CC BY
34
Випадок i3 практики
Case Study
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616.132.2-089.84-06:002.18 DOI: 10.22141/2224-0586.16.2.2020.203153
КрижановськийВ.£.1-2, КрасюкВ.Б.1, Данилова Г.О.2, Дзюба Д.О.3
1 Одеський обласний центр екстрено! медично! допомоги I медицини катастроф, м. Одеса, Укра!на
2 Одеський нац1ональний медичний ун1верситет, м. Одеса, Укра!на
3 Нацюнальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Ки!в, Укра!на
Клтчний випадок гострого коронарного
синдрому з елеващею сегмента БТ, що ускладнився повною АВ-блокадою, гострою серцевою недостатнгстю та раптовою зупинкою кровооб^у
Резюме. Актуальтсть. ДоЫдження нових Memodie лкування та профыактики серцево-судинних захво-рювань е одним ie найактуальншихзавдань сучасно'1 медицини. Щороку в УкраМ гострий тфаркт мокар-да трапляеться в 40 000 оаб. Летальтсть вiд гострого тфаркту мюкарда сягае 3 %. Мета: доЫдити клтчний випадок пащентки з гострим коронарним синдромом, що ускладнився АВ-блокадою 3-го ступеня.
Mamepiaûu та методи. Маmeрiалoм доЫдження став клтчний випадок 78рчно'1 жшки, до яко1'вшхала бригада екстрено'1 медично'1 допомоги. Шащентка звернулась за допомогою 3i скаргами на быь у грудях та живomi, що виник раптово на mлi вiднoснoгo благополуччя. Шд час огляду були виявлеш miшчш й елек-mрoкардioграфiчнi ознаки гострого коронарного синдрому з елеващею сегмента ST. Стан пащентки почав сmрiмкo пoгiршуваmись, що було зумовлено виникненнямускладнень: повно'1 АВ-блокади та гостро'1 серцево'1 нeдoсmаmнoсmi. Лжування за стандартом надання допомоги не призвело до успiхiв. Згодом сталасярапто-ва зупинка кровооб^у, через що були рoзпoчаmi реашмацшн заходи. На ЕКГ-мoнimoрi протягом 12 хвилин рееструвалися дeфiбриляmoрнiритми. Активно проводилось лкування оборотних причин зупинки кровообi-гу. Реашмацшщ ззаходи не призвели до устху та були припинен за 34хвилини вiд початку серцево-легенево'1 реатмащ. Результати i висновки. Бригадою екстрено'1 медично'1 допомоги проводились уЫ нeoбхiднiззаходи
з надання допомоги пащентщ з гострим коронарним синдромом, здшснювалися реашмацшщ .заходи й ак-тивне лкування оборотних причин смeрmi. Шiд часреатмацпзареестрован уа мoжливiритми: фiбриляцiя шлуноч^в, шлуночкова mахiкардiя без пульсу, безпульсова електрична активтсть, асисmoлiя, шлуночко-ва mахiкардiя за типом torsades de pointes, що наведен в рoбomi. Шравильтсть дш, повна 1'х вiдпoвiднiсmь чиннимрекомендащям ie надання допомоги — прюритет оргашзацп' служби екстрено'1 медично'1 допомоги. Виконання настанов дозволяе виявити ва прeвалюючi «точки», проводити 1'х усунення. K™40BÏ слова: гострий коронарний синдром; повна АВ-блокада; серцево-легеневареашмащя
Вступ
За даними Всесвггаьо1 оргашзацп' охорони здо-ров'я, серцево-судинш захворювання становлять 31 % у CTpyKTypi смертност у свт [1]. Основними загроз-ливими станами серед серцево-судинних захворю-вань е мозковий шсульт та гострий шфаркт мюкарда.
За даними Центру медично!' статистики, в Укра'1'ш щороку дiагностyеться 40 000 гострих шфаркпв мюкарда (Г1М) [2]. Госттальна летальшсть вщ Г1М останшм часом стрiмко знизилась i становить близько 3 %, що пояснюеться запровадженням та використовуванням методiв реперфузи' [3, 4]. Увагу привертае проблема-
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденцГГ: Дзюба Дмитро Олександрович, доцент кафедри анестезюлогп та штенсивно'Г терапп, Нацюнальна медична академия шслядипломно'Г освiти ii^i П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиГв, 04112, УкраГна; факс: +38 (044) 440-02-48; e-mail: dr_dzuba@ukr.net
For correspondence: Dmytro Dzyuba, Associate Professor at the Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Doro-hozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; fax: +38 (044) 440-02-48; e-mail: dr_dzuba@ukr.net
тика догосштально'1' смертност вiд Г1М, яка, за pi3-ними даними, ощнюеться вщ 14 до 19,5 % у CTpyKTypi Bcix смертей вщ Г1М [5]. Таким чином, кожен шостий пацieнт, який помер вщ Г1М, не встиг надшти до ста-цiонаpy. Розробка та впровадження нових клiнiчниx пpотоколiв, удосконалення навичок медичного персоналу зможуть зменшити догоспiтальнy лeтальнiсть вiд Г1М.
Мета — аналiз надання первинно1 медично'1 допо-моги при складному клшчному випадку гострого ш-фаркту мюкарда.
Клiнiчний випадок
В оглядi клiнiчного випадку наведена iнфоpмацiя про вшзд бригади екстрено1 медично'1 допомоги до па-цieнтки з Г1М, що ускладнився раптовою зупинкою кровообпу.
Бригада екстрено'1 медично'1 допомоги була викли-кана жiнцi 78 рошв iз приводу гострого болю в животь При оглядi були скарги на штенсивний пекучий бшь у грудях та живот!, багаторазове блювання та вираже-ну слабк1сть. 3i слiв пацieнтки, симптоми з'явились близько 30 хв тому та згодом посилились. Хвора ви-кликала екстрену медичну допомогу. 3i слiв пащентки, до прибуття бригади не приймала лшв.
3 медичного анамнезу ведомо: тривалий час пе-ребувае на диспансерному облшу з приводу гшер-тонiчноi хвороби III ст., цукрового дiабeтy 2-го типу з призначенням iнсyлiнy, iшeмiчноi хвороби серця у фоpмi стабiльноi стенокардй напруги 3-го функ-цiонального класу, xpонiчна обструктивна хвороба легень, ожиpiння II ст. Також вщомо, що пацiентка у 2014 рощ перебувала на стащонарному лжуванш з приводу iшeмiчного шсульту. 3i слiв pодичiв, при-значеш лiки приймае нерегулярно, до лжаря зверта-еться piдко.
При оглядi стан тяжкий, пацiентка збуджена, над-рухлива в лiжкy. Свiдомiсть приглушена: за AVPU — voise, за шкалою коми Глазго (ШКГ) — 13—14 балiв. Шкipа блiда, волога. Капшярне наповнення — 2 с, ар-тepiальний тиск — 100/50 мм рт.ст., пульс на цен^ — 105/хв, pитмiчний, послаблений на периферп'. Шийнi вени помipно набухл^ сepцeвi тони пpиглyшeнi, рит-мiчнi. Дихання часте — 30/хв. Аускультативна картина без чутних патолопчних дихальних шyмiв, SpO2 —
93 %. Живгг м'який, доступний глибокш пальпацп, огляд per rectum — без ознак кровотечп Невролопч-ний огляд без особливостей: зшищ 3i спiвдружньою реакцieю на свiтло, м'язовий тонус у норм^ глюкоза кровi — 9,3 ммоль/л. Деякi даш збору SAMPLE: ме-дикаментознi алергп заперечуе; сiмейним лiкарем призначено: амлодишн 15 мг 1 раз на добу, бюопро-лол 10 мг 1 раз на добу, тбенкламщ 5 мг 2 рази на добу, шсулш коротко!' дп (режим та дозу встановити не вдалось), iзо-мiк при нападах стенокардй'; останшй прийом 1ж1 за 2 години до початку болю; виникнення нападу не пов'язуе ш з чим.
Шд час спроби зняти 12-канальну електрокардю-граму стан пацiентки раптово попршився: стан свщо-мостi за AVPU — рат, за ШКГ — 10 балiв. Забезпечена прохщшсть дихальних шляхiв назофарингеальним по-вггропроводом. Данi повторного обстеження: частота дихання — 12/хв, SpO2 — 90 %, у легенях без хришв. Призначено кисень об'емом 10 л/хв через лицьову маску з резервуаром. Пульс на периферп не визнача-еться, на ценщ слабкий, ~ 30/хв, шк1ра блща, волога, холодна. Систолiчний артерiальний тиск — 80 мм рт.ст. За допомогою кардюграфа проведено оцiнку серцевого ритму (рис. 1).
Одразу розпочат дп вщповщно до клiнiчного протоколу «Брадикард1я». Налагодити довенний доступ не вдалося двiчi. Успiшно в лiву великогомiлкову кiстку встановлено внутршньокгстковий доступ. Розпочато в/в введения шфузшних розчинiв — загалом 500 мл 0,9% NaCl. Вщповщно до рекомендацiй розпочато вве-дення атропiну сульфату 1% по 0,5 мг до загально! дози 3 мг, що виявилося безусшшним. Розпочато введення дофамшу за допомогою iнфузiйноi помпи в кшькост 10 мкг/кг/хв, що також не призвело до усп1ху. Одно-часно проводилась терапiя за протоколом ГКС: гепарин 5000 ОД 1,0 в/в, оксигенотерап1я 10 л/хв, фентанш 0,025 мг в/в.
Стан пащентки продовжував попршуватись, картина ЕКГ-монггорингу залишилась без змiн. Вщпо-вiдно до чинних настанов як «терапiя вiдчаю» засто-сований адреналш в ударнiй дозi 0,5 мг в/в болюсно. Шiсля введення зареестрована змша у ЕКГ-картинi (рис. 2), причому шд час повторного обстеження ви-явлено, що гемодинамiчнi показники залишились без змiн.
Рисунок 1
Згодом свщомють пащентки була переощнена: за AVPU — pain, за ШКГ — 8 бал1в. Прийнято ршення змшити метод забезпечення прохщност ДШ. Проведено штубацш трахе'1 з покращеного положення з попередньою седащею та знеболюванням. Розпочата штучна вентиляц1я легень мшком Амбу з резервуаром у режим1 14 вдих1в на хвилину.
Раптово на ЕКГ-моштор1 з'явилася картина шлу-ночково'1 тахжардп (рис. 3), зник пульс на соннш артерп.
Розпочат реашмацшш заходи: компресп грудно'1 клики — 100—120/хв, штучна вентилящя легень 1з мшком Амбу. Через 15 с шсля реестрацп шлуночково'1 тахкардл' без пульсу виконаний розряд силою 150 Дж
бiфазним дефiбрилятором, продовжена серцево-ле-генева реанiмацiя, приеднаний датчик капнографа. Розпочався розгляд оборотних причин зупинки кро-вообiгy. Основними оборотними причинами зупинки кровооб^у вважають тромбоз та гшоксш.
Пiд час друго'1 та третьо'1 оцiнки ритму виявлено шлуночкову тахiкардiю без пульсу, що за графжом на-гадуе тахiкардiю за типом шрует (torsades de pointes) (рис. 4).
Пащентщ в рамках чинного протоколу проведено дефiбриляцiю розрядом 200 Дж, введено амюдарон 300 мг, адреналш 1 мг та магшю сульфат 2000 мг. Продовжена серцево-легенева реанiмацiя. Введення адре-налiнy виконувалося кожнi 4 хвилини.
Рисунок 3
Рисунок 4
Четверта, п'ята та шоста ощнка ритму показала фiбриляцiю шлуночкiв (рис. 5) — виконаш розряди 200 Дж. Пiсля четверто'1 дефiбриляцГi введено амюда-рон 150 мг. Шд час перших 10 хвилин реашмацп показ-ник капнографи' тримався на рiвнi 16—18.
Шочинаючи i3 сьомого циклу серцево-легене-во'1 реанiмацГí на монiторi рееструвалися безпуль-сова електрична актившсть (сьома оцiнка ритму) та асистолiя (оцiнки ритму з восьмо'1 по дев'ятнадцяту) (рис. 6).
Через 22 хвилини пiсля реестрацп першо'1 асистолп сшльним рiшенням бригади вирiшено припинити реа-нiмацiйнi заходи через ïx неефективнють.
За даними аутопсп встановлено дiагноз: гострий за-дньобазальний iнфаркт мюкарда iз залученням правого шлуночка, гостра серцево-судинна недостатнiсть.
Обговорення
Бригада екстрено'1 медично'1 допомоги пiд час на-дання допомоги, у тому чиот проведення серцево-ле-генево'1 реашмацп' дотримувалась клiнiчниx рекомен-дацiй European Resuscitation Council (ERC) та окремих настанов American Heart Association (AHA), практичш рекомендаций яких майже повнютю збiгаються в части-нi про реашмацш доросло'1 людини iз соматичною па-тологiею [6—9].
Шiд час вибору метода забезпечення прохщност дихальних шляxiв оцiнювався загальний стан пащентки, зокрема рiвень свiдомостi та показники дихання, ймовiрний дiагноз, антропометричнi показники та медичний анамнез. Вщсутшсть небажаних ефектiв вiд штубацп та встановлення повiтропроводу свiдчать про правильнють вибору методу та вмшня його засто-совувати. Шостiйний мониторинг стану пацiента ви-конувався за допомогою перюдичного вимiрювання основних показниюв (частота пульсу, частота дихання, рiвень SpÜ2 та iн.) за допомогою дефiбрилятора-монi-тора та капнографа.
Вiдповiдно до рекомендацiй ERC пащентщ нада-валася допомога з приводу основного дiагнозу — «гострий коронарний синдром з елеващею сегмента ST». Клiнiчний протокол передбачае введення лтв: зне-болювання наркотиками, введення прямих антикоа-гулянтiв, прямих антиагреган™, призначення окси-генотерапи за потребою [6]. Шравильним рiшенням було не призначати препарати штра^в через вкрай нестабшьну гемодинамiку та можливють залучення правого шлуночка (за даними ЕКГ). Шрийнятним було б виконання електрокардюграми правих груд-них вщведень для пiдтвердження основного дiагнозу [7]. Вщповщно до чинних клШчних настанов бригада обрала тактику прюритетного лжування, почавши
Рисунок 5
Рисунок 6
надавати допомогу з приводу загрозливих ускладнень за протоколом «Брадикардiя» [8]. Ймовiрно через пе-ребування АВ-вузла в зош пошкодження введення атрошну не призвело до успiху. Терашею вiдчаю зпд-но з рекомендащями був обраний адреналiн, що не-тривало змiнило ЕКГ-картину, збiльшивши частоту шлуночкових скорочень.
Окремо! уваги заслуговують алгоритми дш брига-ди пiд час виконання серцево-легенево! реанiмацii. По-перше, монiтор пащента вiдразу просигналив про виникнення загрозливого ритму у виглядi шлуночко-во! тахiкардii, перевiрка пульсу показала його вщсут-нiсть. По-друге, пiд час реашмацп бригада отримала об'ективно рiзнi результати оцiнки ритму. Спочатку рееструвалася шлуночкова тахiкардiя без пульсу, яка згодом перетворилася на тахiкардiю з широким комплексом за типом «шрует», наступш оцiнки ритму вия-вили фiбриляцiю шлуночкiв, безпульсову електричну актившсть й асистолiю. Таким чином, тд час реашмацп було достеменно зафiксовано усi можливi «реа-нiмацiйнi ритми». Загалом тривалiсть дефiбрилятор-них ритмiв становила 12 хвилин, що, вочевидь, може доводити правильность вибору лшувально! тактики та практично! реалiзацii' серцево-легенево! реанiмацii.
Однак, враховуючи той факт, що, незважаючи на повне виконання юнуючих алгоритмiв, реашмацш-нi заходи не досягли усшху, вкотре вони стають у ряд питань вггчизняно! догоспiтально! допомоги, таких як доукомплектащя спецiалiзованих кардiологiчних бригад препаратами для тромболiзису, зовнiшнiми водiями ритму, обладнанням для екстракорпорально! оксигена-ци тощо.
Висновки
1. Критичнi пащенти з пiдозрою на гострий коро-нарний синдром мають отримувати медикаментозне л^вання в повному обсязi зпдно з протоколами, зне-болювання та шдтримка адекватно! гемодинамiки е першочерговим завданням.
2. Даний випадок вкотре демонструе необхщшсть у певних навичках iз надання допомоги критичним патентам, що тдтверджуе важливiсть дотримання протоколу реашмацп в частиш монiторингу з метою яысного проведення серцево-легенево! реашмацп.
^т
3. Випадки тяжкого nepe6iry гострого коронарного синдрому потребують спецiального лiкування, що ви-магае доукомплектаци спецiалiзованих медичних бригад сучасними засобами та приладдям для догосшталь-но! допомоги.
Конфлшт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту штереав та власно! фiнансово! защ-кавленост при пiдготовцi дано! статтi.
Список лператури
1. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L. et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics — 2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2013. 127(1). Р. 143-152. doi: 10.1161/CIR.0b013e318282ab8f.
2. Gandzjuk V.A. Analysis of incidence of ischemic heart disease in Ukraine. Ukrainian cardiology journal. 2014. 3. Р. 45-52.
3. WHO Global Health Workforce Statistics [online database]. Health workforce. Geneva: World Health Organization. 7. Р. 42-43. who.int/hrh/statistics/hwfstats/en/
4. Дзюба Д.О., Журовська Ю.М., Лоскутов О.А. Питания анестезiологiчного забезпечення в ттервенцшнш кардюлоги. Медицина неотложных состояний. 2017. № 1(80). С. 125-128.
5. Global Health Estimates 2015: Deaths by cause, age, sex, by country and by region, 2000—2015. Geneva: World Health Organization, 2016 (http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/ estimates/en/index1.html, accessed 22 March 2017).
6. Guidelines for Resuscitation 2015: European resuscitatation council, 2015. Section 3. Adult advanced life support. Р. 721-724.
7. Guidelines for Resuscitation 2015: European resuscitatation council, 2015. Section 3. Adult advanced life support. P. 2110-2115.
8. Guidelines for Resuscitation 2015: European resuscitata-tion council, 2015. Section 3. Adult advanced life support. P. 21082112.
9. Donna K. Arnett et al. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2019. 74.10. Р. 177-232.
Отримано/Received 03.01.2020 Рецензовано/Revised 11.01.2020 Прийнято до друку/Accepted 13.01.2020 ■
КрыжановскийВ.Е.1,2, КрасюкВ.Б.1, ДаниловаА.О.2, ДзюбаД.О.3
1 Одесский областной центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, г. Одесса, Украина
2 Одесский национальный медицинский университет, г. Одесса, Украина
3 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Клинический случай острого коронарного синдрома с элевацией сегмента БТ, который осложнился полной АВ-блокадой, острой сердечной недостаточностью и внезапной остановкой кровообращения
Резюме. Актуальность. Исследование новых методов лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является одним из самых актуальных задач современной медицины. Ежегодно в Украине острый инфаркт миокарда случается у 40 000 человек. Летальность от острого инфаркта миокарда достигает 3 %. Цель: исследовать клинический случай пациентки с острым коронарным синдромом, который
осложнился АВ-блокадой 3-й степени. Материалы и методы. Материалом исследования стал клинический случай 78-летней женщины, к которой выехала бригада экстренной медицинской помощи. Пациентка обратилась за помощью с жалобами на боль в груди и животе, возникшую внезапно на фоне относительного благополучия. При осмотре были обнаружены клинические и электрокардиографические при-
знаки острого коронарного синдрома с элевацией сегмента 8Т. Состояние пациентки стало стремительно ухудшаться, что было обусловлено возникновением осложнений: полной АВ-блокадой и острой сердечной недостаточностью. Лечение по стандарту оказания помощи не привело к успехам. Впоследствии произошла внезапная остановка кровообращения, из-за чего были начаты реанимационные мероприятия. На ЭКГ-мониторе в течение 12 минут регистрировались дефибрилляторные ритмы. Активно проводилось лечение обратимых причин остановки кровообращения. Реанимационные меры не привели к успеху и были прекращены через 34 минуты от начала сердечно-легочной реанимации. Результаты и выводы. Бригадой экстренной медицинской помощи проводились все необходимые меры по оказанию
помощи пациентке с острым коронарным синдромом, осуществлялись реанимационные мероприятия и активное лечение обратимых причин смерти. Во время реанимации зарегистрированы все возможные ритмы: фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, беспульсовая электрическая активность, асистолия, желудочковая тахикардия по типу torsades de pointes, приведенные в работе. Правильность действий, полное их соответствие действующим рекомендациям по оказанию помощи — приоритет организации службы экстренной медицинской помощи. Выполнение установок позволяет выявить все превалирующие «точки», проводить их устранение.
Ключевые слова: острый коронарный синдром; полная АВ-блокада; сердечно-легочная реанимация
V.Ye. Kryzhanovskyi12, V.B. Krasiuk1, H.O. Danylova2, D.O. Dziuba3
1 Odesa Regional Center of Emergency and Disaster Medicine, Odesa, Ukraine
2 Odessa National Medical University, Odesa, Ukraine
3 Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Clinical case of acute coronary syndrome with ST segment elevation complicated by complete heart block, acute heart failure, and sudden cardiac arrest
Abstract. Background. The study of new methods of treatment and prevention of cardiovascular diseases is one of the most urgent tasks of modern medicine. Every year in Ukraine, acute myocardial infarction occurs in 40,000 people. Mortality due to acute myocardial infarction reaches 3 %. Objective: to investigate a clinical case of a patient with acute coronary syndrome complicated by third-degree atrioventricular block. Materials and methods. The material of the study was a clinical case of a 78-year-old woman who had been rushed by an emergency medical team. The patient sought help with complaints of chest and abdominal pain, which appeared suddenly against the background of relative well-being. The examination revealed clinical and electrocardiographic signs of acute coronary syndrome with ST segment elevation. The patient's condition began to deteriorate rapidly, which was due to complications: complete heart block and acute heart failure. Treatment under the standard of care was not successful. Subsequently, there was a sudden cardiac arrest, and resuscitation measures were started. The
ECG monitor recorded defibrillatory rhythms for 12 minutes. The reverse causes of cardiac arrest were actively treated. Resuscitation did not lead to success and was discontinued 34 minutes after the start of cardiopulmonary resuscitation. Results and conclusions. Emergency care team carried out all necessary measures to assist the patient with acute coronary syndrome, performed resuscitation and active treatment of reversed causes of death. During resuscitation, all possible rhythms are recorded: ventricular fibrillation, pulseless ventricular tachycardia, pulseless electrical activity, asystole, torsades de pointes ventricular tachycardia given in the paper. The correctness of the actions, their full compliance with the current recommendations on providing care is a priority of organization of the emergency medical service. The implementation of the recommendations makes it possible to identify all the prevailing "points" and to eliminate them.
Keywords: acute coronary syndrome; complete heart block; car-diopulmonary resuscitation
