CC BY
44
!£Ü&fMiiii\vumJ-L
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ (ПРЕСКРИНИНГ) ДЛЯ ДЕНСИТОМЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ -ПУТЬ К СНИЖЕНИЮ ЗАТРАТ НА ДИАГНОСТИКУ ОСТЕОПОРОЗА
(Обзор литературы)
Ю.Ф. ЛЕСНЯК, О.М. ЛЕСНИК
Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург
Общепринятой стратегией в современной системе организации медицинской помощи, направленной на снижение экономического бремени от заболевания, является профилактика. Потеря здоровья, ассоциированная с остеопоротическими переломами, и издержки лечения настолько велики, что они определяют целесообразность и необходимость разработки профилактических программ при остеопорозе. Эти мероприятия могут быть двух типов. Первый представляет собой воздействие на всю популяцию (формирование здоровой костной ткани и здорового образа жизни). Положительным моментом этого подхода является совмещение с профилактикой других хронических неинфекционных заболеваний. По аналогии с сердечнососудистыми заболеваниями такая профилактика может существенно повлиять на частоту развития новых переломов.
Вместе с тем разработанные в последнее время способы эффективного лечения остеопороза позволяют существенно снижать частоту переломов, и это определяет важность отбора групп для такого лечения. Кроме медицинских аспектов, такие стратегические программы, направленные на формирование групп кандидатов на лечение, должны принимать во внимание и финансовые издержки.
Стоимость профилактических программ, основанных на формировании групп риска, должна включать затраты не только на лечение, но и на диагностику. Большие эпидемиологические исследования показали тесную связь риска развития перелома у женщин в постменопаузе с костной минеральной плотностью (bone mineral density, BMD) [14], в связи с чем общепринято, что денситометрия является решающим методом диагностики остеопороза. Это, в первую очередь, касается рентгеновской двойной абсорбциометрии (dual-energy X-rays absorbtiometry, DXA) - метода, обладающего высокой точностью и хорошей воспроизводимостью [6,21]. Однако последние научные данные не подтверждают целесообразность использования денси-тометрии в качестве метода массового скрининга популяции [23, 24, 36, 47], поскольку до сих пор не ясно, насколько достоверно она прогнозирует будущие переломы. Стоимость DXA остается чрезвычайно высокой [23, 24, 36, 47], особенно в сравнении с методами выявления факторов риска других хронических неинфекционных заболеваний, например, сердечно-сосудистых - повышенного артериального давления и гиперхолестеринемии. Доступность DXA в связи с высокой стоимостью оборудования в большинстве стран мира, за исключением развитых, очень низкая. Денситометрический скрининг всех женщин в постменопаузе не оправдан и экономически, поскольку затраты на него в 2-10 раз превышают расходы на лечение самих переломов [19, 49].
Альтернативой сплошному скринингу популяции является селективный денситометрический скрининг, направленный на определение групп людей с высоким риском перелома для последующего направления их на денситометрию. Это - наиболее правильная стратегия обеспечения населения данным исследованием в связи с ограниченностью ресурсов здравоохранения и необходимостью экономического обоснования каждого решения. Такой подход может дать экономически эффективную скрининговую программу. Так, было показано, что при скрининге всей популяции женщин в возрасте 50 лет и старше затраты на каждую больную с диагностированным остеопорозом составляют 304 •, тогда как скрининг среди женщин в возрасте 60 лет и старше при индексе массы тела (ИМТ) менее 27 кг/м2 дает снижение затрат на 39% (185) [48]. Ben Serdine et al. (2002) [4] также показали, что применение разработанного ими метода отбора на денси-тометрию женщин старше 65 лет приводит к снижению цены исследования на 23% по сравнению с массовым обследованием популяции.
С целью улучшения соотношения затраты-эффек-тивность Gluer и Felsenberg [11] на основании эмпирических данных в 1996 г. предлагали ограничить показания для денситометрии четырьмя группами пациентов: а) с нарушениями выработки половых гормонов; б) перенесшие переломы при низком уровне травмы; в) длительно принимающие стероиды; г) с другими формами вторичного остеопороза. Эта идея нашла поддержку, и в последнее время ведутся интенсивный поиск и оценка клинических факторов риска остеопороза и остеопоротических переломов, на основе которых предполагается разработать прескринин-говый метод определения лиц, у которых ожидается низкая костная масса, а следовательно, именно им показана денситометрия [26, 30, 32, 35, 47].
Систематический обзор, в котором с данных позиций оценены в общей сложности 80 факторов риска низкой костной массы [20], показал, что группу факторов высокого риска (относительный риск > 2) составили: возраст старше 60 лет, низкая масса тела (ИМТ<20-25 кг/м2 или масса тела менее 40 кг), потеря массы тела более 10%, неактивный образ жизни, прием стероидов, противосудорожных средств, а также предшествующий перелом при низком уровне травмы. Указанные факторы риска составили 15% от общего числа. Еще 18% отнесены к группе умеренного риска: женский пол, курение, семейный анамнез с указанием на остеопоротические переломы, хирургическая менопауза и некоторые другие.
Хорошо известно, что переломы при остеопорозе носят многофакторный характер, причем ведущие факторы риска производят кумулятивный эффект. Чтобы отобрать факторы риска для идентификации
ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ № 3/200?
лиц, которым показана костная денситометрия, нужно принимать во внимание как силу ассоциации факторов риска, так и их количество. Основным ограничением для использования такой системы градации факторов риска в качестве предикторов низкой минеральной плотности либо переломов является непредсказуемость степени повышения риска при их комбинации. Есть работы, свидетельствующие, что риск перелома повышается вместе с числом факторов у индивидуума, причем независимо от костной массы [15,34]. Со1оп-Ешепс й а1. (2002) [13] отметили у мужчин и женщин 65 лет и старше увеличение риска всех переломов на 29% и перелома проксимального отдела бедра на 77% при добавлении каждого последующего фактора риска (модель не включала БМБ).
При оценке факторов риска следует учитывать, что одни из них зависят от БМБ, другие не зависят. Показано, что способность денситометрии прогнозировать перелом становится выше, если ее использовать у людей, у которых выявленные факторы риска ассоциируются и с низкой костной массой, и с внескелет-ными факторами риска переломов, независимыми от БМБ, например, факторами риска падений [47]. Этот факт, безусловно, необходимо учитывать при принятии решения о включения пациента в группу кандидатов на лечение. Например, наличие перелома у матери повышает риск перелома шейки бедра в 2 раза [15], а после стандартизации по БМБ он снижается до 1,9. Таким образом, этот фактор риска можно использовать в дополнение к БМБ для улучшения оценки риска. Другие же факторы риска являются более или менее независимыми, например, это индекс массы тела и БМБ в пожилом возрасте [17, 18]. Исходя из вышеизложенного, для характеристики риска могут использоваться либо ИМТ, либо БМБ, причем их использование может быть взаимоисключающим. Третья категория факторов риска - частично зависимые. Примером являются курение и БМБ. Среди пожилых женщин в исследовании 80Б риск перелома шейки бедра увеличивался при курении в 1,9 раза, но после стандартизации по БМБ эта цифра составила только 1,3 [40]. Таким образом, комбинированный риск оказывался более высоким, чем риск, ассоциированный с каждым из этих факторов по отдельности.
Еще одной проблемой при оценке факторов риска является их различное значение в разных возрастных группах [2, 28, 37] и при различных локализациях перелома [28]. Возраст сам по себе - настолько важный фактор риска, что он доминирует над остальными. Канадское общество остеопороза в своих недавно опубликованных Рекомендациях, основанных на доказательной медицине [8], рекомендует проведение ден-ситометрического исследования всем женщинам в возрасте 65 лет и старше, а в возрасте до 65 лет - при наличии дополнительных факторов риска.
Для оптимизации показаний к денситометрии клинические факторы риска должны быть: стандартизованы по возрасту и типу переломов, валидизированы на разных популяциях, доступны для медработников на уровне первичного звена и должны иметь значение в выборе терапевтического вмешательства [29]. В недавно проведенных исследованиях основными независимыми предикторами сниженной костной массы оказались пожилой возраст, низкая масса тела и остеопо-ротические переломы в анамнезе [30, 35, 38]. Следу-
ет отметить, что масса тела является лучшим предиктором остеопороза, нежели ИМТ [44], поэтому в большинстве работ исследуется именно масса тела.
Несколько групп исследователей к настоящему времени попытались разработать опросник, который можно было бы использовать как клинический инструмент для направления пациентов на денситометрию: SCORE [35], SOFSURE [5], ORAI [10], опросник национальных экспертов Бельгии [4], OST [31], OSTA [1,22,41] и др. Все они отличаются в основном количеством учитываемых факторов риска при сравнительно одинаковой чувствительности и специфичности. SCORE, разработанный для женщин в постменопаузе и включающий 6 показателей (возраст, масса тела, раса, прием эстрогенов, переломы в анамнезе, ревматоидный артрит), показал чувствительность 91% и специфичность 40% при определении сниженной BMD в шейке бедра (Т-критерий < 2) [35]. Следует отметить, что большее практическое значение имеют показатели, прогнозирующие BMD не только в проксимальном отделе бедра, но и в позвоночнике. Такой способ разработан Reginster et al. [42], он включает четыре переменные: возраст, масса тела, прием гормональной заместительной терапии и переломы при низком уровне травмы - и имеет чувствительность 85%, специфичность 38,9%.
Еще более простой опросник ORAI, включающий только возраст, массу тела и прием эстрогенов, имеет сопоставимые показатели: чувствительность 97% и специфичность 41% [7]. Таким образом, несмотря на разнообразие факторов риска остеопороза, оказалось, что при скрининге большим потенциалом обладают простые правила, которые легко применять. Очевидно, что указанные опросники имеют значительные преимущества перед теми, ответ на вопросы в которых требует специального обследования [4].
Недавно исследовательская группа в Азии предложила модель, основанную только на возрасте и массе тела (OSTA), при этом показано, что эти две переменные в азиатской популяции работают так же хорошо, как и вышеуказанные три (ORAI) [31]. При OSTA расчет риска низкой BMD производится по формуле: разница массы тела (кг) и возраста (годы), умноженная на 0,2. В оригинальном исследовании на азиатских женщинах распространенность остеопороза (по Т-критерию в шейке бедра < 2,5) составила 61% в группе высокого риска по OSTA, 15% - в группе среднего риска и 3% - в группе низкого риска. Следует подчеркнуть, что OSTA освоена лишь в отношении шейки бедра. Однако существенным преимуществом данного метода является то, что он уже валидиз,ирован не только у жителей отдельных азиатских стран, у лиц азиатского происхождения, живущих в Северной Америке [41], но и у женщин и мужчин кавказоидной расы [1,22]. Поскольку данный способ действует не только у азиатов, букву А из названия исключили (OST). Важно подчеркнуть, что нормативные показатели OST в указанных группах различаются, что свидетельствует о необходимости их расчета и для российской популяции. Значения OST для женщин кавказоидной расы составляют: высокий риск - OST - 3; средний риск -OST от -3 до 1; низкий риск - OST > 1 [22].
Интересно проанализировать подобную эволюцию упрощения подходов, прогнозирующих низкую BMD, на примере Латинской Америки, где начали разработ-
№ 3/2002 ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ
ку способа OSTEORISK с включения довольно широкого круга доказанных предикторов Т-критерия в шейке бедра: возраст, масса тела, рост, ИМТ, раса, страна проживания, прием эстрогенов на момент обследования, прием тиреоидных гормонов на момент исследования и переломы в анамнезе. Промежуточная модель включала уже только возраст, массу тела, страну проживания, использование эстрогенов и наличие переломов в анамнезе (чувствительность 91%, специфичность 47%). Когда же этот индекс упростили до возраста и массы тела (что, по сути, сделало его OST), чувствительность и специфичность не изменились (92% и 45% соответственно) [43, 45]. Как и при использовании OST, группа высокого риска на основе OSTEORISK на 65,6% состояла из женщин с остеопо-розом, группа среднего риска - на 26,7%, низкого -на 8% [43, 45].
Сравнение УЗИ пяточной кости у пожилых женщин старше 65 лет (Т-критерий = - 1,7) с опросником SCORE показало лучшую способность УЗИ прогнозировать у них низкую BMD в шейке бедра (чувствительность 71%, специфичность 75%) [12]. Это подтверждает мнение, что ультразвуковое исследование пяточной кости у пожилых женщин может эффективно прогнозировать перелом шейки бедра [3,25]. Канадское общество остеопороза [8] на основе анализа литературы с точки зрения доказательной медицины рекомендует использовать с целью диагностики (но не мониторирования лечения!) ультразвуковую денсито-метрию пяточной кости. Таким образом, если больного остеопорозом в последующем предполагается лечить, то ультразвуковой диагностикой ограничиться нельзя, и в этом случае он окажется методом предварительного отбора пациентов на DXA Вместе с тем было показано, что УЗИ пяточной кости и способ OSTA одинаково прогнозируют низкую BMD в шейке бедра [33, 39] (чувствительность и специфичность УЗИ 81% и 65%, OSTA - 84% и 54% соответственно), хотя УЗИ лучше коррелирует с показателями BMD в позвоночнике [39]. Несмотря на последний факт, в качестве прескрининга для денситометрии авторами рекомендуется именно OSTA, поскольку этот метод существенно дешевле УЗИ.
Следует отметить, что критерии для направления на костную денситометрию женщин в пременопаузе могут существенно отличаться от таковых для женщин более старших возрастных групп. Так, Hawker G.A et al. (2002) [27] показали, что предикторами низкой костной массы у женщин в пременопаузе были сниженная масса тела, низкая физическая активность и поздний возраст менархе. У женщин со всеми тремя факторами риска отмечена 90%-ная вероятность того, что у них будет низкая BMD в шейке бедра и/или позвоночнике или QUS в пятке.
Вместе с тем для пожилых женщин в постменопаузе существует возможность прогнозировать перелом и без определения BMD. Mc.Grother et al. (2002) [37] на основе своего опросника разработали способ идентификации женщин 70 лет и старше, у которых в течение последующих трех лет разовьется перелом шейки бедра. Опросник включал возраст, снижение массы тела, указание на общее плохое здоровье, психические и функциональные нарушения, медленную скорость ходьбы и т.д. Чувствительность предложенного способа составила 84%, специфичность - 68%. Инте-
ресно, что эти цифры выше, чем прогностическая способность измерения только костной массы у более молодых женщин. Эти данные подтверждают результаты ряда других исследований (EPIDOS [i6], MOF [14], Роттердамского исследования [9]), которые показали, что у пожилых людей шкалы риска, основанные на различных антропометрических данных (чаще это масса тела или ИМТ) и ряде сопутствующих заболеваний, лучше прогнозируют перелом шейки бедра, чем одни измерения BMD или показатели УЗИ (BUA). Особое значение при этом имеют заболевания, приводящие к нарушениям функционального состояния, в частности, походки [13, 16]. Этот факт настолько важен в построении экономически эффективной системы профилактики остеопоротических переломов, что Mc.Grother et al. (2002) [37] предлагают использовать свою шкалу у пожилых женщин без исследования BMD и показали довольно хорошие результаты прогноза на 3 года (чувствительность 84% и специфичность 68%). Авторы считают целесообразным использовать эту модель в первичной медицинской помощи как часть ге-ронтологического обследования. Выявление высокого риска перелома проксимального бедра у пожилой женщины делает необходимыми мероприятия, в первую очередь, по снижению риска падения или защите при падении (ношение протекторов бедра). Подобную модель, прогнозирующую перелом проксимального бедра в течение 10 лет (возраст, пол, ИМТ, функциональные нарушения по шкале Розова-Бреслау), разработали Colon-Emeric et al. (2002) [13].
Следует отметить, что к важнейшим факторам риска остеопороза и последующих переломов относятся перенесенный перелом при низком уровне травмы и прием стероидов в дозе больше 2,5 мг преднизолона в сутки. Оба фактора риска сами по себе являются показанием для направления на денситометрию, а в сочетании с другими факторами риска - для начала лечения остеопороза и без денситометрической оценки [8].
В целом применение прескринингового отбора пациентов для костной денситометрии является перспективным путем снижения экономических затрат, связанных с диагностикой остеопороза. При этом наиболее оправдано использование хорошо зарекомендовавшего себя способа прогнозирования низкой костной минеральной плотности с помощью шкалы OST, основанной на возрасте и массе тела пациента. Большим преимуществом данного способа является возможность его применения не только у женщин, но и у мужчин. Кроме этого, показанием для костной ден-ситометрии являются прием стероидов и перелом при низком уровне травмы. У пожилых людей начало профилактических мероприятий по предупреждению падений и переломов можно инициировать и без исследования BMD на основании только полноценного ге-ронтологического обследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Adler RA., Tran MX, Petkov V.I., Ross P.D. Performance of the osteoporosis self-assessment tool (OST) in American men. Osteoporos Int. 2002. 13. S31.
2. Albrand G., Munoz F., Somay-Rendu E., Duroeuf F., Delmas P.D. Independent predictors of all osteoporosis related fractures in healthy postmenopausal women. The OFELY study. Osteoporos Int. 2002. 13. S28.
3. Bauer D.C., Gluer C.C., Cauley J.A. et al. Broadband ultrasound attenuation predicts fractures strongly and independently of densitometry in older women: a prospective study. Arch. Intern. Med. 1997. 157. P. 629-634.
0CTE0n0P03 H OCTEOnATHH № 3/2002
4. Ben Serdine W., Broerst P., Devogelaer J.-P., Depresseux
G., Kaufman J.-M. et al. Interest of a prescreening questionnaire to reduce the cost of bone densitometry. Osteoporos Int. 2002. 13. P. 434-442.
5. Black D.M., Palermo L, Abbott T., Johnell 0. SOFSURE: a simple, useful risk factor system can identify the large majority of women with osteoporosis. Bone. 1998. 23. S605.
6. Blake G.M., Wahner H.W., Fogelman I. The evaluation of osteoporosis: Dual energy x-ray absorptiometry and ultrasound in clinical practice. London. M. Dunitz. 1999.
7. Brown J.P. Two clinical decision rules effectively target women at risk of low BMD. JAMA. 2001. 286. P. 57-63.
8. Brown J.P., Josse R.G. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ. 2002. 167(10 suppl.). S1-S34.
9. Burger H., De Laet C.E.D.H., Weel A.E.A.M., Pols H.A.P. Added value of bone mineral density in hip fracture risk scores. Bone. 1999. 25. P. 369-374.
10. Cadarette S.M., Jaglal S.B., Kreiger N., Mclsaac W.J., Darlington G.A. et al. Development and validation of the Osteoporosis Risk Assessment Instrument to facilitate selection of women for bone densitometry. CMAJ. 2000. 162. P. 1289-1294.
11. Cluer C.-C, Felsenberg D. Kosten und Nutzen unterschiedlicher Strategien zur Diagnoze von Osteoporose. Radiologe. 1996. 36. P. 315-326.
12. Coemaere S., Zmierczak H., Lauwerier D., Hoet H., Roman E. et al. Comparison of quantitative ultrasound at the heel with a clinical risk factors score for the assessment of postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int. 2002. 13. S36.
13. Colon-Emeric C.S., Pieper C.F., Artz M.B. Can historical and functional risk factors be used to predict fractures in community-dwelling older adults? Development and validation of a clinical tool. Osteoporos int. 2002. 13. P. 955-961.
14. Cummings S.R., Black D.M., Nevitt M.C., Browner W., Cauleu J. et al. Bone density at various sites for prediction of hip fractures: the study of osteoporotic fractures. Lancet. 1993. 341. P. 72—75.
15. Cummings S.R., Nevit M.C., Browner W.S., Stone K., Fox K.M. et al. Riskfactors for hip fracture in white women. N. Engl. J. Med. 1995. 332. P. 767-773.
16. Dargent-Molina P., Schott A.M., Hans D. Separate and combined value of bone mass and gait speed measurements in screening for hip fracture risk: results from the EPIDOS study. Osteoporos Int. 1999. 9. P. 188-192.
17. DeLaet C.E.D., van Hout B.A., Barger H., Hoffman A., Pols
H.A.P. Bone density and risk of hip fracture in men and women: cross sectional analysis. BMJ. 1997. 315. P. 221-225.
18. De Laet C.E.D.H., van Hout B.A., Burger H., Hofman A., Weel A.E.A.M. Hip fracture prediction in elderly men and women: validation in the Rotterdam Study. J Bone Miner Res. 1998. 13. P. 1587-1593.
19. Eddy D.M., Johnston C.C. Jr., Cummings S.R. et al. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost-effectiveness analysis. Status report. Osteoporos Int. 1998. 8. S1-S82.
20. Espallargues M., Sampietro-Colom L., Estrada M.D., Sola M.D., Del Rio L. et al. Identifying bone-mass-related risk factors for fracture to guide bone densitometry measurements: a systematic review of the literature. Osteoporos Int. 2001. 12. 811-822.
21. Genant H.K., Engelke K., Fuerst T. et al. Noninvasive assessment of bone mineral and structure: state of the art. J. Bone Miner. Res. 1996. 11. P. 707-730.
22. Geusens P., Pols H., Hochberg M.C., Ross P.D. A simple chart for evaluating risk of osteoporosis based on the osteoporosis self-assessment tool (OST). Osteoporos Int. 2002. 13. S31.
23. Hailey D., Marshall D., Sampietro-Colom L. et al. International Collaboration in Health Technology Assessment: a study of technologies used in management of osteoporosis. Health Policy. 1998. 43. P. 233— 241.
24. Hailey D., Sampietro-Colom L., Marshall D., Rico R., Granados A. et al. The effectiveness of bone density measurement and associated treatments for prevention of fractures: an international collaborative review. Int J Technol. Assess Health Care. 1998. 14. P. 237-254.
25. Hans D., Dargent-Molina P., Schott AM. Ultrasonographic heel measurements to predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS prospective study. Lancet. 1996. 348. P. 511-514.
26. Hansen MA, Overgaard K., Riis B.J., Christiansen C Potential risk factors for development of postmenopausal osteoporosis examined over a 12-year period. Osteoporos Int. 1991. 1. P. 95-102.
27. Hawker G.A., Jamal S.A., Ridout R., Chase C A clinical prediction rule to premenopausal women with low bone mass. Osteoporos Int. 2002. 13. P. 400-406.
28. Honkanen R., Tuppurainen M., Kroger H., Alhava E., Saarikoski S. Relationships between riskfactors and fractures differ by type of fracture: a population-based study of 12192 perimenopausal women. Osteoporos Int. 1998. 8. P. 25-31.
29. Kanis J.A., Black D., Cooper C, Dargent P., Dawson-Hughes B. A new approach to the development of assessment guidelines for osteoporosis. Osteoporos Int. 2002. 13. P. 527-536.
30. Kanis JA, Delmas P., Burckhardt P., Cooper C, Torgerson D. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis: the European Foundation for Osteoporosis and Bone Disease. Osteoporos Int. 1997. 7. P. 390-406.
31. Koh L.K.H., Ben Serdine W., Torralba T.P., Kung A., Fujiwara S. et al. A simple tool to identify Asian women at increased risk of osteoporosis. Osteoporos Int. 2001. 12. P. 699-705.
32. Kroger H., Tuppurainen M., Honkanen R., Alhava E., Saarikoski S. Bone mineral density and risk factors for osteoporosis: a population-based study of 1600 perimenopausal women. Calcif Tissue Int. 1994. 55. P. 1-7.
33. Kung A.W.C., Ho A.Y.Y., Ben Serdine W., Reginster J.-Y., Ross P.D. Comparison of a simple clinical risk index and quantitative bone ultrasound for identifying women at increased risk of osteoporosis. Osteoporosis Int. 2002. 13. S30.
34. Lichtenstein M.J., Griffin M.R., Cornell J.E., Malcolm E., RayW.A. Riskfactors for hip fractures occurring in the hospital. Ami Epidemiol. 1994. 140. P. 830-838.
35. Lydick E., Cook K., Turpin J., Melton M., Stine R. et al. Development and validation of a simple questionnaire to facilitate identification of women likely to have low bone density. Am J Manag Care. 1998. 4. P. 37-48.
36. Marshall D., Johnell O., Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ. 1996. 312. P. 1254-1259.
37. McGrother C.W., Donaldson M.M.K., Clayton D., Abrams K.R., Clarke M. Evaluation of a hip fracture risk score for assessing elderly women: The Mekon Osteoporotic Fracture (MOF) Study. Osteoporos Int. 2002. 13. P. 89-96.
38. Michaelsson K., Bergstrom R., Mallmin H., Holmberg L., Wolk A. et al. Screening for osteopenia and osteoporosis: selection by body composition. Osteoporos Int. 1996. 6. P. 120-126.
39. Mossman EA, Grinell N.C., Cole L, Osborn K. L, McClung M.R. Screening methods for DXA referral: the osteoporosis self-assessment tool for Asian and quantitative ultrasound sonography. Osteoporos Int. 2002. 13. S31-S32.
40. National Osteoporosis Foundation. Analyses of the effectiveness and cost of screening and'treatment strategies for osteoporosis: a basis for development of practice guidelines. Osteoporos Int. 1998. 8. P. 188.
41. Reginster J.-Y., Kung A., Koh L, Radican P.D., Ross P.D. A simple chart for evaluating risk of osteoporosis in Asian women based on the osteoporosis self-assessment tool for Asians (OSTA). Osteoporos Int. 2002. 13. S30.
42. Reginster J.-Y., Viethel P., Micheletti M.-C, Chevallier T., Audran M. Prospective validation in 798 postmenopausal women of a new screening tool for osteoporosis risk assessment: OSIRIS (Osteoporosis index of risk). Osteoporos Int. 2002. 13. S37-S38.
43. Sen S.S., Gelling O.D., Messina O.D., Morales-Tores G., Riera J.M. A risk assessment tool (OSTEORISK) for identifying Latin American women with osteoporosis. Osteoporos Int. 2002. 13. S26-S27.
44. Sen S.S., Gelling O.D., Messina O.D., Morales-Tores J., Riera G. Comparison of body weight and body mass index as predictors for osteoporosis among postmenopausal Latin American women. Osteoporos Int. 2002. 13. S3-S27.
45. Sen S.S., Gelling O.D., Messina O.D., Morales-Tores J., Riera G. Comparison of the OSTEORISK, an osteoporosis risk assessment tool in Latin America, with the osteoporosis self-assessment tool (OST). Osteoporos Int. 2002. 13. S27-S28.
46. Slemenda C.W., Hui S.L., Longcope C, Wellman H., Johnston C Predictors of bone mass in perimenopausal women: a population-based study of 1600 perimenopausal women: a prospective study of clinical data using photon absorptiometry. Ann. Intern. Med. 1990. 112. P. 96-101.
47. The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU). Bone density measurement: a systematic review. J. Intern. Med. 1997. 241. P. 1-60.
48. van der Voort D.J., Brandon S., Dinant G.J., van Wersch J.W. Screening for osteoporosis using easily obtainable biometrical data: diagnostic accuracy of measured, self-reported and recalled BMI, and related costs of bone mineral density measurements. Osteoporos Int. 2000. 11. P. 233-239.
49. Walker-Bone K., Read D.M., Cooper C Is screening for osteoporosis worthwhile? Br. Med. Bull. 1998. 54. P. 915-927.
