CC BY
34DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-2-135-138
Тактика ведения беременных с инвазивным раком шейки матки
Ю.Г. Паяниди1, Е.И. Боровкова2, Ю.Э. Доброхотова2, А.М. Арутюнян2
1 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия
2 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Рак шейки матки (РШМ) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований, диагностируемых во время беременности. Частота его достигает 1,5 случая на 10 000родов. Во время гестации стадирование и лечение заболевания должны соответствовать современным стандартам и быть идентичными тактике ведения больной вне беременности. Основными методами терапии инвазивного РШМ являются оперативный и медикаментозный (химиотерапия). Выбор лечебной тактики определяется сроком гестации на момент постановки диагноза, стадией заболевания, размером опухоли, а также вовлеченностью в процесс регионарных лимфатических узлов. При постановке диагноза до 20 нед. на выбор метода терапии влияет желание женщины сохранить беременность. При 1А2 и IB1 стадиях и опухоли до 2 см проводится атипичная конизация шейки матки с лимфаденэктомией. В случае поражения лимфатических узлов в сроке до 22 нед. рекомендовано прерывание беременности. При желании пациентки сохранить беременность проводится неоадъювантная химиотерапия. После 22 нед. выполнение лимфаденэктомии технически сложно, стадирование проводится по результатам гистологического исследования. Химиотерапия проводится по стандартной методике с применением цисплатина в монорежиме или в комбинации с паклитакселом.
Ключевые слова: беременность, рак шейки матки, клинические рекомендации, конизация, неоадъювантная химиотерапия.
Для цитирования: Паяниди Ю.Г, Боровкова Е.И, Доброхотова Ю.Э, Арутюнян А.М. Тактика ведения беременных с инвазивным
раком шейки матки. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2(2):135—138.
Managing invasive cervical cancer in pregnancy
Yu.G.Payanidi1, E.I. Borovkova2, Yu.E. Dobrohotova2, A.M. Arutunyan2
1 Blokhin Cancer Research Center, Moscow, Russian Federation
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
ABSTRACT
Cervical cancer is one of the most common cancers diagnosed during the pregnancy. Its incidence is 1.5 cases per 10 000 births. During gestation, cancer staging and treatment should meet current standards and be similar to the treatment strategy in non-pregnant women. Key treatment approaches to the invasive cervical cancer are surgery and pharmacotherapy (chemotherapy). Treatment strategy is determined by the gestational period when the condition was diagnosed, cancer stage, tumor size, and regional lymph nodes involvement. When diagnosed up to 20 weeks, treatment approach choice depends on the decision of whether to proceed a pregnancy or not. In cervix cancer stage IA2 and stage IB1 and in tumor size less than 2 cm, conization and lymph node dissection are recommended. In case of lymph node involvement in a women who is pregnant less than 22 weeks, abortion is recommended. If a woman decides to proceed her pregnancy, neoadjuvant chemotherapy is recommended. At 22 weeks pregnancy, lymphadenectomy is challenging; cancer staging is performed by histological examination. Standard chemotherapeutic strategy involves cisplatin monotherapy or cisplatin plus paclitaxel. Keywords: pregnancy, cervical cancer, clinical guidelines, conization, neoadjuvant chemotherapy.
For citation: Payanidi Yu.G., Borovkova E.I., Dobrohotova Yu.E., Arutunyan A.M. Managing invasive cervical cancer in pregnancy. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(2):135-138.
I Введение
Рак шейки матки (РШМ) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у беременных и встречается с частотой от 0,8 до 1,5 случая на 10 000 родов. Во время беременности и в течение первого года после родов верифицируется до 3% случаев болезни [1, 2].
Крупных рандомизированных исследований, на материалах которых можно основывать рекомендации по ведению беременных с РШМ, не проводилось. И при лечении этой категории больных применяются рекомендации, основанные на материалах исследований с участием небеременных паци-
енток. При этом дополнительно тактика ведения беременных с РШМ определяется сроком гестации, стадией опухолевого процесса и желанием пациентки сохранить беременность. Лечение должно быть индивидуальным, своевременным, с минимальным риском для женщины и плода [2].
Во время беременности РШМ в большинстве случаев диагностируется на ранних стадиях, а средний гестацион-ный срок составляет 19,5 нед. [3, 4]. Клинические проявления РШМ во время беременности зачастую отсутствуют или могут быть приняты за акушерские осложнения (влагалищное кровотечение, тазовые боли, боли по ходу седалищного нерва, анемия).
Russian Journal of Woman and Child Health. Vol. 2, № 2, 2019
135
Таблица 1. Алгоритм лечения женщин в зависимости от стадии заболевания и срока гестации [2] Table 1. Treatment approach to cervical cancer depending on cancer stage and gestation period [2]
Диагностика (биопсия, конизация) Diagnosis (biopsy, conization)
Обследование (кольпоскопия, УЗИ, МРТ) Examination (colposcopy, ultrasound, MRI)
IA2-IB1 (<2 cm) IB1 (2-4 cm) IB2-IIA
<22 нед. <22 weeks >22 нед. >22 weeks <22 нед. <22 weeks >22 нед. >22 weeks <22 нед. <22 weeks >22 нед. >22 weeks
ТЛАЭ PLND НАХТ NACT ОЛПР DPT ТЛАЭ PLND НАХТ NACT ОЛПР DPT ПБ+СЛ AB+ST НАХТ NACT ОЛПР DPT
л/у+ LNs+ л/у- LNs- л/у+ LNs+ л/у- LNs-
ПБ+СЛ AB+ST СЛ ST ОЛПР DPT ПБ+СЛ AB+ST НАХТ NACT
Примечание. ТЛАЭ - тазовая лимфаденэктомия; НАХТ- неоадъювантная химиотерапия; ОЛПР - отсроченное лечение после родов; ПБ - прерывание беременности; СЛ - стандартное лечение.
Note. PLND - pelvic lymphadenectomy; NACT - neoadjuvant chemotherapy; DPT - delayed postpartum treatment; AB - abortion; ST - standard treatment; LNs -lymph nodes.
Тактика лечения пациенток с РШМ
Тактика лечения пациенток с РШМ определяется стадией заболевания, сроком гестации, а также вовлеченностью в процесс регионарных лимфатических узлов. Основными методами лечения являются хирургический и медикаментозный (химиотерапия) [5-7] (табл. 1).
Согласно приказу Минздрава России № 572н от 1 ноября 2012 г. все беременные подлежат обязательному цитологическому скринингу, что позволяет своевременно поставить диагноз. При выявлении признаков, подозрительных в отношении микроинвазивного процесса, проводится атипичная конизация шейки матки с высотой конуса не более 1,5 см. Во время беременности не производится выскабливание цервикального канала в связи с высоким риском прерывания беременности после данной манипуляции. Конизация шейки матки может быть выполнена в любом сроке гестации, но не менее, чем за 4 нед. до предполагаемых родов. При 1А1 стадии (инвазия до 3 мм и протяженность по горизонтали до 7 мм без сосудистой инвазии) конизация является оптимальным и безопасным методом лечения. Риск метастазирования составляет 0,8% при плоскоклеточном раке и 1,5% при аденокарцино-ме. При подозрении на поражение тазовых лимфатических узлов показано проведение тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ) или биопсии сторожевого лимфатического узла [8].
Ведение пациенток до 22 нед. гестации с 1А2 и 1В1 стадией и опухолью до 2 см. На первом этапе проводится атипичная конизация шейки матки с лимфаденэктомией. Если подтверждается метастатическое поражение лимфатических узлов, должен быть рассмотрен вопрос прерывания беременности. При отсутствии поражения лимфатических узлов возможно пролонгирование беременности с проведением стандартной терапии после родов (при 1А2 стадии) или неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) (при 1В1 стадии) с отсроченным стандартным лечением после родов [9] (рис. 1).
Ведение пациенток в сроке более 22 нед. с 1А2 и IB1 стадией при опухоли до 2 см. В данном сроке гестации для стадирования процесса проводится атипичная конизация шейки матки. Тазовая лимфаденэктомия не выполняется в связи с техническими ограничениями, связанными с размером матки. При подтверждении IA2 стадии после родов проводится стандартное лечение, при IB1 стадии начинают неоадъювантную полихимиотерапию [9].
Ведение беременных до 22 нед. с IB1 стадией и опухолью до 2—4 см. Для уточнения распространенности процесса проводится ТЛАЭ. При подтверждении вовлечения лимфатических узлов рекомендовано прерывание беременности с последующим стандартным лечением. В случае интактности лимфатических узлов после 12 нед. начинают НАХТ [9].
Беременным в сроке гестации до 22 нед. с подтвержденным РШМ IB2 и IIA стадии рекомендовано прерывание беременности вне зависимости от вовлеченности лимфатических узлов [9]. После 22 нед. проводят несколько курсов НАХТ. Последний курс должен быть завершен не позднее 3 нед. до родов [9].
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Диагностика РШМ основывается на гистологическом исследовании, однако прогноз заболевания определяется размером опухоли и вовлеченностью в патологический процесс лимфатических узлов. В первой половине беременности (до 22 нед.) проведение лапароскопической ТЛАЭ является безопасной и весьма информативной операцией [10]. При выявлении метастазов показано прерывание беременности и проведение химиолучевой терапии [11]. Пролонгирование беременности допустимо при интактности лимфатических узлов и начале НАХТ [11]. Проведение тра-хелэктомии во время беременности не рекомендовано в связи с малой эффективностью и высоким риском прерывания беременности (до 34%) [12].
НЕОАДЪЮВАИТИАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
В случае пролонгирования беременности у пациенток с местнораспросграненным РШМ проведение НАХТ позволяет стабилизировать опухолевый процесс [6]. Расчет лечебной дозы и выбор препарата идентичен таковым вне беременности. Однако необходимо учитывать, что физиологические изменения, связанные с беременностью (гемодилюция, гипопротеинемия, ускорение скорости клу-бочковой фильтрации, появление третьего пространства — амниотической полости), оказывают влияние на фармако-кинетические свойства химиопрепаратов.
Согласно международным протоколам химиотерапия не проводится в I триместре беременности в связи с высоким риском эмбриотоксического и тератогенного действия. Во время беременности у пациенток с РШМ химиотерапию можно проводить начиная со II триместра: при 1В1 стадии, отсутствии метастазов в лимфатических узлах и размерах опухоли <2 см; при 1В1 стадии и размерах опухоли 2-4 см, при отсутствии метастазов в лимфатические узлы или при невозможности проведения лимфаденэкто-мии, а также при 1В2—ПВ стадиях — до периода достижения зрелости плода [4, 12].
В подавляющем большинстве случаев проведение НАХТ позволяет стабилизировать опухолевый процесс и пролонгировать беременность до периода достижения плодом жизнеспособности и зрелости. Наиболее часто схема терапии включает цисплатин (50-100 мг/м2) в монорежиме или в комбинации с паклитакселом (175 мг/м2). Курсы проводятся с интервалом каждые 3 нед. [13]. Реже применяется комбинация цисплатина (75 мг/м2) с ифосфа-мидом 2 г/м2 циклами каждые 2 нед. [12, 14].
Тактика родоразрешеиия беременных с РШМ
Последний курс полихимиотерапии должен быть завершен за 3 нед. до предполагаемой даты родов. Это связано с риском рождения ребенка с подавленным костным мозгом и высокой вероятностью развития у него инфекционных
осложнений [14, 15]. В настоящее время рекомендовано пролонгировать беременность как минимум до доношенного срока (37 нед.), при отсутствии такой возможности — хотя бы до 34 нед. [14-17].
После конизации шейки матки, выполненной при IA1-IA2 стадиях, теоретически возможны влагалищные роды [9]. В случае распространенного РШМ методом родоразре-шения является операция корпорального кесарева сечения с последующей операцией Вертгейма. Выбор метода родо-разрешения зависит от стадии заболевания с учетом желания пациентки сохранить фертильность [1, 2, 12, 18-20].
Заключение
«Золотой стандарт» лечения РШМ у беременных еще не разработан. Следует признать, что приведенные выше клинические рекомендации ESGO, к сожалению, не могут ответить на все вопросы. Так, например, с нашей точки зрения, важным прогностическим фактором являются биологические особенности новообразования, которые в рекомендациях не учитываются. Также не ясно, какова тактика лечения при запущенных стадиях процесса и не являются ли рискованными рекомендуемые роды через естественные родовые пути при IA2 стадии заболевания и т. д. Тем не менее целесообразно следовать предложенному варианту тактических подходов, учитывая рекомендации Международного консенсусного совещания по «гинекологическим ракам», основанные на базе мирового опыта. Необходимо подчеркнуть особую роль мультидисципли-нарного подхода с участием онкогинеколога, акушера-гинеколога, неонатолога, химио- и лучевого терапевтов, психолога, юриста в решении ряда важных вопросов.
Литература/References
1. Halaska M., Robova H. Cervical Cancer in Pregnancy. In: Textbook of Gynaecological Oncology - ESGO. 3rd edition. 2016. DOI: 10.1136/ijgc-2018-000103.
2. Halaska M.J., Rob L., Robova H., Cerny M. Treatment of gynecological cancers diagnosed during pregnancy. Future Oncol. 2016. 12(19):2265-2275. DOI: 10.2217/fon-2016-0271.
3. Van der Vange N., Weverling G.J., Ketting B.W. et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol. 1995;85(6):1022-1026. DOI: 10.1016/j.ajog.2016.10.034.
Рис. 1. Тактика ведения пациенток с инвазивным РШМ при заинтересованности в пролонгировании беременности Fig. 1. Managing invasive cervical cancer in women who decide to proceed the pregnancy
Russian Journal of Woman and Child Health. Vol. 2, № 2, 2019
137
4. Zagouri F., Sergentanis T.N., Chrysikos D., Bartsch R. Platinum derivatives during pregnancy in cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2013;121:337-343. DOI: 10.1097/AOG.0b013e31827c5822.
5. Bigelow C.A., Horowitz N.S., Goodman A. et al. Management and outcome of cervical cancer diagnosed in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2016 216(3):276.e1-276.e6. DOI: 10.1016/j.ajog.2016.10.034.
6. Fruscio R., Villa A., Chiari S. et al. Delivery delay with neoadjuvant chemotherapy for cervical cancer patients during pregnancy: a series of nine cases and literature review. Gynecol Oncol. 2012;126(2):192-197. DOI: 10.1016/j.ygyno.2012.04.027.
7. Amant F., van Calsteren K., Halaska M.J. et al. Gynecologic Cancers in Pregnancy. Int J Gynecol Cancer. 2009;19(Suppl 1):S1-12. DOI: 10.1002/ijgo.12621.
8. ESGO. POCKET GUIDELINES CERVICAL CANCER. (Electronic resource). URL: https://guidelines.esgo.org/media/2018/04/ESGO_Cervical-Cancer_A6.pdf (access date: 28.05.2019).
9. ESGO. POCKET GUIDELINES CERVICAL CANCER. (Electronic resource). URL: https://www.esgo.org/explore/textbooks/textbook-of-cancer-in-pregnancy/ (access date: 28.05.2019).
10. Vercellino G.F., Koehler C., Erdemoglu E. et al. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in 32 pregnant patients with cervical cancer: rationale, description of the technique, and outcome. Int J Gynecol Cancer. 2014;24(2):364-71. DOI: 10.1097/IGC.0000000000000064.
11. Favero G., Chiantera V., Oleszczuk A. et al. Invasive cervical cancer during pregnancy: Laparoscopic nodal evaluation before oncologic treatment delay. Gynecol Oncol. 2010;118(2):123-127. DOI: 10.1016/j.ygyno.2010.04.012.
12. Amant F., Halaska M.J., Fumagalli M. et al. Gynecologic Cancers in Pregnancy Guidelines of a Second International Consensus Meeting on behalf of the ESGO task force "Cancer in Pregnancy", Int J Gynecol Cancer. 2014;24(3):394-403. DOI: 10.1097/IGC.0000000000000062.
13. Ilancheran A. Neoadjuvant chemotherapy in cervical cancer in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016;33:102-107. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2015.10.008.
14. Peccatori F.A., Azim H.A.Jr., Orecchia R., Hoekstra H.J. Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24(6):160-170. DOI: 10.1093/annonc/mdt199.
15. La Russa M., Jeyarajah A.R. Invasive cervical cancer in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016;33:44-57. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2015.10.002. http://dx.doi.org/10.1016/jj.bpobgyn.2015.10.002.
16. Koren G., Carey N., Gagnon R. et al. Cancer Chemotherapy and Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35(3):263-278. DOI: 10.1016/S1701-2163(15)30999-3.
17. Xia T., Gao Y., Wu B., Yang Y. Clinical analysis of twenty cases of cervical cancer associated with pregnancy. J Cancer Res Clin Oncol. 2015;141(9):1633-1637. DOI: 10.1007/ s00432-014-1886-x.
18. Zagouri F., Dimitrakakis C., Marinopoulos S. et al. Cancer in pregnancy: disentangling treatment modalities. ESMO Open. 2016;1(3):e000016. DOI: 10.1136/es-moopen-2015-000016.
19. Hecking T., Abramian A., Domrose C. et al. Individual management of cervical cancer in pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2016;293:931-939. DOI: 10.1007/s00404-015-3980-y.
20. Gungorduk K., Sahbaz A., Ozdemir A. et al. Management of cervical cancer during pregnancy. J Obstetr Gynecol. 2015;36(3):1-6. DOI: 10.3109/01443615.2015.1065235.
Сведения об авторах:
'Паяниди Юлия Геннадиевна — д.м.н., старший научный сотрудник гинекологического отделения, ORCID iD 00000001-5950-4543;
2Боровкова Екатерина Игоревна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-000'-7'40-262Х;
2Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-000'-657'-3448; 2Арутюнян Анна Меружановна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-0002-6392-5444.
'ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. ''5478, Россия, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24.
2ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. ''7997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. '. Контактная информация: Боровкова Екатерина Игоревна, e-mail: katyanikitina@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила '3.'2.20'8.
About the authors:
'Yulia G. Payanidi — MD, PhD, Senior Researcher of the Department of Gynecology, ORCID iD 0000-0001-5950-4543; 2Ekaterina I. Borovkova — MD, PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty, ORCID iD 0000-0001-7140-262X;
2Yulia E. Dobrokhotova — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty, ORCID iD 0000-0001-6571-3448;
2Anna M. Arutunyan — post-graduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty, ORCID iD 0000-0002-6392-5444.
1Blokhin Cancer Research Center. 24, Kashirskoye shosse, Moscow,115478, Russian Federation. 2Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation.
Contact information: Ekaterina I. Borovkova, e-mail: katyanikitina@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 13.12.2018.
