CC BY
28
Таблица 1.
Динамика показателей липидного обмена у больных хронической ИБС в процессе лечения статинами
Показатель До лечения Розувастатин (5 мг/сут) Симвастатин (10 мг/сут)
через 14 сут % через 14 сут %
ХС ЛПНП 5,23±0,501 3,54±0,15* 32 4,42±0,41* 15,4
ХС ЛПВП 0,90±0,21 1,07±0,22* 19 0,92±0,23 2
* р<0,01 по сравнению с показателями до лечения
высокой безопасности и минимум побочных явлений. При анализе наблюдения можно отметить крайне высокую эффективность гиполипидемиче-ской терапии уже начальными дозами розуваста-тина. Так, розувастатин 5 мг у больных ХИБС показал значительный эффект в снижении атеро-генных и повышении антиатерогенных фракций липопротеидов уже в течение 14 сут. Препарат хорошо переносился всеми пациентами в течение всего периода лечения. Результаты позволяют рекомендовать розувастатин 5 мг как препарат выбора при лечении ХИБС в условиях короткого пребывания пациентов в стационаре. ЛИТЕРАТУРА
1. Бубнова М. Г. Новые возможности в лечении пациента высокого сердечно-сосудистого риска. Розувастатин и перспективы его применения в клинической практике //Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика. - 2007. - №6. - С. 75 - 82.
2. Щербакова М. Ю. Дислипопротеидемии // Кардиология. - 2000. - №2. - С. 4 - 7.
3. Chronic angina focused update of the ACC/ AHA 2002 Guidelines for the management of pa-
tients with chronic stable angina. /Theodore D. F., Stephan D. F., Raymond J. G. et al. //Circulation. -2007. - V. 116. - Р. 2762 - 2772.
4. Comparison of the SCORE function chart and the Framingham-REGICOR equation to estimate the cardiovascular risk in an urban population after 10 years of follow-up /R. F. Buitrago, B. L. Canon, H. N. Diaz et al. //Med. Clin. (Barc.). - 2006. - V. 127. -Р. 368 - 373.
5. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis. The ASTEROID trial /E. Nissen, S. Nicholls, I. Sipahi et al. // JAMA. - 2006. - V. 295. - Р. 1556 - 1565.
6. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary /I. Graham, D. Atar, K. Borch-Johnsen et al. // Eur. Heart. J. - 2007. - V. 28. - Р. 2375 - 2414.
7. Friedewald W. T. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma without use of preparative ultracentrifuge /W. T. Friedewald, R. I. Levy, D. S. Fredrickson //Clin. Chem. - 1972. - V. 18. - Р. 499 - 502.
Поступила 17.01.11
N. Yu. Zhuravlyova
EFFECT STATINS IN COMPARISON ON THE PROFILE OF LIPIDS
Influence rosuvastatin and simvastatin on the lipid profile of plasma of blood at patients is investigated by a chronic ischemic heart trouble at two week course of treatment.
Н. Ю. Журавлева
ЛИПИДТ1К ПРОФИЛЬГЕ СТАТИНДЕРДЩ САЛЫСТЫРМАЛЫ ТИ1МД1Л1Г1
EKi жумалык емдеу кезшде ишемия жYрек аурумен YHeMi сыркаттанран наукастардыч кан плазма-сыньщ липидтк профильге розувастатиндщ жэне аторвастатиндердщ acepi eTyi зерттелген.
А. У. Изекешева
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РАССТРОЙСТВА ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ С ФОРМОЙ АЛКОГОЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Медицинский центр проблем психического здоровья (Астана)
Донозологические формы злоупотребления алкоголем мало курируются в современной клинической наркологии, несмотря на академический интерес наркологов, переключающихся с терапии и реабилитации клинических проявлений алкоголизма II и III стадий на превентивную нарколо-
гию [2, 5, 6, 7]. Оценка личностных предиспози-ций алкоголизма рассматривалась в российской и казахстанской наркологии многими авторами, приходящими к известному подходу в отношении алкогольной болезни как к варианту невротического расстройства [2, 6, 7]. При этом следует признать, что и первая (неврастеническая) стадия алкоголизма в известной клинической классификации А. А. Портнова и И. Н. Пятницкой малодоступна влиянию наркологов - на этом этапе заболевания зачастую феномен психической зависимости от алкоголя чаще курируется в психотерапевтической практике, причем преимущественно частной, так как этот способ обращения к специалистам ментальной профессии считается
среди населения наиболее безопасным из соображений страха перед констатацией диагноза психического расстройства и опасений диспансерного учета в психоневрологическом и тем более наркологическом диспансере. Однако феномен алкогольной анозогнозии легко формируется уже на первой стадии алкогольной болезни, подпиты-ваясь социокультуральными привычками и традициями, филогенетическими алкогольными установками человечества, к чему современный социум необычайно толерантен. К сожалению, прием алкоголя остается универсальным способом релаксации в случае столкновения личности с любыми стрессовыми ситуациями как у мужчин, так и у женщин, причем женский алкоголизм в современной наркологической статистике не только сравнялся с аналогичной мужской, но и имеет тенденцию к превалированию [1, 2, 6].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Задачей в рамках анализа клинического случая являлась квалификация психического состояния пациентки с проведением дифференциального диагноза между «Психическими расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением алкоголя» ^1) и «Невротическими и связанными со стрессом расстройствами» ^4). Описано наблюдение клинического случая пограничного расстройства у женщины 36 лет с симптомами злоупотребления алкоголем и наличием суицидальных намерений. В период госпитализации проведен анализ соматического, неврологического состояния, психического статуса и его динамики на фоне терапии, анализ психологического исследования личности.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Пациентка36-тилет, казашка, весной2010 г. госпитализирована в отделение острых психозов психиатрического стационара по экстренным показаниям посредством специализированной психиатрической бригады/ скорой медицинской помощи. Госпитализация первичная, недобровольная, в связи с наличием аутоагрессивных тенденций - дома у своей двоюродной сестры/ вы/сказы/вала суицидальные мысли, предпринимала попытки повешения, но была остановлена родственницей. Накануне госпитализации со слов родственницы! в течение 2 нед. у женщины! отмечалось сниженное настроение, тревога, плаксивость, не спала ночами, отказывалась от еды!. Подобное состояние было обусловлено трагедией, случившейся во время пожара в квартире пациентки, когда пациентки не было дома, однако там шумно «гуляла» пьяная компания ее знакомых, там же присутствовали двое малолетних детей пациентки 1,5 и 4 лет. По окончании тушения пожара, не найдя матери девочек, их по предписанию инспектора по делам несовершеннолетних определили в детскую больницу, хотя они не пострадали от пожара. Третья (старшая) 15-тилетняя дочь пациентки проживала у двоюродной сестры! женщины/. В детскую больницу женщину в последующем не пускали, возбуждено
дело по лишению ее родительских прав, в связи с чем и появились вы/шеописанны/е симптомы, позволившие применить пункт 3 ст. 94 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», так как поведение пациентки представляло непосредственную опасность для нее самой и могло квалифицироваться как тяжелое психическое расстройство. Госпитализирована с предварительным диагнозом: Психопатоподобный синдром. Суицидальная настроенность. Алкогольный психоз?
Из анамнеза: сведений об отягощенной наследственности нет, родилась в сельской местности, росла здоровой, в детстве и юности была общительной, хорошо училась. По окончании школы1 и техникума по специальности «химик-технолог» в 20-летнем возрасте по настоянию родителей вышла замуж за односельчанина, состоящего на учете у участкового психиатра по поводу легкой умственной отсталости, склонного к алкоголизации и агрессии (неоднократно избивал ее). Родила и воспитывала двух детей, не работала и занималась ведением домашнего хозяйства. Через 10 лет супружества развелась с мужем, уже имевшим к тому времени инвалидность 2 группы/ по психическому заболеванию, уехала в Астану к родственникам. Проживала в квартире родственников, познакомилась с мужчиной, вступила с ним в гражданский брак, родив третьего ребенка. Однако второй муж также злоупотреблял алкоголем и избивал ее, в связи с чем рассталась с ним сразу после рождения третьей дочери. Отмечает, что после избиения мужьями неоднократно теряла сознание, позже испытывала головные боли, но к врачам никогда не обращалась, никакого лечения не принимала. Не могла найти достойной работы, торговала на рынке мелочью, семья проживала в нужде. Во время работы/ соседки по контейнерам предлагали выпить, чтобы/ согреться, постепенно стала часто употреблять алкоголь, иногда по нескольку дней подряд. Однако отрицает наличие похмелья, утверждает, что могла вы/пивать будто бы/ не более полбутылки водки. Стала приводить собутыльников к себе домой и устраивать шумные попойки, которыми были недовольны! соседи. Старшая дочь пациентки ушла жить к тете, где в семье была нормальная атмосфера. Одна из попоек и закончилась пожаром, квартира вы/горела полностью. Пациентка в момент пожара отсутствовала, утверждает, что в этот момент была на работе, хотя признает, что накануне вместе с собутыльниками вы/пивала у себя дома. В последующую неделю очень переживала, что не может найти своих двоих детей, так как инспектор по делам несовершеннолетних не сообщала ей номер больницы, где лежали дети. Впоследствии выяснила, что полуторогодовалая девочка лежит в областной детской больнице с диагнозом «Пневмония», а 4-летняя дочка была помещена временно в детский интернат. Пациентка отказывалась от госпитализации в психиатрический ста-
ционар, так как «хотела забрать домой детей», утверждает, что попыткой повешения и голодом «хотела заставить отдать ейдетей».
Психический статус в отделении на второй день госпитализации характеризовался отсутствием расстройств восприятия и качественных нарушений мышления. В разговоре с врачом выглядела подавленной, объясняла подавленное настроение сложившейся тяжелой ситуацией, постоянно плакала, выявлен умеренный уровень тревоги, объясняемой пациенткой переживаниями за свою судьбу и судьбу своих детей. Не предъявляла никаких соматических жалоб. Откровенно рассказывала о своем злоупотреблении алкоголем в течение последних 2 лет, категорически отрицала похмелье и какие-либо психические расстройства, утверждала, что ранее никогда не попадала ни в психиатрический, ни в наркологический диспансер. Несложившуюся личную жизнь связывала со своим «<мягким» характером, слабоволием. Суицидальную настроенность объяснила желанием шантажировать органы внутренних дел, «<чтобы отдали детей», хотя признавала, что от безысходности «<могла бы что -то сделать с собой». Вконце беседыдала согласие на лечение, в связи с чем сделана запись во врачебном разборе.
В отделении в течение первой недели не было отмечено ни соматоневрологических, ни психовегетативных признаков абстиненции. Вела себя спокойно, оставалась малообщительной, с грустным выражением лица. Постоянно спрашивала о выписке, желая продолжить борьбу за детей, интересовалась, не повлияет ли отрицательно ее госпитализация на решение этого вопроса.
При лабораторном обследовании обнаружены признаки умеренной анемии, в связи с чем назначен сорбифер по 1 табл. 2раза вдень, инъекции витамина В12 по 500у №10. Печеночные пробы, анализ мочи представляли вариант нормы. Невропатологом констатирована микроневрологическая симптоматика, выставлен диагноз: Другие уточненные поражения центральной нервной системы (резидуально-органическая недостаточность ЦНС травматического генеза). G96.8. К основному лечению назначены инъекции ноотропила 20% 5,0внутривенно утром №5.
Из психотропных средств назначен хлор-протиксен 15 мг 3 раза в день, феварин 50 мг на ночь. Лечение переносила удовлетворительно, побочных эффектов на фоне приема нейролептика и антидепрессанта не отмечено. Через неделю психофармакотерапии стала спокойнее, улучшилось настроение, высказывала позитивный настрой на будущее, делилась планами найти другую работу - «чтобы больше зарабатывать и не было подругидрузей-собутыльников». Критически оценивала себя, свой «слабый» характер -«надо было сразу уходить от первого мужа, но родители не позволяли, не надо было их слушаться». Твердо заявляла о своем настрое на трезвый
образ жизни - «<я и так сильно виновата: идетей потеряла, и с квартирой проблемы будут - как ее восстановить теперь».
По результатам психодиагностического исследования личности выявлены признаки эмоционально неустойчивой, незрелой личности, ведущими механизмами психологической защиты являются отрицание и регрессия. Отрицание -наиболее ранний и примитивный механизм защиты, который подразумевает инфантильную подмену принятия окружающими вниманием с их стороны, при этом любые негативные аспекты этого внимания блокируются на стадии восприятия, а позитивные допускаются. Регрессия развивается для сдерживания чувств неуверенности в себе и страха неудачи, и предполагает возвращение в затруднительных ситуациях к более незрелым паттернам. Подобный выбор защит является опасным в плане формирования алкогольного поведения и алкогольной зависимости.
Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить отсутствие достаточных доказательств наличия синдрома отмены и связанного с ним предварительного диагноза алкогольного психоза. Несмотря на признаваемый пациенткой факт злоупотребления алкоголем в течение нескольких лет и наличие эпизодов многодневного употребления алкоголя, которые можно было бы квалифицировать как запои, данная госпитализация является первичной, и в ходе ее не было выявлено достаточного количества симптомов для верификации синдрома отмены алкоголя. Согласно клинической классификации состояние пациентки остается на уровне первой стадии алкогольной болезни - неврастенической, характеризующейся признаками психической зависимости от алкоголя, когда алкоголь использовался пациенткой как средство релаксации в случае хронического личностного стресса, а также в связи с давлением референтной группы - алкогольного окружения больной. Представляется, что личностный стресс в данном случае имеет превалирующее значение, согласуясь с критериями именно расстройства приспособительных реакций ^43.2), но не невротического расстройства. Фактически невозможно выделить невротический синдром в клинической картине болезни пациентки, однако ее состояние коррелирует с критериями F43.2, так как имеется нарушение социального функционирования и неспособность справляться с тяжелыми жизненными событиями, тем более, имеются расстройства поведения, обусловленные чертами эмоционально неустойчивой личности. Депрессивное состояние наверняка имело место и в преморбидный период, но в форме латентной депрессии, не имеющей степени клинической выраженности, и лишь острота последней стрессовой ситуации способствовала более яркому клиническому проявлению.
Таким образом, несмотря на внешнее соответствие анамнеза и клиники заболевания разряду F1 - «Психических расстройств и расстройств
поведения, связанных с употреблением алкоголя», диагнозы F 10.4 «Синдром отмены», F 10.54 «Расстройство с преимущественно депрессивными психотическими симптомами» и F 10.71 «Остаточное (резидуальное) аффективное расстройство» были отвергнуты у данной пациентки [3].
Больной наряду с психофармакотерапией
проводилась рациональная психотерапия, позитивная психотерапия по методу Н. Пезешкиана с выявлением и коррекцией внутреннего конфликта [4]. Пациентка выписана под наблюдение участкового психиатра без медикаментозных рекомендаций. Даны советы по адекватному разрешению проблемной ситуации с детьми.
ВЫВОДЫ
1. Клинические проявления психической зависимости от алкоголя не имеют строго специфических черт и коррелируют с пограничными психическими расстройствами также и по этиопа-тогенетическому фактору.
2. Неврастеническая стадия алкогольной болезни предполагает преимущественно психотерапевтический подход к терапии с коррекцией внутри- и межличностных конфликтов, активизацией копинговых ресурсов личности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алтынбеков, А. Организация наркологической помощи в Республике Казахстан и за рубежом /А. Алтынбеков, А. Л. Катков, Р. Мусинов. -Астана, 2003. - 161 с.
2. Бехтель Э. Е. Донозологические формы злоупотребления алкоголем. - М.: Медицина, 1986. - 272 с.
3. Международная классификация болезней (10 -й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств: Клинические описания и указания по диагностике /Под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. - Киев: Факт, 1999. -272 с.
4. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. - М.: Медицина, 1996. - 464 с.
5. Психология и лечение зависимого поведения /Под ред. С. Даулинга. - М.: Класс, 2000. -240 с.
6. Руководство по аддиктологии /Под ред. В. Д. Менделевича. - СПб.: Речь, 2007. - 768 с.
7. Семке В. Я. Основы персонологии. - М.: Академический проект, 2001.- 476 с.
Поступила 17.01.11
A. U.Izekesheva
CLINICAL CASE OF DISORDERS OF ADAPTIVE REACTIONS TO THE FORM OF ALCOHOLIC BEHAVIOR
In article the clinical case of the boundary mental frustration caused by chronic psychosocial stress is described. The differential diagnosis which has allowed in the presence of the alcoholic anamnesis to deny qualification of mental frustration, connected with alcohol intake is spent. Shows the priority of psychotherapeutic interventions with neurasthenic stage alcoholism.
А. У. Изекешева
М1НЕЗ К¥ЛЦЫ 9ЗГЕРГЕН АЛКОГОЛЬД1 ФОРМАДА КЕЗДЕСЕТ1Н ИКЕМД1К СЕРП1Л1СТЕРД1Ц Б¥ЗЫЛУЫ ЖАЙЫНДАРЫ КЛИНИКАЛЬЩ ЖАРДАЙ
Бул макалада клиникалык жардайы шегаралык жан тэншщ бузылулары, созылмалы элеуметпк пси-хологиялык ^йзелкке ушырарандар жайында жазылран. Алкоголь шмдИн кабылдауына байланысты сыр-тарткысында болатын, квалификациясы бойынша жан тэынщ бузылуында кездесетш кайшылыктарра диф-ференциальды диагноз жYргiзiлген. Алкоголь дерене шалдыккандардыч неврастения сатысында психотерапевту берер кемепнщ мачыздылыры керсеттген.
Р. С. Алимханова
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ КОСОЛАПОСТИ У ДЕТЕЙ
Кафедра онкологии, лучевой терапии с курсами общей хирургии, травматологии и ортопедии ФНПР Карагандинского государственного медицинского университета
Врожденная косолапость - наиболее распространенная аномалия развития стопы. Ее диагностика основывается на атипичном положении стопы с наличием характерной эквино-аддукто-варусной установки. Учитывая, что врожденная косолапость является наиболее рецидивной патологией, этим объясняется наличие множества методов и способов консервативного и оператив-
ного лечения, затрагивающих как мягкие ткани, так и кости стопы, при этом в самых невероятных комбинациях.
О сложности лечения частых рецидивов деформации стоп высказывались многие ортопеды. Так, по мнению Шанца и Хаглунда, «... техника лечения деформации стоп является исключительно трудным и тяжелым искусством в связи с тем, что у многих ортопедов рецидивы деформации доходят до 100%, у Ланге - 42%, Т. С. Зацепина - 35-61%». Среди всех видов патологии стоп врожденную косолапость принято считать упорной и часто рецидивирующей. Так В. Я. Ви-ленский отмечает: «... большой процент рецидивов после лечения консервативными методами при врожденной косолапости (20-90%)». Существующие методы лечения не дают желаемого эффекта, в процессе затяжного лечения приоб-
