CC BY
346
■ О. В. Тихомирова и ар. Вирусные лиареи у летей: особенности клинического течения и тактика терапии
13. Bradley Sack R. Treatment of Diarrheal Diseased /Bradley Sack R., G. Rabbani // Viral Infections of the Gastrointestinal Tract. Ed. by Kapikian A. — 1994. — P. 753—777.
14. Самет P. С. Вспышка ротавирусной инфекции по материалам поликлиники / P. С. Самет, В. В. Малеев // Журнал эпидемиологии инфекционных болезней. — 1997. — № 6. — С. 33—35.
15. R. D. Roife. The Role of Probiotic Cultures in the Control of Gastrointestinal Health // Symp. Probiotic Bacteria Implications for Human Health. — Washington, 2000. — Apr. 17—21.
16. Roos N. M. Effects ofprobiotic bacteria on diarrhea, lipid metabolism, and carcinogenesis a review of papers published between 1988 and 1998 / N. M. Roos, M. B. Katan // J. Clin. Nutr. — 2000. — Vol. 71. — № 11. — P. 405—411.
Вирусные гепатиты у детей первого года жизни
Т. В. Чередниченко, И. А. Московская
российский государственный медицинский университет, москва, детская инфекционная больница, тула
В течение 10 лет 170 детей первого года жизни с диагнозом вирусный гепатит находились под наблюдением в стационарах г. Москвы и г. Тулы. У 105 детей установлен острый гепатит, у 65 — хронический гепатит. Гепатит А составил 8,8%; цитомегаловирусный — 5,8%; наибольший удельный вес пришелся на гепатит В — 57,8% (58 детей с острым гепатитом и 40 — с хроническим гепатитом); 20,6% составил гепатит С ( 10 больных с острым и 25 больных с хроническим гепатитом); гепатит неустановленной этиологии — 7%. Гепатит А характеризовался исключительно безжелтушными и легкими формами. Для гепатита В свойственны преимущественно среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Хронический гепатит В, как правило, возникал как первично хронический процесс. Гепатит С в 60—80% случаев переходит в хронический. Основой лечения детей первого года жизни с хроническими вирусными гепатитами является терапия рекомбинантным интерфероном альфа-2, которая приводит к установлению стабильной ремиссии в 69% случаев. Ключевые слова: дети первого года жизни, острые и хронические вирусные гепатиты
Вирусные гепатиты относятся к широко распространенным заболеваниям у детей. Количество возбудителей гепатита (гепатотропных вирусов) растет и на сегодняшний день в соответствии с номенклатурой ВОЗ их насчитывается шесть: А, В, С, О, Е, С. В России ведущее место в этиологической структуре вирусных гепатитов занимает гепатит А (ГА), в детском возрасте на него приходится около 90% всех острых гепатитов. Гепатит Е в России практически не встречается. Вспышки данного заболевания наблюдаются в Средней и Юго-Восточной Азии. Среди вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи социальную значимость имеют гепатит В (ГВ) и гепатит С (ГС) ввиду их повсеместной распространенности и развития неблагоприятных последствий и исходов. В последние 10 лет в нашей стране резко снизилась заболеваемость гепатитом О, а роль вируса гепатита С в поражении печени еще мало изучена.
Несмотря на внедряемую вакцинопрофилактику, заболеваемость детей ГВ характеризуется стабильностью и не имеет тенденции к снижению. По данным МЗ Рф, в 1998 г. зарегистрировано 10,7, в 1999 г. — 9,8 и в 2000 г. — 9 случаев ГВ на 100 тысяч детского населения. Заболеваемость ГС среди детей составила: в 1998 г. — 2, в 1999 г. — 2,9 и в 2000 г. — 2,5 на 100 тысяч, а так называемое носительство вирусов гепатита В и С характеризуется весьма высокими показателями и составило в 2000 г. 22,8 и 110 соответственно на 100 тысяч детского населения.
Дети первого года жизни, как и других возрастных категорий, тоже болеют вирусными гепатитами, но они составляют особую группу, так как у них может реализоваться перинатальный путь передачи инфекции. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о высоких показателях перинатального инфицирования вирусом ГВ новорожденных детей в странах СНГ; при этом в Москве таковой показатель
равен 26,1 %, а в Узбекистане — 39,2% [1]. Перинатальный путь передачи имеет большую значимость для распространения вируса гепатита С [2].
В гепатитных отделениях детских инфекционных стационаров г. Москвы и г. Тулы удельный вес детей 1-го года жизни колеблется от 1 до 4 %. При этом у них диагностируются многие известные вирусные гепатиты.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением в течение последних 10 лет (1993—2002 гг.) находилось 170 детей первого года жизни, поступавших в стационар с диагнозом вирусный гепатит. Из них у 105 имелся острый, а у 65 — хронический гепатит. Доля гепатита А равнялась 8,8%, цитомегаловирусного гепатита — 5,8%, гепатита неустановленной этиологии — 7,0%; наибольшим был удельный вес гепатита В — 57,8% (58 детей с острым гепатитом В и 40 — с хроническим гепатитом В), 20,6% пришлось на гепатит С (10 больных — с острым и 25 больных с хроническим гепатитом С).
При острых гепатитах для оценки общего состояния, тяжести и этиологии заболевания у больных первого года жизни, как и у более старших детей, необходимо придерживаться классификации вирусных гепатитов, в которой обобщены клинико-биохимические и серологические критерии вирусных гепатитов [3].
Результаты и их обсуждение
У детей на первом году жизни наблюдаются только безжелтушные и легкие формы ГА. Больные данной возрастной группы, как правило, выявляются в семейных очагах. У них слабо выражены симптомы интоксикации, отмечается умеренное увеличение размеров печени, которая пальпируется на 2—4 см ниже реберного края, может быть увеличена селезенка, пальпируемая на 1—2 см ниже подреберья. В биохимическом анализе крови регистрируется 5—10-крат-
ное повышение активности АлАТ и АсАТ и увеличение тимоловой пробы; показатели билирубина остаются в пределах нормы. Диагноз ГА верифицируется на основании обнаружения в сыворотке крови антител к вирусу ГА — анти-НАУ 1дМ. В течение последующих 2—3 месяцев происходит нормализация размеров печени и селезенки и возвращение к норме биохимических параметров. Гепатит А у детей первого года жизни не требует лечения и всегда заканчивается выздоровлением.
Гепатит В у детей первого года жизни характеризуется преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм болезни, которые в совокупности составляют 50%. При этом различные по тяжести формы ГВ возникают как при перинатальном, так и постнатальном парентеральном инфицировании. Еще 10—15 лет назад злокачественные формы при ГВ у детей 1-го года жизни встречались в 10—15% случаев, причем чаще всего они возникали после гемо- или плазмотрансфузий. В настоящее время наблюдаются единичные случаи фульминантного ГВ, что можно объяснить резким ограничением (до витальных) показаний к переливанию крови и плазмы детям раннего возраста.
Тем не менее, дети 1-го года жизни (особенно первых шести месяцев) по-прежнему остаются группой высокого риска по развитию злокачественной формы ГВ, составляя 70—90% больных данной формой ГВ [4]. Летальность при злокачественном ГВ остается очень высокой и достигает 75%.
Гепатит В в младенческом возрасте разрешается медленно и имеет тенденцию к затяжному течению — до 6— 9 месяцев. Тем не менее, при типичных желтушных вариантах ГВ происходит выздоровление с элиминацией возбудителя. В тоже время безжелтушные и субклинические формы могут трансформироваться в хронический гепатит.
При перинатальном пути инфицирования вирусом гепатита В с большой частотой наблюдается формирование первично-хронического процесса в печени, который принимает торпидное течение, проявляясь кли-нико-биохимической активностью в течение многих лет. У детей раннего возраста интоксикация при хроническом гепатите В (ХГВ) выражена не резко. Дети капризны, имеют сниженный аппетит, могут отставать в весе. Ведущим синдромом ХГВ является гепатоли-енальный. Печень плотной консистенции, выступает из подреберья на 3—5 см, безболезненная; селезенка пальпируется на 1—4 см из-под края реберной дуги. Желтухи при ХГВ, как правило, не бывает, если не происходит наслоения гепатита Д. В биохимическом анализе крови отмечается умеренное повышение активности ферментов и диспротеинемия в виде некоторого снижения содержания альбуминов и повышения фракции гамма-глобулинов. Наибольшая клинико-биохимическая активность ХГВ приходится на первые 3—5 лет, а в дальнейшем происходит постепенный регресс хронического гепатита, наблюдающийся вслед за прекращением активной (полноценной) репликации возбудителя.
Оценка активности и стадии (фиброзирования) хронического гепатита у детей первого года жизни осуществляется на основании критериев, которые включены в современную классификацию хронического гепатита [5].
Степень активности ХГВ у детей варьирует от низкой до умеренной, тогда как выраженная активность
наблюдается у небольшого числа больных. Тенденции к формированию цирроза печени у детей с ХГВ на 1-м году жизни мы не наблюдали. В целом же частота цирроза в исходе ХГВ у детей колеблется от 1,3 до 2 %.
В последние годы все более актуальной становится проблема гепатита С. По нашим данным, у детей первого года жизни ГС в большинстве своем (80%) имеет перинатальное происхождение, в 5% случаев можно утверждать об антенатальном инфицировании вирусом ГС, в 15% случаев у детей отмечается постнатальный парентеральный ГС [6]. В клиническом плане ГС отличается от ГВ некоторыми особенностями. Так, ГС наблюдается в легчайших (безжелтушных), легких и среднетяжелых формах. Тяжелых и злокачественных форм ГС практически не бывает. Остро начавшийся ГС, в отличие от ГВ в 60—80% случаев переходит в хронический. По нашим данным, при перинатальном инфицировании ГС в 70% развивался как первично-хронический процесс, который без этиотропного лечения в последующие годы характеризовался клинико-биохими-ческой активностью и непрекращающейся репликацией возбудителя. В связи с указанными особенностями, ХГС, начавшийся на первом году жизни ребенка, имеет более неблагоприятный прогноз, чем при ХГВ.
Лечение вирусных гепатитов у детей первого года жизни необходимо осуществлять в соответствии с протоколом по данным заболеваниям. Согласно протоколу больных с острым гепатитом госпитализируют в стационар, где на основании клинико-биохимических данных и в соответствии с классификацией ставится клинический диагноз. Этиология гепатита устанавливается по результатам исследования серологических маркеров вирусов гепатита.
При диагностировании легких и среднетяжелых форм болезни дети получают симптоматическое лечение, питье 5% раствора глюкозы, минеральной воды, им назначают комплекс витаминов (С, В1, В2, В6) и, при необходимости, желчегонные препараты (фла-мин, берберин и др.).
При тяжелой форме назначаются кортикостероид-ные гормоны коротким курсом (преднизолон из расчета 3—5 мг/кг в течение 3-х дней с последующим снижением на 1/3 дозы, которая дается 2—3 дня, затем снижается еще на 1/3 от исходной дозы и дается в течение 2—3 дней с последующей отменой); проводятся внутривенные капельные вливания: реополиглю-кин (5—10 мл/кг), 10% раствор глюкозы (50 мл/кг), альбумин (5 мл/кг); жидкость вводят из расчета 50— 100 мл/кг в сутки.
Больных со злокачественной формой гепатита переводят в блок интенсивной терапии. Назначается преднизолон в дозе 10—15 мг/кг внутривенно равными дозами через 4 часа без ночного перерыва. Вводятся внутривенно капельно: альбумин (5 мл/кг), полидез (10—15 мл/кг), реополиглюкин (10—15 мл/кг), 10% раствор глюкозы (30—50 мл/кг) — не более 100 мл/кг всех инфузионных растворов в сутки под контролем диуреза. Лазикс в дозе 1—2 мг/кг и маннитол в дозе 1,5 мг/кг водят струйно, медленно. Подключают ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал) в возрастной дозировке. Больным делают высокие очистительные клизмы, промывают желудок. При неэффективности
терапии (кома I—II) проводят плазмаферез в объеме 2—3 ОЦК 1 раз в сутки.
При диагностировании острого ГС необходимо назначить рекомбинантный интерферон альфа в виде отечественного препарата виферон, который выпускается в форме суппозиториев, содержащих рекомбинантный интерферон альфа-2Ь в сочетании с антиокси-дантами — витаминами Е и С. Это удобная атравматич-ная форма интерферона, безопасность и эффективность которой были неоднократно доказаны, в том числе и у новорожденных и детей первого года жизни при различных патологических состояниях.
Виферон назначается в суточной дозе 3 млн МЕ/м2 площади тела ребенка в первые две недели ежедневно, а далее до 3-х месяцев трижды в неделю. При данном дозировании с учетом возраста дети первого года жизни получают от 500 тыс. МЕ до 1,5 млн МЕ интерферона в сутки. Лечение острого ГС вифероном способствовало выздоровлению 3-х из 4-х детей в возрасте 3—8 месяцев жизни, при этом стойко исчезала из крови РНК НСУ.
В настоящее время в гепатологии сформировалось положение о необходимости раннего назначения ре-комбинантного интерферона альфа при констатации острого ГС. Однако применение инъекционных форм рекомбинантного интерферона альфа может сопровождаться существенными побочными явлениями в виде высокой лихорадки, подавления гемопоэза, индукции аутоиммунного компонента. Это необходимо учитывать особенно при лечении детей раннего возраста.
Получены убедительные данные о позитивном влиянии интерферона на патологический процесс при остром ГС и, что имеет важное практическое значение, о предотвращении трансформации его в хроническую форму у взрослых больных [7].
Вместе с тем, при остром ГВ интерферон, как правило, не назначается. Это в большой степени объясняется тем, что типичные формы болезни завершаются выздоровлением, а формирование хронического гепатита В связано с субклиническими вариантами НВ-ви-русной инфекции.
Серьезной проблемой являются хронические вирусные гепатиты — ХГВ и ХГС. Тактика ведения детей первого года жизни с ХГВ и ХГС такая же, как и детей более старшего возраста. Согласно протоколу дети с подозрением на хронический гепатит госпитализируются в гепатитное отделение. На основании клини-ко-биохимических данных, результатов серологического исследования и УЗИ формулируется клинический диагноз в соответствии с современной классификацией хронических гепатитов. При диагностировании хронического гепатита В или С без синдрома холестаза при наличии активности (по показателям АлАТ и АсАТ) и обнаружении маркеров репликации вируса-возбудителя (НВеАд и ДНК НВУ при ХГВ и РНК НСУ при ХГС) назначается лечение рекомбинантным интерфероном альфа. Данная терапия является этиотропной и иммуномодулирующей. Виферон применяется в суточной дозе 3 млн МЕ/м2 площади тела ребенка трижды в неделю в течение 6-ти месяцев.
При диагностировании хронического гепатита В или С с синдромом холестаза лечение вифероном сочета-
ют с приемом урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 3—6 месяцев.
Если к концу 3 месяца интерферонотерапии констатируется наступление частичной (биохимической или серологической) или полной ремиссии, то данное лечение продолжается до 6-ти месяцев. По окончании 6-месячного курса при наличии частичной ремиссии терапия интерфероном продлевается еще на 3 месяца (до 9 месяцев) с последующим обследованием. При констатации ремиссии в этот срок лечение необходимо проводить еще 3 месяца (до 12 месяцев) с целью формирования стойкого ответа.
Если после 6 месяцев терапии нет положительного эффекта, лечение интерфероном следует прекратить. В этих случаях у детей старшего возраста обычно рекомендуется перейти на комбинированную терапию в виде сочетания интерферона с другими противовирусными препаратами, например, с ламивудином, риба-вирином. Однако, указанные препараты не разрешены к применению у детей первого года жизни.
Интерферонотерапию сочетают с назначением ге-патопротекторов из группы флавоноидов, таких, как
карсил, силибор. Механизм их действия обусловлен высокой антиоксидантной активностью, способностью нормализовать обмен фосфолипидов, а также мемб-раностабилизирующим эффектом. Следовательно, эти препараты, в отличие от интерферона, не влияют на инфекционный процесс, а действуют, в основном, на биохимические процессы в гепатоците. Карсил дается детям из расчета 5 мг/кг в сутки 2—3 раза. Лечение продолжается 30—90 дней. Силибор таким же курсом назначается в дозе 0,02 г 2—3 раза в день.
По нашим данным, лечение вифероном способствовало наступлению стабильной ремиссии у 9 из 13 (69%) детей с перинатальным ХГВ и ХГС [8]. Столь высокий показатель ремиссии можно объяснить назначением интерферонотерапии в ранние сроки болезни. Действительно, начало лечения интерфероном в ранней стадии хронических вирусных гепатитов в гепатологии расценивается как благоприятный прогностический признак эффективности терапии.
Таким образом, вирусные гепатиты у детей первого года жизни могут иметь различную этиологию, однако, преимущественно это перинатальные гепатиты В и С, которые с большой частотой трансформируются в хронические формы. У детей первого года жизни ХГВ и ХГС необходимо лечить рекомбинантным интерфероном альфа. Под влиянием рекомбинантного интерферона альфа-2Ь — виферона удается достичь стабильной ремиссии в 69% случаев при ХГВ и ХГС у детей с началом гепатита на первом году жизни.
Литература:
1. Кузин С. Н. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в России и некоторых странах СНГ: Автор. ... дисс. докт. мед. наук. — М., 1998. — 52 с.
2. Okamoto М. Prospective revaluation of risk factors in mother — to child transmission of hepatitis С virus: high virus load, vaginal delivery, and negative anti — NS4 antibody / М. Okamoto, I. Nagata, Kaji Sebal //J. Infect. Dis. — 2000. — V. 182. — P. 1511—1514.
3. Учайкин B. ф. Вирусные гепатиты от A до TTV у детей /
B. ф. Учайкин, Н. И. Нисевич, Т. В. Чередниченко. — М.: Новая волна, 2003. — 432 с.
4. Нисевич Н И. Тяжелые и злокачественные формы вирусного гепатита у детей /Н. И. Нисевич, B. ф. Учайкин. — М.: Медицина, 1982. — 288 с.
5. Учайкин B. ф. Оценка течения хронического гепатита у детей /B. ф. Учайкин, Т. В. Чередниченко, А. Г. Писарев // РГГК. — 2000, № 2. —С. 48—53.
6 Гепатит С у детей первого года жизни / B. ф. Учайкин, Т. В. Чередниченко, Е. Б. Баранова, А. Е. Гущин //Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1997. — № 2. —
C. 29—33.
7. Duration of HCV infection as a predictor of nonresponse to interferon /A. Craxi et all. // Dig. dis. and Scie. — 1996. — V. 41. — № 12. — P. 86 S—92 S.
8. Опыт применения рекомбинантного интерферона альфа-2b в лечении перинатальных вирусных гепатитов / И. А. Московская и др. // Детский доктор. — 2000. — № 4. — С. 12—14.
Роль этиотропной терапии в клинической и морфологической эволюции хронического гепатита С у детей
М. М. Котович, А. И. Камзычаков
Новокузнецкий институт усовершенствования врачей
Представлено длительное (не менее 5 лет) наблюдение за 67 детьми с ХГС, имеющих показания для проведения эти-отропной терапии. Из них 34 получали препараты интерферона — альфа и 33 составили контрольную группу. Показано преимущество проводимого лечения в достоверно большем проценте элиминации РНК НСУ и в улучшении гистологических показателей воспаления и фиброза.
Ключевые слова: хронический гепатит С, интерферон — альфа, элиминация РНК вируса гепатита С, индекс гистологической активности, фиброз, дети
В настоящее время в России наблюдается увеличение заболеваемости вирусным гепатитом С за счет лиц молодого возраста [1, 2]. Это может иметь значение в ожидаемой перинатальной инфекции; частота последней зависит от уровня НС| — виремии у матери [3, 4]. Рост заболеваемости гепатитом С особенно тревожен в связи с большой частотой формирования хронических форм в исходе острого гепатита и возникновением первично хронического процесса [5—7]. Слабая выраженность клинической симптоматики у большинства детей отдаляет своевременную диагностику и лечение.
При естественном течении хронического гепатита С (ХГС) у взрослых больных с гемотрансфузионным
анамнезом большинство авторов указывают на низкий (20—30%) спонтанный клиренс РНК НС| и возможность исходов в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллю-лярную карциному в 8—24% и 0,7—1,3% случаев соответственно при сроке наблюдения от 8 до 14 лет. В единичных исследованиях педиатров так же подчеркивается ранняя фибротическая трансформация и развитие ЦП в детском возрасте [5, 8—10].
Терапия ХГС у детей является большой проблемой, еще недостаточно изученной. Целесообразность лечения детей и ответ на противовирусную терапию, сравнимый с таковым у взрослых и даже более высокий (до 66% первичной ремиссии), отмечены рядом авторов [10—13]. Сравнительных проспективных клинико-
