CC BY
20
УДК Б1Б.71-007.234-071-053.88 (471.43)
ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ИЗВЕСТНЫХ ТЕСТОВ ПРЕСКРИНИНГОВОЙ ДИАГНОСТИКИ НИЗКОЙ КОСТНОЙ ПЛОТНОСТИ У ЖИТЕЛЕЙ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ СТАРШЕ 50 ЛЕТ
С.В. Булгакова, А.М. Осадчук, И.Л. Давыдкин,
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Осадчук Алексей Михайлович - e-mail: maxlife2004@mail.ru
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Высокая медико-социальная значимость остеопороза (ОП) диктует необходимость разработки точных и недорогих методов скрининга. На большом объеме денситометрических данных в таблицах сопряжённости методом х2 проверялась значимость разработанных ранее опросных индексов. Наиболее сбалансированными для популяции жителей Самарской области в плане соотношения чувствительности и специфичности, по-видимому, являются индексы OST и OSIRIS, что позволяет использовать эти тесты в комплексной диагностике ОП в амбулаторной практике.
Ключевые слова: остеопороз, костная плотность, переломы, диагностика остеопороза
High medico-social importance of an osteoporosis (OP) dictates necessity of working out of exact and inexpensive methods of screening. At great volume of the DEXA data checked by %2 method to determine sensitivity and specificity of indexes. The most balanced for population of inhabitants of the Samara region, in respect of a sensitivity and specificity interrelation, apparently, are indexes OST and OSIRIS, that allows to use these tests in complex diagnostics of OP in out-patient practice.
Key words: osteoporosis, bone densyti, fracture, diagnosis of osteoporosis
Введение
Постарение населения ставит остеопороз (ОП) по медикосоциальной значимости в один ряд с такими грозными заболеваниями, как сердечно-сосудистая патология, онкология и сахарный диабет. У каждой третьей женщины и каждого пятого мужчины в возрасте 50 лет и старше встречается данная патология. Социальная значимость ОП определяется его последствиями - переломами тел позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста и, соответственно, большие материальные затраты в области здравоохранения. Постарение населения делает реальной возможность эпидемии этого заболевания и его осложнений [1, 2].
Доказана взаимосвязь между низкой массой кости и повышенным риском переломов, что позволяет производить инструментальную диагностику остеопороза, основываясь на минеральной плотности костной ткани (МПКТ), основным методом для определения которой является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ЭБХЛ). Скрининг населения с целью выявления ОП в 2-10 раз превышает расходы на лечение самих переломов [3, 4]. Альтернатива сплошному скринингу популяции - селективный скрининг для определения групп людей с высоким риском перелома с последующим направлением их на денситометрию [5]. В ряде стран, на основании данных денситометрий крупных популяций пациентов, были разработаны простые диагностические индексы, позволяющие решить вопрос о показаниях к исследованию костной плотности, рассчитывая несколько параметров [6, 7, 8, 9]. Такие индексы, не идентифицирующие все случаи остеопороза, повышают эффективность измерений МПКТ, фокусируясь на пациентах с повышенным риском, что, несомненно, повышает экономическую привлекательность ЭБХЛ для системы
здравоохранения региона. Однако, учитывая значительный разброс данных МПКТ среди разных рас и национальностей, применять эти тесты без локализованной проверки недопустимо.
Цель исследования: изучить возможность применения известных опросных тестов (OST; ORAI; SCORE; OSIRIS) для предварительной (прескрининговой) диагностики сниженной МПКТ у женщин Самарской области старше 50 лет.
Материалы и методы
Изучение возможности применения известных опросных тестов (OST; ORAI; SCORE; OSIRIS) для предварительной (прескрининговой) диагностики снижения костной плотности по методикам, предложенным их авторами [6, 7, 8, 9 соответственно] - таблица 1. Для этого у 2123 женщин Самарской области (средний возраст 58,25+4,32 лет) проведена рентгеновская остеоденситометрия шейки бедра по стандартной методике на аппарате Norland XR-46. Костная плотность оценивалась по t-критерию, согласно критериям ВОЗ. Обследованная популяция достоверно не отличалась от населения Самарской области по частоте встречаемости ОП и переломов. Анамнестические данные включали возраст, вес, указания на переломы, наличие ревматоидного артрита и использование эстрогенов.
Обработка данных проводилась с использованием программного комплекса STATISTICA 6.0 для Windows (StatSoft, Inc., Tulsa, USA). Значимость пороговых значений индексов, предложенных авторами для диагностики сниженной МПКТ (t-критерий менее -2,5), оценивалась с помощью логлиней-ного анализа в таблицах частот с вычислением критерия ч2 и вероятности нулевой гипотезы р. Также для каждого индекса высчитывались чувствительность (истинно положительная фракция), специфичность (истинно отрицательная фракция), прогностическая ценность положительного результата, прогностическая ценность отрицательного
результата (процент истинно положительных среди всех положительных и истинно отрицательных среди всех отрицательных результатов, соответственно).
ТАБЛИЦА 1.
Методики вычисления прескрининговых индексов
Результаты и их обсуждение
Данные остеоденситометрии показали, что из 2123 обследованных женщин у 622 пациенток (29,29%) было выявлено
снижение t-критерия менее -2,5 в проксимальном отделе бедренной кости. У 508 женщин (23,93%) были выявлены переломы в анамнезе, 123 женщины (5,79%) в течение хотя
бы трёх месяцев подряд принимали эстроген-содержащие препараты, у 137 женщин (6,45%) был обнаружен ревматоидный артрит, не требующий системного применения кортикостероидов.
С целью проверки возможности применения дихотомических пороговых значений данных опросных индексов, предложенных авторами (<2 для OST; >7 для SCORE; >8 для ORAI и <1 для OSIRIS), для прескрининговой диагностики снижения МПКТ составлялась четырехпольная (2 Ч 2) таблица частот (положительный и отрицательный индекс; t-критерий менее и более -2,5). Таблицы для определения взаимосвязей значений индексов и МПКТ по определяемым локализациям представлены ниже (таблицы 2-5).
Как видно из таблиц 2, 3, 4, 5, все проверяемые нами тесты могут быть использованы для прескрининговой диагностики снижения минеральной плотности костной ткани ниже остеопоротических значений (c2 от 120 до 273, что для данного числа степеней свободы - 1 соответствует уровню значимости р=0,0000321). Коэффициент сопряжённости, отражающий связь между положительным значением индексов и наличием снижения МПКТ ниже остеопоротических значений, был выше 0,25 при изучении всех индексов, достигая максимального значения для опросного индекса OSIRIS (0,48). Уровень чувствительности теста колебался от 70,28 (индекс ORAI) до 82,03% (SCORE), однако специфичность
теста с наибольшей чувствительностью SCORE была относительно невысока (61,56%). Наиболее сбалансированными для популяции жителей Самарской области, в плане соотношения чувствительности и специфичности, по-видимому, являются индексы OST и OSIRIS (для последнего мы также выявили максимальную специфичность среди всех изучаемых нами опросных индексов - 73,01%). Несколько хуже результаты при использовании индекса ORAI - низкая специфичность при сравнительно невысокой чувствительности. Индекс SCORE (чувствительность которого превышала 80%), по всей вероятности, следует использовать в целях максимального выявления всех страдающих остеопорозом, согласившись с высоким процентом ложноположительных результатов.
ТАБЛИЦА 2.
Таблица частот по опросному индексу OST
Индекс Денситометрия Всего по индексу
T>-2,5 T<-2,5
OST>2 1116 (52,57%) 172 (8,10%) 1288 (60,67%)
OST<2 385 (18,13%) 450 (21,20%) 835 (39,33%)
Всего по денситометрии 1501 (70,70%) 622 (29,30%) 100,00%
Х2 Коэффициент сопряжённости Специфичность Чувствительность
171,215 p<0,0001 0,398 69,35% 71,42%
ТАБЛИЦА 3.
Таблица частот по опросному индексу SCORE
Индекс Денситометрия Всего по индексу
T>-2,5 T<-2,5
SCORE<7 939 (44,23%) 62 (2,92%) 1001 (47,15%)
SCORE>7 562 (26,47%) 560 (26,38%) 1122 (52,85%)
Всего по денситометрии 1501 (70,70%) 622 (29,30%) 100,00%
Х2 Коэффициент сопряжённости Специфичность Чувствительность
207,022 p<0,0001 0,431 61,56% 82,03%
ТАБЛИЦА 4.
Таблица частот по опросному индексу ORAI
Индекс Денситометрия Всего по индексу
T>-2,5 T<-2,5
ORAI<8 988 (46,54%) 160 (7,54%) 1148 (54,07%)
ORAI>8 513 (24,16%) 462 (21,76%) 975 (45,93%)
Всего по денситометрии 1501 (70,70%) 622 (29,30%) 100,00%
Х2 Коэффициент сопряжённости Специфичность Чувствительность
120,579 p<0,0001 0,342 65,82% 70,28%
Обращает на себя внимание, что вычисление опросных индексов OST и OSIRIS несколько более сложный процесс, требующий применения дополнительного оборудования, тогда как индекс ORAI требует лишь сложения нескольких
Фактор Баллы
SCORE
Любая раса, кроме негроидной +5
Ревматоидный артрит +4
Нетравматические переломы после 45 лет + 4 за перелом (максимум до 12)
Возраст + 3 за десятилетие
Эстроген-терапия + 1 (если никогда не проводилась)
Вес - 1 за каждые 10 фунтов (4,5 кг)
ORAI
Возраст старше 75 лет +15
Возраст 65-74 года +9
Возраст 55-64 года +5
Вес менее 60 кг +9
Вес 60-70 кг +3
Эстроген-терапия + 2 (если отсутствует)
OSIRIS
Вес тела (кг) + 0,2 Ч вес
Возраст (лет) - 0,2 Ч возраст
Низкотравматичные переломы - 2
Эстроген-терапия +2
OST
Вес тела (кг)
Возраст (лет) 0,2 Ч (вес - возраст)
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
однозначных чисел. Вычисление индекса SCORE несколько сложнее ORAI. Последние индексы достаточно схожи, но, несмотря на это, их значения у одного пациента могут не совпадать (коэффициент сопряжённости при анализе частот совпадения этих индексов не намного выше обнаруженного при анализе частот совпадения результатов индексов и наличия остеопороза).
ТАБЛИЦА 5.
Таблица частот по опросному индексу OSIRIS
Выводы
1. Высокая чувствительность всех исследуемых опросных тестов для диагностики снижения МПКТ менее -2,5, а также простота их вычисления позволяет дать предварительное заключение о возможности их применения в условиях первичного медицинского звена для решения вопроса о направлении пациента на денситометрию.
2. С целью повышения специфичности и прогностической ценности положительного результата необходима комбинация нескольких изучаемых тестов с обязательным включением теста OSIRIS.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Остеопороз: Диагностика, профилактика и лечение (клинические рекомендации). /Под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 272.
2.Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Ost. International. 2008. № 4. Р. 399-428.
3.Honig S. Osteoporosis: New Treatments and Updates 166 Bulletin of the NYU. Hospital for Joint Diseases. 2010. № 68. Р. 166-170.
4. Little E.A., Eccles M.P. A systematic review of the effectiveness of interventions to improve post-fracture investigation and management of patients at risk of osteoporosis. Implementation Science. 2010. № 5. Р. 5-80.
5.Pluskiewicz W, Adamczy K.P., Franek E. et al. Ten-year probability of osteoporotic fracture in 2012 Polish women assessed by FRAX and nomogram by Nguyen et al. Conformity between methods and their clinical utility. Bone. 2010. № 46. Р. 1661-1667.
6. Ben Sedrine W., Chevallier T., Zegels B., et al. Development and assessment of the Osteoporosis Index of Risk (OSIRIS) to facilitate selection of women for bone densitometry. Gynecol Endocr. 2002. № 16. Р. 245-250.
7. Cadarette S.M., Jaglal S.B., Kreiger N. et al. Development and validation of the Osteoporosis Risk Assessment Instrument to facilitate selection of women for bone densitometry. CMAJ. 2000. № 162. Р. 1289-1294.
8. Koh L.K., Ben Sedrine W., Torralba T.P. et al. Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians (OSTA) Research Group: A simple tool to identify Asian women at increased risk of osteoporosis. Osteoporos Int. 2001. № 12. Р. 699-705.
9. Lydick E., Cook K., Turpin J. et al. Development and validation of a simple questionnaire to facilitate identification of women likely to have low bone density. Am J Manag Care. 1998. № 4. Р. 37-48.
Индекс Денситометрия Всего по индексу
T>-2,5 T<-2,5
OSIRIS>1 1216 (57,28%) 144 (6,78%) 1360 (64,06%)
OSIRIS<1 285 (13,42%) 478 (22,52%) 763 (35,94%)
Всего по денситометрии 1501 (70,70%) 622 (29,30%) 100,00%
Х2 Коэффициент сопряжённости Специфичность Чувствительность
273,164 p<0,0001 0,480 73,01% 76,85%
