, манифестирует слабыми клиническими симптомами остается неясным, что определяет необходимость продолжительного катамнестического наблюдения за этими больными.
Литература:
1. К.-П. Майер. Гепатит и последствия гепатита. — М., 1999. — 423 с.
2. С. Н. Соринсон. Вирусные гепатиты. — С.-Пб., 1997. — 326 с.
3. Течение гепатита С у детей / О. В. Молочкова, Т. В. Чередниченко, М. О. Гаспарян, Г. В. Чаплыгина // Детские инфекции. — 2002. — № 1. — С. 21—23.
4. Учайкин В. ф. Лечение острых и хронических вирусных гепатитов у детей по программе протокола / В. ф. Учайкин, Г. В. Чередниченко, О. Б. Ковалев // Педиатрия. — 2001. — Спецвыпуск. — С. 54—57.
5. Гепатит С у детей с соматической патологией / В. ф. Учайкин и др. // — Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2000. — № 6. — С. 27—32.
6. Вирусные гепатиты у детей с соматической патологией / А. В. Смирнов, А. Л. Россина, Т. П. Сырьева, В. ф. Учайкин // Педиатрия. — 2001. — Спецвыпуск. — С. 18—22.
7. Гепатит С у детей первого года жизни / В. ф. Учайкин, Т. В. Чередниченко, Е. Б. Баранова, Л. Е. Гущин // — Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1997. — № 2. — С. 29—33.
8. Частота и клинические особенности вирусного гепатита С у детей, страдающих гемофилией / Е. А. Яценко и др. // Гематология и трансфузиология. — 2001. — № 1. — С. 28—29.
9. Вертикальная передача вируса гепатита С в когорте из 2477 ВИЧ-серонегативных беременных женщин: проспективное исследование в течение 24 месяцев / О. Ceci et al // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2001. — 33(5) : 570—5.
10. H. Д. Ющук. Вирусный гепатит С: диагностика и тактика ведения беременных // Росс. журнал гасгроэнтер., гепа-тол. и колопрокт. — 2000. — № 1. — С. 18—22.
11. Classification of Chronic Hepatitis: Diagnosis, Grading and Stading / V. Desmet et al // Hepatology. — 1994. — V. 19. — P. 1513—1520.
Естественные каетки-киааеры при хроническом гепатите о
Ш. У. Абдумаджидова, Ф. И. Иноятова
НИИ педиатрии МЗ РУз, Ташкент
Обследовали 263 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет, больных хроническим гепатитом О (ХГД). У больных ХГД содержание ЕК клеток в целом снижено. Установлена взаимосвязь с содержанием ЕК клеток и степенью активности процесса. Наибольшее снижение количества естественных киллеров (ЕК) отмечено при выраженной степени активности ХГД. Частота встречаемости, выраженность и продолжительность клинических симптомов также были наиболее существенными при высокой выраженной степени активности ХГД. Яркая манифестация клинических симптомов болезни соответствовали наибольшему уменьшению уровня ЕК клеток при ХГД. Полученные результаты свидетельствуют, о том, что ЕК клетки при ХГД участвуют в развитии болезни и в определенной степени — в формировании выраженности клинических симптомов болезни.
Ключевые слова: хронический гепатит О, естественные киллеры
Возникновение, развитие, течение и исходы хронических вирусных гепатитов в значительной мере определяются совершенством механизмов специфического иммунитета — в первую очередь клеточного и гуморального. Однако, в становлении клинической картины болезни, особенностей течения патологического процесса важную роль могут играть и неспецифические факторы иммунологической защиты, среди которых внимание привлекают естественные киллеры.
Естественные киллеры (ЕК) вовлечены во многие процессы, включая иммунорегуляцию, контроль инфекционных и онкологических заболеваний, гемопоэз. Роль ЕК при вирусных инфекциях изучается давно, известно, что они являются первой линией защиты, лизи-руя вирусинфицированные клетки [1, 3], однако информация о ЕК и корреляции отклонений их содержания с клиникой у детей, больных хроническим гепатитом дельта (ХГД), практически отсутствует. Целью настоящего исследования было определение возможных связей между особенностями клинической картины у больных ХГД и содержанием ЕК.
Материалы и методы исследования
Нами обследовано 263 больных ХГД в возрасте от 3 до 14 лет. Контрольная группа включала 24 практически здоровых ребенка в этом же возрастном диапазоне. При постановке диагноза руководствовались общепринятыми клинико-лабораторными критериями. ХГД ставился на основании трех составляющих факторов: 1. Этиологического агента по наличию анти-НОУ и по выявлению НОУ РЫА. 2. Степени активности — на основании выраженности клинических данных, уровня активности аминотрасфераз. 3. Данные гистологического исследования биоптатов печени у части больных.
НВвАд определяли методов РОПГА и РИА, анти-дель-та-антитела — с помощью ИфА и РИА. Применяли диагностические наборы Нижнее-Новгородского предприятия «Препарат». ЕК определяли методом розеткообразова-ния с использованием моноклональных антител СО^ [2].
Результаты и их обсуждение
Больные ХГД были разделены по степени активности заболевания на 3 группы: I группа включала
