CC BY
102
Проблема номера
БОЛ к СУСТАВЫ. 1КМВ01ЮЧ] III К
РОЛЬ FRAX
В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РИСКА ПЕРЕЛОМОВ
ПОВОРОЗНЮК В.В.,
ГРИГОРЬЕВА Н.В.
ГУ «Институт геронтологии АМН Украины»
Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза, г. Киев
В 2010 году закончилась Всемирная декада заболеваний костей и суставов — кампания, проводимая под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), направленная на улучшение качества жизни лиц с патологией опорно-двигательного аппарата, в частности остеопорозом, и активизацию исследований по его профилактике, лечению и диагностике, а также повышению уровня знаний в этой области среди медперсонала и пациентов. В связи со значительным постарением популяции планеты проблема стала особенно актуальной, в частности для женщин старших возрастных групп. В результате проведения Декады появились новые антиостеопоротические препараты, разработаны и внедряются новые рекомендации по диагностике и лечению остеопороза, получены новые инструменты в оценке риска малотравматичных переломов.
В 1994 году, согласно рекомендациям ВОЗ, показатели минеральной плотности костной ткани (МПКТ) были разделены по степени потери на три категории (при сравнении ее с референтной группой взрослых молодых людей), базирующиеся на Т-критерии, согласно которому были выделены «остеопороз», «остеопения» и «норма» (WHO, 1994) [1, 2]. Однако уже тогда появились публикации о том, что риск переломов бедренной кости (ПБК) не только связан с показателями минеральной плотности костной ткани, но и влиянием других факторов, названных факторами риска. Так, в исследовании S. Cummings и соавт. (1995) [3] было продемонстрировано, что «факторами риска» переломов бедренной кости являются: возраст старше 80 лет, перелом шейки бедренной кости в анамнезе, другие переломы (кроме переломов бедренной кости) в возрасте 50 лет и старше, терапия антиконвуль-сантами, бензодиазепинами, гипертиреоз в анамнезе, снижение роста и массы тела, ограничение физической активности и др. Также было показано, что комбинация нескольких факторов риска на фоне низких показателей МПКТ значительно увеличивает риск переломов (рис. 1).
Рисунок 1. Риск переломов бедренной кости в зависимости от наличия факторов риска и минеральной плотности костной ткани пяточной кости ^. Cummings et al., 1995) [3]
В последующих исследованиях было подтверждено, что показатели МПКТ являются важными, однако не единственными в определении риска переломов и что у некоторых больных переломы могут возникать на фоне остеопении или нормальных показателей МПКТ.
В проведенных нами ранее исследованиях также было показано, что среди женщин старше 50 лет в пост-менопаузальном периоде с переломами тел позвонков остеопороз по данным рентгеновской денситометрии регистрируется у 24,6 % пациенток, остеопения — у 54,4 %, у пациенток с переломами Коллиса — соответственно у 7,7 и 65,4 %, а у больных с другими остеопоро-тическими (невертебральными) переломами (ОПП) — у 21,8 и 57,7 %, что свидетельствует о роли других факторов (кроме МПКТ) в этиологии переломов.
В настоящее время изучение роли различных факторов риска остеопороза и переломов позволило нако-
пить большую доказательную базу и определить роль каждого из них в возникновении переломов [1, 2]. Так, на сегодняшний день выделяют две основные группы факторов риска остеопороза и низкоэнергетических переломов:
I группа — уровень доказательности А (с высокой степенью вероятности влияющие на возникновение переломов): возраст старше 65 лет, предшествующие переломы, низкие показатели МПКТ, женский пол, индекс массы тела (ИМТ) менее 20 усл.ед. и/или масса тела менее 57 кг, склонность к падениям, наследственность (семейный анамнез остеопоротических переломов), системный прием глюкокортикоидов более 3 мес. в дозе 5 мг и более, гипогонадизм, курение, недостаточное употребление кальция, дефицит витамина D, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет II типа, ревматоидный артрит и целиакия;
II группа — уровень доказательности В (с умеренной степенью вероятности влияющие на возникновение переломов): низкая физическая активность, длительная иммобилизация, европеоидная раса, период времени до 5 лет с момента предыдущего перелома, снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации.
В связи с важностью влияния различных факторов в этиологии остеопоротических переломов в течение последнего десятилетия постоянно ведется поиск и разработка инструментов оценки и прогнозирования риска переломов. Широкое применение в практике получил минутный тест оценки риска переломов (one-minute osteoporosis risk test) Международной ассоциации остеопороза (IOF), переведенный также на украинский и русский языки (http://www.iofbonehealth.org/patients-public/risk-test.html#top) и адаптированный для клинических исследований [9]. Данный опросник ранее состоял из 10, а в настоящее время содержит 19 вопросов и является инструментом для оценки риска остеопороза и его осложнений с учетом предшествующих переломов после минимального удара или падения с высоты роста и ниже, диагноза остеопороза или перелома шейки бедренной кости у родственников, приема кортикостеро-идов, алкоголя, курения, диареи, снижения роста более чем на 3 см, ранней менопаузы или периодов аменореи более 12 мес. для женщин и снижения либидо или импотенции для мужчин.
Украинский опыт применения данного опросника выявил его высокую чувствительность и специфичность в оценке риска остеопоротических переломов [9]. Следует отметить, что в рекомендациях Международной ассоциации остеопороза по применению данного опросника обращается внимание на то, что при ответе «да» на любой из вопросов еще не значит, что у пациента остеопороз. Положительный ответ значит, что имеются доказанные факторы риска, которые, возможно, указывают на наличие остеопороза. В этом случае необходимо проконсультироваться с врачом, который даст клиническую оценку тесту и, возможно, порекомендует
измерение МПКТ или прохождение анкетирования с помощью FRAX.
Еще одним инструментом в оценке риска остеопороза и переломов является номограмма Garvan, предложенная в 2007 г. по результатам Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study [8, 12], с помощью которой определяют 5- и 10-летний риск переломов различной локализации (бедренная кость, тела позвонков, запястье, плечевая кость, кости таза, ребра, грудина, проксимальный и дистальный отделы больше- и малоберцовой костей, коленная чашечка, верхние и нижние конечности). В данной номограмме учитываются следующие факторы риска остеопороза и его осложнений — возраст, пол, масса тела, МПКТ шейки бедренной кости, положительный анамнез переломов у пациентов старше 50 лет, падения в течение предыдущих 12 мес.
В 2008 году группой экспертов ВОЗ (World Health Organization Metabolic Bone Disease Group) разработан еще один инструмент оценки риска остеопороза и его осложнений у мужчин и женщин с оценкой и без оценки показателей МПКТ [4, 5, 12]. Использование FRAX в оценке риска переломов поддержали и другие организации, занимающиеся проблемой остеопороза, такие как International Osteoporosis Foundation, National Osteoporosis Foundation, the American Society for Bone and Mineral Research, the International Society for Clinical Densitometry и др.
FRAX (fracture risk assessment tool) — метод (инструмент) оценки 10-летнего риска переломов бедренной кости и других больших остеопоротических переломов (лучевая, плечевая кости, клинически значимые переломы тел позвонков и бедренной кости), разработанный на основании использования показателей возраста, индекса массы тела и клинических факторов риска переломов с исследованием или без него минеральной плотности костной ткани шейки бедренной кости у мужчин и женщин.
При построении данного алгоритма использовались данные относительно частоты остеопороза и остеопо-ротических переломов в разных странах по всему миру, включая центры Северной Америки, Европы, Азии, Австралии. Разработка алгоритма FRAX состояла из 2 этапов. На первом, используя обзоры литературы и мета-анализы, определены клинически значимые факторы риска переломов, независимые от показателей МПКТ. Некоторые из значимых факторов риска, такие как дефицит кальция в рационе питания, риск падения или уровень витамина D, не всегда доступные для определения в практическом здравоохранении, были исключены, другие, ценность которых доказана, но ва-лидность продемонстрирована не во всех исследованиях, также не включались в анализ. В последующем мета-анализ проводили, используя результаты исследований 12 когорт по всему миру — из Австралии (The Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study), Японии (Hiroshima Study), Европы (European Vertebral Osteoporosis Study,
European Prospective Osteoporosis Study, EPIDOS, Gothenburg Study I и II, Rotterdam Study, Sheffield Study, Kuopio Study в Финляндии, OFELY Study во Франции), Canadian Multicentre Osteoporosis Study в Канаде и Rochester Study в США. Общая когорта обследованных составила приблизительно 250 000 чел.-лет, 60 000 пациентов и 5000 переломов. Впоследствии валидность данного опросника апробировалась на 11 независимых когортах со сходным географическим распределением.
Ценность алгоритма FRAX состоит в том, что определение риска переломов возможно по 2 методикам: одна из них предполагает учет показателя МПКТ шейки бедренной кости, который может быть получен только по результатам двухэнергетической рентгеновской денситометрии, которая, к сожалению, не всегда доступна в широкой клинической практике, другая методика предполагает расчет риска с использованием показателя ИМТ (что не предполагает использование показателя МПКТ и, соответственно, проведения денситометрии). Использование второй методики позволило значительно расширить возможности лечения остеопороза, поскольку для принятия решения на сегодняшний день не обязательно проведение рентгеновской денситометрии. Высокие показатели чувствительности и специфичности обеих предложенных методик подтверждены при апробации алгоритма у пациентов различных стран.
С помощью FRAX в настоящее время существует возможность рассчитывать 10-летнюю вероятность перелома шейки бедренной кости и других типичных переломов, связанных с остеопорозом (позвонков, лучевой и плечевой костей) у лиц в возрасте от 40 до 90 лет без использования показателей МПКТ. Алгоритм FRAX предусматривает количественную оценку суммарного риска на основании математического анализа уже имеющихся факторов риска остеопороза, однако комбинация факторов риска в модели FRAX — не простая суммация их влияния, поскольку каждый фактор имеет свое клиническое значение и его включение в схему может в значительной степени влиять на результаты. При наличии возможности измерений МПКТ шейки бедренной кости ее результаты также могут быть использованы для расчета показателей риска.
В настоящее время данный опросник доступен в свободном доступе в Интернете (http://www.shef.ac.uk/ FRAX) в моделях для 31 страны на 13 языках и представляет собой алгоритм определения 10-летнего риска остеопоротических переломов с использованием 10 простых вопросов (рис. 2, табл. 1).
В отличие от предыдущих методик скрининга и оценки риска остеопороза, позволяющих принять решение лишь о необходимости последующей диагностики, методика FRAX, предполагающая расчет риска осложнений (переломов) остеопороза, определяет выбор врачебных интервенций. Новые подходы в диагностике остеопороза, основанные на определении
о— О J!л<sу—е i: * -..иона
Рисунок 2. Интернет-страница алгоритма FRAX
Таблица 1. Вопросы, составляющие анкету FRAX
Вопрос Ответ
1. Возраст Вводятся данные
2. Пол 1 — мужчина, 2 — женщина
3. Масса тела, кг Вводятся данные
4. Рост, см Вводятся данные
5. Были ли у вас переломы костей? Нет — 1, да — 2
6. Был ли у ваших родителей перелом шейки бедренной кости? Нет — 1, да — 2
7. Курите ли вы? Нет — 1, да — 2
8. Принимаете ли вы глюкокортикоиды? Нет — 1, да — 2
9. Болеете ли вы ревматоидным артритом? Нет — 1, да — 2
10. Есть ли у вас вторичный остеопороз? Нет — 1, да — 2
11. Употребляете ли вы алкоголь (3 и больше унций в день*)? Нет — 1, да — 2
12. Показатель МПКТ шейки бедренной кости Вводятся данные
Примечание: * — 1 унция алкоголя равняется в разных странах от 8 до 10 мл алкоголя, который отвечает одному стандартному бокалу пива (285 мл), одному мерному стакану спирта (30 мл), среднему бокалу вина (120 мл), одному мерному стакану аперитива (60 мл).
абсолютного риска переломов, выражающегося в вероятности развития перелома в течение последующих 10 лет жизни, позволяют начинать лечение у пациентов с предшествующими малотравматическими переломами и у пациентов в возрасте 65 лет и старше с наличием других факторов риска без учета МПКТ.
В рекомендациях Международной ассоциации остеопороза и ВОЗ отмечено, что риск перелома, связанного с хрупкостью костей, должен выражаться в виде краткосрочного абсолютного риска, т.е. вероятности события за 10-летний период времени. Десятилетняя вероятность перелома имеет большую клиническую значимость по сравнению с его относительным риском. Кроме того, период в 10 лет выбран потому, что он покрывает предполагаемую длительность лечения и включает развитие благоприятных эффектов, продолжающихся после прекращения терапии.
В рекомендациях Международной ассоциации остеопороза (2011) показано, что риск переломов определяет время для выбора момента начала терапии, поскольку определяет показатели эффективности лечения и количество предупрежденных переломов, а также пациентов, получающих эффект от своевременно назначенного лечения (табл. 2).
Таблица 2. Лечебная тактика и показатель NNT* в зависимости от показателей 10-летнего риска переломов (ЮР,, 2011)
Риск переломов, % Эффект лечения К-во предупрежденных переломов Показатель NNT
0 0 0 -
5 3 2 50
10 6 4 25
20 12 8 13
40 24 16 6
80 48 32 3
Примечание: * — показатель NNT (number need to treat) — необходимое количество вмешательств (характеризует количество пациентов, которых по сравнению с обычным методом лечения необходимо подвергнуть новому, чтобы предотвратить (при уменьшении риска) или достигнуть (при увеличении риска) одного случая изучаемого события).
Согласно «Клиническому руководству по остеопо-розу» National Osteoporosis Foundation [7], лечение может быть начато женщинам в постменопаузальном периоде, а также мужчинам в возрасте 50 лет и старше при следующих обстоятельствах:
1. Перелом бедренной кости или тела позвонка (клинический или морфометрический).
2. Другие предшествующие переломы и наличие низкой минеральной плотности костной ткани по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциоме-трии (Т-критерий, определяемый в пределах между —1 и —2,5 SD в области шейки бедренной кости, общем показателе бедренной кости или поясничном отделе позвоночника).
3. Наличие остеопороза (Т-критерий —2,5 SD и ниже) в области шейки бедренной кости, общем показателе бедренной кости или поясничном отделе позвоночника после тщательной оценки и исключения вторичных причин.
4. Низкая костная масса и вторичные причины, связанные с высоким риском перелома (лечение глюко-кортикоидами или общая иммобилизация).
5. Низкая костная масса и 10-летняя вероятность перелома бедренной кости, составляющая 3 % и более, либо 10-летняя вероятность любого из основных остео-поротических переломов, составляющая 20 % и более, в соответствии с адаптированной для США оценкой FRAX.
В настоящее время, согласно данным доказательной медицины, алгоритм FRAX эффективен в определении риска остеопоротических переломов и может быть ис-
пользован в широкой клинической практике для решения вопроса о начале терапии (табл. 3).
Однако, как и всякий другой метод, алгоритм БИЛХ имеет некоторые ограничения к применению, которыми не следует пренебрегать [10]:
1. У пациентов моложе 65 лет терапевтическая тактика должна определяться на основании сочетания факторов риска и результатов денситометрии.
2. БИЛХ не должен использоваться у женщин в пре-менопаузе, мужчин моложе 50 лет и детей.
3. Метод БИЛХ позволяет оценить степень риска перелома, но не предлагает готовый ответ «лечить или не лечить». Решение о начале терапии принимает клиницист.
Таблица 3. Положение алгоритма РЙДХ и сила рекомендаций для их использования
Положение Сила рекомендаций
Тактика врача должна основываться на определении абсолютного риска переломов А
Вероятность переломов оценивается по наличию комплекса факторов риска с учетом или без учета МПКТ А
Оценка абсолютного риска позволяет начинать лечение без учета данных МПКТ у пациентов с предшествующими переломами при минимальной травме, а также в возрасте 65 лет и старше с наличием других факторов риска В
У пациентов моложе 65 лет терапевтическая тактика определяется на основании сочетания факторов риска и результатов денситометрии В
4. Несмотря на то что большинство клинических факторов риска имеют дозозависимый эффект на риск переломов, БИАХ позволяет использовать только ответы «да» и «нет», результатом чего может явиться недооценка или переоценка реального риска переломов. В отличие от других инструментов оценки риска (номограмма Garvan) модель БИАХ учитывает фактор риска, но не степень его выраженности (например, доза и длительность приема глюкокортикоидов, количество и вид предшествующих переломов, длительность и настоящее состояние относительно приема алкоголя и курения), что может оказывать значимое влияние на исследуемые показатели (рис. 3).
5. В настоящее время не установлена погрешность методики БИЛХ.
6. Модель БИЛХ включает только показатели МПКТ бедренной кости и не использует показатели МПКТ поясничного отдела позвоночника и периферического скелета, что ограничивает расчет риска других переломов.
7. Модель БИЛХ не включает показатели биохимических маркеров костного ремоделирования, свидетельствующих об интенсивности ремоделирования костной ткани и степени ее потери.
10-летний
Кол-во переломов Кол-во
в анамнезе падений
Рисунок 3. Десятилетний риск остеопоротических переломов согласно моделям РЙАХ и GARVAN [12]
8. В настоящее время алгоритм БИЛХ разработан не для всех стран и этнических групп населения, что ограничивает его использование у данного контингента населения.
9. Большинство пациентов, изучаемых для риска переломов, были женщинами.
10. БИЛХ не может быть использован у пациентов, получающих антиостеопоротическое лечение.
В настоящее время установлено, что существуют региональные особенности формирования и потери костной ткани, а также риска остеопоротических переломов. В наших исследованиях было показано, что среди украинских женщин наиболее высокие темпы старения костной ткани отмечены в западном регионе, наиболее низкие — в южном [1, 2]. Модель БИЛХ выделила страны с очень высоким (Австрия, Бельгия, Швеция, Швейцария), высоким (Аргентина, Китай (Гонконг, Тайвань), Финляндия, Германия, Италия, Великобритания, США (европеоидная раса)), умеренным (Франция, Япония, Испания, Новая Зеландия, США (монголоидная раса)) и низким (Китай, Леблон, Турция, США (негроидная раса)) риском остеопоротических переломов. К сожалению, в настоящее время использование алгоритма БИЛХ для украинской популяции и других стран СНГ возможно только с использованием данных других стран, поскольку, несмотря на проводимые в течение последних десятилетий эпидемиологические исследования Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, данных официальной статистики недостаточно для определения показателей БИЛХ. Широкомасштабные эпидемиологические исследования позволят выявить региональные особенности остеопо-
ротических переломов в различных областях страны и определить 10-летнюю вероятность риска остеопоротических переломов для населения Украины. В настоящее время Международной ассоциацией остеопороза при невозможности использовать собственные данные конкретной страны для вычисления риска переломов рекомендуется использовать данные популяций по географическим, этническим и другим (частота остеопороза и переломов) особенностям, наиболее приближенным к изучаемой выборке.
В Украинском научно-медицинском центре проблем остеопороза с 2009 г. активно используется алгоритм FRAX в оценке риска остеопоротических переломов. Накоплены данные относительно возрастных, половых и других особенностей определяемого риска, оптимизирован алгоритм ведения больных с остеопо-розом и малотравматичными переломами. Данные исследований более 2000 пациентов с использованием анкеты FRAX и показателями МПКТ различных участков скелета (аппарат Prodigy, General Electric) будут представлены ниже.
Как отмечалось ранее, в определении риска остео-поротических переломов играют роль различные факторы. Безусловно, чрезвычайно важным из них является возраст. Многочисленные литературные источники, а также результаты наших собственных исследований свидетельствуют о том, что частота остеопороза и остеопоротических переломов прогрессивно увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин [1, 2]. С 30 до 80 лет показатели МПКТ украинской популяции, по данным наших исследований, снижаются у женщин на 33 %, у мужчин — на 25 %, что приводит к увеличению риска малотравматичных переломов. Проведенное исследование МПКТ случайной выборки людей показало, что до 49 лет риск переломов имеют 2,2 % мужчин и 6,1 % женщин, однако у женщин после 55 лет риск переломов каждые пять лет значительно увеличивается и составляет в возрасте 70-74 лет 59 %; 75-79 лет — 67 %; 80-84 лет — 96 %. У мужчин риск переломов существенно увеличивается в возрасте 65-69 лет — до 9 %, а после 70 лет данный показатель достигает 11 % у мужчин и 77 % у женщин. При расчете 10-летней вероятности остеопоротических переломов в украинской популяции нами также было подтверждено данное утверждение (табл. 4).
Таблица 4. Десятилетний риск остеопоротических переломов у украинских женщин в зависимости от возраста
Возраст/показатели риска Остеопоротические переломы (с учетом ИМТ) Переломы бедренной кости (с учетом ИМТ) Остеопоротические переломы (с учетом МПКТ) Переломы бедренной кости (с учетом МПКТ)
40-49 4,95 ± 0,23 0,69 ± 0,08 5,18 ± 0,33 0,91 ± 0,19
50-59 7,71 ± 0,21 1,37 ± 0,07 7,97 ± 0,29 1,87 ± 0,31
60-69 11,42 ± 0,32 3,24 ± 0,20 11,19 ± 0,32 3,00 ± 0,21
70-79 20,53 ± 0,64 9,42 ± 0,47 18,32 ± 0,59 7,53 ± 0,42
80-89 29,85 ± 1,59 21,63 ± 5,77 26,19 ± 1,75 14,13 ± 1,99
Факторы, влияющие на костную ткань, влияют неравномерно на ее структурно-функциональное состояние в течение жизни. Некоторые из них обладают сильным влиянием в течение какого-то конкретного периода жизни, потом это влияние ослабевает на других стадиях жизненного цикла. В наших исследованиях продемонстрировано, что такие показатели, как рост, масса тела и индекс массы тела, влияют на структурно-функциональное состояние костной ткани у взрослых женщин только в постменопаузальном периоде. При этом достоверное влияние ИМТ на ультразвуковые параметры костной ткани наблюдалось только в первые девять лет постменопаузы [1]. Возрастные особенности влияния различных факторов на риск остеопоротиче-ских переломов подтверждено и при оценке 10-летней вероятности переломов у женщин с различными факторами риска. Так, например, у 50-летней женщины с ИМТ 25 усл.ед. при наличии единственного фактора риска — курения риск остеопоротических переломов составляет 2,8 %, а переломов бедренной кости — 0,2 %, тогда как у той же женщины в возрасте 80 лет данные показатели будут составлять 7,5 и 4,2 % (табл. 5).
Еще одним чрезвычайно важным фактором риска остеопороза является женский пол. Остеопороз чаще развивается у женщин, что связано с дефицитом эстрогенов в постменопаузальном периоде, более низким пиком костной массы по сравнению с мужчинами и другими факторами. В настоящее время показано, что остеопороз поражает от трети до половины всех женщин, находящихся в постменопаузе. Потеря костной массы у женщин начинается приблизительно с 35—40
лет и составляет 0,5—1 % в год; с наступлением менопаузы, а также в первые 3—5 лет постменопаузы этот показатель возрастает до 3—7 % в год [1]. Таким образом, в первые годы постменопаузы женщина может потерять до 9—35 % костной массы.
Многочисленные исследования подтверждают тот факт, что риск основных остеопоротических переломов у женщин выше по сравнению с соответствующими показателями у мужчин в различные возрастные периоды. Результаты наших исследований также подтверждают тот факт, что у женщин с наступлением менопаузы резко увеличивается риск основных остеопоротических переломов. Если в возрасте 40—49, 50—59 лет показатели мужчин и женщин существенно не различаются, то уже после 60 лет у женщин наблюдается 1,5-2-кратное увеличение риска переломов (табл. 6).
В настоящее время показано, что показатели МПКТ являются независимыми предикторами риска переломов. В многочисленных проспективных и одномоментных исследованиях доказана отрицательная взаимосвязь между показателями МПКТ и риском остеопоротических переломов. Последний увеличивается при снижении показателей МПКТ, с каждым снижением МПКТ на 1 сигмальное отклонение (SD) риск переломов возрастает в 1,5 раза [6].
В настоящее время во многих клинических рекомендациях показатели МПКТ являются определяющими для проведения терапии. В некоторых из них показанием для начала терапии является показатель Т менее -2,5 SD или его значение менее -1,5 SD и наличие факторов риска остеопороза (Украинские и Ев-
Таблица 5. Десятилетняя вероятность переломов (%) у пациентов с ИМТ 25 усл.ед. в зависимости от возраста и наличия отдельных факторов риска [5]
Факторы риска ОПП (переломы бедра, клинические переломы позвонков, плеча, лучевой кости) Переломы бедра
50 60 70 80 50 60 70 80
Мужчины
Без клинических факторов риска 2,8 3,9 5,7 7,2 0,1 0,4 1,3 3,4
Переломы бедра у родителей 5,5 7,6 9,1 15 0,2 0,6 2,8 11
Курение в настоящее время 2,8 4,1 5,9 7,5 0,2 0,7 1,8 4,2
Потребление алкоголя > 2 ед. в день 3,3 4,7 7,1 9,5 0,2 0,7 2,0 5,1
Ревматоидный артрит 3,7 5,3 8,0 11 0,2 0,8 2,3 5,8
[люкокортикоиды per os 4,4 6,1 8,5 10 0,3 0,9 2,4 5,5
Предшествующие низкотравматичные переломы 5,8 7,9 11 12 0,5 1,3 2,7 5,2
Женщины
Без клинических факторов риска 3,5 6,0 11 17 0,2 0,7 2,3 7,0
Переломы бедра у родителей 6,9 12 17 31 0,3 0,9 5,0 22
Курение в настоящее время 3,6 6,5 12 19 0,3 1,1 3,4 9,5
Потребление алкоголя > 2 ед. в день 4,1 7,3 14 22 0,3 1,1 3,6 10
Ревматоидный артрит 4,7 8,2 15 25 0,4 1,3 4,1 12
[люкокортикоиды per os 5,6 9,8 18 26 0,5 1,5 4,8 13
Предшествующие низкотравматичные переломы 7,4 12 20 28 0,8 2,1 4,9 11
Таблица 6. Десятилетний риск остеопоротических переломов в украинской популяции в зависимости от пола
Возраст/показатели риска Остеопоротические переломы (с учетом МПКТ) Переломы бедренной кости (с учетом МПКТ)
Мужчины Женщины Мужчины Женщины
40-49 6,06 ± 1,04 5,18 ± 0,33 1,74 ± 0,61 0,91 ± 0,19
50-59 7,08 ± 0,94 7,97 ± 0,29 2,60 ± 0,81 1,87 ± 0,31
60-69 6,62 ± 0,62 11,19 ± 0,32 1,89 ± 0,30 3,00 ± 0,21
70-79 8,16 ± 0,85 18,32 ± 0,59 3,70 ± 0,71 7,53 ± 0,42
80-89 11,17 ± 1,34 26,19 ± 1,75 5,93 ± 1,40 14,13 ± 1,99
ропеиские рекомендации по лечению остеопороза, рекомендации National Osteoporosis Foundation, American Assotiation of Clinical Endocrynology и др.). Однако, как отмечалось ранее, существует определенная группа пациентов, имеющих остеопоротические переломы при нормальных или несколько сниженных (остеопения) показателях МПКТ [11]. Определение риска с помощью анкеты FRAX при различных показателях МПКТ демонстрирует, что, например, 10-летний риск перелома бедренноИ кости у мужчины 70 лет составляет 0,2 % при показателе Т +1 SD, 0,5 % — при показателе 0 SD, 1,1 % — при показателе —1 SD, 2,6 % — при показателе -2 SD, 5,9 % — при показателе —3SD и 12,9 % — при показателе Т —4 SD. Также подобный показатель риска для женщин составит соответственно 0,1, 0,4, 0,9, 2,4, 6,3 и 16,2 %. Подобная динамика показателей риска остеопоротических переломов при ухудшении показателей МПКТ у мужчин и женщин (рис. 4).
Как отмечалось выше, при разработке алгоритма FRAX было показано, что риск остеопоротических переломов при невозможности использования двух-энергетической рентгеновской денситометрии может
% Риск остеопоротических
переломов у мужчин
-1 -2 ПоказательТ
Риск остеопоротических переломов у женщин
-1 -2 Показатель Т
Рисунок 4. Десятилетняя вероятность переломов у мужчин (А) и женщин (Б) Великобритании с ИМТ25 усл.ед. без клинических факторов риска в зависимости от возраста и Т-критерия в области шейки бедренной кости, % [5]
определяться с помощью другого важного показателя — индекса массы тела. На сегодняшний день связь между антропометрическими показателями, в частности показателями роста и массы тела, продемонстрирована во многочисленных проспективных и одномоментных исследованиях. Накопленные данные отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о положительной связи избыточной массы тела со снижением риска остеопоротических переломов. Во многих исследованиях показано, что при избыточной массе тела отмечается повышение показателей МПКТ — главной детерминанты риска остеопоротических переломов. Результаты проведенных нами исследований показывают, что существует достоверная корреляционная связь между показателями МПКТ и ИМТ как у женщин (г = 0,27, р = 0,000003), так и у мужчин старше 40 лет (г = 0,28, р = 0,0003).
В алгоритме БКЛХ учтено, что риск остеопоротических переломов увеличивается при уменьшении показателя ИМТ (в большей степени у женщин), и данная методика (с определением ИМТ, но без показателей МПКТ) может эффективно использоваться в определении риска остеопоротических переломов (табл. 7).
Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о достоверной связи между показателями возраста и МПКТ и ИМТ (рис. 5), однако направленность этой связи противоположна. Сила связи более выражена у женщин (г = 0,44, р = 0,000002 и г = 0,10, р = 0,002 соответственно) по сравнению с показателями у мужчин (г = 0,23, р = 0,004 и г = —0,11, р = 0,17 соответственно).
Анализ показателей риска переломов шейки бедренной кости и всех остеопоротических переломов у пациентов с различными показателями ИМТ значительно не различался в зависимости от выбранной методики (с учетом показателей МПКТ или ИМТ) как у мужчин, так и у женщин (рис. 6).
Некоторыми авторами ставится под сомнение возможность использования алгоритма БКЛХ при оценке риска переломов у пациентов с ожирением, поскольку последнее является значимым фактором защиты от него и может влиять на интерпретацию данных. Нами также проанализирована связь между показателями МПКТ, ИМТ и риска переломов у мужчин и женщин в различных возрастных группах. Установлено, что наиболее выраженная связь между показателями МПКТ и
25
0
А
%
40
35
30
0 -
0
Б
Таблица 7. Десятилетняя вероятность развития типичных переломов у женщин 60 лет в зависимости использования
разных методик FRAX[5]
К-во факторов МПКТ, Т-критерий ИМТ (кг/м2)
-4 -3 -2 -1 0 1 15 20 25 30 35 40
0 23 12 7,7 5,5 4,6 4,1 7,4 6,5 6 5,2 4,6 4
1 32 18 11 8 6,8 6 12 10 9,3 8,1 7 6,1
2 44 25 16 12 9,8 8,6 18 15 14 12 11 9,2
3 58 35 23 16 14 12 27 23 20 18 16 14
4 71 46 31 22 19 17 39 33 29 26 23 20
1,339 £ 1,210 S 1,111
■S 1,016
I 0,920
5 0,826
ю
J 0,732
3 0,638 £
j 0,544 0,450
0,291
10 Б 30
60 70
Возраст, годы
|r = 0,10; p = 0,002 |
1
60 70
Возраст, годы
Рисунок 5. Связь между возрастом и показателями МПКТ (А) и ИМТ (Б) у женщин старше 40 лет
Риск переломов бедренной кости
5,00 4,00 3,00 2,00 1,00
до 19,9 20-24,9 25-29,9
Риск (ИМТ) женщины ^^~Риск (ИМТ) мужчины Риск (МПКТ) женщины ^^^Риск (МПКТ) мужчины
30-34,9 35 и более
ИМТ, усл.ед.
Рисунок 6. Гендерные особенности риска переломов бедренной кости в зависимости от ИМТ и методики FRAX
ИМТ наблюдается у женщин с низкой (до 19,9 усл.ед.) массой тела, которая является фактором риска остеопороза (г = 0,34, р = 0,02), а у пациентов с нормальной массой тела (ИМТ = 20—29,9 усл.ед) и клиническим ожирением (ИМТ более 30 усл.ед.) показатели взаимосвязи существенно не отличаются между собой и составляют соответственно г = 0,18, р=0,00000007 и г=0,18, р = 0,0001. Кроме того, нами проанализированы показатели корреляционных связей между МПКТ и ИМТ у пациентов в зависимости от исходной МПКТ в группах женщин с остеопорозом, остеопенией или нормальными показателями костной ткани. Установлено, что у женщин с остеопорозом коэффициент корреляции между показателями МПКТ шейки бедренной кости и ИМТ составил 0,25 (р = 0,0003), тогда как у женщин с нормальными показателями костной ткани — 0,30 (р = 0,00003).
Кроме вышеуказанных факторов риска, в анкету БИЛХ включены и некоторые другие важные показатели, влияющие на показатели риска переломов (переломы в анамнезе, перелом шейки бедренной кости у родителей, ревматоидный артрит и другие причины вторичного остеопороза, прием глюкокортикоидов, употребление алкоголя). Роль этих факторов в формировании общего показателя риска не одинакова у мужчин и женщин. Так, например, у женщины 65 лет с ИМТ 25 усл.ед. курение будет увеличивать риск остео-поротических переломов до 9,2, тогда как прием глюко-кортикоидов — до 13,7, а низкоэнергетические переломы в анамнезе — до 16,4 (табл. 8).
Вклад одного и того же фактора в показатель суммарного риска переломов отличается у мужчин и женщин. Например, если потребление алкоголя мужчинами увеличивает их риск остеопоротических переломов до 6,0, то у женщин соответствующий показатель составляет 10,4.
Нами также оценена роль различных факторов риска у мужчин и женщин различных возрастных групп. Показано достоверное возрастание риска переломов бедренной кости и всех остеопоротических переломов при использовании обоих инструментов БИАХ у пациентов с наличием клинически значимых факторов риска (табл. 9).
В 2010—2011 годах в Украинском научно-медицинском центре проблем остеопороза выполнено исследо-
30
40
50
80
90
А
50
45
40
35
30
25
20
40
50
80
90
%
7,00
6,00
0,00
Таблица 8. Десятилетняя вероятность (%) основных остеопоротических переломов и переломов бедренной кости у пациентов 65 лет на основании одного независимого фактора риска (ИМТ=25 усл.ед.) (роль отдельных факторов риска) [5]
Факторы риска Без МПКТ Т-критерий -2,5 SD
Мужчины Женщины Мужчины Женщины
ОПП ПБК ОПП ПБК ОПП ПБК ОПП ПБК
Без клинических факторов риска 4,9 0,8 8,6 1,3 9,8 3,6 12,4 3,0
Переломы бедра у родителей 9,3 1,0 16,0 1,7 16,5 3,7 22,1 3,2
Курение в настоящее время 5,1 1,1 9,2 1,9 11,0 5,6 13,7 5,1
Потребление алкоголя > 2 ед. в день 6,0 1,2 10,4 2,0 12,5 5,4 15,4 4,6
Ревматоидный артрит 6,8 1,4 11,7 2,3 12,8 5,0 16,1 4,3
[люкокортикоиды per os 7,5 1,5 13,7 2,7 15,0 6,1 19,7 5,5
Предшествующие низкотравматичные переломы 9,6 1,9 16,4 3,2 16,0 5,9 20,2 5,0
Таблица 9. Показатели МПКТ, ИМТ, риска всех остеопоротических переломов и переломов бедренной кости у женщин старше 40 лет при использовании двух методик FRAX в зависимости от наличия факторов риска
Вопрос Ответ МПКТ, г/см2 ИМТ, усл.ед. Все ОПП (с учетом ИМТ) ПБК (с учетом ИМТ) Все ОПП (с учетом МПКТ) ПБК (с учетом МПКТ)
Были ли у вас переломы костей? Нет 0,87 ± 0,00 28,2 ± 0,2 9,55 ± 0,23 2,9 ± 0,2 9,0 ± 0,2 2,6 ± 0,2
Да 0,78 ± 0,01 27,8 ± 0,3 17,52 ± 0,57 6,6 ± 0,4 16,7 ± 0,5 5,7 ± 0,3
Был ли у ваших родителей перелом шейки бедра? Нет 0,85 ± 0,00 28,1 ± 0,2 11,34 ± 0,25 3,80 ± 0,16 10,7 ± 0,2 3,3 ± 0,2
Да 0,83 ± 0,01 27,5 ± 0,4 14,7 ± 0,9 4,6 ± 0,7 14,3 ± 0,8 4,4 ± 0,7
Курите ли вы? Нет 0,84 ± 0,00 28,1 ± 0,1 11,8 ± 0,3 3,8 ± 0,2 11,1 ± 0,2 3,3 ± 0,2
Да 0,85 ± 0,01 27,4 ± 0,4 10,7 ± 0,8 3,7 ± 0,5 10,8 ± 0,8 4,2 ± 0,6
Принимаете ли вы глюко-кортикоиды? Нет 0,84 ± 0,00 28,0 ± 0,1 11,4 ± 0,3 3,8 ± 0,2 10,8 ± 0,2 3,4 ± 0,2
Да 0,87 ± 0,01 28,4 ± 0,4 14,3 ± 0,8 4,5 ± 0,4 13,4 ± 0,7 3,6 ± 0,2
Болеете ли вы ревматоидным артритом? Нет 0,85 ± 0,00 28,0 ± 0,1 11,5 ± 0,3 3,7 ± 0,2 10,8 ± 0,2 3,3 ± 0,2
Да 0,82 ± 0,01 28,9 ± 0,5 13,5 ± 0,8 4,9 ± 0,5 14,3 ± 0,8 4,8 ± 0,5
Болеете ли вы вторичным остеопорозом? Нет 0,84 ± 0,01 27,9 ± 0,2 10,5 ± 0,3 3,2 ± 0,2 11,0 ± 0,3 3,6 ± 0,2
Да 0,85 ± 0,01 28,3 ± 0,2 13,5 ± 0,4 4,8 ± 0,3 11,1 ± 0,3 3,2 ± 0,2
Употребляете ли вы алкоголь (3 и больше унции в день)? Нет 0,84 ± 0,00 28,0 ± 0,1 11,8 ± 0,3 3,9 ± 0,2 11,1 ± 0,2 3,4 ± 0,2
Да 0,62 31,6 21,0 7,4 33,0 15,0
вание по изучению показателей FRAX у женщин в постменопаузальном периоде c остеопоротическими переломами. Данная работа В.В. Поворознюка, Т.Р. Машталера, Р.Т. Машталера отобрана научным комитетом конгресса SICOT/SIROT (Мировая ассоциация ортопедов-травматологов) в Праге (сентябрь 2011 года) для устного доклада (тезисы представлены на рис. 7).
Нами проанализированы связи между параметрами риска всех остео-поротических переломов и переломов шейки бедренной кости с применением двух инструментов FRAX. Показано, что существует высокая корреляционная связь между показателями двух методик, особенно выраженная при значениях риска остеопоротических
Рисунок 7. Тезисы доклада В.В. Поворознюка, Т.Р. Машталера, Р.Т. Машталера на конгрессе БСОТ/БтОТ (Прага, сентябрь 2011 года)
переломов до 40 % и значениях риска переломов бедренной кости до 25 % (рис. 8).
В рекомендациях Международной ассоциации остеопороза отмечено, что алгоритм FRAX не имеет своей целью «подменить» значения показателей МПКТ, а необходим для расширения возможностей антиостеопоротической терапии у пациентов с риском остеопороза (рис. 9).
Таким образом, данные мировой литературы и результаты собственных исследований свидетельствуют о целесообразности использования FRAX в оценке риска остеопоротических переломов и принятии решения о начале проводимой терапии. Однако следует помнить, что МПКТ является важным
-10 -10
31,0 27,0 S 23,0
m 19,0
с
s 15,0 11,0 6,8 3,4 0,0
20 30 40
Риск ОПП без МПКТ
50 60
|r = 0,64; p = 0,0000000|
о о
> о о / о
о о о о о о
DO О О о о о о о/'
о о о о о сю О о /
О 00 CDO О оо оо ооа ооообу^ ООО / о л5\оо »О о JG о
оо ° оо
о 0
20 30 40
Риск ПБК без МПКТ
50 60
60
50
40
30
20
10
0
0 10
70
А
37,0
-10 0
70
Б
Рисунок 8. Связь между показателями риска всех остео-поротических переломов (А) и переломов бедренной кости (Б) при использовании двух инструментов FRAX
Список литературы
1. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Менопауза и кост-но-мышечная система. — К.: Експрес, 2004. — 512 с.
2. Поворознюк В.В. Захворювання истково-м'язово! системи в людей рiзного вшу (вибран лекци, огляди, стата): У 3 т. — ВПЦ «Експрес». — Т. 3. — 662 с.
3. Cummings S.R., Nevitt M.C., Browner W.S. et al. Risk Factors for Hip Fracture in White Women // N. Engl. J. Med. — 1995. — 332. — P. 767-774.
4. Kanis J.A., Johnell O., Oden A. et al. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK // Osteoporos. Int. — 2008. — 19. — Р. 385-397.
5. Kanis J.A., on behalf of the World Health Organization Scientific Group: Assessment of Osteoporosis at the Primary Health-Care Level. Technical report. University of Sheffield, UK: WHO Collaborating Centre; 2008.
6. Marshall D., Johnell O., Wedel H. Meta-analysis of how well mea-
sures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures // BMJ. — 1996. — 312. — 1254-1259.
Рисунок 9. Возможности FRAX в оценке риска переломов (ЮР,, 2011)
показателем состояния костной ткани, необходимым для мониторинга эффективности лечения в последующем. Таким образом, при доступности проведения рентгеновской денситометрии врач с целью монитори-рования эффективности назначенного лечения должен быть заинтересован в получении результатов МПКТ. При невозможности проведения рентгеновской абсор-бциометрии, наличии клинически значимых факторов риска и определении высокого риска остеопоротиче-ских переломов врач обязан назначить адекватную ан-тиостеопоротическую терапию.
7. New NOF Guidelines and the WHO Fracture Assessment Tool
or FRAX. March 18, 2008. http://www.rheumatology.org/ publications/hotline/03_18_flax.asp.
8. Nguyen N.D., Frost S.A., Center J.R. et al. Development of a nomogram for individualizing hip fracture risk in men and women // Osteoporos. Int. — 2007. — 18. — P. 1109-1117.
9. Povoroznjuk V.V., Dzerovich N.I., Karasevskaya TA Use IOF's One-
Minute Osteoporosis Risk Test for postmenopausal women // Scandinavian Journal ofRheumatology. — 2008. — Vol. 37 (Suppl. 123). — P. 48.
10. Silverman S.L., Calderon A.D. The Utility and Limitations of FRAX: A US Perspective // Curr. Osteoporos. Rep. — 2010. — 8(4). — P. 192-197.
11. Siris E.S., Chen Y.T., Abbott T.A. et al. Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures // Arch. Intern. Med. — 2004. — 164. — 1108-1112.
12. Van den Bergh J.P.W., van Geel T.A.C.M., Lems W.F., Geusens P.P. Assessment of Individual Fracture Risk: FRAX and Beyond // Curr. Osteoporos. Rep. — 2010. — 8(3). — P. 131-137.
Получено 23.05.11 ■
