Расстройства личности в международной классификации болезней 11 пересмотра (МКБ-11) Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

Клиника психических расстройств

УДК: 616.89

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

В МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 11 ПЕРЕСМОТРА

(МКБ-11)

О.И. Чеснокова

Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение здравоохранения (СПб ГКУЗ) "Городская психиатрическая больница №6", Санкт-Петербург

Аннотация. История изучения личности и ее расстройств насчитывает около двух тысячелетий, а существующей в настоящее время парадигме уже более ста лет. Однако любая парадигма может подвергнуться критическому переосмыслению. В статье представлена динамика представлений о расстройствах личности в контексте современной науки и освещены некоторые причины столь глобальной перестройки классификации.

Ключевые слова. Расстройства личности, МКБ-11, МКБ-10, DSM 5, Большая Пятерка, RDoC

PERSONALITY DISORDER IN ICD-11 O.N. Chesnokova

Resume. The history of the study of personality and its disorders has about two millennia, and the present paradigm is more than one hundred years old. However, any paradigm can undergo a critical rethinking. The article presents some reasons for such a global restructuring of the classification.

Keywords. Personality disorder, ICD-11, ICD-10, DSM 5, Big Five, RDoC

История изучения личности и ее расстройств насчитывает около двух тысячелетий. Первая попытка выяснить, чем предопределяются индивидуальные различия в поведении людей, была сделана еще Гиппократом и за это время, разумеется, многое изменилось.

Вот уже более ста лет в психиатрии используется устоявшаяся парадигма, основы которой были заложены Эмилем Крепелиным [17]. В 1904 году он описывает 7 типов «психопатической личности», названия которым были даны согласно сходству с проявлениями основных психических расстройств: шизоидная - напоминающая шизофрению, циклоидная - перекликается со знаковыми проявлениями маниакально-депрессивного психоза и так далее. Позже Курт Шнайдер развивает эту идею, озвучивая один из главных признаков психопатической личности: невозможность формировать и поддерживать взаимоотношения с людьми [10]. Он выделяет 9 типов личностных расстройств, базируясь на своей обширной клинической практике, и большинство из них до сих пор присутствуют в той или иной модификации в классификациях расстройств и по сей день.

Но любая парадигма рано или поздно подвергается сомнению, и, судя по всему, с приходом DSM 5 и МКБ-11 настало время расстройств личности (РЛ). Последние классификации предлагают новый подход, который упраздняет все специфические категории РЛ, кроме одной: самого факта наличия расстройства личности.

Зачем все это?

Такой вопрос зададут многие психиатры, ведь система работает. Но разработчики новой международной классификации болезней так не считают. Во-первых, у половины пациентов, имевших критерии одного расстройства личности, так же обнаруживались признаки других личностных расстройств [6]. Часть РЛ встречаются слишком редко, в тоже время, значимая когорта людей, имеющих серьезные личностные нарушения, не вписываются в критерии ни одного из существующих расстройств личности [6, 14, 15]. Во-вторых, пациенты с одинаковым диагнозом могут разительно отличаться друг от друга, как по личностным качествам, так и по выраженности их состояния. Кроме того, в настоящее время в МКБ существует дихотомическое разделение популяции на людей с РЛ и без него, хотя, на самом же деле, существует и промежуточная категория «акцентуаций характера», которая хоть и была выделена достаточно давно, однако в классификации болезней ей не находилось места. Таким образом, психиатры лишены возможности достоверным образом регистрировать субсиндромаль-ные изменения [6].

Но самой главной причиной столь глобальных изменений является то, что РЛ образца МКБ-10 и ОБМ-1У основаны главным образом на несистематическом клиническом опыте, который практически не подкреплялся научно-обоснованными доказательствами, подтверждающими их существование как дискретных категорий [13]. В име-

ющихся описаниях РЛ проигнорированы основные черты характера личности, которые в настоящее время установлены и имеют согласованную структуру независимо от наличия или отсутствия расстройства личности [1].

Теперь по порядку. Что с этим делать?

Шаг первый

И самый легкий. Потому что на данном этапе изменений практически нет. Для начала необходимо понять, отвечает ли пациент общему определению расстройств личности. По идее новой классификации этот диагноз может поставить как психиатр, так и доктор первичной сети, подход к определению не имеет серьезных отличий от МКБ-10. Используя следующие критерии, не вдаваясь в категории, специалист устанавливает наличие личностного расстройства [9, 18]:

• Прогрессирующие нарушения в том, как человек думает и чувствует себя, других и окружающий мир, что проявляется в неадекватных способах познания, поведения, эмоциональных переживаний и реакций

• Дезадаптивные паттерны сравнительно ригидны и ассоциированы с выраженными нарушениями психосоциального функционирования, что больше всего заметно в межличностных отношениях

• Нарушения проявляются в различных личных и социальных ситуациях (т.е. не ограничивается конкретными отношениями или ситуациями)

• Нарушения являются относительно стабильными в течение времени и имеют длительную продолжительность. Чаще всего расстройство личности впервые проявляется в детстве и явным образом обнаруживает себя в подростковом возрасте

Если нарушение впервые обнаруживается во взрослом возрасте, может использоваться спецификатор «позднего начала». Данный спецификатор должен использоваться в тех случаях, когда в анамнезе нет очевидных доказательств наличия выявляемых нарушений в более раннем возрасте [10].

Таблица 1

Степени выраженности расстройств личности

Степени выраженности

Характеристика

Легкая степень

- существуют выраженные трудности в построении значимом части межличностных отношений и выполнении ожидаемых профессиональных и социальных ролей;

- сохраняется способность выполнять отдельные социальные или профессиональные роли, поддерживать часть отношений;

- не ассоциировано с причинением значительного вреда для себя или окружающих людей.

Средняя степень

- серьезные проблемы наблюдаются в большинстве межличностных отношений и в выполнении ожидаемых профессиональных и социальных ролей;

эти проблемы выявляются в широком диапазоне ситуаций, большинство из которых в некоторой степени скомпрометированы;

- часто связано с имевшимся в анамнезе и ожидаемым в будущем причинением вреда самому себе или окружающим людям, но НЕ в степени, которая может повлечь долгосрочный ущерб или угрожать жизни.

Тяжелая степень

- серьезные проблемы в межличностном функционировании, затрагивают все сферы жизни;

- общая социальная дисфункция человека становится глубокой, а способность и/или готовность выполнять ожидаемые профессиональные и социальные роли отсутствуют или серьезно скомпрометирована;

- часто связано с имевшимся в анамнезе и ожидаемым в будущем причинением тяжелого вреда самому себе или окружающим людям, в степени, которая может повлечь долгосрочный ущерб или угрожать жизни.

Шаг второй. Определение выраженности РЛ

В настоящее время личностные расстройства являются исключительно качественной категорией, что нередко приводит к тому, что два пациента, имеющие одинаковый диагноз могут разительно отличаться друг от друга [6]. МКБ-11 предлагает 3 степени выраженности личностных изменений (см. таб. 1), каждая из которых может включать в себя как один, так и несколько патологических признаков [3]. Ранжирование по степени тяжести позволяет учесть то, что хотя РЛ и предполагается как пожизненный диагноз, его выраженность может изменяться [8].

Кроме того, выделяется подпороговый уровень расстройства, который соответствует знакомому нам понятию «акцентуаций личности» и обозначен как «personality difficulty» (сложная/трудная личность) (см. таб. 2) [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. "Personality difficulty" не будет являться диагнозом, и по сво-

ей сути, будет соответствовать существующему в МКБ-10 коду Z. Регистрация акцентуаций необходима, так как ее наличие повышает риск необходимости медицинского вмешательства в определенных условиях, например при стрессе или в определенных условиях среды. Также необходимо понимать, что некоторые случаи легких расстройств личности могут не требовать наблюдения специалиста. По современным эпидемиологическим оценкам 1 из 14 человек в популяции страдает личностным расстройством, и лечение каждого, во-первых не имеет необходимости, а во-вторых несет огромные экономические издержки. Наличие ранжирования по степени тяжести позволит более профессионально подходить к выделению показаний для терапевтических вмешательств [Ошибка! Источник ссылки не найден., Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Таблица 2 Дименсиональная система классификации личностных расстройств по степени тяжести

Степень Название Основные характеристики

выраженности

0 отсутствие РЛ личностные нарушения отсутствуют

1 personality difficulty (акцентуация) имеются некоторые нарушения, которые проявляются в ограниченном круге ситуаций, но не постоянно

2 расстройство личности наличие определенно выраженного личностного нарушения проявляющегося в широком спектре ситуаций

наличие выраженных проблем, затрагивающих несколько доменов и проявляющихся во всех ситуациях

3 комплексное РЛ

наличие выраженных проблем, затрагивающих (обычно) несколько доменов и проявляющихся во всех ситуациях, приводящих к значительному риску для себя или других

4 тяжелое РЛ

Ликвидирована сложная для понимания коморбидность различных типов РЛ, что возможно приведет к снижению количества пациентов с неуточненным/смешанным расстройством личности. Выделение «комплексного расстройства личности» отражает универсальные находки в исследованиях посвященных данной тематике о том, что когда проблема становится более выраженной, диагностические рамки между различными личностными расстройствами стираются [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Очень важно определить ареал выявляемых нарушений. Проблемы в межличностном взаимодействии при расстройствах личности характеризуются общими нарушениями в отношениях с людьми, которые препятствует взаимопониманию [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Это необходимо понимать, так как

большая часть психических расстройств так или иначе связана с социальной дисфункцией. Таким образом, сложность в выполнении задач, организации жизненных обязанностей, свободного времени, поддержании адекватных отношений на работе и, а так же отсутствие гармонии в семье очень сильно отличается от нарушений связанных с невозможностью уживаться с остальной частью человеческой расы, что как раз таки и наблюдается при расстройствах личности. Человек, чья жизнь перевернута с ног на голову семейной враждой, не обязательно страдает расстройством личности. Диагноз должен ставиться только тогда, когда есть очевидное свидетельство повсеместного ухудшения отношений со всеми окружающими.

Шаг третий

Где нужно забыть все, что вы знали ранее.

Привычная для нас классификация подразумевает то, что расстройства личности, являются дискретными и качественно различающимися между собой синдромами и, по своей сути, работает по схеме все или ничего. Изменения, которые затронули проблему личностных расстройств в МКБ-11, указывают на то, что РЛ представляют собой дезадаптивные варианты личностных качеств, которые могут незаметно переходить в нормальные или же одно в другое, являясь неким континуумом без каких-либо строгих разграничений.

В основу нового подхода была взята линия

начатая Г. Олпортом, Г. Айзенком и Р. Кэттелом о диспозициональной (от англ. disposition — предрасположенность) модели личности человека или так называемой Большой Пятеркой [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Суть этой модели состоит в том, что уровни преобладания описанных личностных черт формируют индивидуальность человека и, в свою очередь, предопределяют способность к адаптации этой личности. Эмпирическим путем, с помощью шкал, вопросников, экспертных оценок были выделены пять свойств (см. таб. 3).

Таблица 3 Сравнительные характеристики доменов Большой пятерки и RDoC

Большая пятерка RDoC

Нейротизм - эмоциональная стабильность Негативный аффект

Экстраверсия - отгороженность Позитивный аффект

Доброжелательность (дружелюбие, способность прийти к со- Социальные процессы

гласию) - антагонизм

Добросовестность (сознательность) - импульсивность Системы возбуждения / регуляции

Открытость опыту - консервативность Познание

Эта же идея была подхвачена разработчиками альтернативной классификации RDoC. Выделенные этими исследователями признаки в полной мере могут доказывать правомерность и

теории большой пятерки и доменов МКБ-11 (см. таб. 4) и DSM 5 [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Таблица 4

Домены личностных черт МКБ-11 (Personality trait domains)

пт,„„ Л/П7-Г 1 1

домен мкь- 11 Характеристики

negative affective features признаки негативной аф-фективности (нейротизм в Большой пятерке) Характеризуется тенденцией проявлять широкий спектр тревожных эмоций, включая тревогу, гнев, отвращение к себе, раздражительность, уязвимость, депрессию и другие негативные эмоциональные состояния, часто в ответ на даже относительно незначительные фактические или воспринимаемые стрессоры.

dissocial features диссоциальные признаки (антагонизм -противопоставляется доброжелательности в Большой пятерке) Ядром домена диссоциальных признаков является игнорирование социальных обязательств и соглашений, а также прав и чувств других черты в этой области включают бессердечие, отсутствие эмпатии, враждебность и агрессию, беспощадность и неспособность или нежелание поддерживать просоциальное поведение, часто проявляющееся в чрезмерно позитивном взгляде на себя и склонности к манипуляциям и эксплуатации других.

features of disinhibition дезингибирующие признаки (импульсивность -противопоставляется добросовестности в Домен дезингибирующих признаков характеризуется постоянной тенденцией действовать импульсивно в ответ на непосредственные внутренние или внешние стимулы без учета долгосрочных последствий черты в этой области включают безответственность, импульсивность без учета рисков или последствий, отвлекаемость и безрассудство.

Большой пятерке)

anankastic features Этот домен характеризуется наличием узкого фокуса на контроле и

Таблица 4

Домены личностных черт МКБ-11 (Personality trait domains)

Домен МКБ-11 Характеристики

ананкастные признаки (консервативность -противопоставляется открытости опыту в Большой пятерке) регулировании собственного поведения и поведения других для обеспечения соответствия вещей индивидуальному идеалу. Черты в этой области включают перфекционизм, персеверация, эмоциональная и поведенческая ограниченность, упрямство, сознательность, упорядоченность, следование правилам и обязательствам.

features of detachment признаки отгороженности (низкий уровень экстраверсии в Большой пятерке) Эмоциональная и межличностная дистанцированность, проявляющаяся в заметной социальной отгороженности и/или индифферентном отношении к людям. Изоляция с очень небольшим количеством или отсутствием привязанностей, в том числе избегании не только интимных отношений, но и близких друзей. Черты этого домена включают отчуждение или холодность по отношению к другим людям, сдержанность, пассивность и отсутствие уверенности в себе, а также сниженный опыт в переживании и выражении эмоций (особенно положительных), до степени ослабления способности испытывать удовольствие.

В DSM-5 существует схожая модель доменов: negative affective, dissocial, disinhibited, and detached domain traits; а вместо ананкастного -домен психотизма, который отсутствует в МКБ-11 [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Каждый из доменов может встречаться и у условно здоровых представителей популяции и у пациентов с расстройством личности, но у пациентов с РЛ они указывают фокус, в котором расстройство проявляется в большей степени.

Предлагаемые нововведения позволят избавиться от соблазна поставить диагноз в обход комплексной оценке личности [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Теряется необходимость в постановке такого неопределенного диагноза как «смешанное расстройство лично-

сти» [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Современные исследования, изучающие данный подход выявляют специфические методы терапии, которые могут быть эффективны при преобладании признаков отдельных доменов [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Так, например, домен дезингибирующих признаков требует структурированного психологического вмешательства, пациенты, имеющие признаки домена негативной аффективности - неплохо отвечают на когнитивно-поведенческую терапии [Ошибка! Источник ссылки не найден.], а пациенты с диссоциальными признаками резистентны к терапевтическим вмешательствам и скорее требуют социальных изменений [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Литература

1. Clark L. A., Livesley W. J., Morey L. Special feature: Personality disorder assessment: The challenge of construct validity //Journal of Personality Disorders. - 1997. - Т. 11. - №. 3. - С. 205-231.

2. Coid J. et al. Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain //The British Journal of Psychiatry. - 2006. -Т. 188. - №. 5. - С. 423-431.

3. Crawford M. J. et al. Classifying personality disorder according to severity //Journal of personality disorders. - 2011. - Т. 25. - №. 3. - С. 321-330.

4. Emmelkamp P. M. G. et al. Comparison of brief dynamic and cognitive-behavioural therapies in avoidant personality disorder //The British Journal of Psychiatry. - 2006. - Т. 189. - №. 1. - С. 60-64.

5. Huang Y. et al. DSM-IV personality disorders in the WHO World Mental Health Surveys //The Brit-ish Journal of Psychiatry. - 2009. - Т. 195. - №. 1. - С. 46-53.

6. Kring A. M. et al. Abnormal psychology. - New York : Wiley, 2007. - С. 359-401.

7. Krueger R. F. et al. Personality in DSM-5: Helping delineate personality disorder content and framing the metastructure //Journal of personality assessment. - 2011. - Т. 93. - №. 4. - С. 325-331.

8. Lilienfeld S. O. Longitudinal studies of personality disorders: Four lessons from personality psychology //Journal of personality disorders. - 2005. - Т. 19. - №. 5. - С. 547-556.

9. Newton-Howes G., Tyrer P., Johnson T. Personality disorder and the outcome of depression: meta-analysis of published studies //The British Journal of Psychiatry. - 2006. - Т. 188. - №. 1. - С. 13-20.

10. Tyrer P., Reed G. M., Crawford M. J. Classification, assessment, prevalence, and effect of personality disorder //The Lancet. - 2015. - Т. 385. - №. 9969. - С. 717-726.

11. Tyrer P. et al. Randomized controlled trial of brief cognitive behaviour therapy versus treatment as usual in recurrent deliberate self-harm: the POPMACT study //Psychological medicine. - 2003. - Т. 33. - №. 6. - С. 969-976.

12. Tyrer P. et al. The rationale for the reclassification of personality disorder in the 11th revision of the international classification of diseases (ICD-11) //Personality and Mental Health. - 2011. - Т. 5. - №. 4. - С. 246-259.

13. Ranger M. et al. Prevalence of personality disorder in the case-load of an inner-city assertive out-reach team //The Psychiatrist. - 2004. - Т. 28. - №. 12. - С. 441-443.

14. Verheul R., Bartak A., Widiger T. Prevalence and construct validity of personality disorder not oth-erwise specified (PDNOS) //Journal of personality disorders. - 2007. - Т. 21. - №. 4. - С. 359-370.

15. Verheul R., Widiger T. A. A meta-analysis of the prevalence and usage of the personality disorder not otherwise specified (PDNOS) diagnosis //Journal of Personality Disorders. - 2004. - Т. 18. - №. 4. - С. 309-319.

16. Yang M., Coid J., Tyrer P. Personality pathology recorded by severity: national survey //The British Journal of Psychiatry. - 2010. - Т. 197. - №. 3. - С. 193-199.

17. Бурцев А. О. Возникновение и развитие понятия «психопатия»: отечественные и зарубежные исследования личностных расстройств в XIX столетии //Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. - 2014. - №. 3 (6). - С. 9-27.

18. Дедов И. И. и др. Международная статистическая классификация болезней и проблем, свя-занных со здоровьем. Десятый пересмотр. - 1995. - С. 362-365.

19. Барановская М. С. Пятифакторная модель личности П. Коста и Р. Мак Крея и ее взаимосвязь с факторными теориями личности Г. Айзенка и Р. Кеттел ла //Психологический журнал. - 2005. - Т. 26. - №. 4. - С. 52.

УДК: 616.89

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АФФЕКТИВНЫХ И ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН С ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫМИ ДЕПРЕССИЯМИ С.Н. Нурходжаев

Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт

Кафедра психиатрии, наркологии, детской психиатрии, медицинской психологии и психотерапии Ташкент, Республика Узбекистан

Аннотация. В статье установлена определённая взаимосвязь между типологическими особенностями личности и тяжестью депрессивной патологии у пациенток, госпитализированных в психиатрический стационар. Результаты исследования позволят более дифференцированно осуществлять комплексную лечебно-реабилитационную помощь и оптимизировать психотерапевтический подход в выборе методов воздействия с учётом личностных особенностей.

Ключевые слова. Депрессивные расстройства, личностные особенности, терапевтически резистентные депрессии у женщин.

CLINICAL AND DIAGNOSTIC ASPECTS OF AFFECTIVE AND PERSONAL DISORDERS IN WOMEN WITH PHARMACORESISTANT DEPRESSIONS S.N. Nurkhodzhaev

Resume. The article establishes a certain relationship between the typological characteristics of the individual and the severity of depressive pathology in patients hospitalized in a psychiatric hospital. The results of the study will allow for more differentiated implementation of comprehensive treatment and rehabilitation assistance and optimize the psychotherapeutic approach in choosing methods of influence with regard to personal characteristics

Keywords. Depressive disorders, personality traits, therapeutically-resistant depression in women.

Актуальность. проблема лекарственной резистентности определяется частотой резистентных состояний в практике лечения психической патологии. Фактически каждый третий пациент в перспективе становится резистентным к лече-нию[1]. В рамках борьбы с резистентными состояниями основная роль принадлежит профилактическому направлению, связанному с адекватным и рациональным применением фар-макотерапевтического пособия на основе знаний фармакодинамики и фармакокинетики препаратов-представителей базовой терапии[2]. Вопрос

поиска противорезистентной терапии при невозможности достигнуть ремиссию в случаях применения монотерапии антидепрессантами у пациентов с депрессивным расстройством широко обсуждается в научной литературе[3]. Согласно исследованиям российских психиатров, в последние годы определяется высокая выявляе-мость терапевтической резистентности у категории пациентов с коморбидными личностными и депрессивными расстройствами[4]. В настоящее время существует несколько направлений в оценке взаимосвязи личностных особенностей и