CC BY
16
ОРГАНИЗАЦИЯ ОТБОРА ЖЕНЩИН СТАРШЕ 50 ЛЕТ
ДЛЯ ДЕНСИТОМЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА ОСНОВЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕСОВОЗРАСТНОГО ИНДЕКСА
Ю.Ф. ЛЕСНЯК, О.Б. ЕРШОВА2, Л.В. МЕНЬШИКОВА3, К.Ю. БЕЛОВА2, A.M. МЕНЬШИКОВ', О.В. ГРУДИНИНА3,0.М. ЛЕСНЯК1
'Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбур лЯрославская государственная медицинская академия, Ярославл 'Иркутский институт усовершенствования врачей, Иркутск
Цель исследования - изучить возможность использования весовозрастного индекса OST (Osteoporosis Self-assessment Tool) для формирования контингента, подлежащего денситометрическому исследованию, на основе выявления групп повышенного риска остеопороза среди российских женщин старших возрастных групп.
В многоцентровое исследование (Екатеринбург, Иркутск, Ярославль) включен негоспитальный контингент женщин в возрасте 50лет и старше, прошедших денситометрическое исследование позвоночника и проксимального отдела бедра по технологии DXA, всего 1118 человек. Остеопороз диагностировали согласно рекомендациям ВОЗ при снижении минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в любой из исследованных локализаций (поясничные позвонки, шейка бедра) более чем на 2,5 стандартного отклонения ниже показателей молодых здоровых женщин (Т-критерий < - 2,5 SD). Расчет весовозрастного индекса OSTпроизводился по формуле: разница веса (кг) и возраста (годы), умноженная на 0,2. Полученное число округлялось до целого значения.
Для российской популяции .женщин получены следующие нормативные значения весовозрастного индекса: OST >4 -низкая степень риска наличия остеопороза, значение OST от -1до 4 - средняя степень риска, OST <-1 - высокий риск наличия низкой МПКТ. Скрининг с применением весовозрастного индекса OST сокращает расходы на обследование в сравнении со сплошной денситометрией и на 41,9% уменьшает стоимость выявления одного случая заболевания остеопо-розом.
Остеопороз относится к числу наиболее распространенных заболеваний у людей старших возрастных групп, в том числе и в России [4,14]. Переломы, ассоциирующиеся с остеопорозом, приводят к существенным медико-социальным потерям и финансовым издержкам [3,13,24]. В условиях продолжающегося старения общества эти факторы определяют повышенный интерес к вопросам профилактики и лечения остеопороза, которые, в свою очередь, неотделимы от проблем его ранней диагностики.
Эпидемиологическими исследованиями доказана тесная связь риска перелома у женщин в постменопаузе с минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) [10], в связи с чем денситометрия признана решающим методом диагностики остеопороза. Вместе с тем денситометрический скрининг всех женщин в постменопаузе не оправдан ни клинически, ни экономически [7,11,31,32], что обосновывает необходимость четкого определения показаний для проведения денситометрии. Особую актуальность это имеет для России, где подавляющее большинство денситометров сосредоточено в столице, в то время как население на основной территории страны ограничено в доступе к данной диагностической процедуре. С такими же проблемами сталкивается большинство развивающихся стран и государств Восточной Европы.
В настоящее время в мире ведутся интенсивный поиск и оценка клинических факторов риска остеопороза, на основе которых предполагается разработать скрининговый метод идентификации людей, у которых ожидается низкая костная масса, а следовательно, тех, кому показана денситометрия [15, 16, 18, 20, 30]. Очевидно, что этот метод должен быть недорогим и простым настолько, чтобы проводиться без участия специалиста. За последние годы было предложено несколько опросников с последующим подсчетом индексов, которые можно было бы использовать как клинический инструмент для направления паци-
ентов на денситометрию: SCORE [20], SOFSURE [8]. ORAI [9], опросник национальных экспертов Бельгии [7], OSIRIS [25], OST [17], OSTA [6,12,26] и другие. Все они основывались на ряде известных клинических предикторов низкой МПКТ.
Несмотря на разнообразие факторов риска остеопороза, оказалось, что при скрининге наибольшим потенциалом обладают простые правила, которые легко применять. При этом более сложные опросники-индексы имели те же показатели чувствительности и специфичности, что и самый простой - OSTA (Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians), основанный всего на двух переменных - весе и возрасте [17,18]. В оригинальном исследовании на азиатских женщинах в постменопаузе распространенность остеопороза (по Т-критерию в шейке бедра, Т<-2,5 SD) с применением данного весовозрастного индекса составила 61% в группе высокого риска по OSTA, 15% - в группе среднего риска и 3% - в группе низкого риска [26]. Исходя из полученных результатов, авторы предложили следующую тактику применения денситометрии и профилактики остео-пороза в зависимости от величины индекса: в группе низкого риска (по их данным при значении OSTA >-l) денси-тометрию и лечебные вмешательства не проводить, если у женщины нет дополнительных факторов риска, например длительного приема глюкокортикоидов (ГК). В группе высокого риска (OSTA <X авторы рекомендуют начинать лечебные мероприятия без денситометрического исследования. И только в группе умеренного риска (OSTA от -1 до -4), по мнению авторов, необходимо проводить ден-ситометрические исследования и оценивать дополнительные факторы риска у каждой пациентки [17].
Поскольку данный способ прескрининга для выявления лиц с низкой М П КТ оказался эффективным не только у женщин азиатского происхождения, букву А из первоначального названия OSTA убрали. К настоящему времени OST оценен не только у жителей отдельных азиатских
стран, у лиц азиатского происхождения, живущих в Северной Америке [26], но и у латиноамериканских женщин [27], у мужчин [6,12] и женщин [ 12,21 ] кавказоидной расы. Важно подчеркнуть, что нормативные показатели OST в указанных группах различаются, что свидетельствует о необходимости их расчета для каждой отдельной популяции. Это и определило цель настоящего исследования - изучить возможность использования весовозрастного индекса OST для формирования контингента, подлежащего денситомет-рическому исследованию, на основе выявления групп повышенного риска остеопороза среди российских женщин старших возрастных групп.
МА ТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование было проведено в трех российских центрах. Набор участников проводился в Ярославле (Ярославская государственная медицинская академия и областной центр профилактики остеопороза) и Иркутске (Иркутский институт усовершенствования врачей и областной диагностический центр), а обработка материала произведена в Екатеринбурге (Уральская государственная медицинская академия). В исследование включен негоспитальный контингент женщин в возрасте 50 лет и старше, прошедших денситометрическое исследование позвоночника и проксимального отдела бедра по технологии DXA. В Ярославле исследование проведено на аппарате Hologic QDR 4500C Elite, в Иркутске - на денситометре DPX-IQ (Lunar, США). Специального отбора участников не производилось, что соответствовало целям исследования. Анализу подвергнута случайная выборка из имевшейся общей компьютерной базы данных DXA, полученная методом "случайных чисел". В исследование включены только женщины с первичным постменопаузальным остеопорозом. На момент проведения DXA пациентки не получали специфического антиостеопоротического лечения, лишь после установления диагноза им назначались лечебные или профилактические процедуры. Остеопороз диагностировали согласно рекомендациям ВОЗ при снижении М ПКТ в любой из исследованных локализаций (поясничные позвонки, шейка бедра) более чем на 2,5 стандартного отклонения ниже показателей молодых здоровых женщин (Т-критерий < - 2,5 SD).
В качестве основной группы, на которой рассчитывалось решающее правило, использовалась группа жительниц г. Ярославля. В дальнейшем метод проверен на группе участниц из Иркутска. В табл. 1 приведены демографические характеристики обеих популяций. В целом в исследовании приняло участие 616 женщин ярославской популяции и 502 - иркутской. Как видно из таблицы, различий между группами по возрасту, весу и доле женщин с диагностированным остеопорозом не было.
Расчет весовозрастного индекса OST производился по формуле: разница веса (в килограммах) и возраста (в годах), умноженная на 0,2. Полученное число округлялось до целого значения [6,26]. С целью определения чувствительности и специфичности, а также прогностического значения положительного и отрицательного результатов теста для каждого уровня OST была построена характеристическая кривая ROC {receiver-operating characteristic curve), а также определена площадь под характеристической кривой - AUC {area under the curve), свидетельствующая об информативности диагностического теста [1]. Данные обрабатывались в программе Number Cruncher
Statistical Systems, Kaysvill, Utah (NCSS), Citation Hintze, J., 2001г.
На основании данных о выявляемом числе больных при проведении скрининга с помощью весовозрастного индекса OST рассчитывались снижение затрат на обследование и снижение стоимости одного выявленного случая заболевания остеопорозом в сравнении с методом проведения сплошной денситометрии. При этом мы руководствовались рекомендациями авторов индекса L.K.H. Koh et al. [17] о необходимости проведения денситометрии только в группе умеренного риска развития остеопороза при соответствующих показателях значения OST.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Значение весовозрастного индекса OST у женщин ярославской популяции колебалось от -7 до 13. Уровень значения OST, отделяющий женщин с низкой вероятностью остеопороза от остальных (с умеренной и высокой), установлен при значении, равном 4. Этому уровню соответствовали чувствительность - 0,95, специфичность - 0,33, положительное прогностическое значение - 0,40, отрицательное прогностическое значение - 0,93. Площадь под характеристической кривой (AUC) составила 0,74 (рис. 1). В группу с показателем OST > 4, что соответствовало низкой вероятности остеопороза, вошло 23,9% женщин общей группы. Среди них остеопороз был диагностирован лишь у 6,8 % (табл. 2).
Оставшаяся группа из 469 женщин была разделена еще на две части: с высокой и умеренной вероятностью наличия остеопороза. Уровень индекса для разделения между этими группами был установлен при значении OST< -1. В группу с высокой вероятностью (OST<-1) вошло 78 женщин (12,6% от всех обследованных), среди которых остеопороз зарегистрирован у 68,0% (табл. 2). Этому значению индекса OST соответствовали чувствительность 0,17 и специфичность 0,97, положительное прогностическое значение - 0,71, отрицательное прогностическое значение - 0,71. Наибольшую группу (63,5%) составили женщины с умеренной вероятностью низкой МПКТ (при 4>OST>-1). Среди них остеопороз диагностирован у 34,8% (табл. 2).
Проверка полученного правила на популяции иркутских женщин показала следующие результаты. Значение ве-совозрастного индекса OST у них колебалось от -5 до 11. При уровне разделения по значению OST, равном 4, чувствительность составила 0,87, специфичность - 0,32, положительное прогностическое значение - 0,37, отрицательное прогностическое значение - 0,84, AUC - 0,68 (рис. 2). В группу низкой вероятности остеопороза (OST > 4) вошло 16,3% женщин, среди которых остеопороз диагностирован у 7,3%). Высокую вероятность остеопороза (показатель OST<-1) имели 10,8%, у половины из них диагностирован остеопороз. Умеренная вероятность наличия заболевания (4=OST=-1) отмечена у 72,9% женщин, из них остеопороз имели 124 человека (33,9%) (табл. 2). Сравнение данных обеих популяций статистически значимых различий не выявило (р>0,05).
На основе полученных результатов был проведен расчет снижения затрат на проведение обследования и диагностику остеопороза методом прескрининга с помощью весовозрастного индекса OST в сравнении со сплошной денситометрией в популяции женщин в возрасте 50 лет и старше. Подсчет проводился из расчета на 100 обследуе-
мых женщин на примере ярославской популяции. Если принять стоимость одного денситометрического исследования за N рублей, то обследование 100 женщин без предварительного прескрининга обходится в 100N руб. При этом, как показывают данные ярославской группы, было бы выявлено 32,3 случая остеопороза (табл. 1). Следовательно, стоимость одного диагностированного случая заболевания составляет: 100N руб./32,3 = 3,1N руб.
При использовании предварительной оценки величины показателя весовозрастного индекса, если следовать рекомендациям L.K.H. Kohetal. [17], денситометрию нужно провести только женщинам, имеющим показатель OST от -1 до 4. Согласно табл. 2, из 100 чел. обследованию подлежат только 63,5 чел. Поэтому стоимость обследования 100 женщин с предварительным прескринингом составит 63,5N руб. При этом остеопороз выявляется в 34,8% случаев (табл. 2), это составляет 22,1 случая на 100 подлежащих обследованию женщин. Кроме того, лечение без проведения денситометрии будет назначено 12,6 чел., имеющим по весовозрастному индексу высокий риск остеопо-роза (OST<-1). В итоге среди 100 женщин с помощью прескрининга мы диагностируем 34,7 (22,1 ± 12,6) случая остеопороза, затратив 63,5N руб. Стоимость одного диагностированного случая составит 1,8N py6.(63,5N руб./ 34,7), что на 41,9% ниже стоимости диагностики одного случая остеопороза в первом варианте.
При таком подходе в группе низкого риска развития остеопороза (при OST >4), которая не будет направлена на денситометрическое исследование, не диагностированными останутся 1,6 случая остеопороза при обследовании 100 человек, а гипердиагностика заболевания коснется 4 случаев из группы высокого риска (OST<-1).
Таким образом, прескрининг с применением весовоз-растного индекса сокращает расходы на обследование в сравнении с поголовной денситометрией и на 41,9% уменьшает стоимость выявления одного случая заболевания.
ОБСУЖДЕНИЕ
Среди различных способов оценки денситометричес-ких характеристик костной ткани в настоящее время единственным общепринятым методом является рентгеновская двойная абсорбциометрия (DXA), которая обладает высокой точностью и хорошей воспроизводимостью. Однако последние научные данные не подтверждают целесообразность использования денситометрии в качестве метода массового скрининга популяции, так как стоимость DXA остается высокой, а доступность в связи с высокой стоимостью оборудования в большинстве стран мира, за исключением развитых, очень низкой [17]. Альтернативой тотальному денситометрическому скринингу популяции является клинический скрининг, направленный на выявле-
Таблица 1
Демографические характеристики и денситометрические показатели у женщин
Показатели Основная группа (Ярославль) Группа валидизации (Иркутск)
Общее количество обследованных, чел. 616 502
Средний возраст (SD), лет 62.0±8,2 62.3 ±7.0
Средний вес (SD), кг 73,0±13,0 71,9±12,7
Остеопороз (Т критерий <-2,5 SD), в том числе: остеопороз позвоночника (L L4) остеопроз шейки бедра 186(30,2%) 59(9,6%) 150(29,9%) 44 (8,8%)
Таблица 2
Распределение женщин Ярославской и Иркутской популяций в зависимости от величины весовозрастного индекса OST
Величина OST Ярославская популяция Иркутская популяция
Число женщин Среди них больные остеопо-ротом Число женщин Среди них больные осгеопо-розом
>4 (шпкпй риск остеопорсш) 147 (23,9%) 10(6,8%) 82(16,3%) 6 (7,3%)
от-1 до4 . (умеренный риск остеопороза) 391 (63,5%) 136(34,8%) 366 (72,9%) 124(33,9%)
<-1 (высокий риск остеопороза) 78(12,6%) 53 (68,0%) 54 (10,8%) 28(51.9%)
Всего 616 199(32,3%) 502 158(31.5",)
ние лиц с высоким риском снижения МПКТ для последующего направления их на денситометрию. Это - наиболее правильная стратегия обеспечения населения данной услугой в связи с ограниченностью ресурсов органов здравоохранения и необходимостью экономического обоснования каждого исследования. Только такой подход может создать условия для экономически эффективной профилактической программы.
Известно, что основными независимыми предикторами сниженной костной массы являются пожилой возраст, низкий вес и остеопоротические переломы в анамнезе [16, 20,22]. Интересно проанализировать эволюцию упрощения инструментов, прогнозирующих низкую МПКТ, на примере Латинской Америки. Там начали разработку способа 08ТЕ0Ш8К с включения довольно широкого круга доказанных предикторов Т-критерия в шейке бедра: возраст, вес, рост, индекс массы тела, раса, страна проживания, прием эстрогенов на момент обследования, прием гормонов щитовидной железы, переломы в анам-н е з е . Промежуточная модель включала уже только возраст, вес. страну проживания, использо-
Таблица 3
Нормативные значения весовозрастного индекса OST в различных популяциях
Степень риска Женщины В Азии [199] Женщины в Новой Зеландии |129| Жеищины-кавказоиды в Северной Америке 11211 Женщины в Швеции [1301 Мужчины-кавказоиды [120| Женщины в Латинской Америке |126] Женщины в России (собственные данные)
Высокая <-4 <-4 <-] <-3 <-] <-1 <-1
Средняя От-4 до-1 От-4 до-1 От-1 до 1 От -3 до 1 От-1 до 3 От-1 до 1 От-1 до-4
Низкая >-1 >-1 >1 •1 >3 >1 >4
Таблица 4
Сравнительные данные возрастных и весовых показателей в различных популяциях
Характеристика Женщины в Азии [199] Женщины в Латинской Америке |126| Женщины в Швеции |130| Женщины в Новой Зеландии [1291 Женщины в России (собственные данные) Мужчины-кавки Kin ил [120]
Средний возраст (SD), лет 62,3 (6,2) 64,6 (8,4) 68,4 (8,3) 73,5 (4,3) 62,1 (7,7) 63,3(13,1)
Средний вес (SD), кг 57,1 (8.8) 63.0(11.4) 65,2(11,4) 66,6(11,4) 72,6(12,8) 91,1 (21,4)
1,00
0.75
0,50
0,25
0,00
—1- H —Г -[ -Г т 1 Г |>"—1 ;
- /— / "
/ /
/ /
Г S
- / / ~~
/ / :
/ S
/ /
/ /
/ /
_ / /
/
У
/ /
/ / "
- / У
/ s - у -
J s
i / у . , . . 1 . . 1 . 1. 1 L
0,00 0,25 0,50 0,75
1 -специфичность
1,00
Рис. 1. Характеристическая кривая OST (Ярославская популяция), площадь под кривой 0,74
1,00
□
£
а>
Т
Ш
Ш
□ □ 0,75
□-специфичность
Рис. 2. Характеристическая кривая OST (Иркутская популяция), площадь под кривой 0,68
вание эстрогенов и наличие переломов в анамнезе (чувствительность 0,91, специфичность 0,47) [27]. Когда же этот индекс упростили до возраста и веса (что, по сути, сделало его OSTOM), чувствительность и специфичность практически не изменились (0,92 и 0,45 соответственно) [27,28]. Как и при использовании OST, группа высокого риска на основе OSTEORISK на 65,6% состояла из женщин с остеопоро-зом, группа среднего риска - на 26,7%, низкого - на 8% [27,28].
Было показано, что ультразвуковое исследование (УЗИ) пяточной кости и способ OSTA одинаково прогнозируют низкую BMD в шейке бедра [19, 23] (чувствитель-
ность и специфичность УЗИ 0,81 и 0,65, OSTA-0,84 и 0,54 соответственно), хотя УЗИ лучше коррелировало с показателями BMD в позвоночнике [23]. Несмотря на последний факт, в качестве прескрининга для денситометрии авторами рекомендуется именно OSTA, так как этот метод существенно дешевле УЗИ.
Поскольку в нашем исследовании речь идет о скрининге - тестировании популяции, в которой распространенность заболевания обычно низкая и у пациентов в основном наблюдаются ранние стадии заболевания, при определении значения весовозрастного индекса OST в точке разделения между группами с умеренной, высокой и низкой вероятностью заболевания мы руководствовались, прежде всего, показателем чувствительности теста. Она составила 0,95 в ярославской популяции при значении теста OST более 4. Поскольку чувствительность - это доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием, для врача чувствительный тест особенно информативен, когда он дает отрицательный результат [1,5]. При этом прогностическое значение отрицательного результата (вероятность отсутствия заболевания у пациента при отрицательном результате теста) составило в нашем исследовании у ярославской популяции 0,93. Полученные данные обосновывают отказ от проведения ден-ситометрического исследования в группе с низкой вероятностью остеопороза (значение OST > 4).
В группе с высокой вероятностью остеопороза (при значении OST < -1) чувствительность теста снижается от 0,95 до 0,17. Напри этом другая характеристика - специфичность (доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции)
[5] возрастает с 0,33 при OST>4 до 0,97. А поскольку специфичный тест диагностически наиболее эффективен, когда дает положительный результат, важным критерием является прогностическое значение положительного результата -вероятность наличия заболевания у пациента при положительном (патологическом) результате теста [5]. В ярославской популяции она составила 0,71. Это обстоятельство позволило нам согласиться с предложением L.K.H. Koh et al. [17] назначать лечение пациентам в группе с высокой вероятностью остеопороза без проведения денситометрическо-го исследования, что подтверждается большим (68%) количеством больных в этой группе (табл. 2).
В группе с умеренной вероятностью остеопороза при величине весовозрастного индекса OST от -1 до 4 в связи с промежуточными значениями чувствительности (от 0,95 при OST > 4 до 0,17 при OST <-1) и специфичности (от 0,33 до 0,97 соответственно) необходимо проведение ден-ситометрии для выявления остеопороза.
В целом анализ показывает, что расчет весовозрастного индекса OST для определения степени риска низкой МПКТ является самым удобным и наименее затратным методом прескрининговой диагностики. Имеет значение и то, что он оценен и проверен на различных расах и применяется не только у женщин, но и у мужчин
[6]. Нормативные значения индекса OST для разных популяций приведены в табл. 3. Как видно из таблицы,
отмечается сдвиг значений индекса в большую сторону у кавказоидов по сравнению с азиатскими популяциями и жителями Латинской Америки. Это можно объяснить антропометрическими отличиями кавказоидной популяции, в частности, российских женщин, а именно большим весом (табл. 4). Так, например, у мужчин-кавказоидов и женщин российской популяции наибольшие значения весовоз-растного индекса во всех трех группах риска остеопороза, при этом в этих же группах наибольшие значения среднего веса. Безусловно, имел значение и более старший возраст в группах из Швеции и Новой Зеландии.
Проведенные на основании полученных результатов расчеты стоимости обследования и диагностики остеопо-роза с применением весовозрастного индекса показали снижение затрат на обследование и выявление одного случая заболевания. По- видимому, следует согласиться с предложенной Koh L.K.H. et al. [17] тактикой проведения денситометрии и назначения лечения в зависимости от значения весовозрастного индекса. Как показали полученные нами данные, при применении такой тактики мы не диагностируем по формальному признаку - величине OST -1,6% случаев заболевания в группе низкого риска остеопороза и совершаем гипердиагностику у 4% в группе высокого риска. Если же, как рекомендуют авторы, дополнительно проводить оценку наличия других факторов риска низкой МПКТ, например длительный прием ГК, то можно ожидать снижения числа не диагностированных случаев остеопороза в этой группе.
Таким образом, в российской популяции женщин старшего возраста возможно применение весовозрастно-го индекса OST как метода скрининга для выявления групп риска наличия остеопороза. При этом необходимо ориентироваться на следующие нормативные значения индекса: OST >4 - низкая степень риска наличия заболевания, значение OST от -1 до 4 - средняя степень риска, OST <-1 - высокий риск остеопороза. Проведение такого скрининга обоснованно с экономической точки зрения. Для улучшения запоминания не только врачами, но и населением методологии вычисления индекса (из веса вычитается возраст х 0,2) мы рекомендуем использовать термин "весовозрастной индекс остеопороза (OST)".
SUMMARY
The aim of our study is to validate the osteoporosis self-assessment tool (OST) in Russian women aged over 50 for screening to osteoporosis. The bone mineral density (BMD) in spine and femoral neck was measured (DXA) in 1118 women stated in three Russian town (Ekaterinburg, Irkutsk and Yaroslavl). Osteoporosis established in accordance WHO recommendation: T-score< -2,5 SD in spine or in femoral neck. OST determined in accordance formula: [weight (kg) - age (years)] xO,2. Analysis of BMD and OST revealed following normative indices of OST for Russian women: OST > 4 - low risk of osteoporosis; OST from -1 to 4 - moderate risk: OST < -1 - high risk of low BMD and osteoporosis. The OST -1 to 4 is important indication to measure BMD. Screeningfor osteoporosis with using OST decreases cost of diagnosis up to 41,9'X).
ЛИТЕРАТУРА
1. Власов В. В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера, 2001. 392 с, ил.
2. Лесник Ю.Ф., Лесняк О.М. Определение показаний (прескрининг) для денситометрического исследования - путь к снижению затрат на диагностику остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 2002; 3: 20-23
3. Меньшикова Л.В. Храмцова НА. Ершова О.Б.. Лесняк О.М.. Кузьмина Л.И. и др. Ближайшие и отдаленные исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их медико-социальные последствия (по данным многоцентрового исследования) //Остеопороз и остеопатии. 2002; 1 : 8-И
4. Михайлов Е.Е.. Беневоленская Л.И.. Аникин С.Г.. Беседина ЮА. Дорошенко ЮД и др. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России // Остеопороз и остеопатии. 1999 3 : 2-6
5. Флетчер Р., Флетчер С, Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. М.: Медиа Сфера. 1998. 352 с. ил.
6. Adler RA, Tran M.T.. Petkov V.I.. Ross P.D. Performance of the osteoporosis self-assessment tool (OST) in American men. Osteoporos Int. 2002; 13:31.
7. Ben Serdine W.. Broerst P.. Devogelaer J.-P., Depresseux G., Kaufman J.-M. et al. Interest of a prescreening questionnare to reduce the cost of bone densitometry. Osteoporos Int. 2002; 13: 434-442
8. Black D.M., Palermo L. Abbott Т., Johnell O. SOFSURE: a simple, useful risk factor system can identify the large majority of women with osteoporosis. Bone. 1998; 23 : 605.
9. Cadarette S.M., Jaglal S.B.. Kreiger N.. Mclsaac W.J., Darlington GA et al. Development and validation of the Osteoporosis Risk Assessment Instrument to facilitate selection of women for bone densitometry. C.M.AJ. 2000; 162 :1289 1294.
10. CummingS S.R., Black D.M., Nevitt M.C.. Browner W.. Cauleu J. et al. Bone density at various sites for prediction of hip fractures: the study of osteoporotic fractures. Lancet. 1993; 341 : 72-75.
11. Eddy D.M., Johnston C.C. Jr..Cummings S.R. et al. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost-effectiveness analysis. Status report. Osteoporos Int. 1998; 8 :1—82
12. Geusens P., Pols H.. Hochberg M.C., Ross P.D. A simple chart for evaluating risk of osteoporosis based on the osteoporosis self-assessment tool (OST). Osteoporos Int. 2002; 13:31.
13. Gocree R., O'Brien., Pettitt D., Cuddy L., Ferraz M. et al. An assessment of the burden of illiness due to osteoporosis in Canada. J.Soc.Obstet.Gynecol.Can. (Supplement) 1996; 3:15-24.
14. Gulberg В., Johnell O.. Kanis J. World-wide projections for hip fracture. Osteoporos Int. 1997; 7(407):13.
15. Hansen M.A., Overgaard K.. Riis B.J., Christiansen С Potential risk factors for development of postmenopausal osteoporosis examined over a 12-year period. Osteoporos Int. 1991; I : 95-102.
16. Kanis J.A., Delmas P.. Burckhardt P.. Cooper C, Torgerson D. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis: the European Foundation for Osteoporosis and Bone Disease. Osteoporos Int. 1997: 7 : 390-406.
17. Koh L.K.H., Ben Sedrine W., Torralba T.P.. Kung A., Fujiwara S. et al. A simple tool to identify Asian women at increased risk of osteoporosis. Osteoporos Int. 2001; 12:699-705.
18. Kroger H.. Tuppurainen M.. Honkanen R.. Alhava E.. Saarikoski S. Bone mineral density and risk factors for osteoporosis: a population-based study of 1600 perimenopausal women. Calcif. Tissue Int. 1994; 55 : 1-7.
19. Kung AW. С Ho A.Y.Y.. Ben Serdine W., Reginster J.-Y., Ross P.D. Comparison of a simple clinical risk index and quantitative bone ultrasound for identifying women at increased risk of osteoporosis. Osteoporos Int. 2002; 13 : 30.
20. Lydick E., Cook K., Turpin J., Melton M., Stine R. et al. Development and validation of a simple qucstionarc to facilitate identification of women likely to have low bone density. Am. J. Manag. Care. 1998; 4 : 37л18.
21. Mellstrom D. Rubinsky S., Waern E., Sen S.S. Validating the osteoporosis self-assessment tool (OST) in Sweden. Osteoporos Int 2003; 14 (Suppl 7): 80.
22. Michaelsson K.,Bergstrom R., Mallmin H., Holmberg L., Wolk A. et al. Screening for osteopenia and osteoporosis: selection by body composition. Osteoporos Int. 1996; 6: 120-126.
23. Mossman EA. Grinell N.C.. Cole L.. Osborn K. L., McClung M.R. Screening methods for DXA referral: the osteoporosis self-assessment tool for Asian and quantitative ultrasound sonography. Osteoporos Int. 2002; 13 :31-32.
24. Ray N.I'.. Chan J.K.. Thamer M., Melton L, J. 3d. Medical expenditures for the treatment of osteoporotic fractures in the United States in 1995: report from the National Osteoporosis Foundation. J. Bone Miner. Res. 1997; 1(12): 24 35.
25. Reginster J.-Y., Viethel P.. Micheletti M.-C, Chevallier Т., Audran M. Prospective validation in 798 poslmenopausal women of a new screening tool for osteoporosis risk assessment: OSIRIS (Osteoporosis index of risk). Osteoporos Int. 2002; 13:37,38.
26. Reginster J.-Y., Kung A., Koh L.. Radican P.D., Ross P.D. A simple chart for evaluating risk of osteoporosis in Asian women based on the osteoporosis self-assessment tool for Asians (OSTA). Osteoporos Int. 2002; 13 : 30.
27. Sen S.S., Gelling O.D., Messina O.D., Morales-Tores G.. Riera J.M. A risk assessment tool (OSTEORISK) for identifyng Latin American women with osteoporosis. Osteoporos Int. 2002; 13 : 26,27.
28. Sen S.S., Gelling O.D., Messina O.D., Morales-Tores J., Riera G. Comparison of the OSTEORISK. an osteoporosis risk assessment tool in Latin America, with the osteoporosis self-assessment tool (OST). Osteoporos Int. 2002; 13 : 27.28.
29. Sen S.S.. Geling O., Ross P.D., Reid I. Validating the osteoporosis self-assessment tool in New Zealand. Osteoporos Int. 2002; 13 (Suppl 3): 38.
30. The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU). Bone density measurement: a systematic review. J. Intern. Med.1997; 241: 1-60.
.11. Van der Voort D.J., Brandon S., Dinant G.J.. van Wersch J.W. Screening for osteooporosis using easily obtainable biomelrical data: diagnostic accuracy of measured, self-reported and recalled BMI. and related costs of bone mineral density measurements. Osteoporos Int. 2000; 11 : 233-239
32. Walker-Bone K., Read D.M., Cooper C. Is screening for osteoporosis worthwhile? Br.Med.Bull. 1998; 54: 915-927.
