CC BY
29
(^морока
K^ßJ /дитини
Випадок ¡з практики / Case Report
УДК 616-053.31-005.1-039.12-036-084:614.23 DOI: 10.22141/2224-0551.15.5.2020.211446
Ксельова М.М.1, Кошулап Г.В.2
1ЛьвВський нацюнальний медичний унверситет ¡мен Данила Галицького, м. Львв, Укра/на
2НКП «Льввська дитяча мська кл1нмна лкарня», м. Львв, Укра/на
| Ш Я Я W ■ ■■ ■ ■■
Клшннии випадок ведення тзньо1 геморапчно! хвороби новонародженого. Небезпеки для сiмеИного лiкаря. Cy4acHi рекомендацiT з профмактики
For citation: Zdorov'e Rebenka. 2020;15(5):358-364. doi: 10.22141/2224-0551.15.5.2020.211446
Резюме. У cmammi наведено клжчний переби i c^adoei лкування випадку геморагiчного синдрому, спри-чиненого тзшм дефщитом втамту К, у доношеног die4UHKU 28 дтв життя. Питання ранньог профшакти-ки кровотеч, асоцшованих i3 шзтм дефщитом втамту К, i3 другого тижня життя до тримкячного вку в уах новонароджених дтей, ят вигодовуються грудним молоком, актуальне без перебшьшення, оскыьки понад 50 % ускладнень цих кровотеч — це гострi спонтант внутршньочерепт крововиливи з летальтстю понад 30 %. Кл1тчними проявами геморагiчного синдрому, який виник у дiвчинки на завершення неонатально-го перюду i причиною якого, за тдсумками клтшо-лабораторних обстежень, став тзнш дефщит втамту К, були порушення загального стану зi стабыьними показниками основних втальних функцш (температури тша, частоти дихання, частоти серцевих скорочень, артерiального тиску), вiдсутнiсть апетиту, вiдмова вiд грудей, шдшшрна гематома великих розмiрiв на лiвш боковш дшянщ грудног клтки, гематома шднебт-ня, кровоточивкть подряпини на шкiрi обличчя. У дитини спостериалась анемiя, що прогресувала вiд легкого ступеня (гемоглобт — 105 г/л, еритроцити — 3,2 х 1012 кл/л) при надходжент до тяжкого ступеня на другу добу госпiталiзацii рвень гемоглобту становив 49 г/л). Показники коагулограми, визначет в дитини, свiдчи-ли на користь тзнього дефциту втамту К: подовження часу згортання кровi до 6 хв 45 с, протромбтового часу — до 18 с, активованого часткового тромбопластинового часу — до 90 с; фiбриноген не виходив за межi норми — 1,9 г/л. Дiагноз тзнього дефциту втамту К у немовляти був встановлениш уже тсля появи стшких клтшо-лабораторних ознак, в умовах дитячог лжарт. Питання профшактики шзнього дефциту втамту К у дитини на грудному вигодовувант лшарем-неонатологом, Ыметим лкарем нерозглядалося. Саме профшак-тика кровотеч, асоцшованих iз шзтм дефцитом втамту К, яку вiдповiдно до сучасних науково-практичних рекомендацш ^iд розпочинати на другому тижт життя ш продовжувати до тримсячного вку, мае бути обов'язковою для немовлят, як вигодовуються виключно грудним молоком.
Ключовi слова: новонароджет дти; немовлята; геморагiчний синдром; кровотечi, асоцшованi з пiзнiм де-фщитом втамту К
Вступ
Геморапчний синдром у новонароджено! дитини може бути наслщком уродженого дефщиту згортання кровi (наприклад, дефщиту фактора VIII) або набу-тих порушень: геморапчно! хвороби новонароджених (дефщит вггамшу К), дисемшованого внутршньосу-
динного згортання KpoBi, печшково! недостатносп й iзольовано! тромбоцитопенй' [1—3].
Вщомо, що майже на 100 % профшактика ран-ньо! i класично! форм геморапчно! хвороби новонароджених (ГрХН) забезпечуеться лжарями-нео-натологами, як зпдно 3i сво!ми функцюнальними
© 2020. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для кореспонденци: Ккельова Мар1я МиколаТвна, доктор медичних наук, професор, завщуюча кафедри пед1атр1Т i неонатологи, Льв1вський нацюнальний медичний ушверситет iMeHi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Льв1в, 79010, УкраТна; факс: (0322) 94-16-24; е-mail: [email protected], контактний тел.: +38 (097) 103 77 77.
For correspondence: Mariia Kiselova, MD, Professor, Head of Department of Pediatrics and Neonatology, Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; fax: (0322) 94-16-24; e-mail: [email protected], contact phone: +38 (097) 103 77 77. Full list of author information is available at the end of the article.
обов'язками можуть опiкуватись здоров'ям новона-роджених до завершення неонатального перюду (28 днiв життя). Натомiсть у реалiях укра'!нського життя одразу шсля виписки дитини з пологового будинку медичний догляд i турбота про якють здоров'я но-вонародженого покладаються на сiмейного лiкаря
[1, 3].
Захворюванють на ГрХН дiтей, яким профшак-тично не вводили вггамш К, коливаеться вiд 6 до 12 % [1]. При цьому частота класично! форми ге-морапчно'! хвороби новонароджених, що розвива-еться мiж першим i сьомим днями життя, суттево зменшилась — з 0,25-1,5 % [5] до 0,01-0,44 % [6]. Питання мшмГзацп ризику розвитку шзньо'! гемо-рапчно'! хвороби (ПГрХ), прояви яко'! в бшьшосп випадкiв можна спостерiгати з 2-го по 12-й тиждень життя з частотою 4-7 на 100 000 немовлят, поклада-еться на шмейного лшаря [3]. Актуальнiсть профь лактики ПГрХ визначаеться тяжкютю i серйознютю '!'! ускладнень. Понад 50 % немовлят iз ПГрХ мають гострi внутрiшньочерепнi крововиливи, не е ви-нятком крововиливи в наднирковi залози, печшку. Серйозною небезпекою цих ускладнень е летальний кiнець у 31 % випадив i розвиток тяжко! швалщиза-цп дитини [1, 4, 9, 13].
Основною патогенетичною складовою ПГрХ е де-фiцит вггамшу К, що виконуе роль кофактора акти-вацп факторiв згортання кровi II, VII, IX, Х, а також факторiв зсiдання бiлка С i S [8, 13]. Дефщит вггамь ну К може призвести до асоцшовано'! з ним крово-течi — розладу гемостазу, при якому параметри згортання кровi швидко коригуються дотащею вiтамiну К. Оскшьки кровотечi, асоцiйованi з дефщитом вь тамiну К (КАДВ_К), розвиваються далеко за межами перюду новонародженосп, то термш «шзня гемора-пчна хвороба новонароджених» втратив наукове шд-Грунтя. Отже, визначення ПГрХН стало не актуаль-ним, на змшу прийшов термiн «КАДВ_К» [14, 15].
Шзнш дефiцит вiтамiну К найчастше розви-ваеться в немовлят, як перебувають виключно на грудному вигодовуванш, у дiтей iз захворюваннями оргашв травлення (функцiональнi розлади травлен-ня, що лкувались антибiотиками, дисбактерiоз, за-хворювання печiнки, жовчовивiдних шляхiв) [10, 14, 19, 23].
Чому ж дгти, яю перебувають на природному вигодовуванш, найбшьш вразливi до розвитку тз-нiх КАДВ_К? Вiдповiдь на це запитання пов'язана з кшькюним вмютом вiтамiну К у грудному молощ. Один лiтр грудного молока може мютити всього вiд 1 до 4 мкг/л вггамшу К при добовш потребi вггамь ну К 1 мкг/кг. Отже, дгга на виключно грудному вигодовуванш не отримують добово'! дози вггамшу К [12]. У дггей Гз захворюваннями органiв травлення дефiцит вггамшу К, як правило, вторинний, спри-чинений розвитком синдрому мальабсорбцп i пору-шенням синтезу власного вггамшу К2, що можливий лише шсля колошзацп кишечника новонароджено-го B.fragilis, Bacteroides species, Escherichia coli [19, 20]. Особливу групу ризику щодо розвитку гемора-
пчних проявГв дефщиту вггамшу К формують дiти, яю не отримали профiлактичну дозу вггамшу К при народженнi, а також недоношеш новонародженi, якi виходжувались в умовах штенсивно'! терапп [8, 11, 15, 23].
При дефщип вггамшу К утворюються декарбок-сильованi бшки, що е функцiонально дефектними, оскшьки не можуть зв'язувати кальцш i фосфолiпiд. Цi аномальнi фактори згортання називають бглком, iндукованим вiдсутнiстю вггамшу K (PIVKA). PIVKA II — декарбоксильований протромбш [6, 19].
Дiагноз шзньо! КАДВ_К пiдтверджуеться ви-значенням мiжнародного нормалiзованого сшввщ-ношення (IRN) > 4 або протромбшового часу, що в чотири рази перевищуе норму при нормальнш кшь-кост тромбоципв i нормальному рГвш фГбриногену, а також швидкою корекцiею цих показниыв шляхом вiдновлення активностi К-залежних факторiв згортання кровь У випадках КАДВ_К необхiдно виклю-чити шшГ причини геморапчного синдрому, а саме: алоГмунну тромбоцитопенш, коагулопатш спожи-вання, гепатобшарну хворобу, ГзоГмунну тромбоцитопенш в матерГ, хворобу фон Вгллебранда, коагулопатш невизначено! етюлогн [2, 14, 20, 21].
Результати аналГзу сучасних наукових лГтератур-них джерел i власного досвгду спонукають до шд-креслення значимост питання шзшх КАДВ_К у практичнш робот лшарГв первинно! ланки та необ-хщносп профшактики шзшх КАДВ_К у новонароджених i дГтей перших трьох мюящв життя [1, 7, 13]. У данш статт наведено даш щодо ведення кшшчно-го випадку шзньо! КАДВ_К.
Клiнiчний випадок
Анамнез життя. У жшки 24 р. з обтяженим пе-ребГгом гострого ресшраторного захворювання, ш-фекцшним анамнезом шд час III триместру першо! ваптносп народилась здорова дГвчинка в термшГ 41 тиж., маса тша при народженш 3100 г. Оцшка за шкалою Апгар 8/9 балГв. На третю добу життя дити-ну на грудному вигодовуванш в задовшьному сташ виписують додому. ДГагноз пологового будинку при виписцк «Здорова на час виписки». У виписщ з пологового будинку зазначено, що через вгдмову бать-юв (зафшсовано в письмовш формГ) не провели про-фшактику ранньо! i класично! форм геморапчно! хвороби новонароджених, асоцшовано! з раншм дефщитом вггамшу К.
Анамнез захворювання. На 28-й день життя дити-на стала неспокшною, почала вгдмовлятися вгд грудей матерГ, що насторожило батьюв, яы звернулися до шмейного лГкаря. На час звернення до амейного лшаря батьки стверджували, що дитина з народжен-ня вигодовувалась виключно материнським молоком Гз грудей у довГльному режимь
ПГд час проведення огляду дитини лшар пГдтвер-див порушення загального стану, неспокГй без про-вокацш, вГдмову дГвчинки вГд смоктання грудей, за-уважив, що на лГвГй боковГй дГлянцГ грудно! клГтки е шдшырна гематома великих розмГрГв — 10 х 15 см Гз
переходом на спину, шша гематома локалГзована на пщнебшш. Пiсля завершення огляду сiмейний лiкар скерував дитину на стащонарне лiкування.
У приймальному вiддiленнi дитячо1 лiкарнi чер-говий педiатр пiд час огляду окрiм iснуючих гематом виявив подряпину на шкiрi обличчя, що кровоточила. Спроба зупинити кровотечу мала частковий усшх. Дитина не мала життево важливих порушень показникiв роботи серцево-судинно1, ресшратор-но1 системи: частота дихання — 36/хв; частота сер-цевих скорочень — 122 уд/хв; артерiальний тиск — 68/44 мм рт.ст., температура тша — 36,6 °С.
За шдсумками аналiзу анамнестичних даних, ре-зультатiв об'ективного обстеження лшар приймаль-ного вiддiлення встановив попереднш дiагноз: ге-морагiчний синдром неуточнено! етiологiï. Пiзня геморагiчна хвороба?
У плаш обстеження дитини були враховаш поло-ження п. 3.9 «Невщкладна клiнiчна оцiнка гемора-гiчного синдрому» Наказу МОЗ Украши № 1024 вщ 28.11.2013 «Про затвердження Порядку транспорту-вання новонароджених дiтей високого перинатального ризику в УкрашЬ», були призначеш загальний аналiз кровГ, показникiв коагулограми, визначення загального бшрубшу i фракцiй, загальний аналiз сечГ, ультразвукове дослiдження внутрiшнiх орга-шв (УЗД), нейросонографiя (НСГ), ехокардiографiя (ЕхоКГ); призначеш консультацп' дитячих гематолога, невролога, офтальмолога.
Результати лабораторних дослщжень у день гос-пiталiзацiï показали, що в дитини анемiя легкого ступеня (гемоглобш — 105 г/л, еритроцити — 3,2 х 1012 кл/л). Кшьысть тромбоцитiв була в межах норми — 167 х 109/л. У динамщ ознаки анемп' про-гресували до тяжкого ступеня. МШмальний показ-ник гемоглобiну визначався на другу добу госшталь зацп' — 49 г/л.
Дослщження показникiв коагулограми показало подовження часу згортання кровi до 6 хв 45 с, протромбшового часу — до 18 с; активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) подовжений до 90 с; фiбриноген не виходив за межi норми — 1,9 г/л. Ви-явлеш змши показниыв коагулограми дитини розщ-нили на користь геморапчно!' хвороби.
У даному випадку з метою уточнення причин ге-морапчних проявiв було б доцшьним визначення К-залежних факторiв згортання кровi, яы у випадках КАДВ_К у новонароджених i дггей перших трьох мь сяцiв життя, як правило, мають низькi значення [1, 15]. Одшею з причин геморагiчного синдрому в новонароджених i немовлят грудного вГку можуть бути шфекцшш чинники, тому доцшьним можна вважати проведення серолопчних дослщжень на вiрус Гмуно-дефiциту людини, вiруси гепатиту C i B, цитомега-ловiрус, вiрус Епштейна — Барр, вiрус герпесу 6-го типу, парвовiрус B19, визначення фекально!' еластази [2, 3, 6, 8].
Показники лейкоцитарно!' формули були не змь ненi, незначно пщвищеш лейкоцити — 12 х 109/л. Виявили пiдвищений рiвень загального бшрубшу
кровi — 180 мкмоль/л, з них 54 мкмоль/л було представлено прямою фракщею. Показник бшрубшу нормалiзувався через двi доби.
Ультразвукове дослщження внутршшх органiв виключало ознаки внутршньо1 кровотечi, натомiсть виявили помiрну спленомегалiю, холестаз, що може бути одшею з причин розвитку шзнього дефщиту вь тамiну К. На ЕхоКГ вiзуалiзувалося вiдкрите овальне вшно — до 3 мм.
За висновками дитячого невролога i дитячого офтальмолога, патологи' локального характеру ви-явлено не було. Дитячий хiрург подтвердив висновки огляду лшаря приймального вiддiлення.
Дiагностичний висновок дитячого гематолога: шзня геморапчна хвороба новонароджених. Постге-морагiчна анемiя.
Лiкування дитини включало заходи, рекомендовав в п. 3.10 «Лшування геморагiчного синдрому» Наказу МОЗ Украши № 1024 вщ 28.11.2013 «Про затвердження Порядку транспортування новонароджених дггей високого перинатального ризику в УкрашЬ». Використаш сучасш рекомендацп' щодо надання ме-дично1 допомоги немовлятам при КАДВ_К у новонароджених i дией перших трьох мюящв життя, взят Гз джерела Medscape from WebMD (http://www.medscape. com), рекомендованого для Нових кшшчних прото-колГв наказом МОЗ Украши № 1422 вщ 29.12.2016 р. «Про внесення змш до наказу МОЗ Украши вщ 28 вересня 2012 р. № 751», додаток 4, зареестрованим у Мшютерст юстицп' Украши 24 квггая 2017 р.
Шсля проведеного лшування (вггамш К, етамзи-лат, свГжозаморожена плазма, еритромаса) вщбулась нормалГзащя показниыв згортання кровГ й часткове усунення проявГв анемй'.
Обговорення
При корекцп' дефщиту вггамшу К рГвш факторГв згортання збшьшуються через 6—12 год шсля вну-тршнього прийому вггамшу К i через 1—2 год шсля парентерального введення [5, 18]. Визначення протромбшового часу дозволяе контролювати ефектив-шсть терапевтичного втручання. Уведення вггамшу К може бути неефективним при тяжких захворюван-нях печшки [10, 14, 23].
ПодальшГ призначення дитиш, що виконувались в амбулаторних умовах, включали продовження за-стосування вггамшу К, препарапв залГза та фолГево!' кислоти на rai збереження грудного вигодовування.
При виписщ Гз стащонару дитини з шзньою КАДВ_К необхщно враховувати таы аспекти [1]:
— незначш кровотечГ, спричинеш дефщитом вггамшу K, яы усшшно пролшували, можна конт-ролювати амбулаторно;
— штервал спостереження шсля виписки зале-жить вщ характеру й тяжкост кровотечГ, рГвня гема-токриту при виписщ й будь-яких невролопчних вщ-хилень, що можуть повторитися;
— у разГ необхщносп слщ передбачати й призна-чати консультацп' дитячого гематолога, невролога, нейрохГрурга, офтальмолога, хГрурга.
Важливими елементами ycnixy профiлактики геморапчно!' хвороби новонароджених вважаються правильна ре^защя профiлактичноï програми за-побтання розвитку дефiциту вiтамiну К завдяки позитивному ставленню до цього питання медичного персоналу, особливо лiкарiв i медсестер, передача батькам (письмово й усно) шформацп' про необ-хщшсть подальшого прийому препаратiв вiтамiну К дпъми, яких годують грудним молоком [7, 8, 12]. Шдкреслення лшарем ролi батькiв у здiйсненнi про-фiлактики пiзнiх КАДВ_К i пояснення серйозност наслiдкiв дефiциту вiтамiну K сприятливо впливае на дотримання рекомендацш батьками або опiкунами дитини [1, 13, 18, 20, 21]. Уведення в освггаю про-граму ваптних жiнок тематики, що стосуеться про-фiлактики КАДВ_К, сприятиме кращому розумшню необхiдностi цiеï профiлактики. Адже немае сумшву в тому, що одноразова пероральна доза вiтамiну К не захищае органiзм дитини вiд шзньо!' КАДВ_К, а вiдсутнiсть профiлактики збшьшуе ризик розвитку кровотечi в новонародженого у 80 разiв [18]. У разi вiдмови батькiв вводити вггамш К, незважаючи на до-кладш пояснення, слiд попросити батькiв шдписати документ, що вони отримали вичерпну шформацш, мали можливiсть поставити питання й розумшть наслiдки свого ршення [7, 9, 18]. Цей документ за шдписом лiкаря, що присутнш при роз'яснювальнiй розмовi, повинен бути прикршлений до медично!' документацй' дитини пологового стацюнару.
Першим лiкарем, який мае призначити профь лактику шзшх КАДВ_К, на нашу думку, мае бути неонатолог пологового будинку, адже саме вш першим контактуе з новонародженою дитиною i ïï батьками, прогнозуе i дае рекомендацй' щодо гармонш-ного розвитку дитини в перший мюяць il життя. Тож однiею з таких рекомендацш мае стати обов'язкове призначення профилактики шзшх КАДВ_К дiтям на виключно грудному вигодовуваннi.
Лiкарям загально!' практики — сiмейноï медици-ни, вщдшень патологи' новонароджених, вщдшень, у яких надаеться допомога немовлятам перших шести мюяшв життя, необхщно обов'язково продовжити виконання призначень лшаря-неонатолога або ж власноруч призначати профiлактику шзнього дефь циту вiтамiну К, якщо ця iнформацiя вiдсутня у ви-писцi з пологового будинку.
Сучасш рекомендацй' з надання медично!' допо-моги щодо КАДВ_К у новонароджених i дггей перших трьох мюяшв життя включають такi дiагнос-тичнi втручання [2, 11, 16]: 1) за допомогою аналiзу коагулограми визначають час згортання кровi (ха-рактерним е його подовження), час кровотечi (нор-мальний), кiлькiсть тромбоципв (нормальна або трохи пiдвищена), протромбшовий час i активова-ний частковий тромбопластиновий час (подовжеш), тромбiновий час (нормальний); 2) для виявлення анемп' визначають кiлькiсть еритроцитiв, вмiст гемо-глобiну й показник гематокриту. При значнш крово-втратi виявляють анемш, найбiльш виражену через 2—3 доби шсля кровотечi; 3) iнструментальнi досль
дження залежать вiд локалГзацп крововиливу. При шдозрГ на внутрiшньочерепнi крововиливи прово-дять НСГ, при пiдозрi на крововилив у наднирковi залози — УЗД надниркових залоз тощо. Диференш-альну дiагностику КАДВ_К проводять iз синдромом кровi, що заковтуеться. Для цього застосовують метод Апта — Даунера: визначають фетальний гемогло-бiн у блювотних масах. При великш за об'емом або рецидивуючш меленi, кровотечi з анусу необхГдно впевнитись у вiдсутностi аноректально! травми, па-пiломи, ангiоматозу кишечника та шшо! хГрурпчно! патологй' [17, 24, 25].
Незважаючи на подiбнiсть кшшчних проявiв ге-морагiчного синдрому, причини його появи рГзно-маштш; тому встановлення безпосередньо! причини важливе для забезпечення адекватного лiкування. Корекшя геморагiчних i тромбоцитопенiчних роз-ладiв у новонароджених мае бути шдивщуальною i повинна призначатись з урахуванням перебГгу захво-рювань, наявних у дитини, результапв дослiдження показникiв системи гемостазу й рекомендацш дитя-чого гематолога [2, 25].
Профшактика КАДВ_К проводиться в бага-тьох кра!нах, у тому числi в Укра!ш, за допомогою внутрiшньом'язового введення вггамшу К, що мае першочергове значення в медичнш допомозi ново-народженим. Бшьшють дитячих медичних установ включають звичайне введення вггамшу К у рутинш призначення.
1снують кiлька варiантiв запобГгання розвитку КАДВ_К, що будуть наведеш нижче. Одноразова доза вiтамiну К шсля народження ефективно запобь гае класичнш КАДВ_К. Рандомiзованих дослiджень щодо ефективност запобiгання класичним або шз-шм КАДВ_К шляхом внутршнього введення вггамь ну К поки що немае [21].
Американська академiя педГатрп (AAP) застосовуе вiтамiн К в ш'екцшнш формГ (внутршньом'язово), оскшьки в США не лщензований вiтамiн K для пе-рорального застосування. У випадках КАДВ_К або серйозних незрозумглих неонатальних кровотеч за американськими стандартами негайно вводять вггамш К шдшырно [5].
ВГдносно нова рекомендащя (ггалшська) щодо перорального прийому вггамшу K для доношених дггей передбачае щотижневе введення 1 мг до вшу 12 тижшв або 2 мг при народженш, а попм слГд по-вторити застосування у вщ 1 тиждень i 4 тижш, та-кож пропонуеться додаткова пероральна доза 2 мг у ввд 8 тижшв. Рекомендашя шдкреслюе вщсутшсть шформацп, пов'язано!' з дозуванням перорального вггамшу К у недоношених дгтей [9]. Рекомендацй' бвропейського товариства з дитячо!' гастроентеро-логп, гепатологп i нутрицюлогп (ESPGHAN) щодо введення вггамшу К здоровим новонародженим таи [17]:
— перша доза 1 мг вггамшу К1 вводиться внутршньом'язово при народженш, або
— три дози 2 мг вггамшу K1 внутршньо при народженш, далГ у вщ 4—6 дшв та у вщ 4—6 тижшв, або
— перша доза 2 мг вггамшу K перорально при народженш, далГ щотижня в дозГ 1 мг внутршньо про-тягом 3 мюящв;
— немовлятам, у яких протягом 1 години шсля введення вггамшу К виникае блювання/зригування, може бути доречним повторення дози.
Рекомендацп Французького неонатолопчно-го товариства з профилактики дефщиту виамшу К [11]:
— для доношених дггей: три дози 2 мг вггамшу K внутршньо при народженш, при виписщ з пологового будинку й у вщ 1 мюяць;
— для недоношених дггей (маса тша при народженш > 1500 г): тижнева доза 2 мг до вГку доноше-ностц
— для недоношених дггей (маса тша при народженш < 1500 г): тижнева доза вщ 1 мг до 1500 г маси тша; поим щотижнева доза 2 мг до вшу доно-шеностц
— у немовлят, яким неможливо увести перорально вггамш К, використовують внутршньом'язовий або внутршньовенний шлях уведення Гз зменшен-ням дозування на 50 %.
Рекомендацп' Канадського педГатричного товариства та Коледжу амейних лшарГв Канади [16]:
— рутинне введення одноразово!' дози вггамшу К (вщ 0,5 мг до 1,0 мг ш'екцшним шляхом) ушм ново-народженим;
— новонароджеш, батьки яких вщмовляються вщ вггамшу К, мають отримувати пероральну дозу 2 мг при народженш, яку повторюють у вщ 2—4 i 6—8 тижшв;
— вщсутш рекомендацй' щодо дозування перо-рального вггамшу К у недоношених дггей.
Пероральна профшактика дефщиту вггамшу К може бути недостатньою для немовлят Гз проблемами шлунково-кишкового тракту, включно з атрезГею жовчовивщних шляхГв i холестазом для немовлят, яы не толерують пероральну форму вггамшу К1, дггей, чш матерГ приймали лши, що перешкоджали мета-болГзму вггамшу К [23].
Не можна забувати про застереження щодо введення вггамшу К. А саме: уведення вггамшу К внутршньом'язово може спричинити гематому при коагулопатщ а внутршньовенне введення вггамшу К може спричинити анафшакто'щну реакцш [25].
Обов'язком медичних пращвниыв мае бути спри-яння усвщомленню ам'ями ризиыв шзньо1 недо-статносп вггамшу К, пов'язаних з вщсутньою або неадекватною проф1лактикою, особливо серед новонароджених, яы перебувають на грудному вигодовуванш [17]. Призначення вггамшу К мае бути зафшсо-ване в медичнш документацп' (доза, шлях уведення, година). Непризначення вггамшу К при народжен-ш та подальша кровотеча в дитини е пщставою для юридичног вщповщальносп лшарГв i закладГв охоро-ни здоров'я! Якщо батьки вщмовляються вщ введення вггамшу К, обговорення ризиыв i переваг разом Гз вщмовою батьыв фшсуеться в медичнш документацп' немовляти [7].
Висновки
Отже, описаний клшчний випадок ni3Hboi' КАДВ_К для лiкарiв-неонатологiв, сiмейних лiкарiв е вагомим свiдченням того, що кожна дитина, яка вигодовуеться виключно грудним молоком, з наро-дження i до тримiсячного вiку мае отримувати про-фiлактичний курс перорально'' форми вггамшу К за одшею з наведених вище схем, запропонованих високоавторитетними науково-професшними орга-шзащями та надрукованих у джерелах, рекомендова-них МОЗ Украши до використання у Нових клгнгч-них протоколах.
Конфлжтштеремв. Автори заявляють про вгдсут-нгсть конфлгкту гнтересгв i власно'' фгнансово'' зацг-кавленостг при пщготовщ дано'' стат.
References
1. Kiselova MN. Current approaches to prevention of bleedings associated with vitamin K deficiency in newborns and infants. Georgian Medical News. 2019;(287):45-60. (in Russian).
2. Rumiantsev AG, Maschan AA, Zhukovskaia EV, editors. Detskaia gematologiia: klinicheskie rekomendatsii [Pediatric hematology: clinical guidelines]. Moscow: GEOTAR-Media; 2015. 656p. (in Russian).
3. Znamens'ka TK, Koval'ova OM, Pohyl'ko VI, et al. Neo-natologijazpozycii'simejnogo likarja: navchal'nyjposibnykdlja likariv [Neonatology from the perspective of a family doctor: a textbook for doctors]. Kyiv; 2015. 433 p. (in Ukrainian).
4. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pe-diatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(1): 136-160. doi:10.1097/ MPG.0b013e31821a23d0.
5. American Academy of Pediatrics. Vitamin K compounds and their water soluble analogues: Report of Committee on Nutrition. Pediatrics. 1961;28(3):501-507.
6. Autret-Leca E, Jonville-Bera AP. Vitamin K in neonates: how to administer, when and to whom. Paediatr Drugs. 2001;3(1):1-8. doi:10.2165/00128072-200103010-00001.
7. Bellini S. What Parents Need to Know About Vitamin K Administration at Birth. Nurs Womens Health. 2015;19(3):261-265. doi:10.1111/1751-486X.12208.
8. Clarke P, Mitchell SJ, Shearer MJ. Total and Differential Phylloquinone (Vitamin K1) Intakes of Preterm Infants from All Sources during the Neonatal Period. Nutrients. 2015;7(10):8308-8320. doi:10.3390/nu7105393.
9. Ceratto S, Savino F. Vitamin K deficiency bleeding in an apparently healthy newborn infant: the compelling need for evidence-based recommendation. Ital J Pediatr. 2019;45(1):30. doi:10.1186/s13052-019-0625-y.
10. Cottam ST, Connett GJ. Routine use of daily oral vitamin K to treat infants with cystic fibrosis. Paediatr Respir Rev. 2015;16 Suppl 1:22-24. doi:10.1016/j.prrv.2015.07.012.
11.Hascoet JM, Picaud JC, Lapillonne A, et al. Vitamin K in the neonate: Recommendations update. Arch Pediatr. 2017;24(9):902-905. doi: 10.1016/j.arcped.2017.06.017. (in French).
12. Indyk HE, Woollard DC. Vitamin K in milk and infant formulas: determination and distribution of phylloquinone and menaquinone-4. Analyst. 1997; 122(5):465-469. doi: 10.1039/ a608221a.
13. Visser DY, Jansen NJ, Ijland MM, de Koning TJ, van Hasselt PM. Intracranial bleeding due to vitamin K deficiency: advantages of using a pediatric intensive care registry. Intensive
Care Med. 2011;37(6): 1014-1020. doi: 10.1007/s00134-011-2175-7.
14. Jagannath VA, Fedorowicz Z, Thaker V, Chang AB. Vitamin K supplementation for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD008482. doi:10.1002/14651858.CD008482. pub4.
15. Ng E, Loewy AD. Position Statement: Guidelines for vitamin K prophylaxis in newborns: A joint statement of the Canadian Paediatric Society and the College of Family Physicians of Canada. Can Fam Physician. 2018;64(10):736-739.
16. Mihatsch WA, Braegger C, Bronsky J, et al. Prevention of Vitamin K Deficiency Bleeding in Newborn Infants: A Position Paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;63(1): 123-129. doi:10.1097/ MPG.0000000000001232.
17. Ozdemir MA, Karakukcu M, Per H, Unal E, Gumus H, Patiroglu T. Late-type vitamin K deficiency bleeding: experience from 120 patients. Childs Nerv Syst. 2012;28(2):247-251. doi:10.1007/s00381-011-1575-x.
18. Sahni V, Lai FY, MacDonald SE. Neonatal vitamin K refusal and nonimmunization. Pediatrics. 2014; 134(3):497-503. doi:10.1542/peds.2014-1092.
19. Sankar MJ, Chandrasekaran A, Kumar P, Thukral A, Agarwal R, Paul VK. Vitamin K prophylaxis for prevention of vitamin K deficiency bleeding: a systematic review. J Perinatol. 2016;36Suppl 1(Suppl 1):S29-S35. doi:10.1038/jp.2016.30.
20. Schulte R, Jordan LC, Morad A, Naftel RP, Wellons JC 3rd, Sidonio R. Rise in late onset vitamin K deficiency bleeding in young infants because of omission or refusal of prophylaxis
at birth. Pediatr Neurol. 2014;50(6):564-568. doi: 10.1016/j. pediatrneurol.2014.02.013.
21. Takahashi D, Shirahata A, Itoh S, Takahashi Y, Nishiguchi T, Matsuda Y. Vitamin K prophylaxis and late vitamin K deficiency bleeding in infants: fifth nationwide survey in Japan. Pediatr Int. 2011;53(6):897-901. doi:10.1111/j.1442-200X.2011.03392.x.
22. Unal E, Ozsoylu S, Bayram A, et al. Intracranial hemorrhage in infants as a serious, and preventable consequence of late form of vitamin K deficiency: a selfie picture of Turkey, strategies for tomorrow. Childs Nerv Syst. 2014;30(8): 1375-1382. doi:10.1007/s00381-014-2419-2.
23. Van Winckel M, De Bruyne R, Van De Velde S, Van Bierv-liet S. Vitamin K, an update for the paediatrician. Eur J Pediatr. 2009;168(2):127-134. doi:10.1007/s00431-008-0856-1.
24. Witt M, Kvist N, Jorgensen MH, et al. Prophylactic Dosing of Vitamin K to Prevent Bleeding. Pediatrics. 2016;137(5):e20154222. doi:10.1542/peds.2015-4222.
25. Zeng L, Choonara I, Zhang L, Li Y, Shi J. Effectiveness of prothrombin complex concentrate (PCC) in neonates and infants with bleeding or risk of bleeding: a systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr. 2017; 176(5):581-589. doi:10.1007/ s00431-017-2877-0.
OTpuMaHo/Received 16.07.2020 Pe^H30BaH0/Revised 03.08.2020 npMMHnm go MpyKy/Accepted 07.08.2020 ■
Information about authors
Mariia Kiselova, MD, Professor, Head of Department of Pediatrics and Neonatology, Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine; fax: (0322) 94-16-24; e-mail: [email protected], contact phone: +38 (097) 103 77 77.
Galina Koshulap, neonatologist of the neonatal intensive care unit, Lviv City children's clinical hospital, contact phone: +38 (067)4166959, e-mail: [email protected]
Киселева М.Н.1, Кошулап Г.В.2
1Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина 2НКП «Львовская детская городская клиническая больница», г. Львов, Украина
Клинический случай ведения поздней геморрагической болезни новорожденного. Опасности для семейного врача. Современные рекомендации по профилактике
Резюме. В статье представлены клиническое течение и составляющие лечения случая геморрагического синдрома, вызванного поздним дефицитом витамина К, у доношенной девочки 28 дней жизни. Вопрос ранней профилактики кровотечений, ассоциированных с поздним дефицитом витамина К, со 2-й недели жизни до трехмесячного возраста у всех новорожденных детей, которые вскармливаются грудным молоком, актуален без преувеличения, поскольку более 50 % осложнений этих кровотечений — это острые спонтанные внутричерепные кровоизлияния с летальностью свыше 30 %. Клиническими проявлениями геморрагического синдрома, который возник у девочки в завершение неонатального периода и причиной которого, по результатам клинико-лабо-раторных обследований, стал поздний дефицит витамина К, были нарушения общего состояния со стабильными показателями основных жизненно важных функций (температуры тела, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления), отсутствие аппетита, отказ от груди, подкожная гематома больших размеров на левом латеральном участке грудной клетки, гематома неба, кровоточивость царапины на коже лица. У ребенка наблюдалась анемия, прогрессирующая от легкой степени (гемоглобин — 105 г/л,
эритроциты — 3,2 х 1012 кл/л) при поступлении до тяжелой на вторые сутки госпитализации (уровень гемоглобина — 49 г/л). Показатели коагулограммы, которые были определены у ребенка, свидетельствовали в пользу позднего дефицита витамина К: удлинение времени свертывания крови до 6 мин 45 с, протромбинового времени — до 18 с, активированного тромбопластинового времени — до 90 с; фибриноген не выходил за пределы нормы — 1,9 г/л. Диагноз позднего дефицита витамина К у младенца был установлен уже после появления стойких клинико-лабораторных признаков, в условиях детской больницы. Вопрос профилактики позднего дефицита витамина К у ребенка на грудном вскармливании врачом-неонатологом, семейным врачом не рассматривался. Именно профилактика кровотечений, ассоциированных с поздним дефицитом витамина К, которую в соответствии с современными научно-практическими рекомендациями следует начинать на второй неделе жизни и продолжать до трехмесячного возраста, должна быть обязательной для младенцев, которые вскармливаются исключительно грудным молоком. Ключевые слова: новорожденные дети; младенцы; геморрагический синдром; кровотечения, ассоциируемые с поздним дефицитом витамина К
M.M. Kiselova1, G.V. Koshulap2
Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine 2NCP "Lviv Children's City Clinical Hospital", Lviv, Ukraine
Clinical case of late neonatal hemorrhagic disease. Hazards for the family doctor. Modern recommendations for prevention
Abstract. The article presents a clinical course and components of the treatment of a hemorrhagic syndrome caused by late vitamin K deficiency in a full-term girl of 28 days of age. The issue of early prevention of bleeding associated with late vitamin K deficiency in all newborns from 2 weeks to three months of age who are fed with breast milk is relevant without exaggeration since more than 50 % of complications of these bleeding are acute spontaneous intracranial hemorrhages with a mortality rate of over 30 %. Clinical manifestations of hemorrhagic syndrome in a girl at the end of the neonatal period, which, according to the results of clinical and laboratory examinations, was caused by a late vitamin K deficiency, were disorders of the general well-being with stable indicators of basic vital functions (body temperature, respiratory rate, heart rate, blood pressure), loss of appetite, breast refusal, the progression of the hemorrhagic syndrome: large subcutaneous hematoma on the left lateral side of the chest, palate hematoma, bleeding, scratches on the face. The child had progressive anemia, from a mild degree (hemoglobin
105 g/l, erythrocytes 3.2 x 1012/l) to severe on the second day of life, the hemoglobin level 49 g/l. The coagulogram indices, which were determined in the child, testified a late vitamin K deficiency: lengthening of blood coagulation time up to 6 min 45 seconds, lengthening of prothrombin time up to 18 seconds; APTT increased to 90 seconds; the fibrinogen level did not go beyond the normal range — 1.9 g/l. The diagnosis of late vitamin K deficiency in the infant was established after the appearance of persistent clinical and laboratory signs, in a children's hospital. The issue of prevention of late vitamin K deficiency in a breastfed baby was not considered by a neonatologist or family doctor. It is the prevention of bleeding associated with late vitamin K deficiency that began in the second week of life with a continuation up to three months of age, according to modern scientific and practical recommendations, should be mandatory for infants who are fed exclusively with breast milk.
Keywords: newborns; infants; hemorrhagic syndrome; bleeding associated with late vitamin K deficiency
