CC BY
71
высокой эмоциональной лабильностью и повышенным уровнем тревожности по поводу течения, прогноза, исхода заболевания.
При изучении биологического возраста, психоэмоционального статуса, качества жизни у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), получающих заместительную терапию программным гемодиализом (n=15), были выявлены статистически значимые различия по сравнению с пациентами, не получающими гемодиализ (n=15) по физическому компоненту качества жизни. Влияние физического состояния на ролевое функционирование (Role-Physical (RP)) у пациентов, не получающих заместительную терапию, - 13,3±0,9, у пациентов, получающих заместительную терапию программным гемодиализом, составляет 20,0±1,1 (р=0,0003), так как физическое состояние оказывает меньшее влияние на выполнение повседневной деятельности, что связано с положительным эффектом программного гемодиализа.
Выводы
1. Биологический возраст пациентов с терминальной стадией ХПН выше, чем у контрольной группы.
2. У пациентов с терминальной стадией ХПН была выявлена умеренная реактивная и очень высокая личностная тревожность.
3. Качество жизни пациентов с терминальной стадией ХПН значительно снижено по показателям как физических факторов: общее состояние здоровья, физическое функционирование (плохая переносимость физических нагрузок), влияние физического здоровья на ролевое функционирование (физическое состояние затрудняет повседневную деятельность), интенсивность боли (высокая интенсивность боли); так и психоэмоциональных составляющих: снижение жизненной активности и жизнеспособности, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (эмоциональная лабильность затрудняет повседневную деятельность), самооценки психического здоровья (у пациентов наблюдается высокая тревожность и снижен общий показатель положительных эмоций).
4. У пациентов с терминальной стадией ХПН, получающих программный гемодиализ, было выявлено меньшее влияние физического состояния на выполнение повседневной деятельности.
Список литературы
1. Васильева Н.А. К оценке качества жизни у больных с терминальной стадией почечной недостаточности. //Известия Российского государственного университета им. А.И. Герцена. 2010. № 57. Научная рубрика 76 - медицина и здравоохранение.
2. Гажва С.И., Загайнов В.Е., Иголкина Н.А., Липатов К.С., Муртазалиева М.С. Качество жизни пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе. //Современные проблемы науки и образования. № 3. Научная рубрика - медицинские науки.
3. Карелин А.В. Большая энциклопедия психологических тестов. М.: Эксмо, 2010. 416 с.
4. Маркина Л.Д. Определение биологического возраста человека методом В.П. Войтенко. Владивостокский государственный медицинский университет, 2010. 30 с.
5. Мухин Н.А. Нефрология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 720 с.
6. Электронная программа тест-оценки качества жизни по методике «SF-36», 2012.
Сведения об авторах
Коновалова Надежда Валентиновна - ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Кировской ГМА. E-mail: [email protected].
Скворцова Ксения Владимировна - студентка 3 курса Кировской ГМА, специальность «Лечебное дело». E-mail: [email protected].
Нелюбина Екатерина Михайловна - студентка 3 курса Кировской ГМА, специальность «Лечебное дело». E-mail: [email protected].
Слобожанинова Евгения Валерьевна - к.м.н, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Кировской ГМА. E-mail: [email protected].
УДК 616-002.77 Е.Л. Обадина, О.В. Симонова, Е.Н. Чичерина
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ 10-ЛЕТНЕГО РИСКА ПЕРЕЛОМОВ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Кировская государственная медицинская академия E.L. Obadina, O.V. Simonova, E.N. Chicherina
CLINICAL SIGNIFICANCE OF ASSESSMENT OF 10-YEAR RISK OF FRACTURES IN OSTEOPOROSIS EVALUATION IN RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS
Kirov State Medical Academy
Целью исследования явилось определение клинического значения оценки 10-летнего риска переломов в диагностике остеопороза у пациентов c ревматоидным артритом. В исследование было включено 86 женщин с достоверным диагнозом ревматоидного артрита. По данным анкетирования выявлено, что подавляющее количество больных РА имели более 2-х факторов риска остеопороза. Также по результатам исследования выявлена низкая частота назначения рентгеновской денситометрии у больных РА, что способствует поздней диагностике остеопороза.
Методика FRAX является простой и доступной, поэтому ее целесообразно использовать у всех больных РА. У больных РА с высоким риском переломов метод FRAX позволяет принять решение о начале антиостеопоротической терапии без данных денситометрии. У больных РА с умеренным и низким риском переломов по методу FRAX терапевтическая тактика остеопороза должна определяться на основании сочетания факторов риска и результатов денситометрии.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, остео-пороз вторичный, DXA денситометрия, абсолютный 10-летний риск переломов (FRAX).
The study was aimed to determine clinical significance of assessment of 10-year risk of fractures in osteoporosis in estigation rheumatoid arthritis patients. 86 women with a documented rheumatoid arthritis took part in the investigation. The survey showed that the majority of RA patients had more than 2 risk factors for osteoporosis. The study also revealed low incidence of administering X-ray densitometry to RA patients, which leads to diagnosis of osteoporosis in late stages. FRAX technique is simple and available, so it should be used in all RA patients.
With the help FRAX method allows to start antiosteoporosis therapy without densitometry data RA patients with high risk of fracture. Osteoporosis therapeutic strategy in RA patients with moderate and low risk of fracture FRAX method should be determined on the basis risk factors and densitometry results.
Key words: rheumatoid arthritis, osteoporosis, DXA densitometry, the absolute 10-year risk of fracture (FRAX).
Введение
Ревматоидный артрит (РА) относится к заболеваниям высокой медико-социальной значимости, обусловленной как значительной его распространенностью, так и прогрессирующим характером течения, приводящим к ранней инвалидизации больных трудоспособного возраста [1]. РА занимает особое место среди заболеваний, которые могут явиться причиной вторичного остеопороза (ОП). Наиболее часто ОП проявляется компрессионными переломами позвонков, переломами дистального отдела предплечья, проксимального отдела бедренной кости и проксимального отдела плечевой кости [1]. В России ОП страдает каждая 3-я женщина и каждый 4-й мужчина в возрасте 50 лет и старше [2]. Как и при других хронических неинфекционных заболеваниях, для предупреждения тяжелых последствий ОП важны ранняя диагностика и своевременно начатое лечение. Развитие ОП и суставной деструкции при хроническом ревматоидном воспалении имеет общие патогенетические механизмы развития и связано с активацией системы иммунитета, гиперпродукцией «провоспалительных» и недостаточным синтезом «антивоспалительных» цитокинов, приводящим к активации остеокластогенеза и повышению костной резорбции [7]. У больных РА в менопаузе потери костной массы протекают быстрее, что ведет к развитию более тяжелого ОП. Риск переломов у больных РА в 1,5-2 раза выше, чем в популяции [6]. Основным методом диагностики остеопороза в на-
стоящее время является проведение рентгеновской денситометрии с определением минеральной плотности кости (МПК). Однако проведенные эпидемиологические исследования показали, что низкотравматичные переломы происходят в половине случаев при нормальных показателях МПК [3, 4]. Кроме того, доступность денситометрии часто ограничена, особенно в сельской местности. Для раннего выявления пациентов с высоким риском переломов Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать прогностический (абсолютный) 10-летний риск переломов (FRAX), основанный на индивидуальной для каждого человека модели, включающий факторы риска и МПК в шейке бедра [3, 5, 8].
Цель исследования: определение клинического значения оценки 10-летнего риска переломов в диагностике ОП у пациентов c РА.
Материалы и методы исследования
Исследование было проведено на базе Областной клинической больницы г. Кирова у 86 женщин с достоверным диагнозом РА [1] в возрасте от 45 до 78 лет (табл. 1). Средний возраст пациенток составил 61,6±6,7 лет, средняя длительность РА - 15,5±7,2 лет. Большинство пациенток (94,2%) находились в состоянии постменопаузы не менее 3-х лет и принимали преднизолон (79%) в средней суточной дозе 5,7±4,4 мг в течение 5,6±8,7 лет. Низкотравматичные переломы в анамнезе были выявлены у 16,3% больных. Критериями исключения являлись: сопутствующие заболевания, способные самостоятельно вызывать ОП (тиреотоксикоз, бронхиальная астма, сахарный диабет, синдром мальабсорбции, почечная недостаточность, онкологические заболевания, печеночная недостаточность, гиперпаратиреоз, болезнь и синдром Иценко-Кушинга).
При проведении исследования использовались следующие методы: анкетирование больных с целью выявления факторов риска ОП, оценка 10-летнего абсолютного риска переломов методом FRAX [8], рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра на аппарате Lunar DPX Pro. Порог терапевтического вмешательства устанавливали в каждом конкретном случае в соответствии с рекомендациями Российской Ассоциации ОП в зависимости от возраста пациентки [3].
Для статистической обработки материала использовали специализированный статистический пакет SPSS 13.0. В группах вычисляли среднее арифметическое (М), среднеквадратическое отклонение (s),
Таблица 1
Клиническая характеристика больных РА (n=86)
Показатели Абсолютное значение, %
Женщины 86 (100%)
Средний возраст 61,6±6,7 лет
Менопауза более 3-х лет 86 (100%)
Стаж ревматоидного артрита 15,5±7,2 лет
Принимают глюкокортикостероиды (ГКС) 68 (79%)
Средняя суточная доза преднизолона 5,7±4,4 мг
Длительность приема ГКС 6,5±5,2 лет
Низкотравматичные переломы 14 (16,3%)
среднюю ошибку среднего арифметического (т), доверительный интервал. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р<0,05.
Результаты исследования
По данным анкетирования, 94,2% больных РА имели более 2-х факторов риска ОП (табл. 2).
Из 86 больных РА, большинство (94,2%) которых имели от 2 до 3 факторов риска ОП, денсито-метрия была назначена только 5 пациенткам (5,8%). При подсчете 10-летнего абсолютного риска основных переломов методом FRAX низкий риск был выявлен у 4,7% больных, умеренный риск - у 58,1% пациенток, высокий риск - у 37,2% (рис.1) .
Частота выявления ОП по данным денситоме-трии у пациенток РА с высоким риском основных переломов и переломов бедра методом FRAX составила 81,4%. Частота выявления ОП, по данным ден-ситометрии, у пациенток РА с умеренным и низким риском основных переломов и переломов бедра методом FRAX составила 35% (рис. 3).
16,3%
34,9%
37,2%
■ Низкий риск
□ Умеренный риск
□ Высокий риск
Рис.1. Оценка 10-летнего абсолютного риска общих переломов методом FRAX.
Риск переломов бедра более 3% наблюдался у 44,2% больных. При проведении рентгеновской денситометрии у всех пациенток с высоким риском основных переломов и переломов бедра (48,8%) был диагностирован ОП. У 34,9% больных с умеренным и низким риском переломов была выявлена остеопе-ния, а у 16,3% - ОП.
При проведении денситометрии ОП был выявлен у 52% больных, у 35% - остеопения (рис. 2).
12,0%
35,6%
■ Остеопороз □ Остеопения
■ Норма
-52,4%
Рис.2. Частота выявления ОП по данным денситометрии.
Факторы риска
48,8%
□ Остеопороз
□ Остеопения И Норма
Факторы риска Частота (%)
РА 100%
Менопауза 100%
Прием ГКС 79%
Предшествующие низкотравматичные переломы 16,3%
Перелом бедра у родителей 1,2%
Непереносимость молочных продуктов 1,2%
Возраст старше 65 лет 80,2%
Рис.3. Частота выявления ОП, по данным денситометрии, у пациенток РА с умеренным и низким риском основных переломов и переломов бедра методом FRAX.
Проведенное нами исследование подтвердило низкую частоту назначения денситометрии больным РА с целью ранней диагностики ОП, несмотря на наличие 2-х и более факторов риска ОП и наличие переломов в анамнезе. Данный факт был связан в большинстве случаев с низкой доступностью этого метода и малой информированностью пациентов. Между тем использование метода FRAX позволяет оценить степень риска переломов даже без проведения дорогостоящего денситометрического обследования и доступно любому врачу, имеющему выход в Интернет. В доступной литературе мы не нашли исследований по оценке риска переломов по FRAX у больных РА. Оценка FRAX [5] у женщин в возрасте 50 лет и старше показала, что 33% женщин были в зоне высокого риска. В нашем исследовании высокий риск остеопоротических переломов, требующих терапевтического вмешательства, был выявлен у 58,1% больных РА, что можно объяснить более высокой частотой ОП и остеопоротических переломов у пациентов РА. При этом денситометрия выявляла ОП у 81,4% пациенток с высоким риском переломов по FRAX, что может свидетельствовать о целесообразности и перспективности использования метода FRAX для ранней диагностики ОП у больных РА.
Таблица 2
ОП у больных РА
Выводы
• Результаты исследования свидетельствуют о низкой частоте назначения рентгеновской денситоме-трии у больных РА, что способствует поздней диагностике ОП.
• Методика FRAX является простой и доступной.
• FRAX целесообразно использовать у всех больных РА.
• У больных РА с высоким риском переломов метод FRAX позволяет принять решение о начале анти-остеопоротической терапии без данных денсито-метрии.
• У больных РА с умеренным и низким риском переломов по методу FRAX терапевтическая тактика ОП должна определяться на основании сочетания факторов риска и результатов денситометрии.
Список литературы
1. Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., Лучихина Е.Л. Новые классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 - шаг вперед к ранней диагностике. //Научно-практическая ревматология. 2011. № 1. С. 10-15.
2. Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом. Издание 2-е, дополненное/ под редакцией проф. О.М. Лесняк. Коллектив авторов: Алексеева Л.И. [и др.]; Российская ассоциация по остеопорозу. Ярославль: ИПК «Литера». 2014. 24 с.
3. Лесняк О.М., Баранова И.А., Торопцова Н.В. Клинические рекомендации «Диагностика, профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин 18 лет и старше». Ярославль. ИПК «Литера». 2013. 48 с.
4. Лесняк О.М., Торопцова Н.В. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеопороза [Электронный ресурс] URL: http:// rheumatolog.ru/experts/klinicheskie-rekomendacii.
5. Петрова Е.В., Дыдыкина И.С., Смирнов А.В. Взаимосвязь между эрозивно-деструктивными изменениями костной ткани и генерализованным остеопорозом у больных ревматоидным артритом // Эффективная фармакотерапия. Ревматология, травматология и ортопедия. 2013. № 2. С. 4-10.
6. Подворотова Н.М., Дыдыкина И.С., Тасни-на Е.А. Факторы, определяющие риск возникновения переломов у больных ревматоидным артритом //Ревматология, травматология и ортопедия. 2013. № 2. С. 12-17.
7. Симонова О.В., Политова Н.Н., Немцов Б.Ф. Ревматоидный артрит: клиника, диагностика, лечение. Киров: Кировская государственная медицинская академия. 2006. 100 с.
8. Царенюк С.Ю. Болевые точки и проблемы остеопороза: взгляд ревматолога. [Электронный ресурс] URL: http://www.osteoporoz.ru/content/ blogcategory/34/117/.
9. FRAX. Инструмент оценки риска переломов ВОЗ. [Электронный ресурс] URL: http://www.shef. ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=13.
Сведения об авторах
Обадина Екатерина Леонидовна - врач-интерн кафедры внутренних болезней Кировской ГМА. E-mail: [email protected].
Симонова Ольга Викторовна - д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии Кировской ГМА. E-mail: [email protected].
Чичерина Елена Николаевна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней Кировской ГМА. E-mail: [email protected].
УДК 617.541:617.55-003.24-053.3-07-08-089 М.П. Разин, В.А. Скобелев, М.А. Батуров
ПРОБЛЕМА ХИЛОСЕРОЗИТОВ У ДЕТЕЙ
Кировская государственная медицинская академия M.P. Razin, V.A. Skobelev, M.A. Baturov
THE PROBLEM OF CHYLOSEROSITIS IN CHILDREN
Kirov State Medical Academy
Хилоторакс и хилоперитонеум (ХТ и ХП) - патологические состояния, связанные с накоплением лимфы в плевральной или брюшной полости. Болезнь Вальдмана может проявляться течением под-острого хилезного перитонита. При нахождении лимфы в грудной полости через 2 недели там манифестирует выраженный спаечный процесс. Авторы считают, что случаи ХТ и ХП следует относить к хи-лосерозитам.
В клинике детской хирургии Кировской ГМА в 2009-2014 г. пролечено 5 больных с этой патологией: 3 недоношенных с ХТ, девочка 2 месяцев с ХП и новорожденная, у которой на фоне лечения ХТ сменился ХП. Все велись консервативно с пункциями. Из 3 новорожденных с ХТ летальный исход констатирован у 2 глубоко недоношенных. 1 больная выжила (полное парентеральное питание, октреотид в дозе до 10 мг/кг/час, далее энтеральные смеси без три-глицеридов «моноген», иммунозаместительная терапия). Двухмесячная больная c асцендостомой (субтотальная форма болезни Гиршпрунга) наблюдалась с «лихорадкой неясного генеза», на второй операции выявлена болезнь Вальдмана, в настоящее время лечится амбулаторно. Еще 1 новорожденная лечилась по поводу неиммунной водянки и лабораторно подтвержденного ХТ, который сменился ХП, состояние значительно улучшилось, выписана домой. Летальность составила 40%.
Ключевые слова: хилоторакс, хилоперитоне-ум, дети, октреотид.
Chylothorax and ^^peritoneum (ChT and ChP) -pathologic conditions associated with the accumulation of lymph in the pleural or peritoneal cavity. Waldman's disease can manifest itself over subacute chylous peritonitis. Significant adhesion process manifests in 2 weeks after chylothorax. The authors consider that the incidences of ChT and ChP should be characterized as chyloserozitis.
In clinic of Pediatric Surgery of KSMA during 2009-2014 five patients with these diseases were treated: 3 preterm children with ChT, 2 months old girl with ChP and newborn whose disease changed from
