CC BY
10восстановлены существовавшие до 1990 г. должности инструкторов по спорту. Они организуют соревнования в цехах, подразделениях, в целом по предприятию как по отдельных видам спорта, так и по многоборью (лыжные соревнования, легкоатлетические эстафеты, велогонки, встречи по волейболу, соревнования по настольному теннису, плаванию и др.).
В настоящее время рассматривается вопрос о создании цеховой службы, которая будет осуществлять функции городской поликлиники, то есть прием и лечение всех больных — трудящихся комбината. Это позволит улучшить контроль за здоровьем каждого работающего, профилактику и лечение болезней.
Институтом медицины труда РАМН (г. Москва) в настоящее время устанавливаются гигиенические и клинические показатели для комплексного мониторинга условий труда и состояния здоровья работающих на добыче и обогащении асбеста. Для мониторинга есть необходимые условия. На всех рабочих местах проверяется среднесменная концентрация ас-бестсодержащей пыли, определяется тяжесть и напряженность трудового процесса, измеряют-
ся величины физических факторов. На основе результатов профосмотров предполагается на каждого работающего разработать электронный паспорт здоровья. В него будут включены показатели, которые можно реально контролировать.
В ы в о д ы. 1. Совместная работа всех служб комбината, направленная на сохранение и укрепление здоровья трудящихся, позволила снизить общую заболеваемость за последние 5 лет на 20 %. Также наблюдается устойчивая тенденция снижения и профессиональной заболеваемости. 2. Создание мониторинга позволит ОАО «Ураласбест»: более четко и оперативно отслеживать состояние здоровья каждого работающего, принимать меры по предотвращению профессиональных заболеваний и дальнейшему улучшению условий труда; на основе накопленных данных определить реальную безопасную, предельно допустимую концентрацию асбестсодержащей пыли; получить дополнительные доказательства того, что хризотиловый асбест при контролируемом использовании безопасен.
Поступила 24.01.08
ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
УДК 613.62-032.676
Е.И. Лихачева, Е.Р. Вагина, М.С. Климина, С.В. Кашанский
КЛИНИКА АСБЕСТООБУСЛОВЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И ВЕНТИЛЯЦИОННЫХ СДВИГОВ У БОЛЬНЫХ
АСБЕСТОЗОМ
ФГУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора, г. Екатеринбург
Приведены результаты углубленного обследования больных асбестозом и хроническим пылевым бронхитом, особенности пылевой нагрузки и рентгено-функциональных изменений, эффективность коррекции легочно-сердечного синдрома с помощью физиотерапевтических комплексов.
Ключевые слова: асбестообусловленные заболевания, вентиляционные нарушения, гемо-динамические нарушения, физиотерапевтическая коррекция.
E.I. Likhatchyova, E.R. Vagina, M.S. Klimina, S.V. Kashansky. Symptoms of asbestos-related diseases and correction of hemodynamic and ventilation changes in asbestosis patients. The authors present results of thorough examination of asbestosis and dust bronchitis patients, features of dust load and X-ray functional changes, efficiency of physical therapy complexes in correcting cardio-pulmonary syndrome.
Key words: asbestos-related diseases, ventilation and hemodynamic disorders, physical therapy
Многолетнее вдыхание асбестсодержащей пыли в концентрациях, в десятки и сотни раз превышающих действующие в России и мире нормативы для воздуха рабочих мест, может привести к развитию таких асбестообусловлен-ных заболеваний органов дыхания (АЗОД), как асбестоз, хронический пылевой бронхит (ХПБ), рак органов дыхания, мезотелиома плевры и др.
[9].
В результате активного проведения производственно-технологических и медико-профилактических мероприятий на большинстве предприятий Свердловской обл., добывающих и перерабатывающих хризотил-асбест, за последние 60 лет произошли значительные изменения в уровнях воздействия асбестсодержащей пыли на работающих [7, 10]. Как результат заболеваемость хризотил ассоциированным асбестозом постепенно снизилась в сто раз [8]. Тем не менее на отдельных рабочих местах сохраняется 2—3-кратное превышение ПДК асбестсодер-жащей пыли, что обусловливает развитие новых случаев АЗОД. Несмотря на то что удельный вес АЗОД в структуре профессиональной патологии Свердловской обл. постоянно снижается, ежегодно диагностируется около 30—50 новых случаев [2]. В настоящее время в структуре АЗОД превалируют асбестоз (67,8 %), пнев-мокониоз от смешанной пыли (13,9 %), ХПБ (10,6 %) и злокачественные новообразования органов дыхания (4,9 %) [1].
Для профилактики и лечения легочно-сердечного синдрома у больных с АЗОД с успехом применяется физиотерапия [6]. Хорошую эффективность, по нашим данным, показало назначение больным переменного магнитного поля (ПеМП) и электрофореза йодистого калия синусоидальными модулированными токами
(СМТ).
Использование преформированных физических факторов в лечебном комплексе достигает следующие цели: йодистый калий вызывает задержку развития фиброза в легких и ускорение рассасывания спаек. СМТ улучшают дренажную функцию реснитчатого эпителия и обладают вазоактивным действием. ПеМП оказывает положительное воздействие на легочный кровоток, обладает противовоспалительным и противо-отечными эффектами.
С целью улучшения качества и продолжительности жизни больных АЗОД, разработки мер по ранней диагностике и лечению требуется знание отличительных особенностей клиники асбестоза и ХПБ. Ниже приведены результаты изучения клинических особенностей течения
АЗОД у рабочих, в процессе трудовой деятельности подвергавшихся воздействию хризотилсо-держащих аэрозолей.
М а т е р и а л и м е т о д и к и. Для оценки клинического течения АЗОД и эффективности физиотерапевтических методов лечения были отобраны 53 пациента, у которых за последние три года в нашем центре впервые был диагностирован асбестоз (33 человека) и ХПБ (20 человек). Среди больных были рабочие основных и вспомогательных профессий, занятые на работах по добыче, обогащению (машинисты экскаваторов и электровозов в карьере, слесари-ремонтники обогатительного оборудования и сушильщики ОАО «Уралас-бест») и переработке (ткачи и операторы ОАО « УралАТИ ») хризотил-асбеста. Возрастно-стажевой состав обследованных рабочих приведен в табл. 1. Стаж работы и возраст больных ХПБ были статистически значимо выше, чем у больных асбестозом.
Всем больным выполнена полипозиционная рентгеноскопия легких, функция внешнего дыхания (ФВД) оценена на приборе «Schiller, SP-1» (Германия), а для диагностики эмфиземы поставлена проба Ю.Н. Соколова. Спирография и пикфлоуметрия проведены на аппарате «Pneumoscope» фирмы «E. Yaeger» (Германия). Определение бронхиального сопротивления и гемоксиметрии — на аппарате «Spirovit» (Швейцария). Ультразвуковое исследование сердца с допплерокардиографией произведено на аппарате «SSD-350» фирмы «ALOKA» (Япония). Бронхоскопические исследования — фибробронхоскопом «BF-XT40» фирмы «OLYMPUS» (Япония).
У всех обследованных больных изучен профессиональный анамнез. Суммарная пылевая нагрузка за весь период производственного контакта, как по общей массе пыли, так и отдельно по волокнам, рассчитана в соответствии с требованиями, изложенными в Руководстве
Р 2.2.2006—05 [5].
Лечение больных проводилось по следующим методикам. Магнитотерапия: аппарат «Полюс-1» — положение больного лежа на животе. Цилиндрические индукторы от аппарата располагают контактно, разнополюсно (без давления) на заднебоковые отделы грудной клетки (при горизонтальном положении силовых линий) последовательно на уровне Th4—Th7 (1-е поле), а затем на уровне Th9—Th12 (2-е поле). Магнитное поле —пульсирующее в прерывистом режиме, III — IV ст. интенсивности, по 10 мин на каждое поле (за одну процедуру до 20
мин), ежедневно; на курс 12—16 процедур.
Методика йод-электрофореза СМТ: аппарат «Амплипульс-5» или «6». Назначается сразу после проведения магнитотерапии по описанной выше методике (без временного интервала). Положение больного — лежа на спине. Раздвоенный катод площадью 150—200 см2 с фильтровальной бумагой, смоченной 3 % раствором К1, помещается в межлопаточную и лопаточную область. Анод такой же площади с гидрофильной прокладкой, смоченной 3 % раствором К|, располагается парастернально справа (II — III межреберье). Режим (II) выпрямленный. Род работы — III и II последовательно. Частота модуляции — 50 Гц, глубина 100 % и выше. Продолжительность по 3—5—7 мин каждым родом работы при силе тока до легких сокращений мышц спины, ежедневно; на курс — 15 — 20 процедур. Указанные физиотерапевтические комплексы апробированы у 30 больных асбесто-зом и ХПБ, сочетались с базисной терапией.
Р е з у л ь т а т ы. Суммарная пылевая нагрузка за весь период производственного контакта по общей массе пыли у больных асбесто-зом в среднем составила 513,0 ± 13,3 г и 549,0 ± 90,7 у больных ХПБ, а волокнами хризотил-асбеста — 175,6 ± 4,7 вол./мл х лет и 332,7 ± 55,0 соответственно. Проведенный корреляционный анализ выявил умеренную частоту связи величины пылевой нагрузки с некоторыми измененными показателями ФВД и гемодинамики. У больных с асбестозом с латентной и выраженной дыхательной недостаточностью пылевая экспозиция была почти в 2 раза выше, чем у рабочих, не имеющих дыхательной недостаточности (ДН).
Углубленное обследование в клинике центра позволило выявить особенности рентгено-функциональных проявлений этих заболеваний. На обзорных рентгенограммах легких при асбе-стозе выявляются усиление и сетчатая деформация легочного рисунка в нижних и средних полях с нерезким утолщением междольковых
Различия статистически значимы в сравнении с груп пой больных ХПБ: * р < 0,01; ** р < 0,001.
перегородок (Б1) либо умеренно выраженным (Б2). Корни уплотнены и расширены (Ы), обнаруживаются плевро-диафрагмальные (pq) и плевро-перикардиальные (pqp) спайки.
При исследовании ФВД у больных асбесто-зом наблюдаются смешанные ограничительные и обструктивные нарушения, причем первые значительно более выражены. Со стороны сердечнососудистой системы выявляются диастолическая дисфункция левого и правого желудочков, гипертонус сосудов малого круга кровообращения и признаки легочной гипертензии [3].
Обследование больных с ХПБ показало, что профессиональный генез заболевания устанавливается с опозданием, когда уже имеются явные признаки длительно протекающего процесса, чаще в I — II стадии заболевания при наличии рентгенологически подтвержденных перибронхиальном склерозе и эмфиземе легких, выраженной ДН и смешанном характере нарушения вентиляционной функции легких, при бронхоскопии диагностируется атрофический эндобронхит I — II и II степени воспаления.
Изменения вентиляционной функции легких при ХПБ имеют ту же направленность, что и при асбестозе: снижение жизненной емкости легких, уменьшение всех показателей кривой форсированного выдоха, но нарушения бронхиальной проходимости на фоне ограничительных изменений более выражены. Увеличение бронхиального сопротивления наблюдается при ХПБ у половины больных. Насыщение крови кислородом в основном в пределах нормы. В ряде случаев отмечается снижение гемоксиге-нации до 94 %.
Клинические данные и результаты исследования ФВД подтверждают наличие ДН у всех обследованных больных ХПБ, в то время как в 25 % случаев у больных асбестозом ДН не отмечается. При ХПБ ДН I и II степени имеет место статистически значимо чаще по сравнению с асбестозом (табл. 2).
Обращает на себя внимание частота сочетания ХПБ с патологией сердечно-сосудистой системы — гипертонической болезнью и ише-мической болезнью сердца с нарушением ритма сердца. По данным ЭКГ гипертрофия левого желудочка, нерезкие диффузные нарушения метаболизма миокарда, нарушения ритма сердца, а также косвенные признаки легочного сердца встречаются у больных ХПБ в 2 раза чаще, чем у больных асбестозом. Легочная гипертензия и увеличение общелегочного сопротивления у больных ХПБ более выражены, чем при асбе-стозе.
Т а б л и ц а 1
Распределение обследованных больных по возрасту и стажу
Группа больных Количество Возраст, лет Стаж работы, лет
Асбестозом 33 47,8 ± 0,9* 19,9 ± 1,3**
ХПБ 20 53,3 ± 1,6 28,7 ± 2,0
Т а б л и ц а 2
Распространенность дыхательной недостаточности у обследованных больных асбестообусловленными заболеваниями органов дыхания, %
Группа больных Степень дыхательной недостаточности
0 I II
Асбестозом 36,0 60,0* 4 0**
ХПБ 25,0 25,0 45,0
Различия статистически значимы в сравнении с груп пой больных ХПБ: * р < 0,02; ** р < 0,001.
Динамика процесса у больных с установленным диагнозом хризотил ассоциированного асбестоза зависит от их дальнейшей трудовой деятельности. При динамическом наблюдении за больными на протяжении до 20 лет после постановки диагноза прогрессирование заболевания наблюдается у половины пациентов даже после трудоустройства их вне воздействия пыли.
Осложнение асбестоза бронхолегочной инфекцией в виде хронического бронхита, неспецифической пневмонии, плеврита имеет место у 75 % больных и в подавляющем большинстве случаев способствует прогрессированию заболевания. Также выявлена возможность развития асбестоза в различные сроки (от 1 до 20 лет) после прекращения работы [4].
После лечения 80,6 % больных отмечали улучшение субъективной симптоматики в виде уменьшения кашля, одышки, болей в грудной клетке. При исследовании ФВД выявлено статистически значимое уменьшение бронхиального сопротивления: до лечения 5,37 ± 0,51 мм Н2Ост., после лечения 4,18 ± 0,22 (р < 0,05).
Нормализация сниженных в исходном состоянии показателей бронхиальной проходимости наблюдалась в 25 % случаев. По данным рео-пульмонографии отмечено статистически значимое увеличение интенсивности кровенаполнения легких (реографический индекс до лечения 0,14 ± 0,01 Ом, после — 0,17 ± 0,01 (р < 0,05). На 20,6 % снизилось исходно увеличенное по средним показателям среднее гемодинамическое давление в легочной артерии. Общелегочное сопротивление статистически значимо уменьшилось после лечения с 5,37 ± 0,05 до 4,18 ± 0,04 дин/с/см (р < 0,05).
Таким образом, после лечения наблюдались существенные положительные сдвиги ФВД и
гемодинамики малого круга кровообращения, что позволяет рекомендовать данный комплекс для внедрения в практику.
В ы в о д ы. 1. Анализ клинических проявлений асбестоза и хронического пылевого бронхита, развившихся у рабочих при длительном воздействии аэрозолей хризотил-асбеста, выявил более выраженные вентиляционные и гемодинамические нарушения при хроническом пылевом бронхите. 2. Установленные особенности клинико-функциональной характеристики изучаемых пылевых заболеваний легких явились основанием для подбора средств физиотерапевтической коррекции. 3. Терапевтическая эффективность получена при назначении больным переменного магнитного поля и электрофореза йодистого калия синусоидальными модулированными токами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Кашанский C.B., Газимова В.Г. // Материалы IV Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». —
М., 2005. — C. 236—238.
2. Кашанский C.B., Газимова В.Г., Шабуров А.П. // Сб. трудов XVI нац. конгресса по болезням органов дыхания. — С.-Пб., 2006. — Тез. 496. — С. 140.
3. Лихачева Е.И., Семеникова Т.К., Вагина Е.Р. и соавт. // Мед. труда. — 1999. — № 5. — С. 4—8.
4. Лихачева Е.И., Ярина АЛ.., Вагина Е.Р. и соавт. // Там же. — 2000. — № 11. — С. 30—33.
5. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса: Руководство Р
2.2.2006—05. — М., 2005.
6. Физиобальнеотерапия профессиональных заболеваний / Под ред. И.Е. Оранского, С.Г. Домнина, П.И. Щеколдина. — Екатеринбург, 2001.
7. Kashansky S.V., Domnin S.G., Kochelayev V.A. et al. // Ind. Health. — 2001. — Vol. 39, N 2. — Р. 51—56.
8. Kashansky S.V., Scherbakov S.V., Kogan F.M. // Vol. 15 of the sourcebook on asbestos diseases / G. Peters, B. Peters (eds.). — LEXIS® Law Publishing, 1997. — P. 337—354.
9. Occupational and environmental respiratory diseases / P. Harber, M.B. Schenker, J.R. Balmes (eds.). — Mosby,
1996.
10. Scherbakov S.V., Kashansky S.V., Domnin S.G. et al. // Canad. Mineral. — 2001. — Spec. Publ. 5. — Р. 187—198.
Поступила 24.01.08
