CC BY
20
■ В. Ф. УЧАЙКИН И АР. ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ В И С V ЛЕТЕЙ
7. Игнатова Т. М. Хронический гепатит С: клинико-морфологи-ческая характеристика течения, лечения: Автореф. дисс. ... д.м.н. — М., 2000. — 46 с.
8. Учайкин В. ф. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей / В. ф. Учайкин, Н. И. Нисевич, Т. В. Чередниченко. — М.: ООО «Издательство Новая волна», 2003. — 432 с.
9. An analsis of Published trials of interferon monotherapy in children with chronic hepatitis С / К. R. Jacobson, K. Murray, A. Zellos, К. B. Schwazz // Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2002. — V. 34, № 1. — P. 52 — 58.
10. Горячева Л. Г. Особенности диагностики и лечения вирусных гепатитов В и С у детей, инфицированных на первом
году жизни / Л. Г. Горячева, А. Л. Мукомолова // Вестник СП6ГМА. — 2005. — № 2. — С. 57—62.
11. Харламова ф. С. Клинико-патогенетическое значение вне-печеночной персистенции вирусных антигенов при хронических гепатитах В и О у детей: Автореф. дисс. ... д.м.н. — М., 1998. — 39 с.
12. Малиновская В. В. Ректальные свечи и устройство для их введения: патент № 2024253 под названием Виферон, приоритет от 27.03. 1991.
13. Оценка результатов интерферонотерапии у детей с хроническим гепатитом С / И. И. Орлова и др. // Вопр. соврем. педиатрии. — 2004. — Т. 3 (Приложение). — С. 73.
Эффективность различных схем терапии при хроническом гепатите С у детей первых лет жизни
Н. В. Рогозина, Л. Г. Горячева, А. Л. Мукомолова, Н. Е. Монахова
ФГУ НИИ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ РОСЗДРАВА, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
Проанализированы результаты моно- и комбинированной терапии у 68 детей первых 3 лет жизни, больных хроническим гепатитом С (ХГС). Монотерапия вифероном проводилась у 24 детей в течение 6 мес. из расчета 3 млн МЕ/м2 per rectum. Комбинированную терапию получали 12 чел., леченных вифероном в той же дозе и альгиремом per os в дозе 50 мг ежедневно. В контрольной группе было 32 ребенка с ХГС, получавших гепатопротекторы. Эффективность монотерапии вифероном составила 37,5%, комбинированной виферон + альгирем — 58,3%, а патогенетической — лишь 6,3%. Проведение монотерапии вифероном оказалось оправданным у детей первых 6 месяцев жизни, поскольку позволяло достичь полной ремиссии в 75,0% случаев. У детей 2-го года жизни и старше более эффективными были комбинированные схемы терапии (виферон + альгирем), при которых ремиссия устанавливалась в 57,1% случаев. Монотерапия вифероном и комбинированная виферон + альгирем хорошо переносилась детьми, не давала тяжелых побочных эффектов, аллергические реакции были зарегистрированы в 4,1 и у 16,7% случаев соответственно. Ключевые слова: хронический гепатит С, противовирусная терапия, дети, виферон, альгирем
Effectiveness of Various Methods of Treating Infants Suffering from Chronic Hepatitis с
Rogozina N. V., Goryacheva L. G., Mukomolova A. L. and Monakhova N. Y.
Research Institute of Infantile Infections Russian Federation Ministry of Public Health, St. Petersburc
The researchers have analyzed the results of mono- and combined treatment of sixty eight infants up to three years of age suffering from hepatitis C. Twenty four infants had been subjected to monotherapy with the use of viferon during six months at a rate of 3 mln ME/m2 per rectum. Twelve infants/children treated with viferon at the same dose and algirem administered daily per os at a dose of 50 mg have been subjected to comprehensive therapy. The group of controls consisted of thirty two infants/children who suffered from chronic hepatitis C and administered hepatopro-tectors. Efficiency of viferon monotherapy stood at 37.5 %, that of combined viferon-algirem treatment accounted for 58.3 % and that of pathogenetic treatment amounted to but 6.3 %. Viferon monotherapy has proved to be justifiable for infants aged six months, inasmuch as it has allowed attaining full apparent remission in 75.0 % cases. Combined therapy (viferon plus algirem) has proved more effective for infants aged two and over remittence was observed in 57.1 % cases. Viferon monotherapy and combined viferon-algirem treatment have revealed good patients tolerance and no severe by-effects have been noted. Allergic reactions have been observed in 4.1 % and 16.7 % cases, respectively. Key words: chronic hepatitis C, antiviral therapy, viferon, algirem
Гепатит С (ГС) в настоящее время превалирует среди парентеральных гепатитов в большинстве развитых стран мира с общей распространенностью от 0,3 до 14,5% [1, 2]. В России частота носительства колеблется от 0,7—1,2%. У детей он регистрируется реже чем у взрослых, а на долю детей первых трех лет жизни приходится 4—5% всех больных ГС. Актуальность этой проблемы остается высокой за счет роста гепатита у лиц молодого возраста, которые впоследствии становятся матерями, следовательно, возрастает и риск передачи инфекции перинатальным путем [1—4, 6]. Так, в России показатели заболеваемости хроническим гепатитом (ХГ) у детей 1 года жизни возросли за последние пять лет с 24,8 до 42,51 на 100 тыс., а в С.-Петербурге достигли даже показателя 67,03 на 100 тыс. детского населения.
У части инфицированных детей без адекватного лечения к зрелому возрасту формируется цирроз печени, что в будущем потребует больших материальных затрат на оказание медицинской помощи и социальной поддержки. Несмотря на интенсивно разрабатываемые методы лечения больных ХГС, к сожалению, в настоящее время еще рано говорить о кардинальных успехах в этой области, особенно у детей первых лет жизни.
Стандартный курс терапии у больных ХГС включает парентеральные концентрированные интерфероны (Иф) и аналоги нуклеозидов, но они не разрешены к применению у детей первых лет жизни из-за возможности возникновения токсических осложнений. Не все врачи-инфекционисты считают необходимым проводить специфическую терапию у детей младшего воз-
раста и ограничиваются их наблюдением [1, 2], а лечение начинают лишь в среднем и старшем школьном возрасте, когда уже можно использовать стандартные препараты. Однако, известно, что многолетняя пер-систенция вирусов в организме больного сопровождается снижением их чувствительности к Иф, а вирус, циркулирующий у пациентов, к этому времени уже может становиться резистентным к противовирусной терапии (ПВТ). Перспективнее начинать лечение в острую фазу болезни или при выявлении заболевания, а не искать пути преодоления развившейся рефрактерности к Иф. Это предположение косвенно подтверждается более высокими результатами ин-терферонотерапии у больных с небольшим сроком инфицирования [5, 7].
В настоящее время среди арсенала противовирусных препаратов, разрешенных к применению у детей первых лет жизни, на фармакологическом рынке есть виферон в виде ректальных свечей и реаферон-липинт для орального применения, монотерапия которыми позволяет тормозить репликацию вируса гепатита С на этапе уже сформировавшегося ХГ у 12—20% больных. Виферон — отечественный препарат, который представляет собой рекомбинантный Иф-а-2Ь в комбинации с витаминами С и Е. Использование комбинированных схем терапии является наиболее перспективным не только у взрослых, но и у детей, но они серьезно повышают фармакологическую нагрузку на организм, поэтому не имеют широкого применения.
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность противовирусной терапии препаратом виферон в виде монотерапии и в комбинации с альги-ремом у детей первых лет жизни, больных ГС, по данным клинико-биохимических и иммунологических показателей, а также репликативной активности вируса.
Материалы и методы исследования
С 2002 по 2006 гг. в НИИ детских инфекций г. Санкт-Петербурга выявлено инфицирование НСУ у 68 детей первых 3-х лет жизни от матерей с ХГС, которые и явились предметом данного исследования.
Этиологическая верификация ГС осуществлялась по обнаружению в сыворотке крови у детей анти-НСУ методом ИфА и РНК НСУ методом ПЦР при отрицательных результатах на маркеры вирусов гепатитов А и В.
Методом случайной выборки больные были разделены на 3 группы: 1 группа (24 чел.), получавшие монотерапию вифероном, 2 группа (12 чел.) — комбинированную терапию виферон + альгирем, 3 группа сравнения (32 чел.) — патогенетическую терапию (лив-52, хофитол, галстена, лохеин).
Комбинированную терапию назначали при наличии гиперферментемии (АлАТ более 55 МЕ/мл) и фазы репликации вируса (выявление РНК НСУ в сыворотке крови), также желания родителей проводить лечение.
Критериями исключения больных из исследования были: инфекции, вызванные вирусами гепатитов или иммунодефицита человека, тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы, почек и неонатальный гепатит.
Суточная доза виферона составляла 3 млн МЕ на 1 кв. м2 тела ребенка и колебалась от 600 тыс. до
2 млн. ME, виферон вводился 3 раза в неделю per rectum. Альгирем дети получали per os в дозе 50 мг ежедневно. Длительность курса составляла 6 мес.
Комплексное обследование включало клинический осмотр по органам и системам, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, клинические анализы крови и мочи. Проводились рутинные биохимические исследования крови (АлАТ, АсАТ, Щф, билирубин, протромбин, протеинограмма), исследования крови на специфические маркеры вирусных гепатитов методом иммуноферментного анализа (анти-HCV, спектр IgG HCV: cor, NS3, NS4, NS5; HBsAg, НВсАЬ), определение РНК HCV и генотипа HCV с использованием качественной ПЦР. В работе использованы коммерческие ИфА тест-системы НПО «Аквапаст» и реактивы фирмы Hoffman La Roche (Швейцария) для ПЦР. Точки контрольного клини-ко-лабораторного обследования: до начала лечения (1), через 1 месяц проведения противовирусной или патогенетической терапии (2), через 3 месяца лечения (3), после лечения (4) и через 3 месяца после окончания терапии (5).
Эффективность лечения оценивали по критериям, рекомендованным Европейским обществом по изучению печени (Париж, 2002):
1. Биохимическая ремиссия — 2 нормальных значения уровня АлАТ с интервалом в 2 недели.
2. Стабильная ремиссия — нормальные значения АлАТ, отсутствие детекции РНК HCV в течение 6 мес. после окончания терапии.
3. Отсутствие ремиссии — любая другая динамика активности АлАТ и наличие РНК HCV к окончанию терапии.
Кроме того, определялось наличие нежелательных явлений и побочных реакций всех применяемых препаратов.
У 9 человек в динамике заболевания изучен цито-киновый статус (TNF-a, IL-lß, IFN-y и IL-4) с использованием наборов ООО «Цитокин».
Для анализа результатов исследования применяли методы описательной статистики (определение средних значений и стандартного отклонения), значимым считали результаты при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Характеристика больных и течение заболевания до назначения терапии представлены в таблице 1. Среди обследованных было 43 (63,2%) мальчика и 25 (36,8%) девочек в возрасте от 3 месяцев до
3 лет (средний возраст 1,7 + 0,6 г). Средняя масса тела составила 10,9 + 1,4 (от 3,2 до 14,8) кг. По полу, возрасту, состоянию здоровья, выявлению сопутствующей патологии группы сравнения были однородными.
Сопутствующая патология имелась у 40% больных: ДЦП — у 3, перинатальная энцефалопатия с гипертензионно-гидроцефальным синдромом — у 23, врожденная глаукома — у 1, аллергодерматит — у 9, гипохромная анемия чаще легкой степени тяжести — у 17, дисбактериоз кишечника — у 7. У больных не было других заболеваний печени.
Таблица 1. Первичная характеристика больных ГС
У всех наблюдаемых нами больных регистрировалась безжелтушная или субклиническая форма ГС, типичных желтушных форм заболевания не зарегистрировано. Все больные выявлены при плановом осмотре детей от матерей с ХГС. Путь инфицирования у них был перинатальный. Течение болезни было мягким, лишь при тщательном сборе анамнеза удавалось выявить невыраженный астено-вегетативный, диспепсический и интоксикационный синдром. У 7 детей (10,3%) прибавки в весе были недостаточными, отмечались нечастые срыгивания, чередование запоров и поносов, по поводу дисбактериоза кишечника они наблюдались гастроэнтерологом. В тоже время, наиболее часто у этих детей выявлялись симптомы гепатомегалии — у 43 чел. (63,2%) и гиперфермен-темии — у 53 чел. (77,9%). Однако увеличения печени более чем на 3 см не установлено. Спленоме-галия и гипохромная анемия определялась у 4 детей (5,9%). Такие проявления гепатита, как носовые кровотечения, регистрировались крайне редко во время присоединения интеркурентных заболеваний (в 4,4%
случаев). Экстрапеченочных знаков в этой возрастной группе не выявлено.
Средний уровень АлАТ достигал соответственно 108,4 ± 29,6 ЕД/л, 112,4 ± 23,9 и 98,4 ± 13,4 ЕД/л в группах сравнения. Щелочная фосфатаза была выше нормы у детей первого года жизни (746,7 ± 11,7 ЕД/л), что, по-видимому, обусловлено не только вирусным воспалительным процессом в печени, но и последствиями дефицита витамина О. Изучение протеинограм-мы показало отсутствие диспротеинемии.
У 7 детей проведено обследование на количество вируса, и была зарегистрирована высокая его концентрация (от 1 млн 200 тыс. до 2 млн МЕ/мл). В отличие от предыдущего нашего исследования [5], когда у детей первых 3-х лет жизни преобладал 1Ь генотип, у наших больных в 75% случаев выявлялся 3а генотип, а 1Ь и 2а соответственно в 16,6 и 8,3% случаев.
В процессе лечения у больных всех 3 групп отмечалось постепенное сокращение размеров печени. К завершению курса ПВТ гепатомегалия в 1 и 2 группах регистрировалась только в 8,3% (соответственно у 2 и 1 чел.), а в 3 группе после патогенетической терапии — в 18,8% случаев (6 чел.). Этот процесс в опытных группах сопровождался и более выраженным снижением активности трансаминаз, тогда как в группе сравнения активность АлАТ и АсАТ в течение всего периода наблюдения имела волнообразный характер (рис. 1). Результатом использования ПВТ, вне зависимости от выбранной схемы, было установление биохимической ремиссии у 83,3%, а после патогенетической терапии только у 53,1% больных.
Существенным оказалось воздействие ПВТ и на репликацию возбудителя. У больных 1 и 2 группы РНК НСУ выявлялась через 3 месяца — в 54,2 и 47,1%, после завершения курса — в 62,5 и 41,3%, тогда как в группе сравнения репликация вируса продолжала сохраняться, практически, у всех больных (в 93,7% случаев). Таким образом, эффективность монотерапии вифероном составила 37,5%, комбинированной вифе-рон + альгирем — 58,3%. Эффективность же патогенетической терапии оказалась в 2 раза ниже (6,3%) результатов, полученных другими авторами, которые использовали гепатопротекторы у детей с ХГС, но подросткового возраста. Монотерапия вифероном оказывалась значительно эффективнее при назначении ее в первые 6 месяцев жизни, чем в 9—12 мес. и
Признаки Группы сравнения
1 группа (монотерапия Вф), п = 24 2 группа (комбинир. терапия — Вф + альгирем), п = 12 3 группа (патоген. терапия), п = 32
Возраст 1,1 ± 0,6 1,3 ± 0,6 1,3 ± 0,6
Мальчики, п (%) 15(62,5%) 8 (66,6%) 20 (62,5%)
Девочки, п (%) 9 (37,5%) 4 (33,3%) 12 (37,5%)
Масса тела (кг) 10,1 ± 0,9 9,4 ± 1,6 11,3 ± 0,9
Средний уровень АлАТ 107,3 ± 1,3 98,7 ± 1,6 109,3 ± 1,6
Генотип НСУ 1Ь, п (%) 2а, п (%) 3а, п (%) 4 (16,6%) 20 (83,4%) 5 (41,6%) 1 (8,3%) 6 (50%) 2 (6,25%) 30 (93,7%)
Наличие сопутствующей патологии 7 (29,2%) 4 (33,3%) 13 (40,6%)
* — значения существенно (р < 0,005) отличающиеся от параметров групп сравнения
Таблица 2. Гематологические показатели на фоне лечения
Показатели анализа крови До лечения Через 4 нед. лечения Через 3 мес. лечения Через 6 мес. лечения
Вифероном Вифероном и альгиремом Вифероном Вифероном и альгиремом Вифероном Вифероном и альгиремом Вифероном Вифероном и альгиремом
Гемоглобин (г/л) 116 ± 4,3 112 ± 11,4 122 ± 6,7 118 ± 7,9 118 ± 12,9 126 ± 11,4 122 ± 9,3 124 ± 17,0
Эритроциты 4,0 ± 8,6 4,2 ± 7,6 4,7 ± 11,6 4,3 ± 8,0 4,0 ± 11,6 4,0 ± 7,6 4,0 ± 8,0 4,0 ± 7,7
Лейкоциты 10,9 ± 4,0 9,8 ± 6,1 8,9 ± 7,0 9,0 ± 6,4 9,7 ± 8,6 8.8 ± 4,7 8,9 ± 13,4 9,1 ± 11,2
Тромбоциты 393 ± 19,7 367 ± 12,1 376 ± 22,8 363 ± 21,0 326 ± 1Б,9 294 ± 8,5 233 ± 7,9 256 ± 11,7
* — значения существенно (р ^ 0,005) отличающиеся от параметров групп сравнения
Таблица 3. Спектр анти-HCV у больных ХГС
Показатели Возраст обследования
3—6 мес., (п = 12) 9—12 мес., (п = 22) 2-ой год жизни, (п = 25) 3-ий год жизни, (п = 9)
Относит. плотность Частота выявления Относит. плотность Частота выявления Относит. плотность Частота выявления Относит. плотность Частота выявления
Core 0,587 ± 9,4* 11 (91,6%) 0,788 ± 12,3 22(100%) 1,654 ± 4,9* 21 (84%) 1,846 ± 4,6* 7 (77,7%)
NS3 0,654 ± 12,7* 4 (33,3%) 0,456 ± 8,9 17(77,2%) 1,986 ± 5,2* 23 (92%) 1,580 ± 3,4* 4 (44,4%)
NS4 0,345 ± 6,8* 3 (25%)* 0,698 ± 7,9 11 (50%) 1,458 ± 6,6* 19(76%)* 1,327 ± 2,9* 5 (55,6%)
NS5 0,322 ± 8,3* 1 (8,3%)* 0,479 ± 13,0 3 (13,6%) 1,354 ± 8,9* 13 (52%)* 1,953 ± 9,4* 4 (44,4%)*
* — значения, существенно (р < 0,005) отличающиеся от параметров групп сравнения
старше (75,0 против 15,4%). При использовании комбинированной схемы лечения виферон + альгирем эти различия были менее выражены (66,7 и 57,1% соответственно), но также достаточно высоки (рис. 2). То есть, у детей старше года более целесообразно проведение комбинированной схемы лечения. Однако, оценивая эти результаты, следует учитывать ограниченное число больных во 2 группе. Установление высоких показателей полной ремиссии у детей раннего возраста можно объяснить тем, что эти дети имеют небольшую длительность болезни, низкую или умеренную биохимическую, а предположительно, и гистологическую активность, т. е. у большинства из них исходно выявлялось большее число благоприятных прогностических факторов для ответа на ПВТ.
В ходе проведения терапии родители наблюдаемых больных практически не предъявляли жалоб. Дети хорошо переносили ПВТ, типичной для парентеральных интерферонов гриппоподобной реакции нами не было зарегистрировано. Лечение завершили 35 из 36 детей, только у одного ребенка оно было прервано из-за острого гастроэнтерита.
Аллергические реакции имели место у 4,1% больных, получавших виферон, и у 16,7%, лечившихся комбинированной терапией, что указывает на более частую реакцию на альгирем. У 2 детей с дисбактери-озом кишечника отмечалось учащение стула, которое купировалось добавлением в комплекс терапии биопрепаратов. Токсических изменений в клиническом анализе крови зарегистрировано не было (табл. 2).
Осложнений со стороны психоэмоциональной сферы — раздражительности, плаксивости, нарушений сна, не выявлено. У 3 больных (25% случаев), получавших комбинированную терапию, отмечалось снижение аппетита, что, по-видимому, было обусловлено приемом препарата через рот у маленького ребенка, но эти изменения не отразились на весовых прибавках детей и не потребовали отмены препарата.
В ходе исследования рецидивы заболевания у детей до 1 года нами регистрировались крайне редко, у 1 ребенка (4,2%) имело место вирусологическое обострение после монотерапии вифероном. У пациентов же второго года жизни частота рецидивов существенно не отличалась от детей с ХГС старше 3-х лет, и составляла соответственно 15,4 и 14,3% после моно- и комбинированной терапии. По-видимому, отсутствие обострений у детей 1-го года жизни является особенностью течения НС-инфекции в этой возрастной группе.
Иммунологическая оценка эффективности. Исход HCV-инфекции зависит как от особенностей самого вируса, вызвавшего заболевание, так и от состояния иммунной системы и силы иммунного ответа. Поэтому у 9 больных до начала и после окончания курса вифе-рона был изучен ряд показателей гуморального и ци-токинового ответа. Нами проведена оценка продукции суммарных, структурных и неструктурных антител к белкам вируса и уровней основных цитокинов (TNF-a, IL-1P, IFN-а, IFN-Y и IL-4) in vivo.
до лечения 1 мес. 2 мес. 3 мес. 4 мес. ч/з 6 мес.
после
* п лечения
— Патогенетическая терапия
О Виферон " Виферон+Альгирем
биохим.
вирусол.
О Патогенетическая терапия
□ Виферон
□ Виферон+Альгирем
стабил. отсутствие
Рйсунок 1. Активность АлАТ у больных ХГС, получивших различную терапию
Рйсунок 2. Эффективность противовирусной терапии у больных ХГС младшего возраста
Таблица 4. Динамика уровней цитокинов у больных ХГС, получающих виферон (в пг/мл)
Препарат № Результа До лечения После лечения
т терапии п TNF-a IL-1P IFN-a IFN-y IL-4 IFNy/IL-4 TNF-a IL-1P IFN-a IFN-y IL-4 IFNy/IL-4
Вифе рон- 1 Полож. эффект З 499 ±1З9* 1767 ± 472* З,2 ± 0,4 50 ± > 29 5б7 ± 248* 0,2 ± 0,1* 402 ± 99* 121З ± 429* З6 ± 4,6 125 ± З9 285 ± 121* 1,1 ± 0,5
2 Без эффекта 5 199 ± 80* 828 ± 219* 0,4 ± 0,З 91 ± 58 17З ± 55* 0,2 ± 0,1* 947 ± З18* 1157 ± З16* 146 ± 100* 224 ±1З9* 401 ± 90* 0,7 ± 0,4*
Р 1- -2 < 0,001 < 0,05
У детей раннего возраста (до 6 мес.) отмечался низкий уровень выработки антител, по сравнению с остальными возрастными группами. У этих детей в крови определялись анти-core и лишь иногда анти-ЫБЗ. Причем концентрация анти-ЫБЗ была не выше 0,6—0,8 усл. ед., что указывало на небольшую длительность болезни (т. е. острую фазу заболевания). Данные показатели резко отличались от аналогичных показателей матерей, у которых уровень всех антител был высоким (более 1,8—2,0 усл. ед.) и характерным для хронического процесса. У детей 2—
3 года жизни в спектре антител начинали появляться анти-ЫБЗ, анти-Ы54, синтез которых становился более интенсивным и их уровень достигал 1,45 — 1,98 усл. ед. Аналогичная динамика была и в отношении уровня антител к ядерному белку (анти-core), тогда как нарастание анти-Ы55 регистрировалось лишь у 52% больных и было выражено в меньшей степени (табл. З). В результате проведения ПВТ у 7 из 36 детей (19,4%) отмечено снижение антител до неопределяемого уровня. Причем, в 8,З% случаев (З чел.) регистрировалось полное исчезновение всех антител, в т. ч. и суммарных anti-HCV, в 8,З% (у
4 чел.) в спектре anti-HCV продолжали сохраняться только анти NS4 (З чел.), а в 2,8% (1 чел.) — только анти-core, что могло предполагать паст-инфекцию.
Анализ уровней цитокинов представлен в таблице 4, из которой следует, что у данных пациентов нами не было зарегистрировано характерного для больных ХГС первых лет жизни выраженного снижения уровня IFN-y — медиатора клеточного иммунитета. Нами установлено лишь резкое подавление выработки основного фактора противовирусной защиты IFN-a (до 0,4 i 0,З пг/мл) и невыраженная стимуляция синтеза антивоспалительного цитокина Th2-IL-4, что приводило к инверсии баланса IFN-y/IL-4 в сторону Th2. То есть, у исследуемых детей клеточный ТЫ-зависимый иммунный ответ был экспрессирован слабо, что и явилось причиной вялотекущего, первично-хронического течения процесса. Причем уровень IL-1P у детей, не ответивших на ПВТ, был в 2 раза выше (1767 i 472 против 828 i 219 пг/мл).
Используемый препарат виферон оказывал влияние на иммунную систему. Так у всех детей, ответивших на ПВТ, регистрировалась умеренная активация про-воспалительных цитокинов TNF-a и IL-1P, что, возможно, связано с механизмом защиты при HCV. Положительный эффект ПВТ также сопровождался активацией синтеза in vivo IFN-y и снижением уровня IL-4, а соот-
ветственно и существенным сдвигом баланса цитокинов Th1/Th2 в сторону ТЫ с 0,2 ± 0,1 до 1,1 ±
0.5. У пациентов, не ответивших на виферон, выявлялась одновременная стимуляция и воспалительных, и противовоспалительных цитокинов, особенно синтеза IFN-y и IL-4. Однако этот процесс не создавал оптимального баланса ТЫ1/ТЫ2-ответов, необходимого для снижения репликации вируса.
Выводы
1. Эффективность монотерапии вифероном у детей раннего возраста, больных ХГС, составила 37,5%, комбинированной виферон + альгирем — 58,3%, а патогенетической — лишь 6,3%.
2. Проведение монотерапии вифероном оправдано у детей первых 6 месяцев жизни, поскольку позволяет достичь полной ремиссии в 75,0% случаев. Использование комбинированных схем терапии в этом возрасте не приводит к повышению эффективности лечения, а лишь увеличивает его стоимость на
30—40%.
3. У детей 2-го года жизни и старше целесообразнее применять комбинированные схемы терапии (виферон + альгирем), позволяющие повысить частоту возникновения полной ремиссии до 57,1 против 15,4% при монотерапии.
4. Монотерапия вифероном и комбинированная ви-ферон + альгирем хорошо переносятся детьми, не дают тяжелых побочных эффектов, аллергические реакции зарегистрированы соответственно в 4,1 и у 16,7% случаев.
5. Положительный эффект использования виферо-на сопровождается существенным усилением продукции IL-1P, IFN-y и в меньшей степени IL-4, что приводит к росту соотношения IFN-y/IL-4 в 2 и более раз. Данные показатели могут быть использованы для контроля за ходом терапии.
Литература:
1. Cryptogenic chronic liver disease and hepatitis С virus infection in children / F. Bortolotti et al. // J. Hepatol. — 1992. — V. 15. — P. 73—76.
2. Alberti A. Management of hepatitis С virus / A. Alberti, L. Benvegnu // J. Hepatol. — 2003. — V. 38. — P. 104 — 118.
3. Шахгильдян И. В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И. В. Шахгильдян, М. И. Михайлов, Г. М. Онищенко. — М., 2003. — С. 171—236.
4. Чередниченко Т. В. Гепатит С у детей // Детские инфекции. — 2006. — Т. 5, № 2. — С. 52—56.
5. Горячева Л. Г. Особенности диагностики и лечения вирусных гепатитов В и С у детей, инфицированных на первом году жизни / Л. Г. Горячева, А. Л. Мукомолова // Вестник СПб ГМА им. И. И. Мечникова. — 2005. — № 2. — С. 57—62.
6. Учайкин В. ф. Вирусные гепатиты от А до ТТУ у детей / В. ф. Учайкин, Н. И. Нисевич, Т. В. Чередниченко. — М.: Новая волна, 2003. — 432 с.
7. Комбинированная терапия хронических гепатитов В и С у детей / В. ф. Учайки н, Т. В. Чередниченко, О. Б. Ковалев, В. В. Малиновская // Педиатрия. — 2001. — Спец. юбил. выпуск. — С. 58—61.
Топические бактериальные лизаты в профилактике и лечении хронических аденоидитов у детей
Т. И. Гарашенко
ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА, КАФЕДРА ЛОР БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА С КУРСОМ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭНДОСКОПИИ ФУВ, МОСКВА
В статье представлены результаты изучения эффективности применения бактериального иммунокорректора ИРС 19 (Солвей Фарма, Франция) у детей с хроническим аденоидитом и гипертрофией аденоидных вегетаций 11-111 степени. Установлено, что применение бактериального иммунокорректора при хроническом аденоидите способствовало нормализации биоценоза носоглоточного секрета и существенно уменьшало степень обсеменения патогенной микрофлорой. Об этом свидетельствует уменьшение количества обострений аденоидитов в 2 раза, а также сокращение длительности самого заболевания. Результаты исследования позволяют рекомендовать включение бактериального иммунокорректора в плановые сезонные программы ежегодного лечения (не менее 2 — 3 раз в год) детей с хроническим аденоидитом.
Ключевые слова: дети, хронический аденоидит, лечение, профилактика
Topical Bacterial lysates in prevention and treatment of chronic adenoiditis among children
Garashchenko T. I.
Russian State Medical University, Moscow
The article deals vi™ the research findings of the application efficiency of bacterial immunocorrector IRS 19 (Solvay pharma, France) among children, suffering from chronic adenoiditis and hypertrophy adenoid vegetations of II-III degrees. The author ascertains that treatment by bacterial
immunocorrector during chronic adenoiditis has contributed to normalization of nasopharyngeal secretion boicenosis and considerably decreased the degree of pathogenic flora dissemination, another proof for that is reduction of the number of adenoiditis exacerbation by 2 times, as well as reduction of the disease duration. The research findings allow advising introduction of the bacterial immunocorrector into the planned seasonal programs of the annual treatment (no less than 2 3 times a year) of children with chronic adenoiditis. Key words: children, chronic adenoiditis, treatment, prevention
На хронические заболевания лимфоглоточно-го кольца приходится от 53,6 до 73,6% от всех пациентов с ЛОР-патологией, состоящих на диспансерном учете в г. Москве. Среди них особое место занимает патология аденоидных вегетаций (глоточной миндалины), а именно — увеличение размера (гипертрофия) и/или их воспаление (аденоидит). 3а последние десятилетия во всем мире отмечается тенденция к увеличению частоты встречаемости у детей гипертрофии аденоидных вегетаций [1, 4]. Так, по данным F. Levy [5], в середине 70—80-х годов прошлого века гипертрофия аденоидных вегетации отмечалась у 9,9—29,2% детей, а в 1999 году уже — у 37—76% детей.
Физиологическое увеличение объема глоточной миндалины, расположенной в носоглотке, происходит в течение первых 5—6 лет жизни ребенка с максимальным увеличением в третьем (1—3 года) и четвертом (5—7 лет) критических периодах дискретного созревания иммунной системы. В пубертатном периоде происходит физиологическая инволюция миндалины одновременно с инволюцией тимуса, что косвенно свидетельствует о тесном кооперативном
иммуносоподчинении глоточной миндалины с одним из центральных органов иммунитета. Локализация глоточной миндалины непосредственно позади хоан, через которые проходит основной воздушный поток, а также рядом с отверстием слуховых труб, обеспечивающих поступление воздуха в барабанную полость для создания нормальных условий подвижности слуховых косточек, приводит к тому, что незначительное увеличение лимфоидной ткани глоточной миндалины может сопровождаться изменением нормального функционирования этих систем [1, 3].
Глоточная миндалина, представляющая из себя скопление структурно оформленной лимфоидной ткани, покрытой эпителием респираторного типа, входит, по современным данным, в единую систему лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, так называемого мукозального иммунитета (MALT — mucosa associated lymphoid tissue), состоящей из кишечной (GALT), бронхиальной (BALT) и назофарингеальной лимфоидной ткани (NaLT) [4, 6—12].
