CC BY
19
iv^^T/ребёнка
КлУчна гастроентеролопя / Clinical Gastroenterology
УДК 616.391-008.64:577.161.5]-0,53.3-02-07:613.953.11 DOI: 10.22141/2224-0551.14.0.2019.165517
1ванько О.Г., Соляник О.В.
Запор'зький державний медичний унверситет, м. Запоржжя, Укра/на
Чи перебувають немовлята, яких годують виключно грудним молоком, у CTaHi дефщиту BiTaMiHy К? (До 20-рiччя гсторп питання)
For cite: Zdorov'e rebenka. 2019;14(Suppl 1):S38-S42. doi: 10.22141/2224-0551.14.0.2019.165517
Резюме. Актуальтсть. «Are breast-fed infants vitamin K deficient?» — це питання F.R. Greer сформулював у 2001 рощ в до^джент, що стало класичним. Мета: визначення концентраци субстанци Protein induced by vitamin K absence II (PIVKA-II) i показнитв протромбтового комплексу як маркерiв прихованого дефциту втамту К у дтей перших 6 мкящв життя, як отримують виключно природне вигодовування. Матерiали та методи. Усього були дослджеш 264 дитини вком вiд моменту народження до 6 мкящв, ят перебували в задовшьному стат й мали незмiненi загальт аналiзи кровi й результати тестiв гепатобшарноЧ системи. Результати. У ранньому неонатальному перiодi 62 (83,8 %) дитини з 74, ят не отримали втамт К, мали показники PIVKA-IIбыьше вiд норми, що становить 40ум.од/мл. У 17(77,3 %) iз 22 дтей вжом вiд 8до 28дiб життя, яш не отримали втамт Ктсля народження, рiвень PIVKA-IIбув у межах норми. 1з 31 немовляти, яш отримали профшактичний болюс втамту К, 92 % на першому тижт життя мають показники PIVKA-II у межах норми, У12 (54,5%) iз 22 дтей вком вiд 28 до 180 дiб, як обстежет тсля лкування антибютиками, показники PIVKA-II були вищi вiд норми. Застосування антибштитв у дтей було асоцшоване з тдвищеними концентращями PIVKA-II, що може свiдчити про прихований набутий дефцит втамту К або такий, який поновлюеться тсля народження. До^дження протромбтового комплексу в цих дтей встановило за медi-анами й квартальними ощнками (Me 25—75) зниження вмсту протромбту за Квком до 62 % (18—91 %), подовження протромбтового часу до 18 с (13—22 с) i збшьшення мiжнародного нормалiзованого вiдношення до 1,4 (1,1—2,6). Висновки. Отже, у дтей зазначеног групи виник стан гтокоагуляцп, при зб^ тших несприят-ливих обставин цыком достатнт для розвитку тзньоЧ геморагiчноiхвороби.
Ключовi слова: PIVKA-II; природне вигодовування; протромбтовий комплекс; вiтамiн-К-дефiцитний стан
Вступ
«Are breast-fed infants vitamin K deficient?» — це питання F.R. Greer сформулював у 2001 рощ в дослщжен-ш, що стало класичним, i ось уже близько 20 роив до нього знову й знову повертаються дослщники й прак-тичш лшар^ працюючи з длъми наймолодшо! вшэво'1 групи. Дшсно, забезпеченють вггамшами жиророзчин-но! групи та 1х обмш у дггей завжди мали надзвичайно велике значення для розумшня фiзiологil й патологи дитячого вку й традицшно належать до фундаменталь-них проблем педаатри, що постшно вивчались i продо-вжують вивчатися до цього часу як в Укршш [1], так i в кра!нах свпу [2—5]. З огляду на те, що найважлившою
причиною вггамш-К-дефщитно1 геморапчно! хвороби доношених новонароджених (P53 за МКХ-10) е недо-статтсть забезпечення плода вгтамшом К i залежними вщ цього плазмовими факторами коагулят! тд час внутршньоутробного розвитку дитини, юнуе загаль-носвггова практика профтактичного застосування ль карсько! форми вггамшу К одразу ж тсля народження дитини. Ця практика привела на початку 60-х роив ХХ сторiччя до зменшення захворюваност на класичну геморапчну хворобу новонароджених (ГрХН) i зниження летальност вщ не!. Але профтактична вггамшь защя одразу ж тсля народження не виршуе проблеми вггамш-К-дефщитно! геморапчно! хвороби новонаро-
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» («¿dorov'e rebenka»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: 1ванько Олег Григорович доктор медичних наук, професор, завщуючий кафедрою пропедевтики дитячих хвороб, Запорвький державний медичний ушверситет, пр. Маяковського, 26, м. Запор1жжя, 69001, УкраТна; е-mail: iog@ukr.net; контактний тел.: +38 (067) 9971256.
For correspondence: Oleg Ivanko, MD, Professor, Head of Department Department of Propaedeutics of Children's Diseases, Zaporizhzhia State Medical University, Mayakovsky avenue 26, Zaporizhzhia, 69035, Ukraine; e-mail; e-mail: е-mail: iog@ukr.net; phon: +38 (067) 9971256.
джених у пiзнiй формi, що продовжуе зустрiчатися як в Укршш [6], так i в усьому свт [7], так само як i по-рушень бiлкового обмшу (насамперед остеокальцину), залежних вiд циклу вггамшу К. За нашими даними, лише в ДМБКЛ № 5 м. Запорiжжя за перiод з 2013 по 2018 р1к офiцiйно зареестровано 17 хворих i3 дiагнозом ГрХН, що розпочалась пiсля 14-го дня життя дитини.
F.R. Greer (2001), використовуючи методики до-слiдження плазмових концентрацiй Glu-форми про-тромбiну (некарбоксильованого протромбiну, який з'являеться в умовах недостатност1 вiтамiну К, саме тому вш визнаний маркером його дефщиту), а також вмiсту фiлохiнону (вггамшу Kt) в плазмi й дослГджен-ня рацiонiв ж1нок, як1 годують груддю, щодо добового вживання фгло- i менахiнонiв 1з iжею, встановив дек1ль-ка важливих факпв. По-перше, пуповинна кров зовс1м не мютить вггамшу К на противагу значно шдвищеним концентращям Protein induced by vitamin K absence II (PrVKA-II) у близько 50 % вивчених проб. По-друге, тсля введення вггамшу К1 у вигляд1 ш'екцшного болюсу одразу тсля народження в дгтей в1ком 4 тижш спостер1гаеться нормал1зац1я стану кров1 за тестом PIVKA-II i концентращею фтохшону. Проте у вщ1 8 тижшв 4 % немовлят, як1 отримували виключно при-родне вигодовування, повертаються до стану субклшч-ного дефщиту, тому що в них вгдновлюються позитивш тести на Gla-протромбш i знижуеться концентращя вггамшу К у кров1 менше в1д ф1зюлопчного р1вня. Потрете, дал1 плазмов1 концентрацii вггамшу К1 залиша-лись низькими щонайменше до в1ку 6 мюящв. Тобто дни, як1 одержують виключно природне вигодовуван-ня, щонайменше до моменту введення прикорму пере-бувають у стан1 прихованого дефщиту вггамшу К. Автор пояснюе зазначеш факти недоотриманням фтохшону з грудним молоком, тому що рацюни матер1в, як1 году-вали груддю, були зазвичай дефщитш за споживанням в1там1ну К (65 ± 48 мкг або 0,8—1,3 мкг/кг на добу при рекомендованш доз1 120 мкг або 1 мг/кг) [8]. За нашими даними, це пояснення може бути прийнятним лише частково. Наш1 дослГдження [9] споживання ф1ло- та менахшошв ж1нками м. Запор1жжя, проведен1 на засадах штерв'ю щодо трьох типових добових рац1он1в як узимку, так i вл1тку встановили значно г1рш1 умови забезпечення сучасних украшських ж1нок в1там1ном К. Встановлено, що 86 % 1з 50 випадково обраних ж1-нок вживають лише 34—65 мкг вггамшу К на добу при загальнорекомендованому р1вн1 120 мкг. Такий стан харчування був пояснений обГрунтованим або част1ше необГрунтованим застосуваннями ел1м1нац1йних д1ет 1з майже повним виключенням 1з рац1ону зелених, насамперед листяних, овоч1в (городини), опрыв i капусти. Водночас парадоксальним чином нами не було виявле-но суттевих зв'язк1в м1ж р1внем харчовоi забезпеченост1 матер1в, як1 годують груддю, i ознаками г1пов1там1нозу К за даними р1вня субстанцй PIVKA-II, що спонтанно в1дновлювався у вщ1 п1сля одного м1сяця.
Неодноразово обговорювались [10, 11] 1нш1 мож-лив1 причини повернення частини немовлят до стану порушення циклу в1там1ну К унаслГдок розлад1в з боку кишечника, печшки вродженого й набутого генезу, як1
перешкоджають засвоенню вiтамiну К. Неодноразово пгдкреслювалась [12] роль виключно грудного вигодовування дитини, що може сприяти низькому постачан-ню жиророзчинних вiтамiнiв, i насамперед вггамшу К, унаслгдок надзвичайно низько! концентраций цього ну-трiенту в материнському молоцг.
В умовах, що склалися, iснують розбiжностi щодо профтактичного призначення дгтям вiтамiну К. Загаль-носвгтовою практикою е призначення вiтамiну К усгм новонародженим одразу пiсля народження, але iснують рiзнi погляди щодо необхгдностг введення препаратiв дг-тям, яы перебувають на виключно грудному вигодову-ваннi, протягом перших мюящв життя до введення прикорму. Пропонуеться як введення бустерних доз, майже ш'екцшних [13], так i щодобова пероральна вггамшгза-цiя [14] на кшталт призначення вiтамiну D. Але ще не ви-значенг групи ризику дiтей, яким першочергово повиннг призначатися цi профiлактичнi програми для запобгган-ня пiзнiм гемораггчним ускладненням. Такими дiтьми можуть бути хворi на тривалi дгаре! немовлята, особливо якщо вони отримували антибготики [15]. Механiзм розвитку порушень синтезу плазмових факторiв коагу-ляци як бiлкiв, залежних вiд вггамшу К, у вгдповгдь на застосування антибютикгв полягае в припущеннг щодо ураження менахгнон-продукуючо! мгкрофлори товстого кишечника (наприклад, Bacteroides або ЕШеюЬас(епсае) з виникненням набутого дефгциту вггамшу К. Саме тому здаеться перспективним вивчення ефекту застосування пробготичних мгкрооргашзмгв, якг спроможнг не ильки сприяти становленню природно! мгкробготи кишечника в немовлят, але й формувати мгкробнг пули, здатнг ви-робляти ендогеннг менахгнони [16].
Сучасний розвиток високоефективних лабора-торних дослгджень створив методологгчний базис для дослгдження особливостей становлення в ранньому онтогенезг дитини синтезу одного з найважливгших вггамш-К-залежних протешгв — протромбгну. Поруч гз показниками протромбгнового комплексу — вмгст протромбгну за Квгком, протромбгновий час, мгжна-родне нормалгзоване вгдношення (МНВ) коагуляцГ! — можуть бути дослгдженг прояви майже субклгнгчного вггамш-К-дефщитного стану на основг визначення плазмових концентрацгй недостатньо карбоксильова-ного Glu-протромбiну, або РГУКА-ГГ.
Отже, низка невиргшених питань щодо проявгв причин приховано! недостатностг вггамшу К у немовлят, якг перебувають на виключно природному вигодовуваннг, спонукае до уточнення онтогенетичних особливостей стану циклу вгтамгну К у дгтей перших мгсяцгв життя.
Метою нашого дослгдження було визначення концентраций субстанцй РГУКА-ГГ г показникгв протромбг-нового комплексу як маркергв прихованого дефгциту вгтамгну К у дгтей перших 6 мгсяцгв життя, якг отриму-ють виключно природне вигодовування.
Матерiали та методи
Усього були дослгдженг 264 дитини вгком вгд моменту народження до 6 мгсяцгв. З них 127 (48,1 %) — дгвчинки, 137 (51,9 %) — хлопчики. Критергями включення до обстеження був стабгльно задовгльний
кшшчний стан, вiдсутнiсть 3mîh у загальних аналiзах кровГ i/або теспв гепатобшарно!' системи. Дiти перебу-вали тд профiлактичним спостереженням в пeршi дш пicля пологiв або були реконвалесцентами нетяжких гострих рecпiраторних захворювань або неонатально!' жовтяницi. Уci вони одержували з дня народження до моменту дослгджень виключно природне вигодовування. У них не спостерГгалось грубих вроджених вад роз-витку й невролопчних дeфiцитiв. Умовою виключення дгтей i3 доcлiджeння було штучне вигодовування, тому що сучасш виcокоадаптованi cумiшi мicтять фiлохiнон. 1ншими умовами виключення були суттевГ вади розви-тку, судомний синдром, ураження гeпатобiлiарноï системи, неонатальна жовтяниця з пгдвищенням прямого бiлiрубiну понад 20 % в!д загального, дiарeя, гоcтрi за-пальнi рecпiраторнi захворювання й захворювання по-родiль, якг потребували призначення протисудомних лшв i варфарину.
Серед залучених до доcлiджeння дiтeй були 144 (88,9 %) дитини неонатального вшу, iншi 36 немовлят були вшом вiд 29 до 180 дгб. Дiти, якi були обcтeжeнi, народилися в строк 38—42 тижш ваптносп, здебгль-шого природним способом. Шляхом кесарева розтину було народжено 18 (10,0 %) дгтей. Народжених iз оцш-кою за Апгар 9 балiв на пeршiй хвилиш та 10 балiв — на п'ятш хвилиш було 137 (84,6 %), оцшки 8 i 9 балiв вгд-повгдно були у 25 (15,4 %) дггей. Yci дти, залучeнi до об-стеження, були прикладеш до грудей у першГ 30 хвилин тсля народження. Маса 48 (30 %) дггей при народжеш становила вГд 2500 до 2999 г, 54 (33,3 %) — 3000-3499 г, 52 (32 %) — 3500-3999 г, 8 (4,7 %) дией — 4000-4500 г.
Вгдповгдно до наказу МОЗ Украши № 152 в!д 04.04.2005 ушм новонародженим Украши для про-фглактики гeморагiчноï хвороби новонароджених, пов'язано!' з дeфiцитом вiтамiну К, рекомендовано призначення внутршньом'язового введення вггамшу К у першу добу тсля народження. Отримали ш'екцш вiтамiну Kj (1 мг канавiту) 62 (38,3 %) дитини. Не отримали вггамш К1 100 (61,7 %) дггей. Невиконання профiлактичного введення вiтамiну К1 пояснювалось нeобiзнанicтю батькiв щодо доцтьносп ш'екцй' вггамшу К унаслгдок недостатнього Гнформування з боку медичного персоналу. Щкаво, що водночас лише 20 (8,5 %) дгтям Гз 144 новонароджених не було проведено шяких ш'екцшних втручань (вакцинацГй), включно з профГлактичним введенням вГтамГну К1, унаслГдок вгд-мови батькгв. Отже, бГльшГсть вГдмов — 63 (63 %) вгд Гн'екцй' вГтамГну К1 були пов'язанГ не стГльки з негатив-ним ставленням батькгв до Гн'екцй' на тлГ антивакци-нальних настро'1'в населення, скГльки з невпевненютю медичного персоналу, насамперед медичних сестер, якг повинш були проводити роз'яснювальну роботу.
Групи дГтей, якг були видглеш за фактом отриман-ня/неотримання вггамшу К1, не розрГзнялись за клшГч-ними характеристиками.
Для визначення концентрацй' PIVKA-II у сироватцГ кровГ використовували набори для Гмуноферментного аналГзу PIVKA-II ELISA Kit (США). Тести виконува-лися в НМЛЦ ЗДМУ. 1муноферментш дослгдження проводили на аналГзаторГ SirioS виробництва SEACa/
RADIM Company (Китай). Для визначення показни-кГв протромбГнового комплексу в капглярнш кровГ використовували пристрш CoaguChek XS (НГмеччина), укомплектований орипнальними одноразовими тест-кюветами, яы мГстять лГофГлГзованГ реагенти тромбо-пластину й пептиди для електрохГмГчного дослгдження.
Математична й статистична обробки результат дослГдження проводилися з використанням лщензш-ного програмного пакета Statistica for Windows 6.1 (ль цензГя програмного пакета AXXR712D833214FAN5).
Результати
ОдержанГ показники PIVKA-II у 74 дгтей раннього неонатального вГку (вгд народження до 7 дГб життя), яы не отримали вггамш К. БГльшГсть, а саме 62 дитини пер-шого тижня життя (83,8 %), мали показники PIVKA-II, що перевищували встановлеш норми (40 ум.од/мл, або 2 нг/мл): значення в!д 40 до 49 ум.од/мл виявлеш в 47 дггей, в!д 50 до 99 ум.од/мл — у 7 дггей, в!д 100 ум.од/мл i вище — у 8 дггей. Лише у 12 (16,2 %) дггей концентрацй' PIVKA-II перебували в межах нормального стану циклу синтезу протромбшу й не перевищували 40 ум.од/мл. Середш показники PIVKA-II у цш вшовш груш становили 54,19 ± 4,32 ум.од/мл.
У 22 дггей наступно!' вшово1 групи (вгд 8 до 28 дГб життя), яы з моменту народження перебували на виключно грудному вигодовуванш й не отримали вггамш К тсля народження, рГвень PIVKA-II на противагу новонародженим раннього неонатального вГку був вь рогГдно (р < 0,05) нижче, а саме: 17 (77,3 %) дггей мали нормальш показники PIVKA-II, що не перевищували показники прийнято!' норми 40 ум.од/мл, i лише в 5 (22,3 %) дггей рГвень PIVKA-II був несуттево вищим в!д 40 ум.од/мл. Середш показники PIVKA-II становили 30,2 ± 8,7 ум.од/мл i були вГроггдно нижчими, шж показники дггей у ранньому неонатальному вщГ, яы не отримали ш'екцш вГтамГну К1.
Результати, принципово вгдмГнш вгд наведених вище, одержанГ в 31 немовляти вюэм вгд 1 до 28 дгб, якГ отримали профГлактичний болюс вГтамГну К1. Пе-реважна гх бГльшГсть (92 %) мали показники PIVKA-II на першому тижш життя в межах фГзюлопчно1 норми, а середнш показник становив 42,9 ± 3,3 ум.од/мл i був нижчим (р < 0,05), шж аналопчний показник дГтей, яы вГтамГн К пГсля народження не отримали. У наступний перГод життя, з 8-ï до 28-ï доби, концентрацГя PIVKA-II ще бГльше знижувалась i становила 35,9 ± 11,5 ум.од/мл.
Характеристику циклу вггамшу К за показниками PIVKA-II продовжило дослГдження розподглу показ-никГв у 25 здорових дггей вшом вГд 30 до 180 дшв життя. Серед них переважна бГльшГсть, а саме 19 (76 %), мали показники PIVKA-II, що не перевищували показники прийнято!' норми 40 ум.од/мл. У 6 (24 %) дггей рГвень PIVKA-II був незначно вище вГд норми. Середш показники PIVKA-II у дгтей цГе1 вшово!' групи становили 34,6 ± 8,5 ум.од/мл.
22 дггей вшом вгд 8 до 180 дГб, яы перебували в кль шчно задовГльному сташ, але напередоднГ отримали антибГотики, дослгджувались як реконвалесценти тс-ля нетяжких гострих рестраторних захворювань за 1
тиждень пiсля закгнчення лiкування цефтрiаксоном у добовгй дозi 50—75 мг/кг маси. Встановлено, що показники PIVKA-II у 12 (54,5 %) i3 них перевищували 40 ум.од/мл, а середнгй показники PIVKA-II становив 49,3 ± 8,8 ум.од/мл. Отже, отримання антибютикгв у дiтей було асоцгйоване з наявнiстю пiдвищених кон-центрацгй PIVKA-II, що може свiдчити про розвиток прихованого набутого дефщиту вггамшу К або такого, який поновлюеться тсля народження. Водночас до-слгдження параметрiв протромбiнового комплексу в цих дггей встановило за медiанними й квартильними оцiнками (Me 25—75) зниження вмгсту протромбiну за Квiком до 62 % (18—91 %) при референтних значеннях 80—120 %, подовження протромбтового часу до 18 с (13—22 с) при допустимих значеннях менше вгд 15 с i збгльшення МНВ до 1,4 (1,1—2,6) при допустимих за вг-ком значеннях менше вгд 1,0. Отже, у дггей зазначено! групи виник стан ппокоагуляцй', при збггу гнших не-сприятливих обставин цглком достатнгй для розвитку тзньо1 геморапчно!' хвороби.
Обговорення
При дослгдженнг Gla-форми протромбгну в дггей у ранньому пергодг новонародженостг цглком прогнозу-ються прояви вродженого дефгциту вггамшу К у 83,8 % новонароджених за умов вгдмови вгд профглактичного введення вггамшу К тсля народження.
Одержат нами дат свгдчать: незважаючи на те, що в дггей раннього неонатального вгку, якг отримали вггамш К, практично з однаковою частотою можуть зустрг-чатися помгрно позитивнг й негативнг результати тесту PIVKA-II, введення вггамшу К1 суттево знижуе частоту виявлення PIVKA-II, як маркера вггамшного дефщиту. Це свгдчить, що ш'екщя вггамшу К1, як г рангше, спри-яе корекцй' уродженого вггамш-К-дефщитного стану.
Поргвняно з раннгм неонатальним пергодом в пгз-ньому неонатальному пергодг ситуацгя з виявленням Glu-протромбгну дещо змгнюеться. Отриманг дат свгдчать, що ш'екцгя вггамшу К1 суттево не впливае на розподгл позитивних г негативних тестгв PIVKA-II у сироватцг кровг дгтей пгзнього неонатального перго-ду й далг, принаймнг до вгку 6 мгсяцгв, за частотою. У цьому контекстг слгд нагадати, що вггамш К1 швидко елгмгнуеться з органгзму дитини пгсля 7-го дня життя. Але ктькгсть позитивних г негативних тестгв PIVKA-II при значному переважаннг фгзюлоггчно нормальних значень Glu-протромбгну по групах виявляеться май-же однаковою. Отже, забезпечення синтезу протром-бгну, як вггамш К-залежного протешу, залежить вгд гнших джерел постачання вггамшу К. В умовах обме-ження ресурсу постачання гз грудним молоком можна припустити, що пгсля досягнення немовлятами вгку 28 дгб постачання вггамшу К е можливим виключно за рахунок становлення дгяльностг мгкрофлори товстого кишечника, спроможно! постачати високоактивнг ме-нахгнони саме в ранньому малюковому вщг.
Добре вгдомо, що природне становлення мгкрофло-ри може бути порушене застосуванням антибютикгв — найбгльш впливовим фактором порушення стану мг-кробгому, а отже, ггпотетично порушення постачання
вггамшу К. Значний вплив антибютикгв подтвердили одержат дат щодо пгдвищення показникгв PIVKA-II г навгть розвитку прихованих ознак ппокоагуляцй' за рахунок виникнення дефщиту вггамш-К-залежних плаз-мових факторгв коагуляцй' — протромбгну та МНВ. Тому висловлено припущення, що можливою причиною виявлення позитивних тестгв PIVKA-II (49,3 ± ± 8,8 ум.од/мл) у грудних дгтей, якг отримували виключно грудне вигодовування, можуть бути саме наслгдки застосування антибютикгв. Антибютики широкого спектра дй' можуть суттево впливати на стан кишково-го мгкробюценозу, пригтчуючи вггамш-К синтезую-чу функцгю й призводити до прихованого вггамш-К-дефщитного порушення синтезу протромбгну. Тому на вгдмшу вгд немовлят, якг у вгцг 1 мгсяць спонтанно вгд-новлюють забезпеченгсть вггамшом К завдяки встанов-ленню активно функцюнуючого мгкробгому товстого кишечника, у стат вггамшного дефщиту перебувають дгти, якг одержали лгкування антибготиками широкого спектра дй'. Саме цгй категорй' дгтей потргбно призна-чати вггамш К1 гз профглактичною метою.
Висновки
1. У 83,8 % новонароджених у ранньому неонаталь-ному пергодг при неотриманнг профтактично! ш'екцй' вггамшу К одразу тсля народження в кровг виявляеться пгдвищення концентрацй' (52 ± 5 ум.од/мл) не-карбоксильовано! форми протромбгну (Glu-форма, або PIVKA-II) поргвняно з показниками дгтей, якг цю ш'екцгю одержали (42,9 ± 3,3 ум.од/мл).
2. Незалежно вгд прецеденту отримання вггамшу К здоровг дгти, якг отримують природне вигодовування, у вгцг 28 дгб парадоксальним чином мають концентрацй' Glu-протромбгну на ргвнг, припустимому для старших дгтей г дорослих (норма 40 ум.од/мл) — 30,2 ± 8,7 ум.од/мл у тих, хто одержував болюс вггамшу К, г 35,9 ± 11,5 ум.од/мл у тих, хто вгд ш'екцй' утримав-ся. Цг дат свгдчить про остаточне подолання в цьому вгцг вродженого дефгциту вггамшу К навгть тсля того, як введений гз профглактичною метою вггамш К уже елгмгновний.
3. Пгсля отримання дгтьми вгком в!д 8 до 180 дгб життя антибактергального лгкування цефтргаксоном у них пгд-вищуеться концентрацгя PIVKA-II (49,3 ± 8,8 ум.од/мл) гз одночасним розвитком помгрного стану ггпокоагуляцй' за рахунок дефщиту вггамш К-залежного фактора згор-тання кровг — протромбгну й зниження коагуляцгйного потенцгалу кровг за показником МНВ. Саме цих немовлят г слщ вважати такими, якг перебувають у станг прихованого дефгциту вгтамгну К, г тому призначати 1м вгд-повщну вгтамгнгзацгю.
Конфлiкт iHTepeciB. Автори заявляють про вгдсут-нгсть конфлгкту гнтересгв при пгдготовцг дано! статтг.
References
1. Kvashnina LV. Immunomodulatory properties of vitamin D in children. Zdorov'e rebenka. 2013;(50):134-138. doi: 10.22141/2224-0551.7.50.2013.84919. (in Russian).
2. Husain M, Verma M, Jora R, Soni JP, Sharma P. Correlation of serum vitamin d levels in lactating mothers and their infants. Indian J Endocrinol Metab. 2018 Nov-Dec;22(6):801-805. doi: 10.4103/i)em.UEMJ86J7.
3. Pefanha MB, Freitas RB, Moreira TR Silva LS, Oliveira LL, Cardoso SA. Prevalence of vitamin D deficiency and its relationship with factors associated with recurrent wheezing. J Bras Pneumol. 2019 Feb 11;45(1):e20170431. doi: 10.1590/1806-3713/e20170431.
4. Davis RL, Aksornsri A, Papachrisanthou MM. Vitamin D screening variations in children and adolescents: Who should be screened? J Pediatr Nurs. 2019 Mar-Apr;45:57-61. doi: 10.101&j.pedn.2019.02.002.
5. DarlingAL, RaymanMP, Steer CD, GoldingJ, Lanham-New SA, BathSC. Association between maternal vitamin D status in pregnancy and neurodevelopmental outcomes in childhood: resultsfrom theAvonLongitudinal Study ofParents andChildren (ALSPAC). Br JNutr. 2017 Jun;117(12):1682-1692. doi: 10.1017/S0007114517001398.
6. Markevich VE, Redko EK, Zaitsev IE, Zagorodniy NP, Petrashenko VA. Late hemorrhagic disease ofthe newborn: the problem exists. International Journal of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology. 2013;4(2):5-12. (in Russian).
7. Volpe JJ. Intracranial hemorrhage in early infancy-renewed importance of vitamin K deficiency. Pediatr Neurol. 2014 Jun;50(6):545-6. doi: 10.1016/j. pediatrneurol.2014.02.017.
8. Greer FR Are breast-fed infants vitamin K deficient? Adv ExpMed Biol. 2001;501:391-5.
9. Solianik AV. The provision of vitamin K to the nursing mothers. Zdorov'e rebenka. 2018;13(Suppl 1):30-34. doi: 10.22141/2224-0551.13.0.2018.131175. (inRussian).
10. Miyao M, Abiru H, Ozeki M, et al. Subdural hemorrhage: A unique case involving secondary vitamin K deficiency bleeding due to biliary atresia. Forensic Sci Int. 2012Sep 10;221(1-3):e25-9. doi: 10.1016jforsciirt.2012.04.018
11. Kuwabara A, Tanaka K, Tsugawa N, et al. High prevalence ofvitamin K and D deficiency and decreasedBMD in inflammatory bowel disease. Osteoporos Int. 2009Jun20(6):935-42. doi: 10.1007/s00198-008-0764-2.
12. Baranovskii AIu, Kondrashina EA, Nazarenko LI, authors; Baranovskii ALu, editor. Dietologiia: rukovodstvo [Dietology: aguide]. 3d ed. SPb: Piter; 2008.1024 p. (inRussian).
13. Ministry ofHealth ofUkrane. Order on April4,2005№ 152. On Adoption ofthe Protocol of Medical Care for a Healthy Newborn Baby. Available from: https:// zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0152282-05?lang=en. Accessed: April 4, 2005. (in Ukrainian).
14. Znamenskaa TK, Chujko MM, Zhdanovych OI. Combined prevention of late hemorrhagic disease and rickets in newborns and infants: Information Sheet on October 29,2015 № 3. (in Ukrainian).
15. Elalfy MS, Elagouza IA, Ibrahim FA, AbdElmessieh SK, Gadallah M. Intracranial haemorrhage is linked to late onset vitaminK deficiency in infants aged 2-24 weeks. ActaPaediatr. 2014 Jun;103(6):e273-6. doi: 10.1111/apa.12598.
16. Byung Yong A. Strain of bacillus amyloliquefaciens having a high vitamin k2 producing ability. Korea patent, Application numberPCT/KR2010/007796, Publication number WO/2011/158998A1.2011.
OTpuMaHO 22.03.2019 ■
Иванько О.Г., СоляникА.В.
Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина
Пребывают ли младенцы, которых кормят исключительно грудным молоком, в состоянии дефицита витамина К? (К 20-летию истории вопроса)
Резюме. Актуальность. «Are breast-fed infants vitamin K deficient?» — этот вопрос F.R. Greer сформулировал в 2001 году в исследовании, ставшем классическим. Цель: определение концентрации субстанции Protein induced by vitamin K absence II (PIVKA-II) и протромбинового комплекса как маркеров скрытого дефицита витамина К у детей первых 6 месяцев жизни, получающих исключительно естественное вскармливание. Материалы и методы. Всего исследованы 264 ребенка в возрасте от рождения до 6 месяцев, которые находились в удовлетворительном состоянии и не имели изменений в общих анализах крови и результатах тестов гепа-тобилиарной системы. Результаты. В раннем неонатальном периоде 62 (83,8 %) ребенка из 74, не получавших витамин К, имели показатели PIVKA-II больше нормы, составляющей 40 усл.ед/мл. У 17 (77,3 %) из 22 детей в возрасте от 8 до 28 суток жизни, не получавших витамин К после рождения, уровень PIVKA-II был в пределах нормы. Из 31 младенца, которые получили профилактический болюс витамина К1, на первой
неделе жизни 92 % имеют показатели PIVKA-II в пределах нормы. У 12 (54,5 %) из 22 детей в возрасте от 28 до 180 дней, обследованных после лечения антибиотиками, показатели PIVKA-II были выше нормы. Применение антибиотиков у детей было ассоциировано с повышенным концентрациями PIVKA-II, что может свидетельствовать о скрытом приобретенном дефиците витамина К, или о его возобновлении после рождения. Исследование протромбинового комплекса у этих же детей установило по медианам и квартальным оценкам (Me 25—75) снижение содержания протромбина по Квику до 62 % (18—91 %), удлинение протромбинового времени до 18 с (13—22 с) и увеличение международного нормализованного отношения до 1,4 (1,1—2,6). Выводы. Таким образом, у детей указанной группы возникло состояние гипокоагуляции, при совпадении других неблагоприятных обстоятельств вполне достаточное для развития поздней геморрагической болезни. Ключевые слова: PIVKA-II; грудное вскармливание; про-тромбиновый комплекс; витамин К-дефицитное состояние
O.G. Ivanko, O.V. Solyanik
Zaporizhzhia State Medical University, Zaporizhzhia, Ukraine
Do exclusively breastfed infants have vitamin K deficiency? On the 20th anniversary of studying the background
Abstract. Background. Are breast-fed infants vitamin K deficient? F.R. Greer raised this question in 2001 in his classic study. The purpose of the study was to determine the concentration of prothrombin induced by vitamin K absence II (PIVKA-II) and prothrombin complex indices as latent vitamin K deficiency markers in exclusively breastfed infants (first 6 months of life). Materials and methods. A total of 264 children aged 0 to 6 months were examined, they were in a satisfactory state and had unchanged general blood tests and hepatobiliary tests. Results. In the early neonatal period, 62 (83.8 %) of 74 children who did not receive vitamin K had PIVKA-II score above 40 mAU/ml. In 17 (77.3 %) of 22 babies aged 8 to 28 days who did not receive vitamin K after birth, PIVKA-II was within normal limits. In 92 % of 31 infants who received prophylactic vitamin K, boluses, PIVKA-II was normal in the first week of life, in 12
(54.5 %) of 22 children aged 28 to 180 days who were examined after antibiotic treatment, PIVKA-II is higher than normal. The use of antibiotics in children was associated with elevated concentrations of PIVKA-II, which may indicate a latent acquired vitamin K deficiency or one, which is renewed after birth. The study of the prothrombin complex according to median and quartile estimates (Me, 25—75) in these children established a decrease in prothrombin content by Quick to 62 % (18—91 %), an increase in prothrombin time to 18 s (13—22 s), and an increase in international normalized ratio to 1.4 (1.1—2.6). Conclusions. Thus, children of this group developed hy-pocoagulation that together with other adverse conditions may lead to the development of late hemorrhagic disease. Keywords: PIVKA-II; breastfeeding; prothrombin complex; vitamin K deficiency
