CC BY
121
УДК 617.7-007.681 ГРНТИ 76 29 56
клиникО-экОнОмичЕскиЕ подходы ВАК 7
в лечении больных глаукомой
© А. В. Куроедов
ФГУ «2-й Центральный военный клинический госпиталь им. П. В. Мандрыка», Москва
О В последнее время в широкой медицинской практике все чаще используется понятие «экономика здоровья», пришедшее на смену существующему термину «фармакоэкономика». Объективно это связано с тем, что лечебно-диагностический процесс — это сложный комплекс мероприятий, а медико-экономический анализ может применяться не только при изучении «стоимостных» эффектов, полученных в результате использования лекарственных средств, но и для оценки внедрения методов диагностики, хирургического лечения, динамического наблюдения. В предлагаемом обзоре приведены данные, касающиеся использования основных клинико-экономических методик по отношению к проблеме глаукомы, позволяющих оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия.
О Ключевые слова: глаукома; фармакоэкономика; стоимость болезни; стоимость-эффективность; минимизация затрат; затраты-полезность; затраты-выгода.
предпосылки применения стратегии экономической целесообразности
На рубеже двух веков, прошедшего XX и наступившего XXI, проблемы экономической оценки эффективности лечения стали одними из самых обсуждаемых и важных в клинической медицине. Необходимость применения экономического анализа эффективности медицинских вмешательств определяется несколькими причинами. Во-первых, это обусловлено быстрыми темпами роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний и общим удорожанием медицинских услуг за счет галопирующей инфляции во всем мире. Во-вторых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и другие параметры, например стоимость [1, 4, 6, 7]. И наконец, в-третьих, отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения, которое существует во всех странах (по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ни в одной стране мира нет достаточных финансовых ресурсов для покрытия расходов национального здравоохранения). Рост стоимости лечения отдельных заболеваний становится серьезной общественной и экономической проблемой. Так, изменение средней продолжительности жизни, в том числе и пациентов с глаукомой, резко увеличило долю больных, которые доживают до более пожилого возраста и той стадии развития болезни, которая характеризуется полной слепотой. По данным статистических отчетов ФГУ «2 ЦВКГ
им. П. В. Мандрыка» продолжительность жизни мужчин увеличилась за период с 1985 по 2008 г. на 7 лет (с 71,2 ± 4,2 лет до 78,2 ± 4,4 лет), а женщин — на 7,3 года (с 73,8 ± 5,1 лет до 81,1 ± 4,8 лет). Средний возраст пациентов, которые при этом продолжают работать, составил 73,1 года. Прогресс в лечении заболеваний сердца и других системных заболеваний увеличивает число пожилых лиц с сопуствующими болезнями, например с глаукомой, а следовательно, диктует необходимость увеличения расходов на реабилитацию пациентов. Так, по данным А. М. Водовозова и соавт. (1978) стоимость расходов на реабилитацию одного пациента в СССР составила от 80,53 до 2 209,99 рублей ежегодно [5]. Ж. Г. Мустафина и Г. Т. Бейсембаева (1989) сообщили о «вилке» от 300 до 4 500 рублей. В. Н. Алексеев и Е. Б. Мартынова (2001) установили, что полноценный курс непрерывного и регулярного лечения глаукомы стоит минимум 3 000 рублей в год [2]. Позднее объем этих затрат был скорректирован до 5 000 рублей в год [14]. Иностранные источники демонстрируют иной порядок цифр: в США Л. S. Ла^И (1995) указывает на ежегодные затраты, сопоставимые с суммой 11 896 долларов, а Л. Thygessen (2004, 2007, 2008) в Европе сообщает о расходах в 16 996 евро [62, 84-86]. При этом ежегодные совокупные затраты государства (например, США) составляют от 1,7 до 2,5 млрд. долларов, европейские — около 2,72 млрд. евро, южно-азиатские — около 1 млрд. долл., а австралийские — почти 320 млн. австр. долл. [28]. Существование альтернативных подходов к лечению наиболее распространенных заболеваний ставит
проблему выбора наиболее эффективного из них. Однако высокая клиническая эффективность может сопровождаться неприемлемо высокими финансовыми затратами [8, 9, 11, 19, 20, 63, 65-68]. Исследования, посвященные экономической оценке эффективности различных методов лечения, часто проводятся при участии организаций, в той или иной степени заинтересованных в определенном результате исследования [22, 23, 63, 65-68]. Анализ результатов фармакоэкономических исследований показал, что если исследование нового препарата финансировалось фармацевтической компанией, этот препарат превосходил по эффективности контрольный препарат в 89 % случаев, а если источник субсидирования был иной — изучаемый препарат превосходил контрольный только в 61 % случаев. Каждый практический врач должен уметь самостоятельно оценить качество фармакоэкономического исследования, для того чтобы иметь возможность использования его результатов в процессе принятия клинического решения [15]. В последнее время в широкой медицинской практике все чаще используется понятие «экономика здоровья», пришедшее на смену существующему термину «фармакоэкономика». Объективно это связано с тем, что лечебнодиагностический процесс — это сложный комплекс мероприятий, а медико-экономический анализ может применяться не только при изучении «стоимостных» эффектов, полученных в результате использования лекарственных средств, но и для оценки внедрения методов диагностики, хирургического лечения, динамического наблюдения [1]. Экономика здоровья — это наука, возникшая на стыке клинической и социальной медицины, социологии, организации здравоохранения, политической экономии и конкретной экономики. Она занимается изучением проявлений и использования экономических законов и отношений. Цель экономики здоровья — достижение максимального эффекта в оказании медицинской помощи при ограниченно заданных затратах [11, 16]. Теоретически, «экономика здоровья» — это область общественных отношений, а следовательно, офтальмология, как частная отрасль медицины, может быть оценена критериями экономики общественного сектора, что позволяет применить такие критерии на практике [29]. Абсолютно все офтальмологи регулярно сталкиваются с ситуацией выбора лекарственных препаратов и методик лечения, что накладывает отпечаток ответственности как в медицинском, так и в экономическом плане. Составляющими общественных расходов являются экономичность, производительность используемых ресурсов и результативность затрат [38-40]. Экономичность характеризует затратную сторону эффективности.
Экономичные решения — это решения, при которых ресурсы необходимого содержания, качества и количества приобретаются и используются с минимально возможными издержками и отсутствием расточительности. Производительность определяет соотношение количества продукции (или услуг) с величиной затрат на их производство. Результативность устанавливает соответствие общественных расходов и достигаемых с их помощью результатов конкретным целям. Очевидно, что экономичность, производительность и результативность самым тесным образом связаны между собой, так как выражают лишь различные стороны эффективности общественных расходов. Как правило, более экономичные решения обеспечивают наивысшую производительность, а она в свою очередь приводит к хорошим результатам. Взаимодействие этих критериев помогает упорядочению в проведении анализа. Однако в ряде случаев возможны конфликты составляющих. Например, при наличии экономии от масштабов производительность тем выше, чем значительнее объем работ, тогда как с точки зрения результативности следует ограничиться небольшими объемами. Предположим, что лечебное диагностическое учреждение способно снизить затраты на диагностику глаукомы в расчете на одного обследуемого на 15-20 %, если численность пациентов, подвергнутых скрининговым методикам обследования, возрастет в два раза. Имеет ли смысл идти на значительное увеличение итоговых расходов? Если при этом увеличивается выявляе-мость заболевания и мы получаем лучшие конечные результаты (например, сохраненные зрительные функций), то, безусловно, да. В противном случае, если мы не получаем положительных результатов и предполагаем только увеличенную загрузку врачей, действуя за счет экстенсивных подходов, то, безусловно, нет [26, 29, 30-32]. Однако следует помнить и о том, что в здравоохранении (как области деятельности, связанной с риском и неопределенностью) иногда приходится жертвовать экономичностью, чтобы надежнее гарантировать результативность. Поэтому в офтальмологии следует накапливать ресурсы, не являющиеся абсолютно необходимыми в настоящий момент. Например, невозможно создавать вы-сокооснащенные глаукомные центры во всех поликлиниках, тогда как создание региональных (районных, городских, областных) образований будет частью федеральной концепции. С позиции целей предотвращения слепоты от глаукомы определяются основные требования к продуктам и услугам (лекарственным средствам и методикам наблюдения и лечения), которые должны быть созданы с помощью общественного сектора. В этой связи появляется проблема достижения производительности и осу-
ществления экономичного выбора ресурсов. Эффективность при экономических расчетах — это полученная от лечения польза в сочетании с вредом от побочных явлений и осложнений [24, 25, 27, 35]. Эффективность лечения глаукомы можно расценивать в виде прямых клинических данных (например, компенсации уровня внутриглазного давления (ВГД), уменьшения скотом в поле зрения пациента или улучшения центральной остроты зрения)); отдаленных клинических эффектов — снижения риска развития определенных осложнений (например, развитие катаракты на оперированном ранее по поводу глаукомы глазу); изменение уровня трудоспособности вследствие ухудшения зрения; расчета полученных дополнительно в результате медицинского вмешательства лет жизни; расчета показателя качества приобретаемых лет жизни с хорошим центральным и периферическим зрением. Современное лечение глаукомы, как, впрочем и любого другого хронического заболевания, — это комплексный медикосоциальный адаптивный процесс, включающий в себя следующие основные этапы: своевременное выявление заболевания; правильную (качественную) диагностику; адекватное лечение и его своевременную коррекцию; дисциплинированность пациента; профессиональную квалификацию и ответственность врача; «запрограммированное течение заболевания»; достаточное финансирование всех этапов; эффективное распределение выделенных ресурсов [26, 29, 35].
Проблема целенаправленного распределения выделенных ресурсов в рамках ограниченного медицинского снабжения лечебных учреждений стоит остро уже много лет. В последние несколько лет отмечается лишь некоторое смещение приоритетов, ориентированных на экономию издержек, к эффективности и оптимизации расходования имеющихся средств. Другими словами, упор делается на итоговый результат, который должен быть достигнут не просто за счет экономии и дешевизны лекарственных стредств и методик лечения, а за счет эффективности проводимого лечения. А значит, более высокая цена препаратов и всего лечения уже не является отталкивающим фактором при выборе оптимального варианта, если при этом качественный результат будет достигнут в более короткие сроки и с минимально возможными парамедицинскими издержками [4, 6-9, 29].
элементы клинико-экономического анализа в системной модели «глаукома»
За последение несколько лет расчет клиникоэкономических показателей претерпел коренные изменения. Это, в первую очередь, связано с тем, что популярный ранее анализ «стоимости болез-
ни» (COI — cost of illness), теперь не расценивается как основной, поскольку не предполагает сравнительной оценки соотношения затрат и результата. С другой стороны, именно анализ COI является методом изучения всех затрат, связанных с ведением больного как на отдельном этапе заболевания, так и на всех этапах оказания медицинской помощи. Поэтому стоимостные характеристики заболевания могут быть использованы для расчетов между субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования, а также для применения в стандартных протоколах и планирования затрат.
Развитие общества в целом, офтальмологии и фармацевтического рынка, в частности, вместе с непрекращающимся ростом инфляции привело к тому, что общие расходы американцев на посещение офтальмологов выросли с 924,5 млн. до 6, 663,8 млн. долларов за период с 1981 по 2003 гг. Не менее значительно выросли расходы на приобретение лекарственных препаратов — с 1,185,7 млн. до 5,050,9 млн. долларов. Такие данные приведены Ellwein L. B. на сайте Национального глазного института США. Traverso С. Е. (2004) суммировал и представил данные анализа COI по нескольким экономически развитым странам Европы (Франция, Германия, Италия, Англия) и указал, что стоимость заболевания увеличивается пропорцинально росту стадии болезни (с 455 евро у пациентов с подозрением на глаукому до 969 евро у слепых больных) [87]. Автор объяснил это увеличением стоимости косвенных и непрямых затрат, связанных с потерей трудоспособности пациентом из-за лечения, заболевания или смерти, или же производственные потери, которые несут члены его семьи или друзья, а также факторами, которые нельзя точно количественно измерить: боль и страдания, общее улучшение или ухудшение качества жизни. В то же время непосредственная стоимость медикаментов составила от 42 до 56 % «бюджета болезни». Косвенно подтвердили увеличение объема расходов у больных с продвинутыми стадиями глаукомы, по отношению к пациентам с офтальмогипертензией Delcourt C., Bron A., Baudouin C. et al. (2006). Они указали, что пациенты с диагностированной глаукомой тратят на 37 — 63 % больше денежных средств, чем пациенты с ОГ [44]. Аналогичные результаты приведены в работе Hirsch J. D. (2002) применительно к некоторым административным единицам США [57]. Анализ стоимости лечения больных разными стадиями глаукомы произвела группа исследователей из Торонто (Канада, 2003). Было установлено, что начальная стадия глаукомы «обходится» в 568 долларов, развитая в 777 долларов, а далеко зашедшая — в 1033 долларов [61]. Другие авторы, на-
пример Oostenbrink J. B. et al. (2001), утверждают, что именно начальная стадия заболевания является наиболее экономически затратной [76]. Во-первых, именно на начальной стадии болезни необходимо формировать модель развития болезни, что подразумевает более частые наблюдения за пациентом за короткие интервалы времени. Во-вторых, подбор терапии характеризуется зачастую ее сменой либо заменой (Noecker R. S. et al., 2003), что в конечном счете увеличивает показатели стоимости заболевания [74]. Нельзя не отразить и характеристики рынка лекарств, непосредственно влияющие на показатель COI. Так, стоимость одного и того же ан-тиглаукомного препарата в разных аптеках одного города (Москва) может отличаться почти на 100 %. По данным Б. И. Гельцера (2002), при общем росте бюджета здравоохранения Приморского края более чем в 2 раза за период с 1998 по 2000 г., расходы на медикаменты и изделия медицинского назначения выросли на 300 % [11].
Непосредственно стоимость лекарственного препарата вызывает наибольший интерес пациентов, что, безусловно, напрямую связано с экономической составляющей и возможным прогнозированием затрат. Известные фармакоэкономисты Fiscella R. G. et al. (1999, 2002-2004, 2006, 2008), Stewart W C. et al. (1999), Frenkel R. E. P. (2007) неоднократно публиковали свои соображения о стоимости терапии ПОУГ [46-53, 82]. В своих расчетах авторы учитывали такие параметры, как фактическое количество капель во флаконах, терапевтически эффективный объем одной капли, средняя отпускная стоимость препаратов согласно рекомендованным Правительством США цен. Неожиданным результатом стало фактическое число капель во флаконе простагландинов при сохранении ими адекватного терапевтического эффекта. Было доказано, что терапевтическое действие капли объемом 0,005 мл соответствует 50 % максимальной эффективности препарата, а терапевтическое действие препарата развивается при применении капли объемом от 10 до 25 мкл (Егоров Е. А., Астахов Ю. С., Ставиц-кая Т. В., 2004). Так, при общем объеме флакона в 2,5 мл и постоянном объеме одной капли в 0,026 мл общее число капель травопроста 0,005 % превысило 90 единиц, что при однократной ежедневной инстилляции для парных глаз может продолжаться 45-48 дней. В то же время срок применения бета-адреноблокаторов, вследствие естественного опустошения флакона ограничен максимальным сроком в 35 дней. В новой работе Rylander N. R. и Vold S. D. (2008) была предпринята попытка повторить исследования предыдущих ученых [80]. Авторы скурпулезно рассчитали объемы капель и, со-
затраты (+)
Не стоит анализировать (выбрать А) Стоит анализировать
эффективность (-) эффективность (+)
Стоит анализировать Не стоит анализировать (выбрать эту схему) затраты (—)
Рис. 1. Схематическое изображение клинико-экономического анализа «затраты-эффективность». В случае, если затраты значительны, а доказанная эффективность не велика, препарат не может быть предложен для применения
ответственно, их количество для таких препаратов, как траватан, люмиган, ксалатан, азопт, трусопт, косопт и некоторых других. Было установлено, что продолжительность использования простагландинов (2,5 мл) может продолжаться от 46,4 ± 1,66 дней (ксалатан) до 52,2 ± 0,95 (люмиган); азопт мог применяться в среднем 36,98 ± 1,62 дня, а косопт 59,43 ± 2,74 дней. Стоимость такого лечения в течение года колебалась от 373 долларов (азопт) до 465 долларов (ксалатан) и до 697 долларов (косопт).
Базисным методом клинико-экономического анализа принято считать анализ «затраты— эффективность» (СЕА — cost-effectiveness analysis). Этот тип анализа используется для проведения сравнительной оценки соотношения затрат и эффекта (результата) для двух и более медицинских технологий, эффективность которых различна, а результаты измеряются сопоставимыми единицами. В глаукоматологии такими единицами принято считать показатели офтальмотонуса как информативные, показательные и наиболее доступно интерпретируемые. Как следует из названия анализа, он составлен из двух компонетов: стоимости и эффективности. Схематически такое деление можно представить следующим образом (рис. 1).
Как полагает большинство фармакоэкономистов все новые лекарственные препараты при определенно более высокой эффективности будут также и более затратными для здравоохранения в целом и для пациента в частности, что обусловлено стратегией развития рынка. Однако и здесь кроется немало сюрпризов. Так, Hutzelmann J. et al. (1998) расчита-ли CEA для препарата косопт (дорзоламида гидрохлорид 2 % и тимолола малеат 0,5 %, Мерк, США) по сравнению с применением его раздельных ком-понетов [60]. Было установлено, что при исходном базовом уровне ВГД в 25,6 мм рт. ст. (по Гольдману) обе комбинации понизили офтальмотонус на 24 %
Критерий: гипотензивная эффективность различных антиглаукомных операций в ранние послеоперационные сроки
Тип операции, количество глаз Эффективность операции, % Показатель СЕА S m
СМТС, n = 49 97,9 19,57* 4,92 0,70
НГСЭ, n = 43 97,6 21,87* 11,04 1,68
СТЭ, n = 41 95,1 36,91* 36,91 1,42
01 ,0 0, < p *
Рис. 2. Пример применения клинико-экономического анализа «затраты-эффективность» с целью определения экономически обоснованной методики оперативного лечения пациентов с глаукомой
(5,4 ± 3,1 мм рт. ст.) при наблюдении до 90 суток за группой, состоящей из 290 пациентов. При исходно менее высокой стоимости фиксированной комбинации она оказалась более экономически выгодной для использования в лечении. К аналогичным результатам пришли Л. Н. Геллер и соавт. (2005), уточнившие, что «затраты-эффективность» применения фотила оптимальнее применения раздельных компонентов, входящих в состав препарата [10]. В другом случае Shin D. H. et al. (2004) сравнили СЕА косопта и ксалакома (латанопрост 0,005 % и тимолола мале-ат 0,5 %, Пфайзер, США). Было установлено, что ксалаком более эффективно снижает уровень ВГД (на 33,69 %) по сравнению с косоптом (на 30,65 %, р < 0,025), что вкупе с однократным характером инстилляции позволяет судить о его экономической эффективности [81]. Noecker R. J. и Walt J. G. (2006) при анализе составляющих лечения простагландинами в нескольких странах мира (США, Фил-липины, Сингапур, Малайзия, Тайланд) нашли, что СЕА ежеденевно для латанопроста 0,005 % составила 1,60-2,31 долларов, травопроста 0,004 % — 1,72-1,97 долларов, биматопроста 0,03 % — 1,58-1,86 долларов [75]. Deschaseaux-Vionet C., Lafuma A., Berdeaux G. (2003), изучив данные показателей офтальмотонуса 1 112 пациентов, получавших бринзоламид 1 % (107 человек) и дорзоламид (1005 человек) на протяжении полугода нашли, что «затраты-эффективность» для бринзоламида составила 0,846 фунтов, а для дорзоламида — 0,978 фунтов [45]. Walt J. G и Lee J. T. (2004) нашли, что после 6 месяцев применения биматопрост 0,03 % был более выгоден, так как лучше понижал уровень ВГД при сопоставимой стоимости одного флакона препарата [88]. Еричев В. П. и Ловпаче Дж. Н. (2004) установили, что после 11 месяцев применения препарата фотил (пилокарпина гидрохлорид 1 % и тимолола малеат 0,5 %, Сантэн, Финляндия-Япония) уровень ВГД были понижен в среднем на 31,63 % от исходного [17], в то время как применение препарата арутимол (тимолола малеат 0,5 %, Шовен Анкер-
фарм, Германия) привело к понижению офтальмотонуса на 24,5 %. Таким образом, при исходно более высокой стоимости комбинированного препарата его применение в отдаленные сроки более выгодно при достижении «давления цели». Не11Ье^ М. ^ е! а1. (2002) установили, что по состоянию на 10—16 часов следующего дня после инстилляции средний уровень понижения ВГД составил: для латанопроста 0,005 % — 6,2—7,2 мм рт. ст., для травопроста 0,004 % — 6,6—7,6 мм рт. ст. Авторы определили равноценную «стоимость-эффективность» данных препаратов [56]. Gaгcia-Feijoo Л. е! а1. (2007) установили, что при сопоставимых исходных данных офтальмотонуса и стоимости флаконов латанопроста 0,005 % и травопроста 0,004 % последний понижает уровень ВГД на 6-10 мм рт. ст. от исходного, по сравнению с 4-8 мм рт. ст. для латанопроста, что в конечном счете установило справедливые показатели «затраты-эффективность» [55]. Молчанова Е. В., Лебедев О. И., Козаченко Г М. (2008, 2009) для применения анализа СЕА использовали показатель гипотензивной эффективности различных антиглаукомных операций в ранние послеоперационные сроки [36, 37]. Было установлено, что субсклеральная множественная трепанация склеры (СМТС) и непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) имеют наибольшую экономическую эффективность (рис. 2).
Схожий критерий (стоимость понижения уровня ВГД на 1 % от исходного) был использован исследователями из Бразилии (Ра1ейа Guedes Р. А. е! а1., 2009), установивших, что «затраты-
эффективность» хирургического лечения глаукомы (операцией выбора была НГСЭ) в период до 5 лет после выполнения оперативного пособия были лучше (16,21-34,89 долларов) по сравнению с применением аналогов простагландинов или фиксированной комбинации тимолола малеата и дорзоламида (33,32-73,78 долларов) [77].
Мы полагаем, что при возможности длительного динамического наблюдения за пациентами с глауко-
Анализ «затраты-эффективность» (СЕА)
Рис. 3. Число абсолютных скотом на фоне проводимого лечения у пациентов А и Б на старте лечения и по истечению 8 лет
мой более специфическими критериями для определения соотношения «затраты-эффективность» следует считать такие параметры, как например, количество абсолютных скотом в поле зрения при выполнении стандартной автоматической периметрии или объем поражения ДЗН при глаукомной оптической нейропатии (ГОН) по данным компьютерной ретинотомографии (рис. 3).
Не менее востребованным типом анализа стал анализ «минимизации затрат» (СМА — cost-minimization analysis). Это частный случай предыдущего типа анализа, при котором производят сравнительную оценку двух и более технологий, имеющих идентичную эффективность и безопасность, но разную стоимость. При равной эффективности препаратов и медико-экономических последствий лечения выбор наиболее дешевого лекарственного средства будет естествен. СМА проводится в тех случаях, когда сравниваемые вмешательства имеют одинаковую клиническую эффективность. Более экономически эффективным вмешательством будет признано то, которое требует использования меньших денежных средств. Если этот тип анализа предпринимается для оценки экономической эффективности вмешательств, которые по-разному влияют на исходы заболевания, результаты анализа будут заведомо ложными [22].
Сравнивая результаты Fukuda T. et al. (2007), исследовавших суточные колебания офтальмотонуса 20 пациентов с глаукомой после перенесенной трабекулэктомии с применением митомицина С, не превышавших, по данным авторов, 4 мм рт. ст., и результаты Kazakova D. D. (2007), анализирующей объем тех же флюктуаций у пациентов, получавших
косопт и ксалаком (4,3 и 3,8 мм рт. ст. соотвествен-но), а также накладывая на результаты авторов исходные показатели стоимости лечения, следует отдать предпочтение определенному терапевтическому выбору при сроках наблюдения в течение одного календарного года [54, 64].
К сожалению, термином «минимизация стоимости» по-прежнему часто обозначают результат поиска вмешательств, которые экономят денежные средства за счет определенных дополнительных эффектов (например, снижения потребности в госпитализациях или уменьшении количества визитов к врачу за счет более стойкой нормализации уровня ВГД вследствие применения эффективных гипотензивных агентов). Правильнее в подобных исследованиях пользоваться термином экономия средств (cost saving). Здесь также будет уместно привести данные Stewart W C. (2002) о частоте возникновения гиперемии вследствие применения разных препаратов простагландинового ряда [83]. Так, при использовании травопроста 0,004 % гиперемия развивалась в 23 % случаев, а при использовании биматопроста 0,03 % — в 30 %. По данным Kozobolis V P. et al. (2005), выраженная гиперемия конъюнктивы развивалась при использовании латанопроста 0,005 % в 6 % случаев, а при инстилляциях биматопроста 0,03 % — в 15 % (р < 0,005) [69]. Такие наблюдения позволили авторам суммировать количество дополнительных визитов пациентов к врачу, число назначений дополнительных препаратов и отказов от лечения и установить, что разные препараты простагландиновго ряда могут обладать разной «минимизацией затрат». Наряду с этим анализ СМА может также применяться при
Пример эффективности упаковки с точки зрения «минимизации затрат»
Рис. 4. Иллюстрация разных форм упаковок антиглаукомных препаратов, определяющих конечную стоимость терапии (прямые затраты)
сравнении комбинированных препаратов по с эффективностью отдельных компонентов, входящих в состав фиксированных комбинаций. Hommer A. et al. (2007) установили, что ганфорт (биматопрост 0,03 % и тимолола малеат 0,5 %, Аллерган, США) экономически более выгоден с точки зрения оптимизации затрат на лечение в Великобритании и Германии [58, 59]. Применение комбинированных препаратов позволили экономить пациентам до 10 % общего бюджета на лечение глаукомы в течение года. Минимизация затрат может быть достигнута и за счет эффективной компоновки лекарственных препаратов. Известны так называемые больничные упаковки препаратов, объем которых достигает 7,5 мл (простагландины) и 50 мл (бета-блокаторы), или, например, упаковка флаконов по 3 шт. в одну коробку, что позволяет пациенту исключить дополнительные визиты в аптеку на потяжении нескольких месяцев (рис. 4).
Анализ «затраты-полезность» (CUA — cost-utility analysis) — еще один вариант анализа «затраты-эффективность», при котором результаты оцениваются в единицах полезности с точки зрения потребителя медицинской помощи [12]. В качестве косвенного критерия полезности могут быть использованы качество жизни пациента и «сохраненные годы жизни с поправкой на качество жизни — QALY». Главным преимуществом этого метода является возможность выражения состояния пациента в виде числа, позволяющего проводить сравнение разных видов лечения. Метод обеспечивает более широкую и всестороннюю, нежели, например, СЕА, оценку отдаленных исходов лечения, включая его влияние на качество жизни и социальное функционирование пациента. Заинтересованное отношение к улучшению качества жизни пациента, более чем к прямому эффекту лечения, отражает безусловный сдвиг приоритетов современной медицины — от
стремления сохранить зрение любой ценой к обеспечению достойного и независимого существования пациента без страданий. Так, Илларионова А. Р (2003) при применении общей методики оценки качества жизни SF-36 и специальной NEI VFQ-25 обнаружила снижение качества жизни у больных глаукомой по сравнению с контрольной группой как по результатам оценки самочувствия в целом, так и в связи с заболеванием [18]. Между тем выраженность различия аналогичных показателей качества жизни, оцененных по адаптированной и русифицированной автором методике NEI VFQ-25, у больных глаукомой относительно контрольной группы значительно больше. Исследователь связал это с объединением целевых вопросов о субъективном восприятии собственного состояния больного в шкалы, такие как обусловленное зрением психическое здоровье или восприятие собственных перспектив изменений зрения, более точно оценивает уровень качества жизни среди этой категории больных. К аналогичным результатам пришел и другой автор [21].
Другая составляющая CUA — сохраненные годы жизни с поправкой на качество жизни (QALY) вообще затруднительна для подсчетов. В первую очередь, это связано с необходимостью пожизненного наблюдения за пациентами с глаукомой для формирования матрицы сохраненных лет жизни с ее хорошим качеством [29]. Такие исследования возможны лишь с точки зрения ретроспективных наблюдений на протяжении нескольких стадий болезни при наблюдении одним врачом при выполнении ряда специ -альных мер (например, стандартные манипуляции, исследования или применение специальных стандартных опросников, “Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey” (SF-36); “Sickness Impact Profile” (SIP); “Nottingham Health Profile” (NHP); “Quality of Well — Being Scale” (QWB); “Dartmouth Primary Care Cooperative Information Project Charts” (COOP); “Health Utilities Index” (HUI); “EuroQol Instrument” (EQ-5D); «Glaucoma Quality of Life» (GQL-15) и ряд других), и пока еще малодоступны для широкого применения в силу определенной сложности адаптации [18]. В метаанализе, объединяющем 68 статей, проведенном Thygessen J. et al. (2004, 2007, 2008), были подведены неутешительные итоги исследования качества жизни больных с глаукомой: стоимость лечения и реабилитации одного слепого пациента в странах Европейского Союза колеблется от 11758 до 19111 евро [84-86]. Kymes S. M. et al. (2007) — подвергнув системному анализу ряд публикаций за период 1999-2003 гг., нашли, что те пациенты, которые медленно слепли от глаукомы потратили в общей сложности на свое лечение 11568 долларов, а те, у
кого заболевание прогрессировало быстро — 16109 долларов [72]. Таким образом, авторы подтвердили, что быстро прогрессирующее заболевание требует более выраженных затрат на его лечение.
Неким отдельным дополнением может служить определение степени приверженности режиму лечения пациентами (комплайнс), который в свою очередь может зависить от ряда взаимосвязанных факторов. Применительно к терапевтической стратегии лечения это обусловлено, например, числом отказов от лечения вследствие количества ежесуточных инстилляций препаратов. И. А. Лоскутов (1997) был первым в России, кто сообщил, что при 3-разовых инстилляциях пилокарпина гидрохлорида 1 % пациенты не соблюдают режим в 25,3 % случаев [34]. В то же время при применении тимпотика-депо (гель форма тимолола малеата 0,1 %, Мерк Шарп и Доум, США), число пропусков инстилляций составляет всего 7,3 %. В. Н. Алексеев и О. А. Малеванная (2003) установили, что обследованные пациенты с глаукомой лишь в 34,3 % случаев регулярно инстиллируют глазные капли [3]. Ранее S. C. Patel и G. L. Spaeth (1995) нашли, что при использовании пациентом двух и более препаратов в процессе лечения пропуски терапевтических назначений достигают 67,7 %, в то время как больные с глаукомой, использующие только один препарат, пропускают инстилляции в 51,1 % случаев [78]. Было также подсчитано, что до 70 % ослепших вследствие глаукомы не соблюдали режимы приверженности лечению в той или иной степени, а при сравнении показателей приверженности лечению пациентов, получавших препараты одной группы (простагландины) в течение года, их комплайнс составил от 68 до 70 % в зависимости от выбранного препарата [89].
Наконец, в отличие от предыдущих методик, единственный истинно экономический тип анализа «затраты-выгода» (CBA — cost-benefit analysis) «в чистом виде» предполагает оценку издержек и эффективности в денежном выражении. Одним из способов такой оценки является опрос пациентов с выяснением возможности платить для избежания печального исхода, либо оценка потерь, связанных с нетрудоспособностью. Следует предполагать, что чем больше денежных средств вложит пациент в лечение, тем лучшие результаты он получит. К сожалению, такую прямую зависимость получить удается не всегда. Например, анализ эффективности гипотензивных препаратов с использованием критерия «порог 30 %» в течение первого года примения, по данным Netland P. A. et al. (2001), для латанопроста 0,005 % составил 49,6 %, а для тимолола малеата 0,5 % — 39 % (разница составила 10,6 %, р < 0,05)
[73]. При ретроспективном анализе стоимости этих групп препаратов на мировом рынке в указанный период получается, что соотношение «затраты-выгода» для бета-адреноблокаторов является лучшим по отношению к препаратам простагландиново -го ряда, т. е. начало лечения с применения тимолола экономически оправдано. В этом же убеждает нас и публикация L. M. Bernard et al. (2003) на примере исследования клинико-экономических затрат пациентов с глаукомой во Франции, установивших, что в случае, если препаратом первого выбора были бета-адреноблокаторы, то общая стоимость лечения в течение одного года составила 547,45 евро [42]. В случае же с применением латанопроста 0,005 % затраты доходили до 588,43 евро. Кстати, авторы оценили и число визитов к врачу в течение 3 лет наблюдений. Пациенты, получавшие тимолол, посещали офтальмолога в среднем 9,71 ± 1,38 раз, а ксалатан 9,89 ± 0,81 (р > 0,05).
Однако преимущества простагландинов становятся очевидными при продолжительном ретроспективном анализе. Так, A. Alm et al. (2004) установили, что средний срок компенсации уровня ВГД у 70 % пациентов с разными стадиями глаукомы (в основном с начальной и развитой) при использовании латанопроста 0,005 % составил 5,5 лет [41]. В то же время Н. А. Листопадова и соавт. (2008) нашли, что при использовании бета-адреноблокаторов у 51 % пациентов с начальной стадией глаукомы средний срок компенсации уровня ВГД составил только 3,75 лет [33]. Таким образом, экономический эффект может быть аккумулирован у 19 % пациентов и 1,75 годах компенсации, что при сложении суммарных затрат свидетельствует в пользу рациональной терапии препаратами простагланди-нового ряда. Другим клиническим примером применительно к этому типу анализа является результат исследования D. Covert и A. L. Robin (2003, 2006), где авторы установили, что в 51 % случаев пациентам, получавшим латанопрост 0,005 %, потребовалась дополнительная терапия для достижения «давления цели», в отличие от других групп больных глаукомой, использующих травопрост 0,004 % и биматопрост 0,03 % (р < 0,001) [43, 79]. Аналогичные результаты опубликованы S. M. Kymes (2006) [70, 71].
заключение
Во-первых, глаукома полностью соответствует системной модели, в рамках работы с которой могут быть применены клинико-экономические типы анализов. Во-вторых, цена лечения — это собирательный показатель, основанный на субъективных и объективных факторах. Цена лечения всегда
выше, чем просто стоимость лекарственных препаратов. Глаукома — это «дорогое заболевание», а вариантов лечения будет всегда больше, чем выделенных (имеющихся, доступных в настоящее время) ресурсов. Фармакоэкономические исследования — важнейшая составляющая современной системы обеспечения и управления медицинской помощи, позволяющие определять тенденции и потребности развития рынка и оптимизировать систему планирования ресурсозатрат. В-третьих, рациональная тактика лечения подразумевает учет множества факторов: характер (скорость) прогрессирования заболевания, сопутствующие болезни, анатомические особенности, стадию болезни, стоимость лечения осложнений, степень соблюдения пациентами приверженности лечению, возможность длительного наблюдения за пациентом, характеристики развития рынка лекарственных препаратов, услуг и здравоохранения в целом, а также возможности использования ресурсов государства и граждан на каждом этапе. Наконец, в настоящее время крайне необходима коррекция существующих подходов в лечении новыми, базирующимися на официально утвержденных медико-экономических критериях.
список литературы
1. Авксентьева М. В., Воробьев П. А., Герасимов В. Б. и соавт. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). — М., 2000. — 80 с.
2. Алексеев В. Н., Мартынова Е. Б. Новые подходы к гипотензивной терапии первичной открытоугольной глаукомы // Cons. Medicum (прил). — 2001. — С. 3-9.
3. Алексеев В. Н., Малеванная О. А. О качестве диспансерного наблюдения при первичной открытоугольной глаукоме // Клин. офтальмол. — 2003. — N 3. — С. 119-122.
4. Быков А. В., Белоусов Ю. Б., Ольбинская Л. И. Клинические и экономические аспекты рационального использования лекарственных средств // Фармация. — 1997. — N 1. — С. 7-9.
5. Водовозов А. М., Михалев В. А., Куликов И. А. Организация выявления глаукомы в сельском районе и ее экономический эффект // Офтальмол. журн. — 1978. — N 1. — С. 9-13.
6. Воробьев П. А., Авксентьева М. В., Юрьев А. С, Сура М. В. Клинико-экономический анализ. — М.: «Ньюдиамед», 2004. — 404 с.
7. Воробьев П. А., Авксентьева М. В., Борисенко О. В. и др.
Клинико-экономический анализ. — М.: «Ньюдиамед»,
2008. — 778 с.
8. Вялков А. И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении // Эконом. здравоохр. — 2001. — N 1. — С. 5-11.
9. Вялков А. И., Катлинский А. В., Воробьев П. А. Стандартизация, фармакоэкономика и система рационального лекарственного обеспечения населения // Пробл. стандарт. в здравоохр. —
2000. — N 4. — С. 3-6.
10. Геллер Л. Н., Худоногов А. А., Федорова Н. В., Машукова О. В. Фармакоэкономическая оценка применения фотила и фотила форте для лечения глаукомы // Клин. офтальмол. — 2005. — N 2. — С. 60-62.
11. Гельцер Б. И. Фармакоэкономические исследования в здравоохранении // Владивосток, «Дальнаука». — 2002. — 272 с.
12. Голубев С. Ю., Куроедов А. В. Первые результаты использования анализа полезности затрат (cost-utility analysis) для оценки эффективности применения нестероидных противовоспалительных препаратов в раннем послеоперационном периоде // Сб. ст. «HRT Клуб Россия — 2004». — М., 2004. — С. 34-41.
13. Егоров Е. А., Астахов Ю. С., Ставицкая Т. В. Офтальмофармакология. — М.: Гоэтар-Медиа., 2005. — 464 с.
14. Егоров Е. А., Алексеев В. Н., Мартынова Е. Б., Харьковский А. О. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы. — М., 2001. — 120 с.
15. Егоров Е. А., Ставицкая Т. В., Куроедов А. В., Хлобыстов А. А. Фармакоэкономические аспекты выбора стратегии лечения первичной открытоугольной глаукомы // Клин. офтальмол. —
2001. — N 4. — С. 114-116.
16. Еричев В. П., Куроедов А. В. Экономическая целесообразность и медицинская эффективность ранней диагностики глаукомы // Сб. тез. межд. съезда офтальмол. по рефракционной и катаракт. хирургии. — М., 2002. — С. 13.
17. Еричев В. П., Ловпаче Дж. Н. Особенности действия фотила у больных с оперированной глаукомой и артифакией // Глаукома. — 2004. — N 1. — С. 30-32.
18. Илларионова А. Р. Исследование качества жизни у больных с глаукомой // Клин. офтальмолол. — 2003. — N 3. — С. 134-137.
19. Кобина С. А. Фармакоэкономика. Первые шаги в Российской системе здравоохранения // Фармация. — 1999. — N 5. — С. 20-23.
20. Кобина С. А., Семенов В. Ю. Введение в фармакоэкономику // Пробл. стандарт. в здравоохр. — 1999. — N 1. — С. 39-48.
21. Козина Е. В. Качество жизни больных первичной открытоугольной глаукомой // Клин. офтальмолол. — 2003. — N 3. — С. 137-139.
22. Корчагин В. П. Финансовое обеспечение здравоохранения. — М., 1997. — 267 с.
23. Краснокутский А. Б., Лагунова А. А. Фармаэкономика. Системный анализ мирового фармацевтического рынка. — М.: Классик-Консалтинг. — 1998. — 343 с.
24. Куроедов А. В. Фармакоэкономические подходы к оптимизации лечебно-диагностических мероприятий при первичной открытоугольной глаукоме // Клин. офтальмол. — 2001. — N 4. — С. 166-168.
25. Куроедов А. В. Фармакоэкономика первичной отрытоуголь-ной глаукомы — новые аспекты // Сб. тез. Акт. вопр. офтальмол. — Тюмень, 2002. — С. 101.
26. Куроедов А. В. Экономическая целесообразность и медицинская эффективность ранней диагностики глаукомы // Глаукома. — 2002. — N 2. — С. 32-34.
27. Куроедов А. В., Шишов С. В., Сольнов Н. М. Характеристика стоимости и структуры хирургического и консервативного ле-
чения первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома. —
2003. — N 1. — С.24-30.
28. Куроедов А. В. Медико-экономические подходы по оптимизации лечебно-диагностических мероприятий при первичной открытоугольной глаукоме // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2003. — 24 с.
29. Куроедов А. В. Критерии экономики здоровья в лечении глаукомы // Окулист. — 2003. — N 7-8. — С. 6-8.
30. Куроедов А. В., Жуков В. Ф., Сольнов Н. М. и соавт. Эффективность системы скриннингового обследования и диспансерного наблюдения больных глаукомой // Воен.-мед. журн. —
2004. — N 4. — С. 38-41.
31. Куроедов А. В., Еричев В. П., Жуков В. Ф. Медико-экономические подходы по оптимизации эффективности скриннингового обследования и динамического диспансерного наблюдения больных с глаукомой // Сб. ст. «HRT Клуб Россия — 2004». — М., 2004. — С. 104-106.
32. Куроедов А. В., Максимов И. Б., Жуков В. Ф. и соавт. Эффективность использования общественных расходов как составляющая экономического анализа в лечении больных глаукомой // Сб. ст. «HRT Клуб Россия — 2004». — М., 2004. — С. 108-109.
33. Листопадова Н. А., Тугуши О. А., Агалакова Л. С. и соавт. Анализ эффективности длительности монотерапии бета-блокаторами и дополнительной терапии простагландинами при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома. — 2008. — N 4. — С. 17-19.
34. Лоскутов И. А. Исследование точности следования больными глаукомой режиму закапывания антиглаукоматозных капель // Клин. фармакол. и терапия. — 1997. — N 4. — С. 18-19.
35. Манихас Г. М. Отдельные эпизоды экономики обеспечения лечебного процесса // Эконом. здравоохр. — 1998. — N 4-5. — С. 20-25.
36. Молчанова Е. В., Лебедев О. И., Козаченко Г. М. Экономическая оценка эффективности хирургического лечения больных глаукомой // Сб. научн. тр. VII Всеросийск. школ. офтальмол. — 2008. — С. 111-117.
37. Молчанова Е. В., Лебедев О. И., Суров А. В., Козаченко Г. М. Оценка хирургии запущенных стадий глаукомы с позиций экономической эффективности // Сб. научн. ст. VII Межд конф. «Глаукома: теор., тенд., техн.». — М., 2009. — С. 382-384.
38. Самородская И. В. Научно обоснованная экономика здравоохранения // Экон. здравоохр. — 2001. — N 3. — С. 18-20.
39. Якобсон Л. И. Экономика общественного сектора. — М., «Аспект Пресс». — 1996. — 319 с.
40. Якобсон Л. И. Государственный сектор экономики. — М., ГУ ВШЭ. — 2000. — 367 с.
41. Alm A., Schoenfelder J., McDermott J. A 5-year, multicenter, open-label, safety study of adjunctive latanoprost therapy for glaucoma // Arch. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 122, N 7. — P. 957-965.
42. Bernard L. M., Althin R., Dhawan R. et al. Clinical and economic impacts of latanoprost 0.005 % in first-line treatment of open-angle glaucoma and ocular hypertension in France // Eur. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 13, Suppl.4. — P.30-43.
43. Covert D., Robin A. L. Adjunctive glaucoma therapy use associated with travoprost, bimatoprost and latanoprost // Curr. Med. Res. Opin. — 2006. — Vol. 22, N 5. — P. 971-976.
44. Delcourt C., Bron A., Baudouin C. et al. Prevalence et description du traitement par hypotonisants pour glaucome et hypertonie ocu-laire en France // J. Fr. Ophtalmologie. — 2006. — Vol. 29. — N 10. — P. 1098-1106.
45. Deschaseaux-Vionet C., Lafuma A., Berdeaux G. Cost and effectiveness of brinzolamide versus dorzolamide in current practice: an analysis on the UK-GPRD database // J. Med. Econom. — 2003. — Vol.6, N 1. — P. 69-78.
46. Fiscella R. G., Geller J. L., Gryz L. L. et al. Cost considerations of medical therapy for glaucoma // Am. J. Ophthalmol. — 1999. — Vol. 128, N 4. — P. 426-433.
47. Fiscella R. G. Glaucoma medications: a drug-therapy review // Pharm. Therap. — 2002. — Vol. 27, N 11, Suppl.1. — P. 25-31.
48. Fiscella R. G. Pharmacological considerations in the treatment of glaucoma // Manag. Care. — 2002. — Vol. 11, Suppl. 1. — P. 16-20.
49. Fiscella R. G., Green A., Patuszynski D. H., Wilensky J. Medical therapy cost considerations for glaucoma // Am. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 136, N 1. — P. 18-25.
50. Fiscella R. G. Persistency with glaucoma medication // Am. J. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 138, N 6. — P. 1093-1094.
51. Fiscella R. G., Wilensky J. T., Chiang T. H., Walt J. G. Efficiency of instillation methods for prostaglandin medications // J. Ocul. Pharm. Ther. — 2006. — Vol. 22, N 6. — P. 477-482.
52. Fiscella R. G., Jensen M. K. Cost analysis of glaucoma medications // Am. J. Ophthalmol. — 2008. — Vol. 145, N 6. — P.1108-1109.
53. Frenkel R. E. P., Frenkel M., Toler A. Pharmacoeconomic analysis of prostaglandin and prostamide therapy for patients with glaucoma or ocular hypertension // BMC Ophthalmology. — 2007. — Vol. 7, N 16. — P. 1-8.
54. Fukuda T., Nakamoto K., Yasuda N. et al. Diurnal variation of intraocular pressure following trabeculectomy with adjunct use of mitomycin C // Int. Glaucoma Rev. — 2007. — Vol. 9, N 1. — P.89.
55. Garcia-Feijoo J., Martinez-de-la-Casa J. M., Castillo A. et al. The IOP lowering efficacy of travoprost 0,004 % and latanoprost 0,005 % over a 24 hour period //, Congress of IGS, 6th: Abstracts. — Athens, 2007. — P. 125.
56. Hellberg M. R., McLaughlin M. A., Sharif N. A. et al. Identification and characterization of the ocular hypotensive efficacy of travoprost, a potent and selective FP prostaglandin receptor agonist, and AL-6598, a DP prostaglandin receptor agonist // Surv. Ophthalmol. — 2002. — Vol. 47, Suppl. 1. — P. 13-33.
57. Hirsch J. D. Considerations in the pharmacoeconomics of glaucoma // Pharm. Therap. — 2002. — Vol. 27, N 11, Suppl.1. — P. 32-37.
58. Hommer A. A double-masked, randomized, parallel comparison of a fixed combination of bimatoprost 0.03 %/timolol 0.5 % with nonfixed combination use in patients with glaucoma or ocular hypertension // Eur. J. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 17, N 1. — P. 53-62.
59. Hommer A., Wickstr0m J., Poulsen P. B. et al. Cost-effectiveness analysis of fixed combination therapies ganfort, duotrav and
ОБЗОРЫ
G1
xalacom in European countries // Congress of DOG, 105th: Abstracts. — Berlin, 2007. — P.115.
60. Hutzelmann J., Owens S., Shedden A. et al. Comparison of the safety and efficacy of the fixed combination of dorzolamide/timolol and the concomitant administration of dorzolamide and timolol: a clinical equivalence study. International Clinical Equivalence Study Group // Br. J. Ophthalmol. — 1998. — Vol. 82, N 11. — P. 1249-1253.
61. Iskedjian M., Walker J., Vicente C. et al. Cost of glaucoma in Canada: analyses based on visual field and physician's assessment // J. Glaucoma. — 2003. — Vol. 12, N 6. — P. 456-462.
62. Javitt J. C. Preventing blindness in Americans: the need for eye health education // Surv. Ophthalmol. — 1995. — Vol. 40, N 1. — P. 41-44.
63. Jonsson B., Krieglstein G. K. Primary Open-Angle Glaucoma — differences in international treatment patterns and costs // ISIS MEDICAL MEDIA. — OXFORD, 1998. — 181 p.
64. Kazakova D. D. Efficacy of dordolamide 2 %/timolol 0,5 % combination (cosopt) versus latanoprost 0,005 % (xalatan) in the treatment of POAG patients // Congress of IGS, 6th: Abstracts. — Athens, 2007. — P. 130.
65. Kobelt G. Health economics: an introduction to economic evaluation // London. — Office of Health economics. — 1996. — 36 p.
66. Kobelt-Nguyen G., Gerdtham U. G., AlmA. Cost of treating primary open-angle glaucoma and ocular hypertension: aretrospective, observational two-year chart review of newly diagnosed patient in Sweden and the United States // J. Glaucoma. — 1998. — Vol. 7, N 2. — P. 95-104.
67. Kobelt G., Jonsson L., Gerdtham U., Krieglstein G. K. Direct costs of glaucoma management following initiation of medical therapy. A simulation model based on an observational study of glaucoma treatment in Germany // Graefes Arch. Clin. Exp. Opthalmol. — 1998. — Vol. 236, N 11. — P. 811-821.
68. Kobelt G. The cost of glaucoma treatment // ISIS MEDICAL MEDIA. — OXFORD, 2000. — 36 p.
69. Kozobolis V. P., Detorakis E. T., Maskaleris G. et al. Corneal sensitivity changes following the instillation of latanoprost, bimatoprost, and travoprost eyedrops // Am. J. Ophthalmol. — 2005. — Vol. 139, N 4. — P. 742-743.
70. Kymes S. M., Kass M. A., Anderson D. R. et al. Management of ocular hypertension: a cost-effectiveness approach from the ocular Hypertension Treatment Study // Am. J. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 141, N 6. — P. 997-1008.
71. Kymes S. M. Cost-effectiveness of monotherapy treatment of glaucoma and ocular hypertension with the lipid class of medications // Am. J. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 142, N 2. — P. 354.
72. Kymes S. M., Zhou Z., Plotzke M. R., Fain J. The cost and consequences of progression to glaucoma related visual impairment // Congress of WGA, 2nd: Abstracts. — Singapore. — 2007. — P. 255-256.
73. Netland P. A., Landry T., Sullivan E. K. et al. Travoprost compared with latanoprost and timolol in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension // Am. J. Ophthalmol. — 2001. — Vol. 132, N 4. — P. 472-484.
74. Noecker R. S., Dirks M. S., Choplin N. T. et al. A six-month randomized clinical trial comparing the intraocular pressure-lowering efficacy of bimatoprost and latanoprost in patients with ocular hypertension or glaucoma // Am. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 135, N 1. — P.55-63.
75. Noecker R. J., Walt J. G. Cost-effectiveness of monotherapy treatment of glaucoma and ocular hypertension with the lipid class of medications // Am. J. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 141, N 1. — Suppl. 1. — P. 15-21.
76. Oostenbrink J. B., Rutten-van Molken M. P., Sluyter-Opde-noordt T. S. Resource use and costs of patients with glaucoma or ocular hypertension: a one-year study based on retrospective chart review in the Netherlands // J. Glaucoma. — 2001. — Vol. 10, N 3. — P. 184-191.
77. Paletta Guedes R. A., Paletta Guedes V., Chaoubah A. cost-effectiveness analysis of non-penetrating glaucoma surgery within public and supplementary health system in Brazil compared to medical treatment // Congress of WGA, 3rd: Abstracts. — Boston. — 2009. — P. 327.
78. Patel S. C., Spaeth G. L. Compliance in patients prescribed eyedrops for glaucoma // Ophthalmic Surg. — 1995. — Vol. 26, N 3. — P. 233-236.
79. Robin A. L. A six-month randomized clinical trial comparing the IOP-lowering efficacy of bimatoprost and latanoprost in patients with ocular hypertension or glaucoma // Am. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 135, N 6. — P. 921-922.
80. RylanderN. R., VoldS. D. Cost analysis of glaucoma medications // Am. J. Ophthalmol. — 2008. — Vol. 145, N 1. — P. 106-113.
81. Shin D. H., Feldman R. M., Sheu W. P. Efficacy and safety of the fixed combinations latanoprost/timolol versus dorzolamide/timolol in patients with elevated intraocular pressure // Ophthalmology. — 2004. — Vol. 111, N 2. — P. 276-282.
82. Stewart W. C., Hudgins A. C., Pruitt C. A., Sine C. Daily cost of newer glaucoma agents. J Ocular Pharmacol Ther. — 1999. — Vol. 15, N 5. — P. 379-388.
83. Stewart W. C. Maximizing medical therapy for glaucoma // Rev. Ophthalmol. — 2002. — Vol. 2, N 2. — P. 39-49.
84. Thygessen J., Christensen T.L., Andersen C.K. et al. Cost analysis of glaucoma related blindness in Europe // Congress of EGS, 7th: Abstracts. — Florence. — 2004. — P.66.
85. Thygesen J., Aagren M., Arnavielle S. et al. Late stage glaucoma in Europe: cost and quality of life of patients from four countries // Congerss of WGA, 2nd: Abstracts. — Singapore, 2007. — P. 257.
86. Thygesen J., Aagren M., Arnavielle S. et al. Late-stage, primary open-angle glaucoma in Europe: social and health care maintenance costs and quality of life of patients from 4 countries // Cur. Med. Res. Opin. — 2008. — Vol.24. — N 6. — P.1763-1770.
87. Traverso C. E. Fate and cost of cases with advanced damage // Congress of EGS, 7th: Abstracts. — Florence, 2004. — P.174.
88. Walt J. G., Lee J. T. A cost-effectiveness comparison of bimatoprost versus latanoprost in patients with glaucoma or ocular hypertension // Surv. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 49, Suppl.1. — P. 36-44.
89. Wilensky J., Fiscella R. G., Carlson A. M. et al. Measurement of persistence and adherence to regimens of IOP-lowering glaucoma medications using pharmacy claims data // Am. J. Ophthalmol. — 2006. — Vol. ї4ї, Suppl. ї. — P. 28—ЗЗ.
MEDICO-ECONOMIC AppROACHEs IN THE TREATMENT of glaucoma patients (review of literature)
Kuroyedov A. V.
G Summary. Nowdays, the term «health economics» is used more and more often in broad clinical practice, replacing the existing term «pharmacoeconomics».
Objectively, this is due to the fact that often the treatment and the diagnostic processes are interrelated and are difficult to separate and isolate. Medico-economic analysis can be applied not only in studying «cost» effects, derived from the medication use, but also in evaluating the introduction of diagnostic methods, surgical treatment and monitoring of patients. This review contains data on the application of «health economics» to the treatment of glaucoma, which can be used to help optimize treatment and diagnostic testing.
G Key words: glaucoma; pharmacoeconomics; cost-of-illness; cost-effectiveness; cost-minimization; cost-utility; cost-benefit.
Сведения об авторах:
Куроедов Александр Владимирович — к. м. н., доцент кафедры офтальмологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, начальник офтальмологического отделения ФГУ 2 ЦВКГ им. П. В. Мандрыка. 107014, Москва, ул. Б. Оленья, д. 8А. E-mail: akuroyedov@hotmail.com.
Kuroyedov Alexander Vladimirovich — candidate of medical science, Mandryka 2nd central military clinical hospital, 107014, Russia, Moscow, 8A Bolshaya Olenya st.
E-mail: akuroyedov@hotmail.com
