CC BY
15
Лкарю, що практикуе МЕДИЦИНА НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
^ Practicing Physician
УДК 616.124.2:616.12-008.313.2-073 DOI: 10.22141/2224-0586.16.4.2020.207944
Григориев С.В., Попович О.В., Воротинцев С.1., Каленський О.В., Брилев С.П. Запор1зька м1ська лкарня екстреноÏ та швидкоÏ медичноÏ допомоги, м. Запор\жжя, Укра'на Запорзький державний медичний ун1верситет, м. Запоржжя, Укра'на
Клшчний випадок персистуючо'1
фiбриляцiï шлуночкiв серця на Mi синдрому Torsade de pointes та багаторазово'1 електроiмпульсноï терапп — дефiбриляцiï
Резюме. Проведене вивчення випадку персистуючо1' фiбриляцiï шлуноч^в та iïлтування. Використан анамнестичш, електрокардiографiчнi, тструментапьт дат вказують на наявшсть синдрому Torsade de pointes як шщтючого фактора фiбриляцiï шлуноч^в серця. Лабораторн до^дження тдкреслюють важливють гтомагтемп в nатогенезi Torsades de рointes й ефектившсть л^вання даних пароксизмiв внутршньовенним введениям 4 г 25% MgSO4.
Ключовi слова: торсади; Torsades de pointes; шлуночкова тахтардгя; багаторазова дефiбриляцiя; гто-магнiемiя
Вступ
Фiбриляцiя шлуночюв (ФШ) е провщною причиною летальность ФШ спостертаеться бтьше шж у 70 % пащентав у момент зупинки KpoBoo6iry, а також е термшальною подiею при багатьох порушеннях [1, 3]. ФШ виникае внаслщок шдуковано!' множинно1 хви-льово1 електрично1 активностi з мехашзмом re-entry i проявляеться на електрокардiограмi (ЕКГ) дуже швид-кими хвилями, нерегулярними за часом i морфолопею [2]. У бiльшостi пащенпв i3 ФШ iснують захворювання серця (iшемiчна хвороба серця (1ХС), iшемiчна кардю-мiопатiя, гiпертрофiчна або дилатацшна кардюмюпа-тiя, аритмогенна дисплазiя або синдром Бругада, збть-шення QT-штервалу [2, 3], електролiтнi порушення, таы як гiпокалiемiя або гiпомагнiемiя, метаболiчний ацидоз, гiпоксемiя [2, 4, 6]. Синдром Torsade de pointes (торсади) не е поширеним варiантом синкопе або Long QT-синдрому, але е надважливим предиктором ФШ [5, 7]. У зв'язку з цим розбiр клiнiчного випадку багаторазово'1' устшно1 кардiоверсiï-дефiбриляцiï на тлi Torsade е актуальним.
Мета нашого повiдомлення: доповiсти про 2 етзо-ди багаторазових дефiбриляцiй з штервалом 20 днiв у хворо!' зi STEMI — iнфарктом мюкарда зi збiльшенням сегмента ST i синдромом Torsade de pointes.
КлЫчне спостереження
Хвора К., 1956 р.н., надшшла до вiддiлення штен-сивно1 терапи' (В1Т) Запорiзькоï мiськоï лшарш екстрено!' та швидко! медично! допомоги (ЗМЛЕ ШМД) 15.09.19 р. о 22:20. Скарги при надходженнк на болi в дiлянцi серця, порушення ритму серця, слабюсть, запаморочення та багаторазову втрату свщомость Анамнез захворювання: постшно приймала еналаприл 20 мг/добу, дигоксин 0,25 мг/добу. Уперше вщзначае появу нападiв аритми', гштючого болю i слабкостi упро-довж тижня. Зверталася з приводу аритми' до сiмейного лiкаря, яким було призначено кордарон 400 мг/добу. Попршення виникло о 21:00, коли з'явилися аритмiя, бiль у дiлянцi серця, слабысть, запаморочення, рiднi хворо! викликали ШМД. Бригада ШМД виявила на ЕКГ ознаки гострого коронарного синдрому (ГКС) i
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденцп: Григор'ев Сергiй Володимирович, Запорiзький державний медичний унiверситет, проспект Маяковського, 26, м. Запорiжжя, 69035, УкраТна; e-mail: dokt007@gmail.com
For correspondence: Serhii Hryhoriev, Zaporizhzhia State Medical University, Mayakovsky avenue 26, Zaporizhzhia, 69035, Ukraine; e-mail: dokt007@gmail.com
«
■
через хвилину — фiбриляцiю шлуночкiв, було виконано першу вдалу спробу трансторакально1 дефiбриляцii 6i-фазним дефiбрилятором Siemens AED 100D (160 Дж) — вщновлено синусовий ритм з екстрасистолieю. Наступ-ний етзод ф!6риляцй шлуночюв було дiагностовано через 8 хвилин у авто швидко! допомоги, у наступнi 35 хвилин було зафшсовано 16 епiзодiв ф!6риляцй шлуночыв. Оглянута iнтервенцiйним кардюлогом: у госпiталiзацii та проведеннi черезшюрного коронарного втручання вщмовлено, тсля чого була госпггаль зована у В1Т ГКН ЗМЛЕ ШМД. Таким чином, до над-ходження у В1Т ГКН було виконано 18 вдалих спроб дефiбриляцii. Анамнез життя: страждае вiд 1ХС, гшер-тошчно! хвороби, цукрового дiабету 2-го типу, пивного алкоголiзму. Об'ективний статус: при надходженш до стацiонару оцiнка за шкалою коми Глазго 14—15 бал1в. Ожиршня 3-го ст. Загальний стан тяжкий, за шкалою коми Глазго 14 бал1в, контакту доступна. Шюра i ви-димi слизовi блщ, суи. Периферичнi лiмфовузли не пальпуються. Ротова порожнина оглянута, видимо! он-копатологи не виявлено. Язик вологий. Щитоподiбна залоза не збiльшена. Молочш залози без особливостей. При аускультаци дихання жорстке, хрипiв немае. Арте-рiальний тиск (АТ) — 100/70 мм рт.ст., частота серце-вих скорочень (ЧСС) — 132 уд/хв, частота дихальних руив — 26 уд/хв, SaO2 — 96 %. Меж! вщносно! серцево! тупостi: права — по правому краю грудини, верхня — трете мiжребер'я злiва, лiва — на 1,5 см вл!во в!д серед-ньоключично! лши. Д1яльнють серця аритмiчна, тони приглушеш. Печiнка не пальпуеться. Периферичних набряюв на кiнцiвках немае. Селезiнка не збтьшена. Ректальнi й урогенггальш скарги та симптоматика вщ-
сутш. На ЕКГ шлуночкова тахiкардiя з вщносно невеликим вольтажем. ЧСС — 130/хв. Електрична Bicb не вщхилена, елевацiя ST по заднiй стшщ лiвого шлуночка серця. Ризик смерт за шкалою GRACE 221 бал.
У cтацiонарi на тлi Torsade de pointe ФШ повторю-валася 5 разiв, було виконано 5 вдалих спроб Е1Т 100— 200 Дж.
Шсля кожно1 вдало1 спроби протягом першо1 доби вщновлювався синусовий ритм i3 суправентрикуляр-ною екcтраcиcтолieю. При першому надходженнi лшу-вання в cтацiонарi проводилося зпдно з наказом МОЗ Украши № 455 вщ 02.07.2014 р. Особливу увагу придтя-ли лiкyванню гiпокалieмiï. На концентраций магнiю зна-чно не акцентували увагу, сульфат магнш не вводили, вважаючи його плазмову концентрацiю нормальною.
Клiнiко-бiохiмiчний аналiз: НЬ — 152 г/л, ер. — 4,8 т/л, лейк. — 16 г/л, пя — 3 %, сегм. — 77 %, лiмф. — 18, м. — 2. Глюкоза кровi — 17,3. Лшщограма: Х — 3,71, ТГ — 1,13 мм/л, лшопротещи високо1 щтьносп — 1,6 мм/л, лшопротещи низько1 щтьносп — 3,6 мм/л. Ka — 2,6 ммоль/л, Na — 143 ммоль/л. Креатинш — 112 мкмоль/л, тропонш — 0,3 нг/мл. АСТ — 1,6 мм/л, АЛТ — 1,7 мм/л, магнiй плазми — 1,02 ммоль/л (15.09), 0,92 (18.09), калш — 3,35 мм/л (15.09), 3,98 мм/л (16.09), 3,87 мм/л (18.09).
16.09 проведений рентген грудно1 порожнини. Спо-cтерiгалоcя суттеве венозне повнокров'я.
УЗД серця: помггна дилатацiя камер серця (табл. 1). Ппокшез задньо1 cтiнки лiвого шлуночка, нижньо1 cтiнки лiвого луночка. Ексцентрична гiпертрофiя мiокарда з компенcацiю насосно1 функци' (фракцiя ви-киду 49 %).
Рисунок 1. Епзод Torsade '¡ндукованоУ вентрикулярно) ф 'бриляци
Рисунок 2. ФШ, дефiбриляцiя та вдновлення ритму Таблиця 1. ЭхоКС (MyLab 50) вд 18.09.2019 р.
Ao, см ЛП, см ПШд, см ТМШПд, см КДРЛШ, см ТЗСЛШ, см КСРЛШ, см 1ММЛШ, г/м2
3,2 5,62 3,4 1,33 6,94 1,25 5,16 224
УО, мл У1, мл/м2 ХОК, л/хв С1, л/хв/м2 ФВ, % Е/А, ум.од. IVRT, мс СТЛА, мм
90 44 23 2,75 49 1,33 54 36
Примтки: тут i в табл. 5: Ао — д/аметр аорти; ЛП — л/ве передсердя; ПШд — передньо-задн/й розм/р правого шлуночка в дiастолу; ТМШПд — товщина м'/жшлуночковоУ перегородки пщ час дiастоли; КДРЛШ — юнцево-д'/астол'/чний розм/р лiвого шлуночка; ТЗСЛШ — товщина задньоУ спнки лiвого шлуночка; КСРЛШ — кiнцево-систолiчний розм/р лiвого шлуночка; 1ММЛШ — iндекс маси мюкарда лiвого шлуночка; УО — ударний об'ем; У1 — ударний /ндекс; ХОК — хвилинний об'ем кров '1; С1 — серцевий /ндекс; ФВ — фракц/я викиду; Е/А — в/дношення мiж амплтудамихвиль Е i А; IVRT — час iзоволюмiчного розслаблення; СТЛА — середшй тиск в легеневi артерн.
m
Дiагноз В1д 15.09: гострий базальний iнфаркт Mio-карда. Фiбриляцiя шлунoчкiв СН 2а ст., ф.к. 3-го ст. Ппертошчна хвороба 3-го ст. Цукровий дiабет 2-го типу, середньо! тяжкoстi, стадiя субкомпенсацй'. Лшу-вання: кордарон 600 мг в/в (1200 мг сумарно в першу добу), KCl 7,4% 10,0 2 рази на добу в/в 7 даб, бюопро-лол 5 мг, вероштрон 50 мг, дексаметазон 8 мг (у першу добу). Рекомендовано: клошдогрель 75 мг, асшрин 75 мг, верошшрон 50 мг, берлшрил 20 мг 2 рази, фiзio-тенс 0,4 мг 1 раз, шдапамщ 2,5 мг 1 раз, кальдiум 600 мг 3 рази, сюфор1000 мг 2 рази.
02.10.2019 р. хвора виписана додому з рекомендациями: кордарон 200 мг 2 рази на тиждень, предуктал MR 2 рази на день 3 мюящ.
Другий ешзод. Хвора вiдчула пoгiршення стану 06.11.2019 р., коли з'явився бть за грудиною пекучого характеру та приблизно через хвилину втрата свщомос-ri. Втрата свiдoмoстi супроводжувалась хрипoтiнням та конвульсиями. Рiднi хворо! почали проводити непря-мий масаж серця та викликали ШМД. Лiкарем ШМД зафшсована ФШ. Тричi на дoгoспiтальнoму етат проводили Е1Т (150—200 Дж). Внутршньовенно болюсом було введено кордарон 300 мг, тсля чого в/в шфуз1я
300 мг — без сугтевого ефекту. Госпiталiзована у В1Т ЗМЛЕ та ШМД. При надходженш АТ 110/70 мм рт.ст., ЧСС — 150/хв, центральний венозний тиск — 12 см вод.ст., SaO2 — 94 %.
Вiдмiчалось порушення внутршньошлуночково! провiдностi на тлi миготливо! аритми' (рис. 4). Пiсля надходження до вiддiлення встановлено електрокар-дiографiчну картину Torsades de pointes, що було голо-вним стартовим мехашзмом фiбриляцiï шлуночк!в у хворо!.
Спостериався переход вентрикулярно! тахiкардiï до фiбриляцiï.
Типова картина початку пароксизму торсад: хрь потiння, запаморочення, втрата свщомоста та мюкло-ноподiбнi конвульс!! на rai збереження мшмально! кардiогемодинамiки. Фiбриляцiю шлуночкiв спосте-рiгали тiльки тсля 1—4 хвилин пароксизму торсад, яы обов'язково передували ФШ.
Згiдно з ERC 2018 i мiжнародними рекомендащями для лiкування торсад [7, 8] почали шфузш 25% MgSO4. За першi три години пiсля встановлення патогенетич-но! причини фiбриляцiï внутршньовенно було введено 2,5 г магнезй' у фiзiологiчному розчинi (2 ампули).
Рисунок 3. Тахкардя тсля деф 'бриляцп
Рисунок 4. ЕКГ перед пароксизмом шлуночково)' тах'карди
Рисунок 5. Вентрикулярна тах'1кард'я Torsade de pointes
Рисунок 6. Фiбриляцiя шлуночкв серця
■
Пiсля наступно! iнфузii 2,5 г MgSО4 через 7 годин пароксизми торсад припинилися. Таким чином, для припинення торсад було достатньо ввести 5 г сульфату магнш. Системна гемодинамша не зреагувала гшото-шею — артерiальний тиск залишився на рiвнi вищому вщ 110/60 мм рт.ст.
Пiсля припинення торсад спостериали поодино-кi шлунковi екстрасистоли, як1 не провокували пароксизми вентрикулярно! тахiкардii.
Як можна побачити в табл. 2, анемiя, лейкоцитарш зсуви вiдсутнi, що дозволяе виключити з iндукуючих факторiв торсад системш запальнi процеси.
Пiсля заинчення електроiмпульсноí терапй' треба звернути увагу на зниження концентраци калiю, не-зважаючи на постдефiбриляцiйний рабдомiолiз. Зрос-тання плазмового рiвня АЛТ та АСТ тсля дефiбриляцií також е передбаченим.
Зниження концентраци магнш вщбулось на дру-гий тиждень лiкування, незважаючи на багаторазову шфузш MgS04. Ця специфiчна картина дае можли-вiсть припустити юнуючу на момент надходження до стацюнару гiпомагнiйгiстiю, що могла не корелювати з магнiемiею та мати клМчний вплив на серцевий ритм. Парадоксальне зниження плазмово'1 концентраци маг-
Рисунок 7. Через 10 хв тсля деф 'бриляцп
Рисунок 8. Через 2 доби тсля останньо/ ф 'бриляци Таблиця 2. Загальний аналiз кровi
Дата Hb, г/л Ер., X 1012/л КП Тр., X 109/л Л., X 109/л П., % С., % Е., % Л., % М., % ШОЕ, мм/год
06.11 138 4,4 0,9 280 13 6 81 2 11 2 12
14.11 147 4,5 0,9 256 9 1 74 2 20 5 7
Таблиця 3. Бiохiмiчний анал'з кров'1
Дата Калш, мм/л Натрм, мм/л Магшй, мкм/л Хлориди, мм/л Глюкоза крови, мм/л АсАТ, мкм/л X ч АлАТ, мкм/л X ч Б^рубш загальний, мкм/л Тимолова проба, од.
06.11 3,4 142 0,97 92 10,6 0.3 0.4 8 0,3
08.11 2,7 141 1,04 98 6,0 0,7 0,5 12 0,6
12.11 3,8 138 0,87 93 6,3 1,5 0,9 18 0,7
Дата 1— Фiбрино-ген, г/л Ht, % Сумарна ретракщя, % Сумарна ретракщя, % ПротеТн, г/л Тропонш, нг/мл Креатинш, мкм/л Сечовина, ммоль/л
08.11 79 3,5 0,38 44 38 82 0,1 173-134 18
12.11 - 3,3 0,43 43 36 79 0,07 149 12
Таблиця 5. ЕхоКС (MyLab 50) вд 11.11.2019 р.
Ao, см ЛП, см ПШд, см ТМШП, см КДРЛ, см ТЗСЛШ, см КСРЛШ, см 1ММЛШ, г/м2
3,2 5,62 3,4 1,33 6,94 1,25 5,16 224
УО, мл У1, мл/м2 ХОК, л/хв С1, л/хв/м2 ФВ, % Е/А, ум.од. IVRT, мс СТЛА, мм рт.ст.
92,8 40,2 6,2 2,98 56,2 1,33 56 36
нш тсля шфузи потребуе подальшого вивчення, але дозволяе зробити припущення щодо зростання його утилiзацil тканинами, мехашзм якого не вщомий.
1з даних табл. 5 видно, що спостерiгалась дилатацiя вс1х камер серця. Були наявнк гiпокiнез задньо1 стшки л1вого шлуночка, нижньо1 стшки л1вого шлуночка, не-значний кальциноз стулок МК и АК, м'яка систолiчна дисфункцгя ЛШ, ексцентрична гiпертрофiя мюкарда з компенсацieю насосно1 функцй (фракцгя викиду — 56 %).
Хвора перебувала у В1Т ГКС 1з 06.11.2019 р. по 18.11.2019 р. Шсля стабшзаци стану i нормал1заци ритму була оглянута кардюмрургом. Рекомендована 1мп-лантацiя кардiовертера-дефiбрилятора. Виписана до кардiохiрургiчного вiддiлення для подальшого лкуван-ня i встановлення кардювертера.
Висновки
1. Багаторазова вентрикулярна ф16риляц1я може бути наслiдком торсадопод^бнох вентрикулярно1 тахжарди.
2. До наявно1 ф16риляц!1 шлуночыв на тл1 збере-ження мш1мально1 кардiогемодинамiки спостерiгалась втрата свщомоста та манiфестувала клiнiчна картина ri-поксемiчних конвульсш. Це пояснюе те, що пащентка не отримала аноксичного ураження головного мозку з в1дпов1дною тривалою коматозною кшшчною симптоматикою.
3. Застосування магнш сульфату при лiкуваннi торсадоподiбних вентрикулярних тахiкардiй та вентри-кулярно1 ф16риляц!1 е ефективним.
Конфл^ iнтересiв. Автори заявляють про вщсут-н1сть конфлшту iнтересiв та власно1 фшансово1 заць кавленостi при п1дготовц1 дано1 статл.
^m
Список лператури
1. Cardiopulmonary Resuscitation (CPR). Updated Sept 2018// https://emedicine.medscape.com/article/1344081 (overview).
2. Клиническая аритмология. Под ред. проф. А.В. Ардаше-ва. Москва: Медпрактика-М, 2009. 1220 с. ISBN978-5-98803-198-7.
3. Schwartz, Peter J., Woosley Raymond L. Predicting the Unpredictable. Journal of the American College of Cardiology. 2016. 67(1). Р. 1639-1650. doi: 10.1016/j.jacc.2015.12.063. PMID 27150690.
4. Prediction of the Risk of Torsade de Pointes Using the Model of Isolated Canine Purkinje Fibres. British Journal of Pharmacology. 2005. 144. 3. Р. 376-385.
5. Yap Yee Guan, Camm A. John. Drug induced QTprolongation and torsades de pointes. Heart. 2017. 89(11). Р. 1363-1372. doi: 10.1136/heart.89.11.1363. ISSN 13556037. PMC 1767957. PMID 14594906.
6. LeenhardtA., GlaserE., BurgueraM, NürnbergM., Maison-Blanche P., Coumel P. Short-coupled variant of torsade de pointes. A new electrocardiograph icentity in the spectrum of idiopathic ventricular tachyarrhythmias. Circulation. Jan 1994. 89(1). Р. 206-215. doi: 10.1161/01.CIR.89.1.206.
7. Hoshino K., Ogawa K., Takashi H. et al. Successful Uses of Magnesium Sulfate for Torsades de Pointe sin Children with Long QT Syndrome. Pediatrics International. 2006. 48. 2. Р. 112-117.
8. 2012 focus ed. update of the ESC. Guidelines for the management of atrial fibrillation. ESC, 2012. Наказ МШстерства охорони здоров'я Украти 15.06.2016№ 597«Утфжований клжчний протокол первинно!, вторинноï (спецiалiзованоï) та третинноï (ви-сокоспецiалiзованоï) медичноï допомоги «Фiбриляцiя передсердь».
Отримано/Received 21.02.2020 Рецензовано/Revised 05.03.2020 Прийнято до друку/Accepted 12.03.2020 ■
Григорьев С.В., Попович О.В., Воротинцев С.И., Каленский А.В., Брилев С.П.
Запорожская городская больница экстренной и скорой медицинской помощи, г. Запорожье, Украина Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина
Клинический случай персистирующей фибрилляции желудочков сердца на фоне синдрома Torsade de pointes и многоразовой электроимпульсной терапии — дефибрилляции
Резюме. Проведено изучение клинического случая персистирующей фибрилляции желудочков и ее лечения. Использованные анамнестические, электрокардиографические, инструментальные данные указывают на наличие синдрома Torsades de рointes как инициирующего фактора фибрилляции желудочков сердца. Лабораторные исследования вы-
явили важность гипомагниемии в патогенезе и подтвердили эффективность лечения данных пароксизмов внутривенным введением 4 г 25% MgSO4.
Ключевые слова: торсады; Torsades de pointes; желудочковая тахикардия; многократная дефибрилляция; гипомагние-мия
S.V. Hryhoriev, O.V. Popovych, S.I. Vorotyntsev, O.V. Kalenskyi, S.P. Brylev Zaporizhzhia City Hospital of Emergency and Urgent Care, Zaporizhzhia, Ukraine Zaporizhzhia State Medical University, Zaporizhzhia, Ukraine
A clinical case of persistent ventricular fibrillation on the background of Torsade de pointes syndrome and multiple electroimpulse therapy —
defibrillation
Abstract. A case of persistent ventricular fibrillation and its treatment have been studied. The history of the illness, as well as objective, electrocardiographic and instrumental data indicate the presence of Torsades de pointes syndrome as initiating factor for the development of ventricular fibrillation. Laboratory studies em-
phasize the importance of hypomagnesemia in the pathogenesis of Torsades de pointes and the expediency of treating these paroxysms with intravenous administrations of 25% MgSO4 4 g. Keywords: torsades; Torsades de pointes; ventricular tachycardia; multiple defibrillation; hypomagnesemia
