CC BY
43
УДК 616-036.88-079.6-082.4:340.6](470.62-21) Кубанский научный медицинский вестник № 1 (106) 2009
под влиянием ПХТ, явилось предрасполагающим фактором в развитии остеопороза. Однако данное предположение требует дальнейшего детального изучения.
В исследуемой подгруппе «а», в которой не применялись методики лучевого химиотерапевтического воздействия, но имелся диагноз онкологического заболевания, по нашему мнению, снижение МПК до показателей остеопении у части пациентов объясняется наличием основного заболевания (рак тела или шейки матки), что является предиктором снижения иммунологического статуса женщины как одного из факторов изменения костного формирования и резорбции.
Отмечается положительная связь низких показателей ИМТ и МПК. Нормальные показатели МПК характерны для пациенток с ИМТ в границах от 22 до 30. Таким образом, ПОЭС является предиктором нарушения костного формирования и резорбции, логичным завершением которого становятся остеопороз и остеопения. Нарушение костного формирования и усиление костной резорбции у женщин в состоянии постова-риоэктомии проявляются в более раннем временном интервале после удаления яичников (или их облучения) и соответствуют 6 месяцам после проведенного специально лечения. Критерии T и Z по результатам двухэнергетической денситометрии у пациенток в состоянии медикаментозной и хирургической менопаузы с диагнозом «рак тела и шейки матки» находятся в достоверно более низких значениях, соответствующих остеопорозу и остеопении по сравнению с такими же показателями у женщин без онкоанамнеза. Специальные методы лечения онкопатологий (СЛТ и ПХТ) становятся отягощающим фоном в развитии костных нарушений. Показатели костной резорбции pcross laps находятся в корреляционной связи с T- и Z-критериями в отличие от показателей формирования кости: кальцитонин, паратгормон и остеокальцин. У женщин с показателями сывороточного эстрадиола, превышающими 100 нмоль/л, уровень маркеров формирования кости и показатели денситометрии находятся в пределах рефересных значений. Женщины с низким индексом массы тела являются группой риска по развитию костных нарушений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиханова З. М. Патофизиология системных нарушений у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариоэкто-мии // Акуш. и гинек. - 1996. - № 1. - С. 11-14.
2. Бутовская О. Н., Радзинский В. Е. Опыт применения препарата дивегель у женщин позднего возраста с хирургической менопаузой // Пробл. репрод. - 2006. - Т. 12. - № 6. - С. 81-83.
3. Быстрова М. М., Бриттов А. Н, Горбунов В. М. и др. ЗГТ у женщин с артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе: ге-модинамические эффекты // Терапевтич. архив. - 2001. - Т. 73. -№ 10. - С. 33-38.
4. Кулаков В. И., Адамян Л. В., Аскольская С. И. Гистерэктомия и здоровье женщины. - М., 1999. - 312 с.
5. Кулаков В. И., СметникВ. П. Руководство по климактерию. -М., 2001. - С. 404-495.
6. Макаров О. В. Функциональное состояние яичников и метаболические изменения у женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии // Рос. мед. журн. - 1998. - № 6. - С. 26-29.
7. Михайлов Е. Е., Беневоленская Л. И., Баркова Т. В. Эпидемиологическая характеристика переломов конечностей в популяционной выборке лиц старше 50 лет и старше // Остеопороз и остеопатии. - 1998. - № 2. - С. 2-6.
8. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение: Клинические рекомендации / Под. ред. О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской. - М.: ГЭОТАР-Медицина. - 2009. - 274 с.
9. Шварц Г. Я. Фармакотерапия остеопороза. - М., 2002. -368 с.
10. Юренева С. В. Синдром постовариоэктомии // Materia Medica. - 1999. - № 2 (22). - С. 3-10.
11. NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevenshion, Diagnosis and Therapy // JAMA. - 2000. - Vol. 287. -Р. 785-795.
12. Officinal Positions of the International Society for Clinical Densitometry © Copyright ISCD, October 2007, Supersedes all prior «Official Positions» publications.
13. Prelevic G. M, Bartam C., Wood J. et al. Comparative effects on bone miniral density of tibolone, trasdermal estrogen and oral estrogen/progestagen therapy in posmenopausal women // Gynecol. Endocrinol. - 1996. - Vol. 6. - P. 413-420.
14. Sydney Lou Bonnick. Monitoring changes in bone density // Women,s health. - 2008. - Vol. 4. - № 1. - P. 89-97.
Поступила 24.12.2009
В. А. ПОРОДЕНКО, Д. Р. ТУЛЕНДИНОВ
КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫЙ АНАЛИЗ ДИНАМИКИ И ПРИЧИН ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ В ГОРОДСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Кафедра судебной медицины Кубанского государственного медицинского университета, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: gtulendinov@mail.ru
Проведен клинико-экспертный анализ случаев смерти в учреждениях здравоохранения крупного краевого центра с целью выявления наиболее типичных причин и источников ошибок при оказании экстренной медицинской помощи в случаях травм, отравлений и острых заболеваний. Установлен высокий уровень ошибочной диагностики с наиболее частыми ошибками в диагностике соматических заболеваний и отравлений. Выявлены наиболее важные факторы, затрудняющие проведение последующих судебно-медицинских экспертиз, определены пути повышения качества медицинской помощи, экспертных исследований и более быстрого раскрытия преступлений.
Ключевые слова: клинико-экспертный анализ, ошибки оказания экстренной медицинской помощи, летальный исход, судебно-медицинская экспертиза.
V. A. PORODENKO, D. R. TULENDINOV
THE KLINIKO-EXPERT ANALYSIS OF DYNAMICS AND THE REASONS OF LETHAL OUTCOMES IN TOWN ESTABLISHMENTS OF PUBLIC HEALTH SERVICES
Department of forensic medicine, Kuban state medical university, Krasnodar. E-mail: gtulendinov@mail.ru
The kliniko-expert analysis of cases of death in establishments of public health services of the large regional centre for the purpose of revealing of the most typical reasons and sources of mistakes is carried out at rendering of emergency medical aid in cases of traumas of poisonings and sharp diseases. High level of erroneous diagnostics, with the most frequent mistakes in diagnostics of somatic diseases and poisonings is established. The most important factors complicating carrying out of the subsequent forensic medical examinations are revealed, ways of improvement of quality of medical aid, expert researches and to faster disclosing of crimes are defined.
Key words: the kliniko-expert analysis, mistakes of rendering of emergency medical aid, a lethal outcome, a forensic medical examination.
Важной задачей судебно-медицинской службы помимо оказания всемерной помощи правоохранительным органам в расследовании преступлений против жизни и здоровья граждан является содействие здравоохранению в совершенствовании организации медицинской помощи населению, повышению качества диагностики и лечения, заполнению медицинской документации [8, 10, 16]. Наиболее часто это осуществляется при проведении судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) по так называемым «врачебным делам».
Медицинским и юридическим аспектам данной проблемы посвящен ряд диссертационных исследований, монографий, журнальных статей [1, 2, 4, 10].
Вместе с тем в литературе отсутствуют сведения об углубленных исследованиях причин и источников ошибок при оказании экстренной медицинской помощи по видам насильственной и ненасильственной смерти - при повреждениях тупыми предметами, острым и огнестрельным оружием, транспортными средствами, отравлениях, действии крайних температур, заболеваниях и т. д. [1, 7, 12, 13]. Не до конца разработаны принципы их систематизации и классификации, последовательного и поэтапного установления сущности недостатков, степени их влияния на неблагоприятный исход [3, 5, 9, 11].
Требует решения и проблема координации совместной деятельности учреждений здравоохранения с работой судебных медиков [6, 15, 16, 17], поскольку
в случаях экспертизы «больничных» смертей зачастую изменяется первоначальный вид повреждений, уничтожается или видоизменяется одежда; в результате реанимационных мероприятий из организма выводятся токсические соединения или возникают осложнения, что существенно затрудняет проведение СМЭ и решение вопросов следствия, в особенности о характере и свойствах травмирующих орудий, механизме образования повреждений, дистанции выстрела и др.
Как никогда остро сегодня встает вопрос об ответственности за некачественное оказание медицинской помощи в связи с четко обозначившейся в современном обществе негативной тенденцией в отношении медицинских работников и сложностями получения качественной и своевременной медицинской помощи из-за ее дороговизны, многолетнего кризиса недофинансирования и бесправности медицинских работников [6, 14, 8].
Цель исследования - выявление наиболее типичных причин и источников ошибок в диагностике и выборе тактики ведения больных, нуждающихся в оказании неотложной медицинской помощи в случаях травм, отравлений и острых заболеваний.
Материалы и методы исследования
Проанализированы годовые отчеты (форма № 42) танатологического отдела ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» ДЗ Краснодарского края и кафедры
450
400
350
300
250
200
150
100
""271
W
о 275
.
258-
А 169
Д 70
36
249
102
- Ненасильственная смерть
Насильственная
смерть
•г
Рис. 1. Динамика насильственной и ненасильственной смерти в лечебных учреждениях г. Краснодара
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (106) 2009
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (106) 2009
■ этанол
■ технические жидкости
79 □ снотворные и наркотические в-ва
□ психотропные в-ва
■ кислоты и щелочи
□ прочие
■ неустановленные яды
Рис. 2. Распределение случаев смертельных отравлений по видам (абс.) в лечебных учреждениях г. Краснодара за период 1998-2007 гг.
судебной медицины Кубанского государственного медицинского университета, медицинские карты стационарных больных и другие медицинские документы, представленные на экспертизу, а также заключения СМЭ лиц, умерших от насильственной и ненасильственной смерти в клиниках краевого центра за период 1998-2007 гг.
Результаты исследований и их обсуждение
За последние десять лет в судебно-медицинских моргах г. Краснодара вскрытиям подверглись 22 767 трупов лиц, умерших от различных причин насильственного и ненасильственного характера, из которых смерть 5558 погибших наступила в различных лечебных учреждениях города.
Установлено, что количество погибших в городских клиниках от различных видов насильственной смерти за десятилетний период сопровождалось прогрессивным ростом к 2003 году, когда отмечен максимальный пик значений (389 умерших), с последующим уменьшением (до 8,1%) показателей к концу исследуемого периода (249 наблюдений).
Изменение численности жертв ненасильственной смерти в течение всего периода наблюдений также имело волнообразный характер, однако колебания показателей были более значительными. Так, если в первые четыре года из стационаров города для судебно-медицинского исследования были доставлены соответственно 84 (1998 г.), 83 (1999 г.), 57 и 71 (2000 и 2001 гг.) умерший, то в следующем, 2002 году этот показатель вырос на 58,7%, составив 148 наблюдений, а к концу 2005 года достиг максимума - 169 случаев. К окончанию 2007 года численность умерших от ненасильственных причин характеризовалась заметным -на 39,6% - снижением значений (102 трупа).
Самым многочисленным видом насильственной смерти, по нашим данным, явились повреждения транспортными средствами, составившие с 1998 по 2007 г. 1090 (26,2%) наблюдений, преимущественно автомобильным транспортом - 969 (89%). В 61 случае пострадавшие погибли в результате мотоциклетной травмы, в 37 - от рельсового транспорта, в 20 наблюдениях погибшими оказались велосипедисты, в 4 отмечена смерть от контакта с работающими частями сельскохозяйственных механизмов. Пострадавших от транспорта мужчин оказалось в 3,9 раза больше (88,9%).
На втором месте расположились случаи смерти от действия тупых предметов - 784 (18,8%), причём сочетанная травма зарегистрирована у 521 (66,5%) погибшего, изолированные повреждения головы отмечены у 198 погибших, туловища - у 65.
Третье место заняли смертельные исходы, наступившие от воздействий крайних температур, - 748 (17,9%), причем 3/4 (530) пострадавших скончались от ожоговых повреждений.
Четвертое место обеспечили себе повреждения в результате 456 падений с высоты и 175 - на плоскости, в совокупности составив 15,3% от общего числа смертельной механической травмы.
601 (14,4%) погибший в результате острых отравлений обеспечили данному виду насильственной смерти пятое ранговое место. Считаем необходимым отметить, что в 166 случаях (27,6%) при явных признаках отравления природа отравляющего вещества в учреждениях здравоохранения установлена не была. Не смогли идентифицировать яды и судебно-медицинские эксперты в связи с длительным периодом пребывания в стационаре и выведением их из организма.
От различных видов острого оружия в городских клиниках погибли 138 (3,3%) человек, только 18 из которых оказались женщинами. Менее значительной оказалась группа огнестрельных (72) и взрывных (9) повреждений, составив в совокупности 1,9%. Различные виды асфиксии послужили причиной смерти 60 пациентов (1,4%), среди которых 40 (61,5%) скончались в различные сроки после повешения, 8 (13,3%) погибли в результате утопления; смерть 10 наступила от инородных тел дыхательных путей, 2 - от сдавления груди и живота. Наименьшее число летальных исходов - 27 (0,6%) зафиксировано при поражениях техническим электричеством, причем во всех наблюдениях пострадавшими от действия технического электричества были мужчины.
Изучение качества лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших от действия тупых предметов показало, что серьезные упущения в диагностике и оказании экстренной медицинской помощи отмечались в одной трети случаев. Расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов в разные годы по основному заболеванию и осложнениям в целом составили до 30%: по основному заболеванию - в 15%, по осложнению - до 32%. Наиболее частыми ошибками
были неполное выявление всех имеющихся повреждений (25-30%) и непрофильная госпитализация травматологических больных (50%), особенно с черепно-мозговой травмой. В 60% случаев недиагностированной тупой травмы упущения были связаны с поверхностным осмотром пострадавших, в 20% - с тяжестью самой травмы, в 16% - с непродолжительным периодом жизни после госпитализации, в 4% - обусловлены тяжелой сопутствующей патологией.
Среди организационных упущений, допускаемых при травме острыми предметами, наиболее существенными является отсроченное начало лечебных мероприятий - от 15 до 45 минут, отмеченное в 3-4% случаев. Диагностические и тактические ошибки врачей выявлены в 4% случаев, однако были фатальными. Недостатки лечения повреждений сводились преимущественно к неадекватному восполнению кровопотери, которое отмечено в 5-7% случаев. Лишь 4-5% медицинских карт содержали удовлетворительно составленную описательную часть относительно характера, размеров ран, направления раневых каналов и других крайне важных для расследования особенностей. Только в 3 случаях на экспертизу были представлены иссеченные края ран и раневых каналов, и в одном случае - поврежденная одежда.
Более чем 30% погибших от огнестрельных повреждений доставлялись в различные лечебные учреждения, где они погибали в сроки от нескольких десятков минут до 1 часа. Врачами нередко допускались ошибки, в последующем затрудняющие проведение экспертизы. Трупы направлялись на вскрытие без одежды. Только в двух случаях в условиях большой заинтересованности следствия в установлении дистанции выстрела одежда следователями была разыскана, изъята и представлена эксперту. На ней были обнаружены признаки близкого выстрела, не отраженные в медицинской карте и отсутствовавшие на трупе. Во всех случаях хирургической обработки с иссечением травмированных тканей и органов определить первоначальный вид, размеры и особенности повреждений, установить дистанцию и направление выстрелов по врачебным записям было невозможно, а иссеченные ткани врачами не сохранялись. Только одна медицинская карта содержала удовлетворительное отражение первоначального вида и хода раневых каналов. Несмотря на относительно не сложную для клиницистов диагностику повреждений, причиняемых огнестрельным оружием, в одном наблюдении отмечено явно дефектное обследование, вследствие чего были диагностированы не все огнестрельные пулевые ранения, что имело неблагоприятные последствия для больного.
При анализе качества оказания помощи пострадавшим от действия крайних температур, различных видов асфиксии и электротравмы обращает на себя внимание крайне недостаточная настороженность врачей в отношении факторов, имеющих незначительные внешние проявления. Более чем у половины погибших от действия холода врачами холодовая травма исключалась или устанавливалась как сопутствующее состояние. Способствовали некачественной диагностике неверное убеждение врачей о невозможности замерзания при положительной температуре воздуха, указание среднего медперсонала на достаточно высокую температуру тела при поступлении, наличие у пациентов бессознательного состояния, алкогольного опьянения и др. При изучении летальности от асфиксии и
химического ожога значимых ошибок, за исключением «стандартных» в заполнении медицинской документации, нами не установлено.
Наблюдаемые при отравлениях на протяжении всего анализируемого периода упущения были обусловлены одними и теми же причинами. При установлении врачами диагноза отравлений суррогатами алкоголя или неизвестными ядами расхождения диагнозов отмечены нами более чем в половине случаев (56%). Анализ медицинских карт показывает, что основой диагностики служили указания пострадавших или их родственников на возможное отравление - 40-45%, запах алкоголя изо рта - 10-15% и лишь в 5% - клиническая картина алкогольного опьянения, т. е. имела место явная переоценка анамнеза. Считаем необходимым отметить, что за последние пять лет указания врачей на направление крови для определения алкоголя в медицинских картах возросли более чем на 65%, однако сведения о её заборе отмечены лишь в половине подобных наблюдений, а результаты её исследования нами обнаружены лишь в одном случае. Вместе с тем важность установления в клинике источника отравления чрезвычайна, поскольку решить вопрос о причине смерти, наступившей после проведения интенсивных дезинтоксикационных мероприятий, приводящих к выведению яда из организма, порой бывает практически невозможно.
При анализе своевременности госпитализации установлено что 23% больных с острыми отравлениями госпитализированы через одни сутки и более от начала заболевания. Однако свыше половины из них до госпитализации за медицинской помощью вообще не обращались, а в 40% случаев поздняя госпитализация зависела как от врачей, так и от больных. Из числа поздней госпитализации по вине врачей (11,5%) только в 3% при раннем обращении был поставлен диагноз состояний, не требующих экстренных лечебных мероприятий, а в 7% при своевременном обращении диагноз был поставлен слишком поздно.
В 1397 (25,1%) из 5558 случаев вскрытия по сути были патолого-анатомическими, а не судебно-медицинскими, так как смерть наступила не от внешнего (экзогенного) воздействия, а от заболеваний. Среди наиболее частых причин ненасильственной смерти в 576 случаях (41,2%) отмечены заболевания системы кровообращения, в 227 (16,2%) - органов дыхания; 149 (10,7%) и 130 (9,3%) наблюдений пришлись, соответственно, на болезни органов пищеварения и нервной системы. Причинами летальных исходов также послужили новообразования - 79 (5,6%), различные инфекции - 71 (5,1%) и др. В двух случаях смерть наступила при беременности и родах.
Как и в прежние годы, наибольшее число расхождений клинических и посмертных диагнозов имело место в случаях заболеваний. Так, если количество ошибочных диагнозов, установленных в начале исследуемого периода, составляло 38% с увеличением к его середине почти до 50%, то к концу 2007 года отмечено их уменьшение - до 25%, причем расхождения по осложнениям наблюдались в два раза чаще, чем по основному заболеванию.
Дефекты медицинской помощи были обусловлены как субъективными, так и объективными причинами. Среди субъективных наиболее частыми были: гипер- или гиподиагностика заболеваний в результате переоценки или недооценки анамнестических и лабораторных данных,
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (106) 2009
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (106) 2009
неполное обследование, отсроченное начало лечебных мероприятий, непрофильная госпитализация и др. Объективные причины были вызваны запоздалой госпитализацией пострадавших, отсутствием сознания в момент поступления, наличием фоновых, маскирующих картину основного заболевания состояний.
Яркими примерами возврата к «забытым инфекциям» являются случаи заболевания дифтерией. Отсутствие настороженности врачей в отношении атипичных, стерто протекающих и комбинированных форм привело к трагическим ошибкам с летальными исходами.
При анализе доставляемых вместе с трупами медицинских карт установлен однотипный характер нарушений в их заполнении и ведении. Так, на титульном листе зачастую не заполнялись следующие графы: вид транспортировки, группа крови и резус-принадлежность, по каким показаниям доставлен, через сколько часов после начала заболевания, отсутствуют подписи лечащих врачей или зав. отделением. Нередко не заполняются температурные листы, отсутствует указание даты и времени осмотра лечащими врачами и консультантами. Часты небрежные записи первичного осмотра больного, ежедневных наблюдений, консультаций и хода оперативных вмешательств, которые невозможно прочитать. Многими врачами нарушается инструкция о заполнении медицинской карты по части описания характера повреждений: не указываются их размеры, форма, состояние краев, концов, направление раневых каналов, стенок и др. При формулировании диагноза в случаях повреждений от действия острого оружия продолжает встречаться термин «ножевые» ранения, что не может считаться грамотным. Часто выставляемые диагнозы «отравление неизвестным ядом», «кома неясной этиологии» не имеют практической ценности и не позволяют проводить целенаправленной терапии. Встречаются случаи дописывания записей другой пастой, другим почерком, которые порой имеют существенное значение для возможной оценки качества лечебнодиагностических мероприятий; отсутствуют указания о дате выполнения лабораторных исследований, заклеиваются записи основного диагноза на титульном листе.
Проведенный в настоящем исследовании анализ позволил заключить, что более 25% трупов направляются учреждениями здравоохранения на судебномедицинскую экспертизу необоснованно, так как лица скончались от ненасильственной смерти и подлежали патолого-анатомическому вскрытию; при проведении клинико-экспертного анализа летальных исходов, наступивших после оказания неотложной медицинской помощи, отмечается высокий, свыше 30%, уровень диагностических ошибок. Наиболее частыми являются ошибки в диагностике соматических заболеваний, достигая 25% всех случаев; дефекты медицинской помощи, повлиявшие на неблагоприятный исход, были связаны с ошибочной трактовкой анамнестических данных, неполным клиническим обследованием пострадавших, недостаточным динамическим наблюдением, отсроченным началом лечебных мероприятий, непрофильной госпитализацией; проведение углубленного клинико-экспертного анализа наряду с существующей системой учета и отчётности в медицинских учреждениях позволяет дополнить новыми характеристиками качественную сторону медицинской помощи при отравлениях, механических повреждениях; выявлены и систематизированы наиболее типичные недостатки, допускаемые медицинскими работниками при оказании неотложной помощи, что дает возможность на более ранних этапах проведения лечебно-диагностических мероприятий избежать ошибок, способствующих
развитию неблагоприятных последствий; определены наиболее важные факторы, затрудняющие выполнение судебно-медицинских экспертиз после проведения интенсивных реанимационных и хирургических мероприятий, что будет способствовать значительному повышению качества экспертных исследований и более быстрому раскрытию преступлений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акопов В. И. Врач и больной: мораль, право, проблемы. -Ростов-на-Дону, 1994. - 192 с.
2. Андреев В. В., Быховская О. А, Богданова Л. Е. и др. Дефекты оказания медицинской помощи населению и их судебномедицинская оценка // Суд.-мед. эксперт. - 1994. - № 2. - С. 5-9.
3. Быховская О. А, Матвеева Л. Г. Наиболее типичные дефекты оказания медицинской помощи (по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз), Санкт-Петербург, «Правовые и организационные вопросы судебной медицины и экспертной практики». - Киров, 1997. - С. 68-73.
4. Григорьев И. Ю. Юридическая оценка врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - № 2 (9). - С. 11-20.
5. Ерофеев С. В., Новоселов В. П. Неблагоприятный исход медицинской помощи: изучение проблемы в судебно-медицинской практике // Суд.-мед. эксперт. - 2008. - № 1. - С. 35-38.
6. Зимин В. П., Блохин А. В., Константинов Г. С. Контроль качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре и независимая патолого-анатомическая экспертиза // Судебно-медицинская экспертиза. - Тамбов, 1996. - С. 27.
7. Зыкова Н. А., Ривенсон М. С. К анализу судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников // Суд.-мед. эксперт. - 1998. - № 3. - С. 3-6.
8. Клевно В. А., Абрамов С. С., Богомолов Д. В., Звягин В. Н. и др. Актуальные и наиболее перспективные научные направления в судебной медицине // Судебно-медицинская экспертиза. -М., 2007. - № 1. - С. 3-8.
9. Колкутин В. В. Дефекты оказания медицинской помощи // Правовые основы здравоохранения в России / Под ред. акад. РАМН Ю. Л. Шевченко. - М.: ГОЭТАР-МЕД. - 2001. - С. 92-97.
10. Мохов А. А., Мохова И. Н. «Врачебная ошибка» как актуальная проблема судебной практики // Медицинское право. - 2004. - № 2. - С. 12.
11. Пашинян Г. А, Ромодановский И. О., Григорьев Н. Н., Жаров В. В. Судебно-медицинская экспертиза по оценке качества оказания медицинской помощи населению // Информационное письмо. - М., 2005. - 25 с.
12. Породенко В. А, Тулендинов Г. Р. Судебно-медицинская оценка погибших от огнестрельных повреждений в больнице скорой медицинской помощи // Материалы межведомственной научно-практической конференции. - СПб, 1998. - С. 80-82.
13. Сергеев О. В., Захаров С. О., Ардашкин А. П., Тарасов А. А. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников. - Самара, 2000.
14. Сергеев Ю. Д. Медицинское право в деятельности судебно-медицинской службы России // Судебно-медицинская экспертиза. - 1998. - № 2. - С. 13-15.
15. Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. - Москва - Иваново, 2001. - 288 с.
16. Соседко Ю. И. Работа судебно-медицинских экспертов по выявлению и профилактике дефектов медицинской помощи // Военный медицинский журнал. - 1991. - № 3. - С. 33-37.
17. Тулендинов Г. Р., Быстрова Е. И. Анализ причин врачебных ошибок в диагностике бессознательных состояний // Правовые и организационные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Киров, 1998. - С. 148-150.
Поступила 03.12.2008
