CC BY
62
Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и D у детей*
А.А.Баранов, Б.С.Каганов, В.Ф.Учайкин, А.А.Корсунский, А.В.Горелов, A.C.Потапов, В.Ф.Баликин, А.Г.Ильин, С.Р.Конова, М.М.Котович, И.Н.Лыткина, М.И.Михайлов, И.Г.Никитин, Л.И.Николаева, А.Р.Рейзис, И.В.Сичинава, Т.В.Строкова, А.Г.Талалаев, Г.В.Тамазян, Е.Л.Туманова, Т.В.Чередниченко, Р.Р.Шиляев, Н.И.Шувакова, Е.А.Яценко
Настоящее пособие для врачей разработано на основе научно-практической программы «Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и Д у детей» Союза педиатров России, Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка и Научно-практического центра детской гепатологии М3 РФ. Пособие утверждено на заседании секции по педиатрии ученого совета Министерства здравоохранения РФ 4 июля 2003 г.
Хронический гепатит С
Эпидемиология
Хронический гепатит С (ХГС) является значимой проблемой для здравоохранения всего мира. Высокие уровни заболеваемости и хронизации инфекционного процесса, преимущественно молодой возраст инфицированных вирусом гепатита С (НС\/), неблагоприятный прогноз на ближайшие десятилетия обусловливают серьезную социальную значимость этой инфекции, выводя ее за рамки чисто медицинской проблемы.
В настоящее время вирусом гепатита С заражено около 10% населения земного шара. НС\/ является одной из основных причин формирования хронического гепатита, цирроза печени, гепатокарциномы. После острого гепатита С, хронизация процесса наступает у подавляющего большинства больных (в 60-80% случаев), что более чем в 15 раз превышает аналогичный показатель при гепатите В. У 20-30% больных с ХГС заболевание заканчивается циррозом с возможным развитием в последующем первичного рака печени. Особенностью ХГС является длительный период бессимптомного течения, что затрудняет своевременную диагностику заболевания.
Заболеваемость ХГС коррелирует с распространенностью НС\/-инфекции. Гепатит С как инфекция имеет повсеместное, но неравномерное распространение: от 0,3% в Бельгии до 14,5% в Камеруне. Считается, что в мире, по разным оценкам, проживает от 500 до 700 млн носителей НС\/. По расчетным данным, в России число НС\/-носите-лей составляет 5 млн человек.
В последние три года в России показатели заболеваемости ХГС выросли в 2,3 раза (1999 г. - 12,9; 2001 г. - 29,54 на 100 тыс. населения), в том числе у детей - в 1,5 раза (1999 г. - 1,6; 2001 г. - 2,52 на 100 тыс. населения). В Москве уровень заболеваемости ХГС за период с 1999 по 2001 гг. вырос в 1,6 раза (1999 г. - 13,11; 2001 г. - 20,44 на 100 тыс. населения), однако у детей он остался практически на одном уровне (1999 г. - 1,12; 2001 г. - 1,19 на 100 тыс. детского населения) (рис. 1).
' Начало публикации см. в журнале «Вопросы современной педиатрии», 2003, т. 2, №6, с. 53-58; 2004, т. 3, №1, с. 16-28; 2004, т. 3, №2, с. 9-12.
Источниками НС\/-инфекции являются больные всеми формами гепатита С, протекающими как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно, а также вирусоносите-ли. Механизм передачи аналогичен гепатиту В, однако структура путей заражения имеет свои особенности.
В Российской Федерации в начале 1990-х гг., до внедрения в практику службы переливания крови тестов для определения анти-НС\/, основным путем передачи вируса являлся гемотрансфузионный. В настоящее время возросло число случаев заболевания гепатитом С, связанных с внутривенным введением психоактивных препаратов; на отдельных территориях в структуре путей распространения этот показатель составляет от 50 до 70%. Внутривенное введение наркотических веществ как путь передачи НС\/ встречается все чаще у подростков и юношей старше
12-14 лет. У детей, особенно раннего возраста, по-прежнему ведущее значение имеет гемотрансфузионный путь передачи, на долю которого приходится до трети от всех случаев заболеваний. Заметную роль в распространении НС\/-инфекции в последние годы играют такие инвазивные процедуры, как эндоскопия, зубоврачебные вмешательства, акупунктура, татуировки, пирсинг и т.д.
1999 2000 2001 Год
—— Всего (РФ) - - О - - Дети (РФ)
----•— Всего (Москва) — -■--------Дети (Москва)
Рис. 1. Заболеваемость ХГС в Москве и Российской Федерации в 1999-2001 гг.
Естественные пути заражения при гепатите С играют меньшую роль, чем при гепатите В. Это связано с относительно невысокой устойчивостью вируса во внешней среде и большой инфицирующей дозой, необходимой для заражения.
Половой путь передачи инфекции наиболее характерен для лиц с беспорядочными половыми связями, среди которых частота НС\/-инфицирования составляет до 37%.
Заражение гепатитом С может реализоваться при помощи перинатальной передачи вируса от матери ребенку («вертикальный» путь). Считается, что заражение ребенка таким путем происходит редко (менее 5%) и только при высоких концентрациях НС\/ у матери. Редко происходит внутрисемейное заражение в очагах ХГС, как взрослых, так и детей.
В возрастном составе заболевших гепатитом С преобладают лица от 15 до 29 лет (70-80%), среди которых регистрируются максимальные показатели заболеваемости. В последние годы наблюдается интенсивное вовлечение в эпидемический процесс детей старшего школьного возраста (11-14 лет) с преобладанием у них инфицирования вследствие внутривенного введения психоактивных веществ.
Сложность борьбы с гепатитом С заключается в отсутствии препаратов для специфической профилактики этой инфекции. Несмотря на масштабные исследования во всем мире, существенных успехов в создании вакцины против гепатита С пока не достигнуто. Это связано, прежде всего, с высокой генетической гетерогенностью возбудителя, большим количеством генотипов и серотипов вируса. Поэтому в настоящее время первостепенное значение в борьбе с НС\/-инфекцией имеет неспецифическая профилактика: обеспечение лечебно-профилактических учреждений разовым медицинским инструментарием, качественное и своевременное тестирование крови на наличие НС\/ лабораторными методами, разъяснительная работа с подростками по пропаганде здорового образа жизни.
Этиология и патогенез НС\/-инфекции
Длительное время все гепатиты, не связанные с НАУ- и НВ\/-инфекцией обозначались как «гепатит ни-А, ни-В», а диагноз их устанавливался методом исключения уж§ известных к тому времени заболеваний. В 1989 г. был идентифицирован вирус гепатита с парентеральным путем передачи, получивший название вируса гепатита С (НСУ). По данным последующих вирусологических и эпидемиологических исследований, большая часть всех «ни-А, ни-В гепатитов» с парентеральным путем передачи были связаны с НС\/-инфекцией.
НСУ - это вирус, который содержит РНК, относится, по международной классификации, к семейству Р/ам'у/лкУае, имеет средний диаметр 30-38 нм и покрыт липидной оболочкой (рис. 2). НС\/ имеет структурные регионы, к которым относят соге-регион (р22) и два участка Е1 и Е2, кодирующие гликопротеиды оболочки вируса, и неструктурные регионы N5, кодирующие белки, необходимые для репликации вируса. Для НС\/ характерна очень высокая частота развития мутаций, что объясняется особенностями репликации вирусной РНК, которая, в отличие от репликации ДНК, не сопровождается коррекцией ошибок. Поэтому не-
з; I 0 ! _________5'
* _ шш н
CM Е NS1 NS NS NS3 NS NS NS5
2А 2В 4А 4В
Рис. 2. Структура вируса гепатита С.
которые РНК-содержащие вирусы представлены композицией близкородственных геномов, так называемых квазивидов (quasispecies). При сравнительном анализе квази-видовых последовательностей HCV выявлены области с различной степенью консервативности. Наиболее консервативны нетранслируемые 5’- и З’-участки, а наиболее изменчивые области - Е1 и Е2, кодирующие оболочечные белки. В N-концевой области белка оболочки Е2 располагается гипервариабельный участок HVR1, содержащий 27 аминокислотных остатков и являющийся единственной известной на сегодня областью, где обнаружены эпитопы, вызывающие появление вируснейтрализующих антител. Показано, что в течение всего инфекционного процесса у одного и того же пациента наблюдается непрерывное изменение в последовательностях генома HCV, особенно в области, кодирующей участок HVR1, что обусловливает возможность ускользания вируса от иммунного ответа. При изучении иммуногенности всех уже известных на сегодняшний день продуктов HCV было установлено, что соге-протеин, оболочечные протеины (Env) и неструктурные протеины (NS) индуцируют выработку антител к их соответствующим эпитопам.
За последние годы расшифрована и клонирована аминокислотная последовательность участков генома вируса, кодирующих белки, без которых не возможна репликация HCV. Расшифровка молекулярной биологии HCV позволит подойти вплотную к получению препаратов, специфически воздействующих на определенные стадии репликации HCV.
В начале 1990-х гг. было выделено несколько генотипов HCV, что доказывает его неоднородность в биологическом смысле. Следует отметить, что генотипы HCV отличаются
, от мутантов оболочки НС\Л Оболочечные мутанты НС\/
» (епу-мутанты) отражают способность вируса избегать «им-
мунного узнавания», и тем самым «уходить» от нейтрализующих антител в процессе естественного течения хронической НС\/-инфекции. Генотипы же, собственно, НС\/ от-| носятся к более стабильным формам вируса и для их появ-
ления требуется длительное время.
Идентифицировано 7 генотипов и более 160 подтипов НС\/. При изучении распределения генотипов вируса НС\/ в популяции выяснено, что частота встречаемости их в различных географических зонах неодинакова. Так, например, генотип 1Ь НС\/ наиболее распространен в Европе, Канаде, США, генотипы 4 и 5 значительно чаще встречаются в странах Ближнего Востока и некоторых районах Африки. В России отмечается некоторое преобладание генотипа 1Ь НС\/, при этом встречаются также генотипы
2 и 3. Существует определенная связь между предполагаемым путем инфицирования и генотипом НС\/: генотип 1Ь чаще ассоциирован с проведением гемотрансфузий, медицинскими манипуляциями, профессиональным заражением; генотип За НС\/ - с внутривенным применением наркотических веществ, генотип 2а чаще регистрируется при коинфекции с НВ\/.
Генотипы 1Ь и 4 НС\/ ассоциированы с наибольшей изменчивостью НХ/Я региона вируса, значительной виремией и наименьшим ответом на терапию препаратами интерферона. Напротив, генотип За НС\/ ассоциирован, как правило, с невысокой виремией и наилучшим ответом на проти-
ь вовирусное лечение. Не удалось проследить четкой связи
1- между генотипом НС\/ и степенью морфологической актив-
I- ности или выраженностью фиброза у пациентов с ХГС, хо-
с тя ретроспективные исследования по выявлению геноти-
I- пов НС\/ у больных с циррозом печени и/или гепатоцеллю-
I- лярной карциномой отчетливо демонстрируют наибольшую
е встречаемость у них генотипа 1Ь. Таким образом, опреде-
[- ление генотипов НС\/ является важным практическим мо-
й ментом для планирования терапевтической тактики и про-
л гноза естественного течения НС\/-инфекции.
I, В патогенезе ХГС имеют значение следующие факторы:
I. репликация вируса в печени и вне ее, иммунологические
у реакции, ассоциированные с НСУ-инфекцией, п^мое ци-
топатическое действие НС\/ на гепатоцит, гетерогенность
з генотипов НС\/ и мутации его генома. Установление внепе-
т ченочной репликации НСУ способствовало более полному
1 пониманию патогенеза НС\/-инфекции. Речь идет о значе-
нии HCV в генезе поражений многих органов и систем при ХГС с формированием внепеченочных проявлений заболе-5 вания, а также о феномене «избегания» вирусом адекватно-
го иммунного ответа, что определяется его репликацией в так называемых иммунонеприкосновенных зонах (immune-free zones), таких как мононуклеарные клетки крови, клетки костного мозга и т.д. і Формирование внепеченочного депо вируса в лимфоид-
ной ткани приводит к индукции В-клеточной пролифера-I ции, ответственной за синтез аутоантител и продукцию им-
мунных комплексов. Таким способом HCV-инфекция может і быть вовлечена в патогенез ряда аутоиммунных заболева-
I ний (гломерулонефрит, фиброзирующий альвеолит, ауто-
I имунный гепатит).
Специфический гуморальный ответ при НС\/-инфекции заключается в выработке антител к эпитопам №35-региона и соге-эпитопу. Неспецифический гуморальный ответ характеризуется нарастанием уровня сывороточных иммуноглобулинов, появлением антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, антител к микросомам печени и почек I типа (анти-1_КМ-1), рассматриваемых как маркеры аутоиммунного хронического гепатита II типа, а также антител к тире-оглобулину, надпочечникам и Ь-клеткам поджелудочной железы. В последнее время появились сообщения о выделении у больных ХГС антиэндотелиальных антител.
Реакции, опосредованные Т-клетками, при ХГС обусловливают появление в органах и тканях лимфоидных инфильтратов и гранулем; возникновение иммунокомплекс -ных реакций определяет развитие у больных васкулитов, артритов, миокардитов.
Прямой цитопатический эффект, присущий НС\/, не приводит к быстрой санации организма от вируса, как, например, при инфицировании НА\/. При НС\/-инфекции не происходит включения вируса в генетический материал клетки макроорганизма и не регистрируются интегративные формы инфекции. Установлено, что НСУ стимулирует образование пептидов, являющихся функциональными антагонистами Т-лимфоцитов. Вызываемая таким образом «Т-клеточ-ная анергия» в значительной мере блокирует хелперную и клеточную цитотоксическую активность, что способствует хронизации инфекционного процесса. При НСУ-инфекции значительно слабее выражен и гуморальный иммунный ответ. Антитела к соге-антигену появляются в более поздние сроки, чем антитела при НВ\/-инфекции. в существенно меньших количествах и лишены вируснейтрализу-ющих свойств.
НСУ-инфекция не обеспечивает должной и надежной иммунной защиты, о чем свидетельствует крайне высокая частота хронизации заболевания, достигающая 80°о, а также возможность повторного заражения, подтвержденная у пациентов, больных гемофилией или находящихся на хроническом гемодиализе. Допускается возможность реинфекции не только другими генотипами НС\/, но и гомологичными штаммами.
Еще одна важная причина ускользания от иммунного надзора при НСУ-инфекции - непрерывное обновление антигенной структуры вируса, возможность существования квазивидов. Такая изменчивость НС\/ намного превышает функциональные возможности Т- и В-клеток распознавать непрерывно обновляющиеся структуры антигенов вируса. При этом НСУ воспроизводит себя не в каком-либо одном постоянном антигенном варианте, «мутантном» или «диком», а в целой серии близких, но иммунологически разграничиваемых штаммов. Такой симбиоз множества постоянно меняющихся антигенных вариантов вируса является одной из основных причин хронизации НСУ-инфекции. Избирательная гипервариабельность с наибольшей скоростью мутаций присуща генотипам 1а и 1Ь НС\/, что, по-видимому, и определяет наибольшие трудности в лечении таких больных противовирусными препаратами.
Следует отметить роль НСУ в онкогенезе. Связь ХГС с гепатоцеллюлярной карциномой можно считать доказанной, хотя молекулярные механизмы этого процесса пока не
ясны. Если HBV-инфекцию можно рассматривать как процесс с интеграцией ДНК-вируса в ядро гепатоцита, то при HCV-инфекции интеграция генетического материала вируса просто невозможна, так как вирус не продуцирует реверсивную транскриптазу. Гепатоцеллюлярная карцинома при HCV-инфицировании может быть ассоциирована со сложным каскадом процессов: некроз гепатоцитов, хроническое воспаление, фиброз, дисплазия на фоне дисрегене-рации с повышением риска генетических изменений гепатоцитов.
Таким образом, особенности патогенеза HCV-инфекции обусловлены мультивариабельностью и низкой иммуноген-ностью HCV, способностью вируса к внепеченочному размножению, в т.ч. в «иммунонеприкосновенных» тканях и системах, неэффективностью иммунного ответа, не обеспечивающего контроль над инфекционным процессом. Все это предопределяет частоту хронизации процесса, системный характер процесса и возможность исхода в цирроз печени и гепатокарциному.
Лабораторная диагностика HCV-инфекции
В клинической практике лабораторная диагностика HCV-инфекции включает определение в сыворотке крови вирусного генома (РНК HCV), ядерного антигена (core Ад) и вирус-специфических антител (анти-HCV IgM, анти-HCV IgG, анти-core IgG, анти-NSS IgG, aHTn-NS4ab IgG, анти-NS5a IgG).
Обычно РНК HCV удается обнаружить в сыворотке крови через 14-28 дней после инфицирования, что предшествует появлению соге-антигена и HCV-специфических антител в крови. Чувствительность методов определения РНК HCV повышается с каждым годом, достигая в настоящее время 10-50 копий РНК в 1 мл крови. Диагностическая значимость этого теста - определение самого раннего маркера HCV-инфекции и показателя активной вирусной репликации.
Следующим вирусным маркером при острой HCV-инфекции является core Ад. Он определяется в сыворотке крови либо одновременно с РНК HCV, либо через 2-10 дней после появления вирусной РНК и опережает появление специфических антител на 0,5-3 мес. Для определения core Ад пока существует одна коммерческая тест-система, выпускаемая фирмой Ortho-Clinical Diagnostics (США).
При остром гепатите С после появления РНК НС\#в крови существует временной интервал, когда еще не выявляются HCV-специфические антитела. Это так называемое «серонегативное окно» обычно сохраняется в течение 16-21 дней, но может существовать до 3 мес. После «серонегативного окна» первыми появляются анти-HCV IgM и через 7-14 дней после появления этих антител обнаруживаются анти-HCV IgG. Следует отметить, что у трети пациентов с острой инфекцией анти-HCV IgM современными тест-системами не выявляются ввиду очень низкого уровня продукции этих антител. Если у пациента выявляются РНК HCV и анти-HCV IgM при отсутствии анти-HCV IgG, то очевидно, что имеет место острая HCV-инфекция. В случаях, когда обнаруживается только РНК HCV или только анти-HCV IgM, для подтверждения диагноза острой HCV-инфекции необходимо повторить определение этих маркеров через некоторое время и провести тест на наличие core Ад.
Для обнаружения анти-HCV IgG используются твердофазные иммуноферментные системы (ELISA) второго, третьего, четвертого поколения и диагностикумы на основе иммуноблотинга. ELISA первого поколения сейчас не используются из-за низкой чувствительности.
Твердофазные иммуноферментные тест-системы 3-го и 4-го поколения дают 99,7% гарантии выявления антител к HCV (по данным производителей). В некоторых случаях антитела к вирусу могут не обнаруживаться, например, при запаздывании иммунного ответа, при иммунодефицитном состоянии или иммуносупрессивной терапии. Очень редко, но возможны ложноположительные результаты, для исключения которых сыворотку крови тестируют на наличие вирусной РНК и core Ад или исследуют в иммуноблотинговых тестах. Иммуноблотинговые диагностикумы позволяют исключить неспецифический результат, полученный при ELISA, однако визуальная оценка иммуноблотинговых полос может быть неоднозначной в разных диагностических центрах. Для исключения субъективных факторов оценки иммуноблотинговых тестов желательно пользоваться специальными спектрофотометрами. В нашей стране более широкое распространение получили отечественные подтверждающие твердофазные иммуноферментные тест-системы (так называемые системы «Спектр»), основанные на определении антител к отдельным вирусным антигенам: core, NS3, NS4ab и NS5a. Они могут помочь определить фазу инфекции. При выявлении у пациента впервые анти-HCV чаще всего сложно сразу оценить фазу инфекции. Перенесенный в прошлом гепатит С, закончившийся выздоровлением, у 30% инфицированных людей может не оставить антительных маркеров. У 70% пациентов после выздоровления обычно сохраняются пожизненно анти-соге IgG в невысокой концентрации, кроме того, у них возможно выявление и антител к неструктурным белкам в очень низких титрах. Похожую картину можно наблюдать в течение первого месяца острого гепатита С, когда наряду с анти-соге IgG выявляются анти-ЫБЗ IgG или aHTH-NS4ab IgG (в низких титрах).
В подобных ситуациях только комплексное обследование пациента с учетом анамнеза, клинического и биохимического обследования позволит установить фазу инфекции, часто требуется динамическое наблюдение.
При хронической HCV-инфекции, как правило, выявляются антитела класса IgG против структурных и неструктурных белков вируса в высокой концентрации (табл. 1).
Современный этап лабораторной диагностики HCV-инфекции характеризуется широким применением молекулярно-биологических методов выявления РНК HCV. Все эти методы можно разделить на две группы: с применени-
Таблица 1. Серологические маркеры при разных фазах
HCV-инфекции
Фаза инфекции Анти-HCV IgM Анти-соге 1дв Анти^вЗ,4,5 1д0
Острая есть или нет есть есть хотя бы к одному белку
Хроническая есть или нет есть в высокой концентрации есть
Выздоровление нет есть в низком титре (70%) или нет (30%) нет или есть (чрезвычайно редко в очень низком содержании)
рдо- ем принципов гибридизации без амплификации избранно-
тре- го участка нуклеиновой кислоты и с амплификацией, что
юве позволяет значительно повысить разрешающую способ-
ис- ность метода.
Метод гибридизации основан на соединении меченых го и гибридизационных зондов (генно-инженерных или синтети-
эл к ческих молекулярных структур, содержащих нуклеотидные
ан- последовательности) с комплементарными избранными
при участками РНК. Учет результатов осуществляют по интен-
ном сивности сигнала, поступающего от метки в составе обра-
цко, зовавшегося комплекса.
лю- При гепатите С этот метод нашел свое применение для
ви- выявления РНК HCV непосредственно в гепатоцитах (in situ
вых hybridization). Возможность непосредственной детекции
ис- РНК HCV в клетках позволило ее обнаружить у HCV-инфи-
при цированных больных в мононуклеарных клетках крови,
по- клетках слюнных желез и других клетках. Метод гибриди-
ких зации также позволяет продемонстрировать наличие неганки тивных (репликативных) цепей РНК HCV, свидетельствую-
пе- щих об активной репликации вируса,
тее Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) - в настоя-
од- щее время наиболее широко применяемый методический
си- прием, лежащий в основе практически всех молекулярно-
на • биологических способов обнаружения РНК HCV. При этом ам: определение РНК HCV возможно как в качественном, так и
4ть количественном варианте, что особенно важно при назна-
ти- чении, мониторинге и оценке эффективности терапии,
ии. В основе полимеразной цепной реакции лежит многоци-
¡ы- кловой процесс, напоминающий естественную реплика-
эс- цию нуклеиновой кислоты, причем каждый цикл состоит
!ы- из последовательных этапов. Из исследуемого материала
зге (сыворотка или плазма крови, биоптат печени) выделяет-
но ся РНК HCV. Учитывая, что нуклеиновая кислота HCV
13- представлена РНК, а для амплификации необходима мо-
ие лекула кДНК, при помощи фермента обратной транскрип-
"и- тазы получают образование однонитевых молекул кДНК
3G HCV. На следующем этапе к определенному участку каж-
дой из цепей кДНК HCV присоединяются праймеры - ко-ia- роткие олигонуклеотиды, комплиментарные известным ну-
и- клеотидным последовательностям. Далее при помощи
¡к- фермента термостабильной ДНК полимеразы происходит
синтез новых участков ДНК. В настоящее время в качест-я- ве источника этого фермента чаще всего используют бак-
к- терии - Thermophilus termus (Tth-полимераза) или
Thermophilus aquaticus (Taq-полимераза). В присутствии н- ионов марганца и магния этот фермент может быть одно-
у- временно использован для синтеза комплементарных од-
:е ноцепочечных молекул кДНК HCV и амплификации из-
и- бранных участков кДНК. На завершающем этапе одного
цикла реакции при помощи ДНК полимеразы происходит синтез новых цепей, комплементарных к ДНК НСУ. Многократное повторение циклов реакции приводит к накоплению фрагментов кДНК НСУ, которые возможно зарегистрировать при помощи электрофореза в полиакриламидном геле с последующей визуальной детекцией или же с применением гибридизации с олигонуклеотидными зондами, что увеличивает чувствительность и специфичность применяемых диагностических препаратов. Применение праймеров, меченных ферментами, позволяет проводить
учет результатов ПЦР при помощи иммуноферментного анализа.
Постоянная цель, стоящая при конструировании новых диагностических систем для выявления РНК HCV, - повышение их чувствительности и специфичности. Этой цели служит вариант ПЦР, обозначенный как «гнездовой ПЦР» (nested PCR), отличительной особенностью которого от «классического» является одновременное использование двух пар праймеров, одна из которых комплементарно связывается с внутренним участком ампликона, полученного после первого раунда амплификации. Вместе с тем считается, что при этом варианте ПЦР более высок риск контаминации образцов, что может привести к ложноположительным результатам.
Острая потребность в определении РНК HCV и сложности, связанные с крупномасштабным производством высокочувствительных и специфичных диагностических наборов для ПЦР диагностики, определила широкое применение препаратов, изготовленных в научных лабораториях. Сравнение этих тест-систем, так называемых «домашних» тестов, продемонстрировало их высокую вариабельность по чувствительности и специфичности, а также отсутствие воспроизводимости результатов между лабораториями и сериями диагностических препаратов. Так, при проведении первого (1996) Европейского цикла «внешнего» контроля качества оценки выявления РНК HCV из 136 лабораторий только 22 (16%) смогли абсолютно правильно определить наличие или отсутствие вирусной РНК в предоставленных контрольных образцах. Подобный результат отмечен и в нашей стране во время проведения аналогичной работы в рамках Федеральной системы внешнего контроля качества (2001), когда из 14 участвующих в тесте лабораторий лишь 3 (21,4%) смогли правильно решить поставленную задачу.
Причины появления ложнонегативных и ложнопозитивных результатов выявления РНК HCV разнообразны. К ложноотрицательным результатам приводят:
• потеря или разрушение РНК HCV в ходе подготовки клинического материала к реакции;
• наличие в образце ингибиторов, представленных различными химическими или белковыми субстанциями, влияющими на различные компоненты ПЦР;
• наличие в сыворотке крови гепарина;
• высокий уровень криоглобулинов в сыворотке крови;
• несоблюдение теплового режима хранения и транспортировки клинического материала.
К ложнопозитивным результатам приводит:
• контаминация между пробами (при обработке образцов и/или работе с реакционной смесью), в том числе и контаминацией позитивным контрольным образцом;
• контаминация продуктами предшествующей амплификации (ампликонами), которые могут загрязнять исследуемые образцы и растворы через аэрозоли или лабораторное оборудование.
Массовое внедрение ПЦР-диагностики по определению РНК HCV поставило перед органами практического здравоохранения задачу перехода на новый уровень проведения лабораторных исследований. Необходимым является выделение изолированных зон для осуществления основ-
ных этапов ПЦР (для подготовки проб, проведения амплификации, для учета полученных результатов) отдельный комплект для каждого этапа реакции лабораторной одежды и автоматических пипеток; существование стандартных диагностических наборов и самое главное - наличие высококвалифицированных лабораторных сотрудников. Все это позволяет снизить уровень появления ложных результатов.
Первый стандартизированный набор для определения РНК HCV («Amplicor ТМ HCV» производства Roche Diagnostic Systems) был изготовлен в 1993 г. При конструировании «Amplicor ТМ HCV» использовано несколько оригинальных методических приемов, позволяющих выявлять от 100 и выше копий РНК HCV в 1 мл сыворотки, а также бороться с возможными случаями контаминации как образцов, так и реактивов. Применение фермента амперазы и дезоксиуридинтрифосфата (dUTP) позволяет разрушать в первом цикле амплификации предшествующие амплико-ны, которые могли опосредовать контаминацию. Разрушение амперазы в конце первого цикла амплификации (при +55 °С) не позволяет ферменту разрушать ампликоны, избранные в качестве мишени. Принципиальным новшеством стало введение внутреннего контроля. Смысл этого новшества заключается во введении в каждый исследуемый образец последовательности, которая в дальнейшем выявляется с помощью соответствующих праймеров в реакции амплификации в аналогичном режиме. Отсутствие позитивной реакции при выявлении внутреннего контроля свидетельствует о наличии ложнонегативного результата реакции на наличие РНК HCV в исследуемом образце. Диагно-стикум следующего поколения - «Amplicor HCV Monitor v2.0», который позволяет выявлять РНК HCV, начиная с 50 копий в мл, что особенно важно для контроля эффективности избранной противовирусной терапии.
ПЦР в реальном времени (Real-time RT PCR) - один из наиболее перспективных вариантов количественного метода выявления РНК HCV. Метод и его аппаратное обеспечение совместно разработано специалистами фирм «Roche» и «Percin Elmer». Принцип метода заключается в способности гидролизовать последовательности кДНК в направлении 5’—3’. В реакции применяется специальный зонд, меченный двумя флюоресцентными красителями, имеющими близкие максимумы поглощения и флюоресценции. При наличии продуктов амплификации Тад-полимераза расщепляет зонд, что приводит к предотвращению переноса энергии от одной молекулы красителя к другой и предотвращает выход кванта света. Специальный прибор осуществляет учет реакции и математическое моделирование кинетики флюоресценции на каждом этапе реакции, что позволяет получить информацию об исходной концентрации РНК HCV. Отличительной особенностью ПЦР в реальном времени считают возможность получать информацию о наличии РНК HCV непосредственно в процессе реакции, что позволяет уменьшить время анализа, имеющего высокую чувствительность (от 200 копий РНК HCV) и линейность получаемых результатов.
Для оценки концентрации РНК HCV применяют количественный вариант ПЦР. Первоначально концентрацию РНК HCV пытались определять полуколичественными методами с помощью порядковых величин (например «+», «++» и
т.д.), визуально отражавших интенсивность полос, полученных при электрофорезе продуктов амплификации, или используя метод конечных разведений, оценивая наличие позитивного результата в конечной точке титрования. Однако трудность стандартизации всех этапов ПЦР не позволяли объективно оценить концентрацию РНК НС\/, что приводило к существенным ошибкам в трактовке полученных результатов.
В настоящее время результаты количественного исследования РНК НС\/ выражают как количество копий РНК НС\/, содержащихся в 1 мл (в абсолютном или логарифмическом (1од10) выражении). Исходя из того, что концентрация обнаруженной РНК НС\/ отражает количество вирусных частиц, данный показатель обозначают как «вирусный эквивалент (ец)», с добавлением приставки к (тысяча) или М (миллион). Еще одним способом выражения количества вирусных частиц является представление в их весовых эквивалентах - в пикограммах (1 пг соответствует приблизительно 1 миллиону ея). Разнообразие применяемых величин создает трудности в трактовке результатов, полученных в различных лабораториях. Поэтому комитет экспертов ВОЗ по биологической стандартизации изготовил «международный стандартный образец», содержащий РНК НС\/ (лиофилизированная сыворотка крови, содержащая РНК НС\/ 1-го генотипа), концентрация которой выражена в международных единицах (МЕ/мл). Специальные коэффициенты позволяют пересчитывать полученные показатели концентрации в международные единицы.
При определении концентрации РНК НС\/ методом ПЦР к диагностическим препаратам предъявляется ряд специфических требований, важнейшим из которых является строгая линейность результатов, т.е. увеличение сигнала регистрируемой реакции при увеличении концентрации РНК НС\/ в исследуемом образце. Применение внутренних стандартов с различным содержанием РНК НС\/ позволяет избежать многих методических ошибок, которые могут отразиться на конечном результате реакции.
Высокое качество тестирования гарантирует система «СОВАЭАтрНРгерТМ», позволяющая полностью автоматизировать процесс выделения РНК НС\/, амплификации и детекции, и тем самым уменьшить риск получения ложнопозитивных и ложнонегативных результатов, сохранив при этом высокую чувствительность и специфичность.
Клиника и течение хронического гепатита С
Хронический гепатит С (ХГС) - это хроническое инфекционное заболевание печени, вызываемое НС\/, имеющее продолжительность не менее 6 мес, протекающее, как правило, со скудной клинической картиной и незначительным повышением уровня трансаминаз. Острый гепатит С часто течет латентно и остается нераспознанным, однако у 75-80% больных развивается хронический гепатит, а у 20% больных с ХГС через 20 лет наблюдения диагностируется цирроз печени. В США 30% операций по трансплантации печени выполняется в связи с циррозом печени в исходе хронической НС\/-инфекции. У многих больных заражение НС\/ может происходить в детстве, тогда как формирование клинически манифестного ХГС приходится уже на взрослые годы.
Гепатит РНК HCV
HCV-инфекция 0 4
Анти-HCV
п—і—і—і—і—Г
12 16 20 24 28 32 Неделя
У/-
Год
Рис. 3. Течение хронического гепатита С.
В большинстве случаев ХГС имеет бессимптомное, латентное течение вплоть до поздних стадий процесса, во время которых развиваются тяжелые осложнения (цирроз печени, ГЦК). В настоящее время определены многие факторы, влияющие на течение заболевания. К ним относятся: путь инфицирования, ассоциация с другими вирусами, иммунный статус больного, сопутствующие факторы (употребление алкоголя, курение, повышенное содержание железа в ткани печени и др.). Существует связь между тяжестью заболевания и уровнем виремии. При попадании значительного количества вирусных частиц в организм в результате переливания крови заболевание протекает тяжелее, чем при менее массивном инфицировании. Для ХГС характерно медленное прогрессирование заболевания, однако в ряде случаев при наличии вышеуказанных сопутствующих факторов цирроз печени развивается достаточно быстро. Динамика клинико-лабораторных показателей ХГС схематично представлена на рис. 3.
Основными клиническими синдромами при манифестном ХГС являются астеновегетативный, диспептический, гепатолиенальньй, геморрагический в сочетании с внепе-ченочными проявлениями (табл. 2).
Основным биохимическим признаком ХГС служат повышение уровня активности АЛТ и ACT, причем уровень ферментов имеет тенденцию к значительным колебаниям (от 2 до 8 раз выше нормы), но могут отмечаться *1 более высокие или нормальные значения трансаминаз. Часто отмечается повышение уровня IgG и высокий уровень гам-ма-глютамилтранспептидазы. Установлено, что прогрессирование поражения печени в ходе HCV-инфекции может
Таблица 2. Клинические проявления манифестного ХГС
1. Интоксикация - немотивированная вялость, утомляемость, головные боли, эмоциональная лабильность.
2. Диспептический синдром - снижение аппетита, тошнота, изредка рвота.
3. Изменение кожных покровов и слизистых - сухость, шелушение, желтушность различной степени, подчеркнутая сеть вен на передней брюшной стенке, очаги гипо- или гиперпигментации, телеангиэктазии, «печеночные» ладони, множественные синяки, кровоточивость из десен, носовые и ректальные кровотечения.
4. Абдоминальный синдром - тупые боли в эпигастрии и правом подреберье.
5. Увеличение и уплотнение печени.
6. Увеличение и уплотнение селезенки.
Степень выраженности всех симптомов широко варьирует от минимальной до
значительной в зависимости от давности, активности и фазы заболевания.
наблюдаться даже в отсутствие повышения активности АЛТ, т.е. повышение уровня трансаминаз не всегда совпадает с гистологической активностью процесса. Характерными признаками ХГС на стадии цирроза являются дис-протеинемия с повышением уровня гамма-глобулинов и снижением уровня альбуминов сыворотки, снижение про-тромбинового индекса и удлинение протромбинового времени, превалирование ACT над АЛТ. У больных ХГС могут выявляться в низком титре аутоантитела, характерные для аутоиммунного гепатита. При ультразвуковом исследовании у больных ХГС выявляют увеличение размеров печени с различной степенью уплотнения паренхимы, иногда -увеличение селезенки.
В распространении гепатита С имеет значение перинатальный путь передачи и, по различным данным, частота перинатальной трансмиссии HCV колеблется от 2.8 до 6,4%. При этом чем выше вирусная нагрузка у матери, тем больше вероятность заражения новорожденного ребенка вирусом гепатита.
Особенность диагностики ХГС у детей первого года жизни определяется возможностью трансплацентарного переноса антител (анти-HCV IgG) от инфицированной матери к младенцу. Обнаружение этих антител, способных циркулировать в крови младенца до 12-18 мес, может «симулировать» заражение. Их выявление не дает права на диагноз ХГС, а лишь должно побудить врача к дальнейшему наблюдению и более детальному обследованию, включающему определение анти-HCV IgM, которые не проникают через плаценту, и РНК HCV. Лишь обнаружение этих маркеров позволяет говорить об инфицировании младенца.
Гепатит С у детей первого года жизни в большинстве своем (80%) имеет перинатальное происхождение; в 20% документируется постнатальный парентеральный гепатит С. У детей 1 года жизни в 75-80% случаев развивается первично-хронический процесс после HCV-инфицирования. Эти дети нормально развиваются, набирают в массе. В клинику они поступают в связи с гепатоспленомегалией и повышенными показателями активности аминотрансфераз. Печень пальпируется на 2-5 см ниже реберного края плотноватой консистенции, безболезненная; селезенка выступает из подреберья на 1-3 см. Желтухи не наблюдается. В биохимическом анализе крови регистрируется 2-5-кратное возрастание уровня АЛТ и ACT при нормальном содержании билирубина. В сыворотке крови всегда выявляются анти-HCV и у большинства обнаруживается РНК HCV. При ультразвуковом сканировании определяется неоднородность ткани печени с эхо-сигналами от 73 до 1/2 от максимального у 50-70% больных. Без этиотропного лечения ХГС у детей первого года жизни имеет торпидный характер с сохранением клинико-биохимических симптомов болезни и сохраняющейся репликацией HCV.
Важной особенностью HCV является его внепеченочный тропизм, что обусловливает в клинической картине ХГС возможность многочисленных внепеченочных проявлений.
Для оценки характера естественного течения ХГС очень важны два условия: установление даты первичного инфицирования и надежные методы диагностики. HCV-инфекции присуща многолетняя латентность течения и хрониза-ция инфекционного процесса. Первые клинические прояв-
ления (такие как астенизация, быстрая утомляемость, ге-патомегалия) выявляются приблизительно через 10 лет после заражения, полный симптомокомплекс выраженного ХГС развивается спустя 15-18 лет, цирроз печени может сформироваться через 20-22 года, гепатокарцинома - через 28-30 лет после НС\/-инфицирования. При наличии отягощающих факторов сроки прогрессирования поражения печени сокращаются. У части отмечается латентное течение НС\/-инфекции без признаков поражения печени на протяжении 20-30 лет и более. Полное выздоровление возможно лишь у очень небольшого количества больных (с прекращением виремии).
Морфологические исследования ткани печени являются основными показателями динамики хронического гепатита и позволяют наиболее объективно охарактеризовать естественное течение ХГС, установить связь первого гистологического исследования с прогнозом последующего течения заболевания. Так, у больных ХГС, имеющих гистологически незначительную активность заболевания, морфологическая картина за 11 ±9 лет в 50% случаев оставалась неизменной. У 19% больных с умеренно выраженным хроническим гепатитом при первой биопсии в течение последующих 9 ± 6 лет сформировался цирроз печени. Если результаты первой биопсии говорили о выраженной активности ХГС, то у 71% из этих пациентов через 7 ± 4 лет развивалась картина цирроза печени.
Описаны различные клинические варианты течения ХГС: 1) яркая клиническая картина с высоким уровнем НСУ-виремии, 2) практически бессимптомное носительст-во с низким уровнем виремии.
Таким образом:
• ХГС долгие годы может протекать латентно, субклинически или под «маской» других заболеваний (гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей и др.);
• манифестная клиническая картина возникает, как правило, уже на стадии далеко зашедшего процесса или при переходе в цирроз печени;
• несмотря на «мягкое» клиническое течение в отсутствие противовирусного лечения, ХГС может сопровождаться формированием цирроза печени и гепатокарциномы.
Задачей клинициста является как можно более раннее распознавание ХГС на ранних стадиях процесса, так как это вместе с последующим проведением противовирусной терапии может улучшить прогноз заболевания.
Внепеченочные проявления
при хроническом гепатите С
При ХГС у половины больных наблюдаются не только печеночные проявления заболевания, но и разнообразные внепеченочные симптомы.
Обычно внепеченочные симптомы выявляются у взрослых пациентов с ХГС. Сведения о частоте, выраженности и особенностях внепеченочных проявлений при ХГС у детей недостаточны. Чаще они встречаются у подростков и требуют тщательного разграничения с аутоиммунным гепатитом и другими аутоиммунными заболеваниями.
Внепеченочные проявления у взрослых больных нередко выходят на передний план в клинической картине и в ряде случаев определяют прогноз заболевания. Проявляются
они в виде васкулитов, мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, криоглобулинемии, полимиозита, пневмофиброза, плоского лишая, синдрома Шегрена, поздней кожной порфирии, увеита, кератита, апластической анемии. В настоящее время можно считать доказанной связь хронической HCV-инфекции с такими внепеченочными проявлениями как смешанная криоглобулинемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит. Предположительной является связь HCV-инфекции с идиопатической тромбо-цитопенией, В-клеточной лимфомой, лимфоцитарным сиа-лоаденитом, красным плоским лишаем. В отношении других внепеченочных проявлений нет доказательств их тесной взаимосвязи с HCV-инфекцией.
Истинный патогенез развития внепеченочных проявлений хронической HCV-инфекций неизвестен, но предполагают, что большинство из них иммуноопосредованы и проявляются через следующие механизмы:
• индукцию моноклональных или поликлональных лимфоцитов;
• отложение иммунных комплексов в тканях;
• образование аутоантител или активацию специфических лимфоцитов;
• эффекты вирусиндуцированных цитокинов или высвобождение медиаторов воспаления.
Смешанная криоглобулинемия относится к лимфопролиферативным расстройствам и в структуре внепеченочных проявлений ХГС встречается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей HCV-инфекцией при наличии цирроза печени. В основе ее лежит отложение иммунных комплексов в сосудах мелкого и среднего калибра. Клинически наиболее часто криоглобулинемия проявляется триадой симптомов: пурпурой, артралгиями и слабостью, однако в патологический процесс могут быть также вовлечены различные органы и нервная система. Установлена четкая связь смешанной криоглобулинемии с HCV-инфекцией. Анти-HCV и РНК HCV выявляют, соответственно, у 42-54% и 84% больных со смешанной криоглобулинемией. Ряд больных с клиническими признаками криоглобулинемии имеют минимальные гистологические признаки поражения печени. При противовирусной терапии а-интерфероном уменьшается уровень криоглобулинов и исчезают клинические проявления криоглобулинемии, но клиническое улучшение не всегда совпадает с вирусологическим ответом.
Аутоантитела часто обнаруживают у больных с хроническим гепатитом С. Антинуклеарные антитела (ANA) и антитела к гладкой мускулатуре (SMA) выявляют у 40-65% больных, но их присутствие не влияет на клинические проявления, течение заболевания и ответ на терапию. При обследовании пациентов с антителами к микросомам печени и почек 1 (анти-LKM 1 - маркер аутоиммунного гепатита 2-го типа) в странах Европы у 48-88% больных обнаружены анти-HCV.
Мембранозный гломерулонефрит выявляется, по разным данным, в 2-27% случаев при HCV-инфекции. Развивается обычно мембранопролиферативный гломерулонефрит и нефротический синдром. Анти-HCV и РНК HCV у таких больных обнаруживают в циркулирующих иммунных комп-
лексах. Их депозиты, криоглобулиноподобные структуры и ядерный протеин НС\/ локализуются в гломерулах, сосудах интерстиция и канальцах у 66,7% больных с мембранопролиферативным гломерулонефритом и криоглобулинемией, обусловленной НС\/-инфекцией. Терапия интерфероном часто приводит к уменьшению протеинурии, однако рецидив виремии сочетается с обострением гломерулонефрита.
Лимфома. Имеются данные о высокой частоте обнаружения НС\/-инфекции среди больных с В-клеточной не-ходжкинской лимфомой (20-40%) и еще более частом ее обнаружении при лимфоме в сочетании со смешанной криоглобулинемией (90%).
Аутоиммунные расстройства встречаются у 23% больных с ХГС. Чаще наблюдается патология щитовидной же-лезы, антитела к которой выявляют у 5,2-12,5% больных ХГС. Наиболее распространенной дисфункцией щитовидной железы является гипотиреоидизм (3,1-5,5% больных, преимущественно женщины пожилого возраста). В 50% случаев при НС\/-циррозе печени выявляется сахарный диабет. Лечение ИФН может спровоцировать заболевание щитовидной железы, но прекращение лечения способствует остановке этого процесса.
Синдром Шегрена (сиалоаденит) обусловлен прогрессирующей деструкцией слюнных и слезных желез за счет хронической лимфоцитарной инфильтрации активированными Т- и В-клетками и не связан с НС\/-инфекцией, хотя имеются сообщения о развитии лимфоцитарного сиало-аденита, подобного синдрому Шегрена, у 14-57% больных с ХГС. Однако в большинстве этих случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинико-гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствовала.
У 10-19% больных с аутоиммунной идиопатической тромбоцитопенический пурпурой обнаруживают анти-НСУ. Анти-НСУ обнаруживают у 10-38% больных с плоским лишаем. Механизм ассоциации НСУ-инфекции и данных состояний не определен. Терапия интерфероном часто вызывает обострение плоского лишая. Причиной развития поздней кожной порфирии является снижение активности фермента уропорфириногендекарбоксилазы. Клинические проявления провоцируют пищевая перегрузка железом, прием алкоголя и эстрогенов. У 62-91% больных с поздней кожной порфирией выявляется анти-НСУ, хотя конкретная роль НСУ в его патогенезе неясна.
Противовирусная терапия ХГС
Препаратом выбора в лечении ХГС является альфа-интерферон (Роферон А и др.)
Основные задачи ИФН-терапии и характеристика действия ИФН являются общими для ХГВ и ХГС и описаны в разделе, посвященном противовирусной терапии ХГВ.
Показания к ИФН-терапии при ХГС представлены в табл. 3.
Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации по изучению печени (ЕАБ1_) от 1999 г. лечение ИНФ должны получать пациенты с доказанным хроническим НСУ-гепа-титом и с уровнем АЛТ в сыворотке крови, превышающем нормальные значения более чем в 1,5 раза. Уровень виремии не является опорной точкой в назначении терапии, однако, замечено, что больные с высоким уровнем виремии
(>2 млн копий РНК в мл) имеют меньшую вероятность положительного ответа на терапию. Больные ХГС с нормальным уровнем трансаминаз не подлежат лечению, но должны обследоваться каждые полгода.
При отборе кандидатов на интерферонотерапию важно учитывать, что вероятность положительного эффекта терапии может оказаться ниже риска развития серьезных побочных осложнений. В связи с этим существуют абсолютные противопоказания к терапии интерфероном. Выявление и тщательный учет показаний и противопоказаний при ХГС у детей, так же как принципы подхода к выбору режима лечения едины для пациентов с ХГС и ХГВ и представлены в разделе, посвященном противовирусной терапии ХГВ.
Лечение ИФН больных с компенсированным циррозом печени НСУ-этиологии может проводиться, но с учетом того, что у них уровень ответа на интерферонотерапию снижен и возможно развитие таких осложнений, как цитопения, инфекции, декомпенсация функции печени. Ввиду возможности побочных эффектов интерферонотерапии, детям, не достигшим 2-летнего возраста, ИФН назначать не рекомендуется.
По данным одного из Российских клинических исследований, у детей с ХГС при низкой вирусной нагрузке стабильная ремиссия достигалась у 55,5% детей, умеренной - у 40,9%, высокой - у 16,6%, т.е. чем ниже была исходная вирусная нагрузка, тем выше была эффективность лечения. Эффективность лечения у детей с генотипом 1Ь НСУ была в 2,5 раза ниже, чем у больных с другими генотипами НСУ. Эффективность ИФН-терапии у детей зависела от давности заболевания: при длительности менее 3 лет ремиссия достигалась в 63,6%, более 5-10 лет - лишь в 11,1% случаев.
Эффективность терапии тем выше, чем раньше начато лечение. У больных с длительной персистенцией НСУ (15-20 лет) возможно развитие частичной рефрактерности к интерферону.
Факторы, способные повлиять на ожидаемые результаты лечения ИФН при ХГС, суммированы в табл. 4.
В настоящее время «стандартом» лечения ХГС у детей считается схема с назначением альфа-ИФН в дозе 3 млн МЕ в сутки через день трижды в неделю в течение 6 мес. При выборе этого режима лечения для детей и подростков руководствовались тем положением, что эффективная интер-феронотерапия не должна вызывать стойкие, необратимые и выраженные побочные эффекты. Критериями эффектив-
Таблица 3. Показания к интерферонотерапии ХГС у детей
• Обнаружение РНК НСУ в сыворотке крови
• Повышение АЛТ более чем в 1,5-2 раза выше нормы
• Наличие некровоспалительных изменений в ткани печени (при морфологическом исследовании)
Таблица 4. Факторы, предсказывающие эффективность ИФН-терапии при ХГС
1. Не 1-й генотип НСУ .............
2. Женский пол
3. Небольшая продолжительность НСУ-инфекции (до 3 лет)
4. Повышение уровня трансаминаз (более чем в 2-3 раза выше нормальных величин)
5. Низкая исходная вирусная нагрузка (менее 1,0 млн копий РНК НСУ в мл)
6. Отсутствие иммуносупрессии
7. Отсутствие ожирения
8. Отсутствие повышения уровня железа в ткани печени
ности являются исчезновение РНК НС\/ из сыворотки крови, нормализация активности трансаминаз, а также улучшение морфологической картины в печени. Пациенты, у которых после 3-х мес интерферонотерапии не произошло исчезновения или снижения уровня РНК НС\/ и нормализации уровня трансаминаз, должны считаться не ответившими на лечение, и продолжение терапии у них считается нецелесообразным. Обнаружение РНК НС\/ через месяц от начала интерферонотерапии ассоциируется с низкой вероятностью формирования стабильной ремиссии.
Вероятность положительного ответа на лечение альфа-ИФН у больных ХГС составляет 40-50%, однако у 50% больных, отреагировавших вначале на лечение, после прекращения терапии развивается рецидив процесса. В целом, эффективность традиционной интерферонотерапии (т.е. частота устойчивого ответа) при ХГС у взрослых составляет 25-30%, у детей - 40%.
Постоянно предпринимаются попытки повлиять на результаты противовирусной терапии при ХГС: изменяют режим монотерапии ИФН, подключают к интерферонотерапии другие препараты, создают новые препараты, способные влиять на репликацию НС\/. В последнее время появились пролонгированные препараты интерферона (Пегин-терферон, Пегасис), причем результаты их применения имеют обнадеживающие результаты.
Комбинированная противовирусная терапия является методом выбора у ранее не лечившихся пациентов в том случае, когда оценка прогностических факторов заведомо предполагает низкую эффективность ИФН-монотерапии, и у получивших лечение ИФН в случае отсутствия ответа в течение 3-6 мес или развития рецидива после терапии ИНФ.
У взрослых пациентов сочетание ИФН с рибавирином достоверно улучшает эффект терапии и уменьшает частоту рецидивов заболевания. Однако широкое применение рибавирина у взрослых пациентов лимитировано его токсичностью и побочными эффектами, среди которых можно отметить гемолитическую анемию, цитопенический синдром, диспепсию. Учитывая эти данные, вопрос о применении комбинации альфа-ИФН и рибавирина у детей пока лишь обсуждается, и в настоящее время единственным препаратом выбора при лечении НС\/-инфекции у ^етей является альфа-ИФН.
Пытаясь изменить режим монотерапии ИФН, проводили изменение дозы препарата или повышали продолжительность лечения. Режим высокодозового лечения ХГС («высокой» дозой принято считать дозу ИФН, превышающую 5 млн МЕ на введение) некоторые исследователи предлагают применять только в случаях неэффективности общепринятой терапии ХГС, а также для начального лечения пациентов с 1Ь-генотипом НС\/. Применение «высокодозового» режима имеет ряд серьезных недостатков, и один из самых существенных - увеличение частоты и большая выраженность побочных эффектов, что ограничивает его применение у взрослых пациентов и делает невозможным применение этого режима у детей.
Считается, что увеличение дозы ИФН при лечении ХГС менее эффективно, чем увеличение продолжительности терапии. В ряде работ снижение частоты рецидивов после прекращения лечения а-ИФН связывают с увеличением
продолжительности лечения. Так, в одном из клинических исследований терапия ИФН в дозе 3 млн МЕ трижды в неделю в течение 12 мес с постепенным снижением дозы через 6 мес от начала лечения привела к стабильной ремиссии у 28,6% больных против 13,5% в группе больных, получающих по 3 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 6 мес. В другом исследовании продолжение терапии с 6 мес до 1 года увеличило частоту устойчивых ответов с 33 до 53,3%, хотя 38% больных ХГС оставались резистентными к длительной терапии ИФН. Однако увеличивать продолжительность лечения считается целесообразным только при наличии признаков его эффективности в первые 3 мес от начала лечения.
В процессе интерферонотерапии у 30-60% больных возникает обострение процесса с повышением уровня трансаминаз в крови. Развитие цитолитического криза, в основе которого лежит гибель содержащих НС\/ гепатоцитов под воздействием стимулированных ИФН цитотоксических Т-лимфоцитов, свидетельствует о росте иммунной компетенции больного. Увеличение уровня АЛТ происходит чаще в первые 12 нед лечения и является предвестником хорошего ответа на интерферонотерапию. После курса интерферонотерапии у пациентов со стойким исчезновением РНК НС\/ наблюдается уменьшение выраженности воспалительной активности в ткани печени при морфологическом исследовании.
Следует отметить, что в настоящее время все имеющиеся схемы лечения ХГС у взрослых и детей не совершенны и нуждаются в дальнейшей разработке, но, несмотря на известные проблемы и недостаточную эффективность ИФН-тера-пии при ХГС у детей, она остается основой противовирусного лечения. Решение о начале ИФН-терапии принимается с учетом показаний и противопоказаний, прогностических факторов эффективности, возраста ребенка, фазы и стадии заболевания. Коррекция лечения (дозы, схемы, комбинация с другими препаратами) проводится лечащим врачом в зависимости от соотношения эффективности и переносимости терапии у ребенка.
Помимо противовирусной терапии важное значение в лечении ХГС придается применению современных гепато-протекторов, среди которых урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Препараты УДХК широко применяются в лечении заболеваний, протекающих с манифестным холестазом, (синдром Алажиля, болезнь Байлера и другие врожденные дуктопении, муковисцидоз, желчнокаменная болезнь и т.д.). В последние годы стало известно, что наряду с уменьшением холестаза УДХК обладает мембраностабилизирующим и гепатопротективным действием, уменьшая уровень повреждения гепатоцитов и эпителия желчных протоков, блокируя патологический каскад медиаторов, запускающих апоптоз, и способствует уменьшению выраженности фиброза. Известное гипохолестеринеми-ческое действие УДХК также весьма благоприятно при ХГС, так как ожирение и стеатоз снижают эффективность ИФН-терапии.
При ХГС у детей, наряду с ИФН-терапией, целесообразно назначение УДХК по 10-12 мг/кг/сут курсом от 3-6 до 12 мес.
Окончание публикации - в следующем номере.
