CC BY
0
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Клиническое наблюдение пропущенного инвазивного рака шейки матки при беременности
Баклыгина Е.А., Пчелинцев В.В., Приступа Е.М.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 390026, г. Рязань, Российская Федерация
Резюме
Рак шейки матки (РШМ) является актуальной проблемой онкогинекологии, занимая ведущее место среди опухолей гениталий и первое место среди злокачественных новообразований, ассоциированных с беременностью. Частота выявления РШМ, по данным научной литературы, колеблется в пределах от 1 до 13 случаев на 10 000 беременностей, включая послеродовый период, и 1 на 1000-2500 родов. Средний возраст больных РШМ среди беременных составляет 30 лет, кроме того, в возрастной группе 25-34 года он занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями, составляя 22,5%. Беременность, в силу происходящих гормональных изменений, прежде всего за счет гиперэстрогении, активного ангиогенеза, а также элементов иммуносупрессии, может способствовать про-грессированию онкопатологии. С другой стороны, злокачественная опухоль, обследование и лечение (как проведенное ранее, так и во время беременности) могут оказывать неблагоприятное влияние на развитие плода. Благодаря внедрению современных и точных методов диагностики и массового скрининга заболеваемость и смертность от РШМ значительно снизились за последние годы.
В представленной статье описано клиническое наблюдение пропущенного в стационаре 1-го уровня инвазивного РШМ с характерной симптоматикой у пациентки репродуктивного возраста в начале II триместра беременности. Учитывая срок беременности, стадию онкологического процесса, наличие выраженных кровотечений и оптимально выбранную тактику ведения больной с РШМ получен относительно благоприятный для жизни и здоровья клинический исход.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Согласие на публикацию. В статье использованы обезличенные клинические данные пациентки в соответствии с подписанным ей информированным согласием.
Вклад авторов. Разработка концепции и дизайна - Баклыгина Е.А., Пчелинцев В.В.; анализ полученных данных, написание текста - Баклыгина Е.А.; редактирование - Пчелинцев В.В.; концепция обзора литературы - Приступа Е.М.
Для цитирования: Баклыгина Е.А., Пчелинцев В.В., Приступа Е.М. Клиническое наблюдение пропущенного инвазивного рака шейки матки при беременности // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12, № 1. С. 49-52. 001: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-1-49-52 Статья поступила в редакцию 08.10.2023. Принята в печать 05.02.2024.
Ключевые слова:
рак шейки матки; беременность; цервикальный скрининг
Clinical observation of missed invasive cervical cancer during pregnancy
Baklygina E.A., Pchelintsev V.V., Pristupa E.M.
Ryazan State Medical University named after Academician I.P. Pavlov, Ministry of Health of the Russian Federation, 390026, Ryazan, Russian Federation
Abstract
Cervical cancer (CC) is an urgent problem in gynecological oncology, occupying a leading place among malignant neoplasms associated with pregnancy and first place among malignant neoplasms associated with pregnancy. The frequency of detection of cervical cancer according to the literature ranges from 1 to 13 cases
per 10 000 pregnancies, including the postpartum period, and 1 per 1000-2500 births. The average age of patients with cervical cancer in combination with pregnancy is 30 years, and in the age group of 25-34 years it ranks first in the structure of the incidence of malignant neoplasms, amounting to 22.5%. Pregnancy, due to the hormonal changes that occur, primarily due to hyperestrogenism, active angiogenesis, as well as elements of immunosuppression, can contribute to the progression of oncopathology. On the other hand, a malignant tumor, examination and treatment (both previously and during pregnancy) can have an adverse effect on the development of the fetus. Thanks to the introduction of modern and accurate diagnostic methods and mass screening of women, the incidence and mortality from cervical cancer have decreased significantly in recent years.
The presented article describes a clinical observation of invasive cervical cancer with characteristic symptoms missed in the 1st level hospital in a patient of reproductive age at the beginning of the 2nd trimester of pregnancy. Taking into account the duration of pregnancy, stage of the oncological process, presence of severe bleeding and the optimally chosen tactics for managing a patient with cervical cancer, a relatively favorable outcome for life and health was obtained.
Keywords:
cervical cancer; pregnancy; cervical screening
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Patient ^nsent. The study used data from people in accordance with signed informed consent.
Contribution. Conceptualisation and design - Baklygina E.A., Pchelintsev V.V.; analysis of the data obtained, text writing - Bakly-gina E.A.; conceptualisation and design, editing - Pchelintsev V.V.; concept of literary review - Pristupa E.M.
For citation: Baklygina E.A., Pchelintsev V.V., Pristupa E.M. Clinical observation of missed invasive cervical cancer during pregnancy. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2024; 12 (1): 49-52. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-1-49-52 (in Russian) Received 08.10.2023. Accepted 05.02.2024.
Введение
В последние годы частота случаев выявления рака шейки матки (РШМ), протекающего на фоне гестации, возросла и достигла, по данным разных авторов, от 1 до 13 случаев на 10 000 беременных [1, 2]. Если диагноз онкологического заболевания был установлен в течение 18 мес после родоразрешения (или 6 мес после аборта), опухоль считают ассоциированной с беременностью. Среди злокачественных опухолей репродуктивной системы, ассоциированных с беременностью, РШМ занимает 1-е место, на 2-м месте -рак молочной железы, на 3-м - рак яичников.
Принимая во внимание масштабы проблемы, актуальным становится вопрос о своевременной диагностике и возможности вынашивания беременности при подозрении на онкологическое заболевание или после его подтверждения. К сожалению, в нашей стране не ведется статистический учет случаев перинатальной онкологии и развития рака, ассоциированного с беременностью. Беременность в силу происходящих гормональных изменений, прежде всего за счет гиперэстрогении, активного ангиогенеза, а также элементов иммуносупрессии, может способствовать прогрессированию онкопатологии. С другой стороны, злокачественная опухоль, обследование и лечение (как проведенное ранее, так и во время беременности) могут оказывать неблагоприятное влияние на развитие плода.
Также большую проблему представляет обследование и стадирование злокачественного процесса, так как недопустимо использование таких методов, как компьютерная томография, которая сопровождается высокой лучевой нагрузкой. Предпочтение должно быть отдано ультразвуковому исследованию (УЗИ) и магнитно-резонансной
50
томографии (МРТ). Между тем прогноз беременности и правильный выбор лечебной тактики во многом зависят именно от адекватного стадирования рассматриваемой патологии.
Клиническое наблюдение
Пациентка Б., 36 лет, госпитализирована в гинекологическое отделение Областного клинического перинатального центра г. Рязани (ГБУ РО ОКПЦ) 31.08.2023 с жалобами на периодические различной интенсивности кровянистые выделения из влагалища. Из анамнеза: последняя менструация - 16.06.2023. В анамнезе: 8 беременностей,
2 из которых закончились срочными нормальными родами,
3 - самопроизвольными абортами на ранних сроках гестации, 3 - хирургическими абортами, проведенными по желанию пациентки. Последний аборт сделан 3 года назад. В течение последующих лет пациентка к гинекологу не обращалась, несмотря на наличие посткоитальных кровянистых выделений на протяжении 1 года. Цервикальный скрининг не проходила. Данная беременность 9-я, желанная, непла-нируемая, без прегравидарной подготовки. Менструации регулярные. Половая жизнь с 17 лет. Контрацепция барьерная. Гинекологический анамнез не отягощен. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Соматически - язвенная болезнь желудка, хроническая анемия I степени. УЗИ органов малого таза было проведено в июле 2023 г., в ходе которого была подтверждена маточная беременность сроком 5 нед. В связи с выраженным кровотечением женщина была госпитализирована в районную больницу, где находилась с 24.08.2023 по 31.08.2023. Пациентке проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности (дидрогестерон по стандартной схеме, транексамовая кислота, тампонада влагалища).
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Баклыгина Е.А., Пчелинцев В.В., Приступа Е.М. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПРОПУЩЕННОГО ИНВАЗИВНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
УЗИ не выполнялось, цервикальный скрининг не проводился. При осмотре шейки матки поставлен диагноз: полип шейки матки. Ввиду продолжающихся кровянистых выделений для дальнейшего наблюдения и обследования пациентка была переведена в гинекологическое отделение ГБУ РО ОКПЦ.
Результаты и обсуждение
При поступлении в отделение осмотрена совместно с заместителем главного врача по лечебной части: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовой окраски. Гинекологический статус: влагалище рожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы с наличием экзофитной распадающейся опухоли до 4,5 см в диаметре, контактно кровоточит. Тело матки увеличено до 13 нед беременности, безболезненное при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются, своды влагалища свободны. Во время осмотра произошло самоотделение опухолевых масс, которые были отправлены для гистологической верификации диагноза. Выполнено УЗИ органов малого таза: Беременность 12 нед 6 дней (по данным фето-метрии), по передней губе шейки матки, ближе к наружному зеву определяется округлое образование 44x32x45 мм повышенной эхоплотности с неоднородной внутренней структурой и зонами выраженного диффузного кровотока. Данные гистологического исследования опухолевых масс: картина G2 плоскоклеточной карциномы с очагами некрозов. С учетом верификации онкологического диагноза пациентка была проконсультирована онкологом. С целью определения стадии процесса рекомендовано провести дообследование. УЗИ органов брюшной полости, цистоскопия, ректоскопия, рентгенография органов грудной клетки патологий не выявили. МРТ органов малого таза: в шейке матки определяется образование размерами 3,9x4,1x4,5 см, распространяющееся из передней губы шейки матки в верхние отделы влагалища, с инфильтрацией переднего свода, передней и задней стенок влагалища, без явных признаков распространения на пара-метрий, прилежащие органы. Единичные подвздошные лимфатические узлы: справа - до 0,8 см, слева - до 0,7 см.
Заключение: МР-картина новообразования шейки матки (IIA2 стадия по FIGO). Беременность 14 нед. Пациентка осмотрена и проконсультирована в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, предложены варианты лечения. Женщина приняла решение о проведении лапаро-томии, расширенной гистерэктомии с плодом in situ, тазовой лимфаденэктомией, что и было сделано в гинекологическом отделении ГБУ РО ОКОД. Операция выполнена с минимальной кровопотерей, интраоперационно поставлен диагноз: рак шейки матки IIIC1 (по FIGO). Беременность 14-15 нед.
Этиопатогенез развития РШМ у беременных такой же, как и при отсутствии беременности. Наиболее значимым фактором является HPV - инфекция с относительным риском развития рака шейки матки. Согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)», всем женщинами необходимо проводить рутинный цитологический скрининг [3, 4]. Но во время беременности под воздействием гормональных факторов
на слизистую шейки матки кольпоскопическая и цитологическая картина меняется за счет гиперплазии и метаплазии эпителия, децидуоза стромы [2, 5, 6]. Вследствие этого, а также при дисбиозе влагалища, воспалительных процессах в половых органах, на фоне кровотечений из полового тракта высока вероятность получения ложных результатов (как положительных, так и отрицательных) [7]. В этих случаях для верификации диагноза показана биопсия шейки матки с гистологическим исследованием материала [8, 9].
Легко доступная для визуализации шейка матки представляет идеальную модель для скрининга и своевременной диагностики фоновых и предраковых изменений, а также ранней диагностики РШМ. Обследование должно включать: полноценный сбор анамнеза, анализ которого даст возможность выделить группу риска по конкретной патологии; осмотр влагалищной части шейки матки с применением гинекологического зеркала, пальпацию, кольпоскопию для оценки структуры шейки матки, выявления возможных визуальных изменений ее эпителиального покрова. С целью оценки состояния шейки матки целесообразно провести ректовагинальное исследование для исключения инфильтративных изменений в параметральной клетчатке, свидетельствующих о распространении опухолевого процесса за пределы шейки матки.
В большинстве случаев РШМ во время беременности выявляется случайно, несмотря на наличие признаков заболевания, которые трактуются ошибочно из-за отсутствия онкологической настороженности среди акушеров и гинекологов. Так, в I триместре симптомы маточного кровотечения расцениваются как угрожающий выкидыш, во II и III триместрах - как акушерская патология: предлежание или отслойка плаценты, после родов - как осложнения послеродового периода. В связи с неправильно установленным диагнозом избирается неверная тактика обследования и лечения, соответственно, диагностика запаздывает на период от 1 до 12 мес. По данным научной литературы, у каждой 3-й больной длительность симптомов заболевания превышала 4-6 мес. В связи с этим, несмотря на визуальную локализацию опухоли, диагноз ставится уже на поздних стадиях, а это ухудшает прогноз заболевания и качество жизни больных. Для уточнения степени распространенности опухолевого процесса в клинической онкологии широко используются методы лучевой и эндоскопической диагностики.
В приведенном клиническом наблюдении имели место поздняя постановка диагноза при наличии явных симптомов злокачественной опухоли шейки матки, невыполнение стандартного алгоритма обследования для выявления патологии шейки матки.
Заключение
Представленное клиническое наблюдение приведено авторами с целью обращения должного внимания на проблему РШМ у беременных, особенно это касается необследованных женщин с жалобами на контактные кровотечения.
Учитывая срок беременности, стадию онкологического процесса, наличие выраженных кровотечений и оптимально выбранную тактику ведения больной с РШМ, в данном клиническом наблюдении получен относительно благоприятный прогноз для жизни и здоровья женщины.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Баклыгина Елена Андреевна (Elena A. Baklygina)* - ассистент кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань, Российская Федерация E-mail: gnessochka1@rambler.ru https://orcid.org/0000-0003-1174-7719
Пчелинцев Вадим Викторович (Vadim V. Pchelinsev) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань, Российская Федерация E-mail: obstetr-gyn.ryazgmu@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-4718-628X
Приступа Евгения Михайловна (Eugenia M. Pristupa) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань, Российская Федерация E-mail: empristupa@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-1227-5939
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксель Е.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы в России // Онкогинекология. 2015. № 1. С. 6-15.
2. Национальное руководство по гинекологии / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 989 с.
3. Короленкова Л.И. Цервикальные траэпителиальные неоплазии и ранние формы рака шейки матки: клинико-морфологическая концепция цервикального канцерогенеза. Москва : Практическая медицина, 2017. 300 с.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Human Papillomavirus Vaccination. Committee Opinion No. 704. June 2017.
5. Bigelow C.A., Horowitz N.S., Goodman A. Management and outcome of cervical cancer diagnosed in pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 216, N 3. P. 276.e1-276.e6.
6. Cancer In Pregnancy / ed-ln-chlef F. Fmant. European Society of Gynaecological Oncology, 2017. 24 p.
7. Cobuccl R., Maisonnette M., Macedo E., Filho F.C.S., Rodovalho P., Nobrega M.M. et al. Pap test accuracy and severity of squamous intraepithelial lesion // Indian J. Cancer. 2016. Vol. 53, N 1. P. 74-76.
8. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки и генитальные инфекции. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 384 с.
9. Жорданиа К.О., Паяниди Ю.Г., Хохлова С.В. и др. Инвазивный рак шейки матки и беременностью (Клинические рекомендации ESGO 2017) // Онкогинекология. 2018. № 3. С. 48-53.
REFERENCES
6. Cancer In Pregnancy. In: F. Fmant (ed-ln-chlef). European Society of Gynaecological Oncology, 2017: 24 p.
7. Cobuccl R., Maisonnette M., Macedo E., Filho F.C.S., Rodovalho P., Nobrega M.M., et al. Pap test accuracy and severity of squamous intraepithelial lesion. Indian J Cancer. 2016; 53 (1): 74-6.
8. Prilepskaya V.N. Diseases of the cervix and genital infections. Moscow: GEOTAR-Media, 2016: 384 p. (in Russian)
9. Zhordaniya K.O., Payanidi Yu.G., Khokhlova S.V., et al. Invasive cervical cancer and pregnancy (Clinical guidances ESGO 2017). Onkoginekologiya [Oncogynecology]. 2018; (3): 48-53. (in Russian)
* Автор для корреспонденции.
1. Aksel' E.M. Morbidity and mortality due to malignant neoplasms of the female reproductive system in Russia. Onkoginekologiya [Oncogynecology]. 2015; (1): 6-15. (in Russian)
2. National guidelines on gynecology. In: G.M. Savel'eva, G.T. Sukhikh, V.N. Serov, V.N. Radzinsky, I.B. Manukhin (eds). Moscow: GEOTAR-Media, 2017: 989 p. (in Russian)
3. Korolenkova L.I. Cervical intraepithelial neoplasia and early forms of cervical cancer: the clinical and morphological concept of cervical carcinogenesis^ Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2017: 300 p. (in Russian)
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Human Papillomavirus Vaccination. Committee Opinion No. 704. June 2017.
5. Bigelow C.A., Horowitz N.S., Goodman A. Management and outcome of cervical cancer diagnosed in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2017; 216 (3):
S2
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
