CC BY
25
ЗНАЧЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ОПРОСА И ПРИМЕНЕНИЕ ИНДЕКСА OST для отбора пациентов на денситометрию
В.И. ЛИТОВЧЕНКО1., ГА МИНАСЯН2
'Кафедралучевой диагностики, РМАПО, -Диагностический клинический центJ
Остеопороз - одно из наиболее распространенных заболеваний человека с тяжельши осложнениями в виде переломов. «Золотым стандартом» диагностики остеопороза является рентгеновская двойная абсорбциометрия, но использование ее в качестве метода массового обследования (скрининга) нецелесообразно из-за высокой стоимости. Поэтому были разработаны специальные опросники для оценки риска развития остеопороза. В исследовании мы оценивали диагностическую эффективность опросника "OST" (масса тела, возраст) и возможность его применения для отбора пациентов на денситометрию. Полученные результаты показали, что использование опросника "OST" позволяет с высокой точностью оценить риск развития остеопороза, и его молено рекомендовать в качестве метода скрининга.
f Остеопороз относят сегодня к одной из глобальных проблем здравоохранения. Это связано не только с высокой его распространенностью, но и с часто возникающими тяжелыми последствиями в виде переломов. Смертность при характерном для этого заболевания переломе шейки бедра достигает в течение первых 6 месяцев после травмы - 30%, а из оставшихся в живых - половина становится инвалидами [1]. Из всех осте-опоротических переломов экономически самые затратные -переломы шейки бедра. Экономический ущерб, связанный с их лечением и реабилитацией, составляет до 85% всех затрат, обусловленных диагностикой и лечением остеопороза [2].
В настоящее время особое значение приобретает профилактика остеопороза. Согласно официальному заключению Европейского общества по остеопорозу (БРРО), она должна стать приоритетной для здравоохранения. ВОЗ считает, что необходимо разработать глобальную стратегию контроля заболеваемости остеопорозом, выделяя в качестве главных три направления: скрининг, профилактику и лечение [7]. Потеря здоровья вследствие остеопоротических переломов и затраты на их лечение настолько велики, что они определяют целесообразность и необходимость разработки особых профилактических программ для остеопороза. Чаще всего под профилактикой остеопороза понимают предупреждение потери костной массы, что является основным способом снижения риска переломов, которые приводят к утрате трудоспособности, а в ряде случаев к ухудшению качества жизни и преждевременной смерти [4].
Проведенные в разных странах широкие эпидемиологические исследования показали тесную связь между риском развития переломов и снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ). По этой причине общепринятым считается мнение, что денситометрия, будучи основным методом диагностики остеопороза, является достаточно точным предиктором риска переломов.
Для костной денситометрии в первую очередь используется метод рентгеновской двойной абсорбциометрии (ДРА), обладающей высокой точностью и хорошей воспроизводимостью. Однако использование в качестве метода массового скрининга рентгеновской денситометрии ограничено ее высокой стоимостью [9]. Даже развитые страны мира не могут себе позволить организацию такого скрининга всех женщин в постменопаузе, тем более в России, где недостаточно современного оборудования для точной количественной диагностики остеопороза. По некоторым данным, цена подобного «глобального» профилактического подхода в 2-10 раз превышает расходы на лечение самих переломов [12]. В силу
гр № 1
этого чрезвычайно важным является отбор контингента, нуждающегося в подобном исследовании.
В настоящее время не существует конкретных научно и экономически обоснованных рекомендаций по поводу того, кому, с какого возраста и как часто нужно проводить денси-тометрию с целью ранней диагностики остеопороза.
В качестве одного из способов снижения стоимости ДРА предлагается проведение прескрининга с помощью ультразвуковых денситометров или биохимических маркеров костного метаболизма [3]. Однако более доступным и перспективным является селективный преденситометрический скрининг с целью определения групп людей с высоким риском развития остеопороза и, следовательно, возникновения переломов, для последующего направления их на денситомет-рию. Такой подход может являться основой для разработки экономически эффективной скрининговой программы. Например, С. Gluer и D. Felsenberg [6] предлагают ограничить показания для проведения ДРА четырьмя группами людей: 1) женщины с ранней менопаузой; 2) больные с переломами, возникшими в условиях минимальной травмы; 3) больные, длительно принимающие стероиды; 4) при подозрении на вторичный остеопороз.
В связи с вышеуказанным в настоящее время разработаны опросники для предварительного выявления людей, нуждающихся в денситометрическом обследовании. Это опросники: SCORE [11], ORAI [5], OST [8], OSTA [10]. При практически одинаковой «диагностической» чувствительности и специфичности указанные опросники различаются количеством учитываемых факторов риска. SCORE разработан для женщин в постменопаузе и включает шесть показателей: возраст, масса тела, раса, прием эстрогенов, переломы в анамнезе, ревматоидный артрит. Этот опросник показал чувствительность 91% и специфичность 40% при определении сниженной МПКТ в шейке бедра (Т-критерий < 2). Другой опросник - ORAI, включающий только возраст, массу тела и прием эстрогенов, имеет чувствительность 97% и специфичность 41%. Таким образом, несмотря на разнообразие факторов риска остеопороза, оказалось, что при скрининге большим потенциалом обладают простые и легко применяемые правила.
Группа ученых из Азии (L.K.N. Koh et al.) предложила использовать опросник, включающий всего два показателя: возраст и массу тела (OSTA), при этом эти две переменные в азиатской популяции «работают» так же хорошо, как и вышеуказанные три (ORAI). В оригинальном исследовании азиатских женщин распространенность остеопороза (по Т-кри-терию в шейке бедра < 2,5) составила 61% в группе высокого риска по OSTA, 15% - в группе среднего риска и 3% - в груп-
ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ № 3/2004
пе низкого риска [10]. При использовании этого опросника у лиц неазиатского происхождения буква A (Asian) из названия опросника была исключена (OST).
С экономической точки зрения профилактические мероприятия должны быть направлены, в первую очередь, на предупреждение переломов шейки бедра. Наилучшим маркером прогнозируемого перелома шейки бедра считается снижение МПКТ именно в области шейки бедра, поэтому в экономический расчет берут стоимость таких исследований.
Известно, что назначение лекарственной терапии должно быть основано на оценке риска переломов. Минеральная плотность костной ткани учитывается как ключевой элемент для оценки этого риска и как основа для клинической диагностики остеопороза.
В настоящем исследовании мы оценивали эффективность предварительного опроса лиц для отбора на денситометрию.
МА ТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Объектом исследования послужили жители одного из округов города Москвы, которые были направлены на ден-ситометрию при наличии тех или иных факторов риска развития остеопороза.
Исследование проводилось на костном рентгеновском денситометре EXCELL фирмы NORLAND Medical Systems, Inc. (США).
Всего было обследовано 1000 человек, подавляющее большинство составили женщины - 936 (93,6%). Соотношение мужчин и женщин - 1:14,6.
Для характеристики степени изменения МПКТ использовали критерии ВОЗ. Согласно рекомендациям ВОЗ, если снижение костной массы у пациентов определяется в пределах от -1,0 до -2,5 SD от пиковой костной массы, то можно говорить об остеопении. Диагноз остеопороза ставят в том случае, когда минеральная костная масса снижена более чем на 2,5 SD по Т-критерию, а наличие при этом хотя бы одного остеопо-ротического перелома свидетельствует о тяжелом остеопорозе. В пределах нормы находятся значения выше чем -1,0 SD.
Исследование МПКТ шейки бедренной кости проводилось всем направленным на денситометрию, за исключением лиц с эндопротезами или выраженным коксартрозом.
Используя описанную выше модель опросника - OST, мы оценивали риск развития остеопороза у вышеуказанной группы людей. Расчет риска низкой МПКТ производился по формуле: разница массы тела (кг) и возраста (годы), умноженная на 0,2. Значения OST составляют: высокий риск - OST < -3; средний риск - OST - от -3 до 1; низкий риск - OST > 1.
Мы провели сравнение диагностической способности опросника OST с рентгеновской двухэнергетической абсор-бциометрией по следующим показателям: чувствительность, специфичность, точность.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Распределение лиц в зависимости от пола и возраста представлено в табл. 1.
В процентных соотношениях показатели МПКТ по Т-критерию в проксимальном отделе бедра представлены на диаграмме (см. рис.).
В возрастной группе до 30 лет нормальные показатели МПКТ в шейке бедра чаще наблюдались у 11 человек (79%), далее с увеличением возраста отмечается прогрессивное снижение удельного веса лиц с нормальными показателями -48%, 18% и 5% соответственно.
Таблица 1
Половозрастная характеристика обследованных
Возраст Мужчины Женщины Число пациентов
До 30 лет 3 (21,4%) 11 (78,6%) 14(100%)
От 30 до 50 лет 13 (7,4%) 162(92,6%) 175 (100%)
От 50 до 70 лет 32 (5,3%) 576 (94,7%) 608(100%)
Старше 70 лет 17(8,4%) 186(91,6%) 203 (100%)
Всего... 65 (6,5%) 935 (93,5%) 1000 (100%)
Таблица 2
Распределение снижения МПКТ в зависимости от вида перелома одной локализации
Показатели Локализация перелома
денситометрии Шейка Позвоноч- Кости
бедра ник предплечья
Норма 0 (0%) 1 (1%) 2 (2%)
Остеопения 2(17%) 1 (10%) 18(17%)
Остеопороз 10(83%) 9 (90%) 86(81%)
Всего... 12 (100%) 10 (100%) 106 (100%)
Таблица 3
Распределение лиц по группам риска развития остеопороза
Показатели денситомет-рии Степень риска
Низкий риск (OST >1) Средний риск (OST> от -Здо +1 Высокий риск (OST <-3 и ниже)
Норма 227 (33%) 13 (5%) 0 (0%)
Остеопения 337 (49%) 78 (28%) 0 (0%)
Остеопороз 127(18%) 188 (67%) 30(100%)
Всего... 691 (100%) 279 (100%) 30(100%)
q>
р У0%
1£ >% 80%
■ä 70%
о 60%
X 50%
с и л 40%
р f. 30%
CJ £ 20%
S эх IUn/o
£ и 0%
до 3(1 лет
I норма
30-50 лет 50-70 лет Возрастные группы I остеопения □ остеопороз
Диаграмма распределения показателей МПКТ среди всех обследованных
Остеопения в шейке бедра в возрастной группе до 30 лет встречалась в 21% случаев, в практически равных процентных соотношениях: в группах 31-50 лет и 51-70 лет - 47% и 46%, тогда как в группе старше 70 лет в 30% случаев.
У лиц старше 70 лет чаще диагностировали остеопороз (65%), что свидетельствует о том, что снижение МПКТ, как правило, достигает максимальных значений в этой возрастной группе.
Опрос пациентов при обследовании позволил установить, что типичные для остеопороза переломы костей имели в анамнезе 143 человека (14,3%). Переломы одной локализации встречались в 12,8% случаев от общего числа обследованных; у мужчин частота переломов составила 4,7%, а у женщин - 13,4% от их общего количества. Переломы более одной локализации составили 1,6% от общего числа обследованных и встречались только у женщин также в 1,5% случаев. У женщин подавляющее число переломов произошло в
результате минимальной травмы. В то же время среди мужчин преобладало падение с большой высоты или тяжелая травма.
Наиболее часто встречались переломы костей предплечья - в 10,6% случаев, тогда как переломы шейки бедра - в 1,2% случаев от общего числа обследованных. Переломы костей предплечья на почве остеопороза в наибольшем проценте случаев (11,2%) наблюдались у женщин, от их общего числа, причем и количество переломов возрастало пропорционально возрасту.
Из табл. 2 видно, что переломы костей в типичных для остеопороза локализациях наблюдались в подавляющем большинстве случаев при показателях МПКТ, соответствующих остеопорозу. Следовательно, переломы чаще происходили в возрастных группах старше 50 лет, достигая пика в группе 61-70 лет, а в группах до 30 лет переломов отмечено не было. Переломы позвоночника и костей предплечья встречались и при нормальных показателях МПКТ. Это свидетельствует о том, что метод рентгеновской денситометрии бывает, не всегда информативен, так как не позволяет оценить качественные характеристики костной ткани. Поэтому необходимо использование нескольких методов диагностики остеопороза: опросников, рентгенологического исследования скелета, костной денситометрии, компьютерной томографии и биохимических маркеров скорости обмена в костной ткани.
Значения показателей риска развития остеопороза по опроснику OST представлены в табл. 3.
В группу высокого риска развития остеопороза вошли 30 человек (3%), у которых показатели денситометрического исследования (по Т-критерию в шейке бедра -2,5 и ниже) подтвердили наличие остеопороза в 100% случаев; в дальнейшем этим пациентам возможно назначение лечения без проведения денситометрии. Переломы, характерные для ос-теопороза, встречались в этой группе в 66% случаев (20 человек).
В группе среднего риска было 279 человек (27,9%), остеопороз по данным денситометрии выявлен в 67% случаев (188 человек), остеопения - в 28% (78 человек), а нормальные показатели МПКТ - в 5% (13 человек). Остеопоротические переломы в группе среднего риска наблюдались в 28% случаев (80 человек).
Группу низкого риска составил 691 человек (69,1 % ), большая часть этой группы представлена лицами до 50 лет; нормальная МПКТ определена в 33% случаев - у 227 человек, остеопороз - в 18% случаев (127 человек), остеопения - в 49% (337 человек). Переломы костей в этой группе были отмечены в 6% случаев (43 человек).
В группе низкого риска был выявлен достаточно высокий процент остеопении и остеопороза, поэтому мы оценивали целесообразность выявления дополнительных факторов риска, таких, как: гипотиреоз, заболевания костно-суставной системы, сахарный диабет, заболевания почек, прием корти-костероидов в анамнезе, а для женщин - и хирургическая менопауза. В нашем исследовании у пациентов в группе низкого риска при наличии вышеперечисленных факторов риска снижение МПКТ до показателей остеопении наблюдалось в 32% случаев (108 человек), а до показателей остеопороза -в 50% случаев (63 человека).
Диагностическая способность опросника OST соответствовала чувствительности - 95%, специфичности - 32%; точность опросника - 52%.
ВЫВОДЫ
1. Полученные результаты показали, что использование простого метода опроса позволяет с достаточно большой вероятностью оценить риск наличия остеопороза - чувствительность метода - 95%.
2. Опросник OST можно рекомендовать как метод скрининга перед направлением на рентгеновскую денситометрию.
3. В группе высокого риска (OST <-3) возможно назначение лечения без проведения денситометрии. Всем лицам, относящимся по опроснику к группе среднего риска (OST -от -3 до 1), показано проведение денситометрического исследования для подтверждения диагноза. В группе с низким риском по данному опроснику (OST > 1) необходимо выявлять дополнительные факторы риска. При наличии таких факторов целесообразно применение рентгеновской денситомет-рии.
SUMMARY
Osteoporosis is one of the most common diseases which often leads to bone fractures. The «gold standard» of osteoporosis diagnostics is Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA). But DEXA can not be used for the scmening of the entire population due to very high cost. The risk of osteoporosis can be assessed with different questionnaires. In our study we evaluated the diagnostic value of the questionnaire «OST» (body mass, age). We also estimated this questionnaire as a screening method for selection of patients for DEXA. The results of our study demonstrate that the «OST» questionnaire can evaluate the risk of osteoporosis development with very high accuracy and it can be recommended as a method for osteoporosis screening.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза // Консилиум, 2000;2 (№6):240-244.
2. Лесняк О.М. Фармакоэкономика средств профилактики и лечения остеопороза: Руководство по остеопорозу / Под ред. Л.И. Беневоленской. М.: Бином, 2003. С. 469л81.
3. Лесняк Ю.Ф., Лесняк О.М. Определение показаний (прескрининг) для денситометрического обследования - путь к снижению затрат на диагностику остеопороза // Остеопороз и остеопатии, 2002, № 3, С.20-23.
4. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Профилактика остеопороза и переломов: Руководство по остеопорозу / Под ред. Л.И. Беневоленской. М.: Бином, 2003. С. 320-344.
5. Genant Н.К., Cooper С, Poor G., et al. Interim report and recommendation of the World Health Organization task-force for osteoporosis/ Osteoporosis Int., 1999; 10:259-265.
6. Hailey D., Sampietro-Colom L., Marshall D., Rico R., Grandos A. et al. The effectiveness of bone density measurement and associated treatments for prevention of fractures: an international collaborative review. Int. J. Techno l. Assess Health Care. 1998.14. P. 237-254.
7. Walker-Bone K., Read D.V., Cooper С Is screening for osteoporosis worthwhile? Br. Med. Bull. 1998. 54. P. 915-927.
8. Cluer C.-C, Felsenberg D. Kosten und Nutzen unterschiedlicher Strategien zur Diagnoze von Osteoporose. Radiologe. 1996. 36. P.315-326.
9. Lydick E., Cook K., Turpin J., Melton M., Stine RA et al. Development and validation of a simple questionnaire to facilitate identification of women likely to have low bone density. Am J Manag Care. 1998. 4. P. 37At8.
10. Cadarette S.M., Jaglal S.B., Kreiger N., Mclssac W.J., Darlington G.A. et al. Development and validation of the Osteoporosis Risk Assessment Instrument to facilitate selection of women for bone densitometry. CMAJ. 2000,162. P. 12891294.
11. Koh L.K.H., Ben Serdine W., Torralba T.P., Kung A., Fujiwara S. et al. A simple tool to identify Asian women at increased risk of osteoporosis. Osteoporosis Int, 2001,V12, №8. P. 699-705.
12. Geusens P., Pols H., Hochberg M.C., Ross P.D. A simple chart for evaluating risk of osteoporosis based on the osteoporosis self-assessment tool (OST). Osteoporosis Int, 2002, №13. S31.
