CC BY
19
Российский медико-биологический вестник
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ Том 30, № 1, 2022 имени академика И.П. Павлова - 109
УДК 618.14-006.36-089
DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ71656
Интраоперационная находка у пациентки с миомой матки
Е . А . Баклыгинан, В . В . Пчелинцев, Е . М . Приступа, Е . Н . Веркина
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П . Павлова, Рязань, Российская Федерация
АННОТАЦИЯ
Введение. Большинство новообразований у женщин в полости малого таза возникают из органов репродуктивной системы . Однако, заболевания желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, новообразования нейрогенного и первичного внебрюшинного происхождения также встречаются в малом тазу и могут быть ошибочно приняты за гинекологическую патологию . Поэтому, при интраоперационном выявлении не диагностированных ранее очагов опухолевого поражения приходится значительно изменять объем оперативного вмешательства, что может негативно отразиться на результатах хирургического лечения . Гастроинтестинальные стромальные опухоли (англ . : gastrointestinal stromal tumors, GIST) относятся к самым распространенным опухолям желудочно-кишечного тракта, происходящим из мезенхимального зачатка . До 70% GIST локализуется в желудке, 20-40% — в двенадцатиперстной и тонкой кишках, 5-15% — в толстом кишечнике, 2-5% — в пищеводе, единичные случаи встречаются в аппендиксе
Заключение. В статье приводится клиническое наблюдение пациентки, подвергнувшейся гистерэктомии по поводу множественной миомы матки, у которой во время операции была обнаружена больших размеров GIST сигмовидной кишки, ошибочно принятая ранее за один из субсерозных узлов миомы матки
Ключевые слова: гастроинтестинальная стромальная опухоль; субсерозная миома матки; лейомиома Для цитирования:
Баклыгина Е.А., Пчелинцев В.В., Приступа Е.М., Веркина Е.Н. Интраоперационная находка у пациентки с миомой матки // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2022. Т. 30, № 1. С. 109-112. DOI: https://doi.org/10.17816/PAVL0VJ71656
Рукопись получена: 17 . 06 . 2021
Рукопись одобрена: 27 . 09 . 2021
Опубликована: 31. 03 . 2022
© Эко-Вектор, 2022 Все права защищены
CASE REPORTS 110 -
Vol. 30 (1) 2022
IP. Pavlov Russiam Medical Biological Herald
DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ71656
Intraoperative Finding of a Patient with Uterine Fibroid
Elena A . Baklygina^, Vadim V . Pchelintsev, Evgeniya M . Pristupa, Elena N . Verkina
Ryazan State Medical University, Ryazan, Russian Federation
ABSTRACT
INTRODUCTION: Most neoplasms in the pelvic cavity of women arise from organs of the reproductive system . However, diseases of the gastrointestinal and urinary tracts and neoplasms of a neurogenic and primary extraperitoneal nature can be also encountered in the pelvis where they may be mistaken as gynecological pathology. Thus, in an intraoperative discovery of previously undiagnosed foci of tumor lesions the surgical approach has to be changed, which can negatively affect the results of surgical treatment . Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) refer to the most common tumors of the gastrointestinal tract originating from the mesenchymal anlage . Up to 70% of GISTs are located in the stomach, 20%-40% in the duodenum and small intestine, 5%-15% in the colon, and 2%-5% in the esophagus, with single tumors occurring in the appendix .
CONCLUSION: The article presents a clinical case of a patient who underwent hysterectomy for multiple uterine fibroids and in whom a large GIST of the sigmoid colon was found intraoperatively that was previously mistaken as one of the subserous nodes of uterine fibroids
Keywords: gastrointestinal stromal tumor; subserous uterine fibroid; leiomyoma For citation:
Baklygina EA, Pchelintsev VV, Pristupa EM, Verkina EN. Intraoperative Finding of a Patient with Uterine Fibroid. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2022;30(1):109-1 12. DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ71656
Received: 17 . 06 . 2021 Accepted: 27 . 09 . 2021 Published: 31. 03 . 2022
e c o • v e c t o r cc) Eco-Vector, 2022
All rights reserved
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Том 30, № 1, 2022
Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
GIST — gastrointestinal stromal tumor (гастроинтестинальная
стромальная опухоль)
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ВВЕДЕНИЕ
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (англ . : gastrointestinal stromal tumors, GIST) — новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) мезенхималь-ного происхождения, исходящие из интерстициальных клеток Кахаля, ассоциированных с гладкомышечной тканью органа .
Впервые термин «гастроинтестинальные стромальные опухоли» был предложен M . Mazur и H . Clark в 1983 г . для описания неэпителиальных новообразований ЖКТ, имеющих иммуногистохимические и ультраструктурные признаки гладкой мускулатуры и шван-новских клеток. До выделения данной группы эти опухоли трактовались как лейомиомы, лейомиосаркомы или шванномы . После внедрения в клиническую практику иммуногистохимического исследования и электронной микроскопии они были выделены в отдельную нозологическую форму [1] .
GIST составляют от 0,1 до 3% от всех злокачественных новообразований ЖКТ. Одинаково часто поражаются как мужчины, так и женщины, преимущественно в возрасте 55-65 лет [2] . По данным американских авторов, в США ежегодно регистрируется около 5000 новых случаев этого заболевания . По экспертной оценке, частота возникновения патологии в России составляет 2000-2500 случаев в год . До 70% GIST локализуется в желудке, 20-40% — в двенадцатиперстной и тонкой кишках, 5-15% — в толстом кишечнике, 2-5% — в пищеводе, единичные случаи встречаются в аппендиксе . Описаны также поражения поджелудочной железы, предстательной железы, матки и экстраорганные GIST с локализацией в сальнике, забрюшинном пространстве, брыжейках толстой и тонкой кишки [3]
Клинический случай
Пациентка П . , 47 лет, госпитализирована 24 мая 2021 г . в гинекологический стационар в плановом порядке для оперативного лечения по поводу миомы матки Основным клиническим симптомом на момент поступления являлось нарушение менструальной функции по типу гиперполименореи, наблюдающееся в течение шести месяцев
Миома матки у женщины впервые диагностирована 20 лет назад В 2007 г пациентке выполнена консервативная миомэктомия по поводу субсерозного узла опухоли диаметром 8 см . В предоперационном и послеоперационном периодах гормонотерапия не проводилась С момента хирургического вмешательства до ноября
2020 г. менструальный цикл был регулярным, продолжительность менструации составляла 5 дней, характер выделений умеренный
В апреле 2021 г . в связи с наличием рождающегося субмукозного узла миомы диаметром 5 см, осложнившегося аномальным маточным кровотечением, выполнялась трансцервикальная миомэктомия, диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки . Данные гистологического исследования-. эндоцервикс обычного вида, узел лейомиомы, очаговая смешанная железистая гиперплазия эндометрия Из анамнеза жизни: пациентка имела две беременности. первая закончилась срочными, нормальными родами (1999), вторая — самопроизвольным абортом в сроке 6-7 недель (2009).
Соматический анамнез отягощен наличием гипертонической болезни 2-й стадии 2 степени, высокого сердечно-сосудистого риска, нарушением жирового обмена 2 степени
На догоспитальном этапе проведено полное предоперационное обследование
По органам и системам без особенностей . Физиологические оправления не нарушены .
Г инекологический осмотр: шейка матки не изменена, наружный зев закрыт; матка увеличена до 9 недель беременности, плотная, безболезненная; по задней стенке пальпируется плотное округлое образование размером 7 см, занимающее крестцовую впадину, безболезненное при пальпации; придатки матки с обеих сторон не увеличены, безболезненны; выделения из влагалища светлые
Клинико-лабораторные показатели — в пределах нормы
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — без патологии
При выполнении ультразвукового исследования органов малого таза (20 . 05 . 2021) выявлено. тело матки 88 х 73 х 82 мм, миометрий неоднородный; по передней стенке визуализируется субмукозно-интерстициальный узел 22 мм, в области дна интерстициальный узел 25 мм, по передней стенке интерстициальный узел 37 мм; в заднем своде кзади от шейки матки определяется образование средней эхогенности 52 х 55 мм, контуры ровные, четкие . Эндометрий — 10 мм, ровный . Яичники. правый — 26 х 17 х 12 мм, с фолликулами 3-4 мм, левый — выше дна матки 35 х 24 х 21 мм, с фолликулами 3-4 мм . Заключение: множественная миома матки с субсерозной локализацией одного из узлов опухоли (рис . 1) .
CASE REPORTS 112 -
Vol. 30 (1) 2022
I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald
Рис. 1. Эхограмма органов малого таза, субсерозная локализация узла миомы: а — тело матки увеличено до 9 недель беременности (стрелка 1), интерстициально-субмукозный узел опухоли диаметром 22 мм (стрелка 2); б — поперечное сканирование: в заднем своде объемное образование средней эхогенности гетерогенной структуры с ровными четкими контурами размерами 52 х 55 мм.
В плановом порядке 25 мая 2021 г . выполнена ла-паротомия. Интраоперационно обнаружено: брюшина гладкая, блестящая, выпота в полости малого таза нет . Органы верхнего этажа брюшной полости без видимой патологии . Тело матки мраморной окраски, ограничено подвижно, увеличено до 9 недель беременности за счет аденомиоза, интерстициального узла миомы по передней стенке диаметром 4 см, нескольких субсерозных узлов миомы диаметром от 0,5 см до 2 см Описанного при ультразвуковом исследовании субсерозного узла миомы в заднем своде не обнаружено . К дну матки подпаяна жировая подвеска поперечно-ободочной кишки, которая была отделена острым
путем . Правые придатки матки: яичник размерами
3 х 2 х 1,5 см, подпаян к задней стенке матки, без видимой патологии; маточная труба длиной 7 см, без изменений . Левые придатки матки: яичник размерами
4 х 3 х 2 см с несколькими серозными кистами, с выраженным варикозным расширением вен в области собственной связки, подпаян к задней стенке матки; маточная труба длиной 7 см, не изменена При ревизии дистальной 1/3 сигмовидной кишки выявлена на широком основании (5 см) плотная округлая гладкостен-ная диаметром 8 см опухоль, исходящая из мышечного слоя стенки органа. Макроскопически больше данных за опухоль сигмовидной кишки (рис . 2) .
Рис. 2. Гастроинтестинальная стромальная опухоль сигмовидной кишки (стрелка 1), расположенная в дистальной 1/3 сигмовидной кишки (стрелка 2), исходящая из мышечного слоя стенки кишки. Опухоль имеет плотную консистенцию, гладкие стенки, выраженный сосудистый рисунок на поверхности. Диаметр опухоли — 8 см, ширина основания — 5 см.
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Том 30, № 1, 2022
Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова
Выполнена надвлагалищная ампутация матки с левыми придатками, адгезиолизис. В операционную вызван хирург-онколог, операция продолжена с его участием . Органы брюшной полости и регионарные лимфатические узлы осмотрены, не изменены . Произведена резекция дистальной трети сигмовидной кишки с новообразованием . Непрерывность кишечной трубки восстановлена анастомозом «конец в конец» . В левую пахово-подвздошную область через контрапертуру установлен перчаточно-труб-чатый дренаж Передняя брюшная стенка ушита послойно . Трансанально введена декомпрессионная трубка .
Результат гистологического исследования операционного материала: многоузловая лейомиома тела матки, эндометрий пролиферативного типа; левый яичник с мелкими серозными, фолликулярными кистами с кровоизлиянием и желтым телом, склероз слизистой маточной трубы; гастроинтестинальная стромальная опухоль сигмовидной кишки.
Послеоперационный период протекал без осложнений, гипертермической реакции не отмечалось На 2-е сутки после операции удалены дренажи и де-компрессионная трубка, на 8 сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии . Учитывая данные гистологического заключения, пациентка направлена в онкологический диспансер для дальнейшего наблюдения
ОБСУЖДЕНИЕ
Особенностью GIST является бессимптомное течение на ранней стадии развития и отсутствие специфических клинических признаков [4, 5] . По данным литературы, 15-30% GIST протекают бессимптомно и диагностируются случайно — во время обследований или хирургических вмешательств по поводу других заболеваний или на аутопсии (10%) . В клинической картине гастроинтестиналь-ных стромальных опухолей не существует специфических симптомов, в то время как более 90% из них являются злокачественными В 20-50% наблюдаются боли в животе без четкой локализации . Развитие острых кровотечений из различных отделов ЖКТ происходит в 50%, а непроходимость формируется в 10-30% случаев В спектре симптомов — увеличение в объеме живота, анемия, слабость, потеря массы тела, тошнота, рвота, пальпируемые опухолевые массы Но перечисленные признаки не являются строго патогномоничными и могут быть присущи опухолям ЖКТ любого гистогенеза .
В приведенном нами клиническом случае при значительных размерах опухоли, ее расположении, имелось абсолютно бессимптомное течение. Пациентка была госпитализирована для планового хирургического лечения, связанного с гинекологической патологией, а гастроинтестинальная опухоль сигмовидной кишки явилась дополнительной интраоперационной находкой
Дооперационная диагностика GIST трудна . Алгоритм обследования больных с подозрением на GIST включает
в себя эндоскопические и лучевые методы диагностики . Эндоскопическая картина довольно вариабельна: образования могут иметь размеры от 1-2 до 20-30 см . При небольшом объеме опухолевого узла эндоскопическая картина может соответствовать, в зависимости от характера роста, неизмененному органу (при экстраорганной форме), сдавлению извне (при смешанной форме) или подслизи-стому образованию (при эндоорганной форме). Дифференциальная диагностика должна проводиться с широким кругом нозологических единиц: экзоорганными компрессиями, подслизистыми варикозными узлами, аберрантной поджелудочной железой, инфильтративным раком, лейомиомой, шванномой, липомой [1, 6] . Получить достаточный гистологический материал для диагностики GIST при стандартной эндоскопии очень сложно, т к опухоль покрыта нормальной слизистой оболочкой
Главный метод лечения GIST — хирургический с последующей адъювантной терапией [5]. Основной доступ — лапаротомия . В последние годы намечается тенденция к переходу на миниинвазивные методики, что способствует уменьшению операционной травмы и длительности пребывания в стационаре [7, 8] . Учитывая особенности биологических свойств данных опухолей, заключающиеся в отсутствии лимфогенного мета-стазирования, крайне низкой частоте инфильтративного роста, на современном этапе принято производить экономные резекции кишечника без лимфодиссекции
Основным методом верификации GIST является иммуногистохимическое исследование с определением специфических маркеров [4] . Основным маркером GIST является CD 117, экспрессия которого может быть различной, но поскольку имеются случаи CD117-негативных GIST, значение имеют и другие маркеры Основным из вспомогательных маркеров является CD34, экспрессирующийся более чем в 60% опухолей . Проведение иммуногистохи-мического исследования необходимо и для определения показаний к назначению таргетной терапии
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленное клиническое наблюдение приведено авторами в связи с редкостью патологии, а также тем, что GIST по данным гинекологического осмотра и ультразвукового исследования ошибочно принималась за субсерозный узел миомы матки и явилась интраопе-рационной находкой Привлечение в хирургический процесс хирурга-онколога позволило выполнить радикальный объем оперативного лечения
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Согласие на публикацию. В статье использованы обезличенные
CASE REPORTS
Vol. 30 (1) 2022
I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald
клинические данные пациентки в соответствии с подписанным ей добровольным информированным согласием. Вклад авторов: Баклыгина Е. А. — лечащий врач, хирург, выполнявший операцию, сбор, перевод и анализ материала, написание текста; Пчелинцев В. В. — ассистент на операции, редактирование; Приступа Е. М. — редактирование, концепция литературного обзора; Веркина Е. Н. — редактирование, набор текста. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям 1СМИЕ (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Funding. This article was not supported by any external sources of funding. Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests. Patient consent. The article uses the patient's clinical data in accordance with the informed consent signed by her.
Contribution of the authors: E. A. Baklygina — attending medical doctor, surgeon who performed the operation, collection, translation and analysis of material, writing the text; V. V. Pchelintsev — assistance on the operation, editing; E M. Pristupa — editing concept of the review, E. N. Verkina — editing, typing. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Корнилова А.Г., Когония Л.М., Мазурин В.С., и др. Гастроинтести-нальные стромальные опухоли: современная классификация, дифференциальная диагностика и факторы прогноза // Эффективная фармакотерапия. Онкология, гематология и радиология. 2014. № 1 (14). С. 20-23.
2. Zhang H., Liu Q. Prognostic Indicators for Gastrointestinal Stromal Tumors: A Review // Translational Oncology. 2020. Vol. 13, № 10. P. 100812. doi: 10.1016/j.tranon.2020.100812
3. Каприн А.Д., Рухадзе Г.О., Костюк И.П, и др. Случай лечения гигантской гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка с метастазом в серозной оболочке тонкой кишки // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2017. Т. 6, № 2. С. 45-50. doi: 10.17116/onkolog20176245-50
4. Клинические рекомендации «Гастроинтестинальные стромальные опухоли». 2020. Доступно по: https://old.oncology-association.ru/files/ clinical-guidelines-2020/giso.pdf.
5. Архири П.П., Стилиди И.С., Поддубная И.В., и др. Эффек-
тивность хирургического лечения больных с локализованными стромальными опухолями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) // Российский онкологический журнал. 2016. Т. 21, № 5. С. 233-237. doi: 10.18821/1028-9984-2016-21-5-233-237
6. Богомолов Н.И., Пахольчук П.П., Томских Н.Н., и др. Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (ГИСО): опыт диагностики и лечения // Acta Biomedica Scientifica. 2017. Т. 2, № 6. С. 52-58. doi: 10.12737/article 5a0a856cd0a467.14225823
7. Кащенко В.А., Карачун А.М., Орлова Р.В., и др. Особенности хирургического подхода в лечении гастроинтестинальных стромальных опухолей // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2017. Т. 176, № 2. С. 22-27. doi: 10.24884/0042-4625-2017-176-2-22-27
8. Чарышкин А.Л., Тонеев Е.А., Мартынов А.А., и др. Хирургическое лечение гигантской гастроинтестинальной стромальной опухоли кар-диального отдела желудка // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2019. Т. 178, № 4. С. 61-63. doi: 10.24884/0042-4625-2019-178-4-61-63
REFERENCES
1. Kornilova AG, Kogoniya LM, Mazurin VS, et al. Gastrointestinal stromal tumors: contemporary classification, differential diagnosis and prognostic factors. Effective Pharmacotherapy. Oncology, hematology, radiology. 2014;(1):20-3. (In Russ).
2. Zhang H, Liu Q. Prognostic Indicators for Gastrointestinal Stromal Tumors: A Review. Translational Oncology. 2020;13(10):100812. doi: 10.1016/j.tranon.2020.100812
3. Kaprin AD, Rukhadze GO, Kostyuk IP, et al. A case of treatment for giant gastrointestinal stromal tumor of the stomach with metastases in the serous membrane of the small intestine. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2017;6(2):45-50. (In Russ). doi: 10.17116/onkolog20176245-50
4. Klinicheskiye rekomendatsii "Gastrointestinal'nyye stromal'nyye opukholi". 2020. Available at: https://old.oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020/giso.pdf. (In Russ).
5. Arkhiri PP, Stilidi IS, Poddubnaya IV, et al. Efficacy of surgical treatment of patients with localized gastrointestinal stromal tumors. Russian Journal of Oncology. 2016;21 (5):233—37. (In Russ). doi: 10.18821/1028-9984-2016-21-5-233-237
6. Bogomolov NI, Pakholchuk PP, Tomskikh NN, et al. Gastrointestinal stromal tumors (GIST): diagnosis and treatment. Acta Biomedica Scientifica. 2017;2(6):52—8. (In Russ). doi: 10.12737/article 5a0a856cd0a467.14225823
7. Kashchenko VA, Karachun AM, Orlova RV, et al. Pecularities of surgical approach in treatment of gastrointestinal stromal tumors. Grekov's Bulletin of Surgery. 2017;176(2):22-7. (In Russ). doi: 10.24884/0042-4625-2017-176-2-22-27
8. Charyshkin AL, Toneev EA, Martynov AA, et al. Surgical treatment of giant GIST of the cardiac stomach. Grekov's Bulletin of Surgery. 2019;178(4):61-3. (In Russ). doi: 10.24884/0042-4625-2019-178-4-61-63
ОБ АВТОРАХ
*Баклыгина Елена Андреевна;
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1174-7719; eLibrary SPIN: 6408-1279; e-mail: [email protected]
Пчелинцев Вадим Викторович, к.м.н., доцент;
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4718-628X;
eLibrary SPIN: 4923-0484; e-mail: [email protected]
Приступа Евгения Михайловна, к.м.н.; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1227-5939; eLibrary SPIN: 4099-1639; e-mail: [email protected]
Веркина Елена Николаевна;
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0064-0895; eLibrary SPIN: 6965-2347; e-mail: l [email protected]
* Автор, ответственный за переписку / Corresponding author
AUTHOR'S INFO
*Elena A. Baklygina;
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1174-7719; eLibrary SPIN: 6408-1279; e-mail: [email protected]
Vadim V. Pchelintsev, MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor;
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4718-628X;
eLibrary SPIN: 4923-0484; e-mail: [email protected]
Eugeniya M. Pristupa, MD, Cand. Sci. (Med.); ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1227-5939; eLibrary SPIN: 4099-1639; e-mail: [email protected]
Elena N. Verkina;
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0064-0895; eLibrary SPIN: 6965-2347; e-mail: l [email protected]
