CC BY
1412. Tyrer P. et al. The rationale for the reclassification of personality disorder in the 11th revision of the international classification of diseases (ICD-11) //Personality and Mental Health. - 2011. - Т. 5. - №. 4. - С. 246-259.
13. Ranger M. et al. Prevalence of personality disorder in the case-load of an inner-city assertive out-reach team //The Psychiatrist. - 2004. - Т. 28. - №. 12. - С. 441-443.
14. Verheul R., Bartak A., Widiger T. Prevalence and construct validity of personality disorder not oth-erwise specified (PDNOS) //Journal of personality disorders. - 2007. - Т. 21. - №. 4. - С. 359-370.
15. Verheul R., Widiger T. A. A meta-analysis of the prevalence and usage of the personality disorder not otherwise specified (PDNOS) diagnosis //Journal of Personality Disorders. - 2004. - Т. 18. - №. 4. - С. 309-319.
16. Yang M., Coid J., Tyrer P. Personality pathology recorded by severity: national survey //The British Journal of Psychiatry. - 2010. - Т. 197. - №. 3. - С. 193-199.
17. Бурцев А. О. Возникновение и развитие понятия «психопатия»: отечественные и зарубежные исследования личностных расстройств в XIX столетии //Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. - 2014. - №. 3 (6). - С. 9-27.
18. Дедов И. И. и др. Международная статистическая классификация болезней и проблем, свя-занных со здоровьем. Десятый пересмотр. - 1995. - С. 362-365.
19. Барановская М. С. Пятифакторная модель личности П. Коста и Р. Мак Крея и ее взаимосвязь с факторными теориями личности Г. Айзенка и Р. Кеттел ла //Психологический журнал. - 2005. - Т. 26. - №. 4. - С. 52.
УДК: 616.89
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АФФЕКТИВНЫХ И ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН С ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫМИ ДЕПРЕССИЯМИ С.Н. Нурходжаев
Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт
Кафедра психиатрии, наркологии, детской психиатрии, медицинской психологии и психотерапии Ташкент, Республика Узбекистан
Аннотация. В статье установлена определённая взаимосвязь между типологическими особенностями личности и тяжестью депрессивной патологии у пациенток, госпитализированных в психиатрический стационар. Результаты исследования позволят более дифференцированно осуществлять комплексную лечебно-реабилитационную помощь и оптимизировать психотерапевтический подход в выборе методов воздействия с учётом личностных особенностей.
Ключевые слова. Депрессивные расстройства, личностные особенности, терапевтически резистентные депрессии у женщин.
CLINICAL AND DIAGNOSTIC ASPECTS OF AFFECTIVE AND PERSONAL DISORDERS IN WOMEN WITH PHARMACORESISTANT DEPRESSIONS S.N. Nurkhodzhaev
Resume. The article establishes a certain relationship between the typological characteristics of the individual and the severity of depressive pathology in patients hospitalized in a psychiatric hospital. The results of the study will allow for more differentiated implementation of comprehensive treatment and rehabilitation assistance and optimize the psychotherapeutic approach in choosing methods of influence with regard to personal characteristics
Keywords. Depressive disorders, personality traits, therapeutically-resistant depression in women.
Актуальность. проблема лекарственной резистентности определяется частотой резистентных состояний в практике лечения психической патологии. Фактически каждый третий пациент в перспективе становится резистентным к лече-нию[1]. В рамках борьбы с резистентными состояниями основная роль принадлежит профилактическому направлению, связанному с адекватным и рациональным применением фар-макотерапевтического пособия на основе знаний фармакодинамики и фармакокинетики препаратов-представителей базовой терапии[2]. Вопрос
поиска противорезистентной терапии при невозможности достигнуть ремиссию в случаях применения монотерапии антидепрессантами у пациентов с депрессивным расстройством широко обсуждается в научной литературе[3]. Согласно исследованиям российских психиатров, в последние годы определяется высокая выявляе-мость терапевтической резистентности у категории пациентов с коморбидными личностными и депрессивными расстройствами[4]. В настоящее время существует несколько направлений в оценке взаимосвязи личностных особенностей и
формирования депрессивной патологии. Зарубежные исследователи отводят решающую роль конституционально-генетическим характеристикам, рассматривая их как определяющие дальнейшее течение и проявления заболевания, отмечают патопластическое влияние преморбида на клиническую картину депрессии и выделяют определенные личностные черты, как предикторы развития депрессии[6]. В большинстве современных источников личностные расстройства входят в число симптомов, усложняющих картину терапевтически резистентных депрессий и требующих психотерапевтической коррекции в рамках терапии периодов обострения[5].
Цель исследования: изучить конституционально-типологические особенности у женщин с терапевтически резистентной депрессией для осуществления комплексной лечебно-реабилитационной помощи и оптимизации психотерапевтического подхода в выборе методов психокоррекционного воздействия с учётом личностных особенностей.
Материалы и методы исследования.
Обследовано 30 женщин в возрасте от 29 до 42 лет, находившихся на стационарном лечении в Городской Клинической Психиатрической больнице города Ташкента. Критерием для отбора пациентов было наличие на момент госпитализации депрессивной симптоматики и личностных расстройств, отвечающим диагностическим критериям Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), а также наблюдаемая в течение трёх недель госпитализации фармакоре-зистентность к назначаемым психотропным препаратам. Ведущими методами исследования являлись клинико-психопатологический и кли-нико-катамнестический. В ходе исследования для оценки выраженности депрессии и тревоги применялись шкалы тревоги и депрессии Гамильтона (HDRS, HARS), опросник тревожности Спилбергера-Ханина, а для определения личностных особенностей был использован Миннесот-ский личностный опросник(ММР1).
Результаты и обсуждение.
В ходе исследования было установлено, что наиболее часто аффективные нарушения классифицировались согласно МКБ-10, как тяжёлый депрессивный эпизод ^ 32.3) - у 33,3% пациенток, рекуррентное депрессивное расстройство тяжелой степени ^ 33.2) - у 26,7% женщин. Реже встречались умеренный депрессивный эпизод ^ 32.1) - у 20% обследованных женщин, пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации ^ 43.21) - у 17% женщин и реккурентное депрессивное расстройство средней степени ^33.1) - у 3% обследованных. С целью установления возможных соотношений между структурой личности и нозологической принадлежности депрессивного расстройства
проведены патопсихологическое, экспериментально-психологическое и психодиагностическое исследования. С помощью Миннесотского многоаспектного личностного опросника (ММР1) было выявлено пять основных конституционально-личностных типов, характерных для больных с терапевтически резистентными депрессиями: шизоидное расстройство личности - у 12 пациенток (40%), эмоционально неустойчивое - у 8 пациенток (28%), истерическое - у 4 пациенток (12%); тревожное - у 3 пациенток (10%), ананкастное - у 3 пациенток (10%).
По результатам тестирования было выявлено, что наиболее часто депрессивные расстройства тяжелой степени встречались у женщин с шизоидным расстройством личности, у которых выявлялись повышенная чувствительность, впечатлительность, легкая ранимость и обидчивость. На фоне воздействия психотравмирующей ситуации легко возникали депрессивные расстройства тяжёлой и крайне тяжёлой степени по шкале Гамильтона.
Депрессия средней степени тяжести была выявлена у 25 % больных, их возникновение было связано с семейными конфликтами. У лиц с тревожным расстройством личности в 75 % случаев была выявлена депрессия тяжёлой степени по шкале Гамильтона, депрессивные расстройства средней и крайне тяжёлой степени встречались в 12,5 % случаев. У них имели место такие характерологические черты, как ранимость, впечатлительность, склонность к тревожным опасениям к утрированному самонаблюдению; рефлексии и длительной фиксации отрицательно окрашенных аффектов.
Депрессивное расстройство средней тяжести по шкале Гамильтона было выявлено у 4 пациенток с истерическим типом личности, которые характеризовались также наличием истерических проявлений в виде склонности к фантазированию, потребности в признании, внешней эксцентричности и оригинальности интересов и увлечений. Вместе с этим, выявлялась изменчивость настроения и черты реактивной лабильности, выраженная потребность нравиться окружающим, демонстративность, яркость эмоциональных проявлений при некоторой их поверхностности, склонность к манипулятивному поведению, эгоцентризм, честолюбие, переоценка собственных способностей.
При эмоционально неустойчивом типе личности чаще возникала депрессия средней степени тяжести по шкале Гамильтона (80%), и лишь у 2 пациенток была диагностирована депрессия тяжёлой степени. В структуре личности этих пациенток на передний план выступали особенно ярко проявляющиеся признаки аффективной и эмоциональной лабильности, в сочетании с выраженной импульсивностью, склонностью к аутодеструктивным поступкам, а иногда девиациями в сфере влечений, нестабильность при
формировании объектных межличностных отношений. Среди всех обследованных ананкастный тип личности встречался в 10% случаев, и для этих пациенток характерным было развитие депрессии средней степени тяжести с формированием обсессивно-компульсивной симптоматики. В клинической картине наряду с депрессивными симптомами наблюдались навязчивые страхи, сомнения, фиксация на отрицательных воспоминаниях прошлого. Данному типу личности были характерны следующие черты: мнительность, нерешительность, неуверенность, робость, застенчивость, склонность к чувству вины, низкая самооценка, трудности контактов, зависимость от порядка и авторитетов. Пациентки предъявляли чрезмерно высокие требования к собственной личности и результатам своей деятельности, нереалистичный, завышенный характер целей, требований к себе приводил к появлению чувства вины как следствие стремления быть совершенной и невозможности реализовать его.
Формирование депрессии у всех обследованных оказывало негативное влияние на работоспособность, на отношение к семье, самооценку, адаптацию в социуме. Для всех женщин характерным было значительное снижение показателей физического здоровья, больные отмечали неспособность справляться с обычными физическими нагрузками, увеличением количества времени, затрачиваемого на выполнение своей работы, трудности и ошибки в работе. Больные с шизоидным типом личности жаловались на ухудшение физического здоровья, неспособность к функционированию в повседневной жизни даже при наличии депрессии средней степени тяжести. Больные с тревожным типом личности испытывали быстрое утомление, с трудом выполняли физическую нагрузку, они также низко оценивали общее чувство благополучия, но при благоприятном микроклимате в семье и сохранении привычных социальных контактов на фоне депрессии тяжёлой степени эти показатели оставались на достаточно высоком уровне. У пациенток с ананкастным и тревожным типом личности на фоне депрессии тяжёлой степени отмечалась трудовая дезадаптация, сокращалось количество социальных контактов, ухудшались отношения в семье, что создавало дополнительные переживания, формировало аутодеструктивные тенденции, идеи самообвинения, появлялись суици-
суицидальные мысли. У женщин с эмоционально неустойчивым типом личности отмечалась прямая корреляционная связь между выраженностью депрессивных расстройств и социальными взаимоотношениями, при этом депрессия средней степени тяжести в 100% случаев возникала на фоне семейных конфликтов, депрессия крайне тяжёлой и тяжёлой степени развивалась вследствие нарушения взаимоотношений на работе.
Женщины с истерическим типом личности при наличии депрессии средней степени тяжести субъективно отмечали значительное ухудшение социального взаимодействия и физического здоровья, указывали на ухудшение психоэмоционального состояния и способность функционировать в повседневной жизни. При установлении взаимосвязи между типом личности и клинической картиной депрессивного состояния были получены следующие результаты: при шизоидном расстройстве личности характерны сенесто-ипохондрические и деперсонализаци-онные депрессии; при истерическом расстройстве личности преобладают экзистенциальные депрессии и деперсонализационные депрессии с невротической, истерической деперсонализацией, при тревожном расстройстве личности отмечались тревожно-фобические и психастеноподобные депрессии; для больных, соответствующих эмоционально-неустойчивому расстройству личности, характерны соматизиро-ванные, маскированные депрессии, а для ананкастного расстройства личности наиболее часто характерно было развитие ипохондрических депрессий с доминированием обсессивно-компульсивных расстройств.
Выводы
Установленная взаимосвязь между конституционально-личностной структурой и особенностями клинической картины терапевтически резистентных депрессий даёт возможности определить степень тяжести депрессии, полиморфизм клиники, является фактором предупреждения неблагоприятного прогноза заболевания, позволяет оптимизировать комплексность психофармакотерапии и более дифференцированно осуществлять психотерапевтический подход в выборе методов психокоррекционного воздействия с учётом личностных особенностей.
Литература
1. Бомов П.О. Депрессивные расстройства: клиника, диагностика и терапия // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 160-летию со дня рождения Владимира Михайловича Бехтерева и 110-летию Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.- [Электронное издание]. - СПб.: Альта Астра, 2017-103 с.
2. Винокур В.А. Депрессия как проблема общей врачебной практики //Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике, Санкт-Петербург, Дек, 2015 г.- Вып. XV. / Под ред. В.И. Мазурова. - СПб. «Альта Астра» - 2015. -46 с.
3. Мазо Г.Э. Терапия депрессии: кризис или новые возможности.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 160-летию со дня рождения В.М. Бехтерева и 110-летию Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.. - СПб.: Альта Астра, 2017-128 с.
4. Ротштейн В. Г., Богдан М. Н., Долгов С. А. Депрессии и коморбидные расстройства / под редакцией А Б. Смулевича.
- M., 1997 - 308 c.
5. Danileviciute V. Affective disorder: clinical symptoms and present-day approach to treatment / V. Danileviciute // Medicine (Kaunas).-2002-V. 38, № 11- P. 1057-1065.
6. Teasdale J.D, Segal Z.V., Williams J. et al. Prevention of re-lapse/recurrence in major depression by mindfulnessbased cognitive therapy // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 2000. - Vol. 68. - P. 615-623.
УДК: 616.89
АТИПИЧНОЕ ДИССОЦИАТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ЭНДОГЕННОЙ ПРИРОДЫ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Е.В. Штейнбах
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»
Аннотация. Диссоциативные расстройства могут наблюдаться в рамках различных нозологических форм. В ряде зарубежных работ последних лет актуализированы вопросы дифференциальной диагностики диссоциативных расстройств и эндогенных психозов. В качестве ведущего дифференцирующего признака приводится отсутствие негативной симптоматики, характерной для шизофрении. Учитывая широкий спектр психопатологических проявлений, диагностика и, соответственно, подбор адекватной психофармакотерапии может вызвать объективные затруднения. Приводим клиническое наблюдение данной патологии.
Ключевые слова. Атипичное диссоциативное расстройство, шизофрения.
ATYPICAL DISSOCIATIVE DISORDER OF THE ENDOGENOUS GENESIS: CLINICAL CASE E. V. Steinbach
Resume. Dissociative disorders can occur in a variety of nosological forms. In a number of foreign works of recent years, the issues of differential diagnosis of dissociative disorders and endogenous psychoses have been actualized. As the leading differentiating feature, there is no negative symptomatology characteristic of schizophrenia. Given a wide range of psychopathological manifestations, diagnosis and, accordingly, the selection of adequate psychopharmacotherapy can cause objective difficulties. We give a clinical observation of this pathology.
Keywords. Atypical dissociative disorder, schizophrenia.
Диссоциативные расстройства могут наблюдаться в рамках различных нозологических форм. Диссоциативные расстройства (лат. dissociare «отделяться от общности») — группа психогенных психических расстройств, характеризующихся изменениями или нарушениями ряда психических функций — сознания, памяти, чувства личностной идентичности, осознания непрерывности собственной идентичности, а также нарушениями контролирования движений тела. Обычно эти функции интегрированы в психике, но когда происходит диссоциация, некоторые из них отделяются от потока сознания и становятся в известной мере независимы. Так, может утрачиваться личностная идентичность и возникать новая, как это происходит в состояниях фуги или множественной личности, либо могут стать недоступными для сознания отдельные воспоминания, как в случаях психогенной амнезии. Группа «диссоциативные расстройства» объединяет расстройства, считавшиеся ранее истерическими. В МКБ-10 диссоциативные расстройства также названы «конверсионными». Данный термин применимым к некоторым из этих расстройств, подразумевает неприятный аффект, который порождён неразрешёнными проблемами и конфликтами, и трансфированный в симптомы.
Термин «диссоциация» был предложен в конце XIX века французским психологом и врачом П. Жане, который заметил, что комплекс идей может отщепляться от основной личности и существовать независимо и вне сознания (но может возвращен в сознание с помощью гипноза).
Таким образом классические представления о диссоциативных расстройствах подчеркивают их психогенный характер, а клиническое содержание весьма туманно. При этом при описании данного заболевания основной акцент делается на «Диссоциативных расстройствах идентичности», включенных в последнюю редакцию DSM-V. При этом в МКБ 10 описано «Органическое диссоциативное расстройство» ^06.5), что уже исключает психогенный характер заболевания. В ряде зарубежных работ последних лет актуализированы вопросы дифференциальной диагностики диссоциативных расстройств и эндогенных психозов. Пациенты с диссоциативным расстройством идентичности часто имеют рано начавшуюся тяжелую хроническую детскую травматизацию и показывают высокий уровень травматизации по Роршаху, хотя для некоторых или всех альтернативных идентич-ностей характерна полная амнезия на историю детства, включая психические травмы. Напротив, пациенты с шизофренией имеют меньшую
