CC BY
69
Орипнальш дозддження
УДК 616.132.2-036.11-06:616.127-005.8-089.884
DOI: 10.22141/2224-0586.16.2.2020.203146
Фуркало О.С.12, Лоскутов О.А.12, Дзюба Д.О.1, Максаков А.О.1, Хохлов А.В.1, Тодуров Б.М.1
1 Национальна медична академя п1слядипломноi осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив, Укра'на
2 ДУ «1нститут серця МОЗ Укра'ни», м. Ки'в, Укра!на
Кардюпротективний ефект штроглщерину при невшкладшй черезшмршй ендоваскуляршй реваскуляризацп мiокарда в пацieнтiв похилого вiку з гострим коронарним синдромом
Резюме. Актуальтсть. У 2018роц в США шемiчна хвороба серця була причиною летальних випад^в у 43,8 % хворих i поала лiдируюче мюце у структурi смертностi вiд патологи серцево-судинно'г' системи. Золотим стандартом невiдкладноi допомоги при гострому коронарному синдромi (ГКС) вважаеться ен-доваскулярна реваскуляризащя коронарних артерш. Суттевим ускладненням навть техшчно коректног процедури може стати шемiчно-реперфузШне ураження мокарда. Одшею з груп препаратiв, що застосо-вуються з метою кардшпротекци, е ттрати, найпоширенший з яких — штроглщерин. Не мае одностай-ног думки щодо доцiльностi та ефективностi використання цього препарату з метою кардшпротекци через його переважний вплив на венозне судинне русло та розвиток толерантностi при тривалому введенш. Мета: доЫдити ефектившсть кардопротективного ефекту ттроглщерину у хворих похилого вку з ГКС тд час ендоваскулярно'г'реваскуляризацп мокарда. Матерiали та методи. Було обстежено 60 пацiентiв вком вiд 60ро^в (середнт вк — 67,05 ± 5,19 року) з дiагнозом «гострий коронарний синдром», що тдля-гали невiдкладнш ендоваскуляршй реваскуляризацп мюкарда у ДержавнШ установi «1нститут серця МОЗ Украши» у перод ш 05.11.2018р. по 11.02.2019р. Уа пащенти були розподыеш на двi групи: 30 пацiентiв вiднесено до групи I, 30 — до групи II. Уам пащентам групи I вводили болюсно 200 мг нiтроглiцерину в нфарктзалежну артерт перед реканалiзацiею; пащенти групи II отримували стандартну медикамен-тозну тератю. В обох групах оцшювали частоту розвитку феномешв по- та slow-reflow, гемодинамiчнi змши тсля та тд час реперфузи, регресю сегмента у динамщ, частоту порушень ритму та суттевi ттрагосттальт ускладнення. Результати. У пацiентiв вком вiд 60 ро^в из ГКС, яким штракоронарно вводився нiтроглщерин (ГрТ), порiвняно з контрольною групою (ГрП) вiдзначалась суттево (в 2,5 раза) мен-ша частота розвитку феномена no-reflow (6,7та 16,7 % вiдповiдно в ГрIта ГрП, р < 0,05) та вдвiчi нижча частота випад^в реперфузшно'г' брадикардиз гiпотензiею (10 % у Гр! проти 20 % в ГрП, р < 0,05). У тсля-операцшному перюдi спостеркалась суттева рЬниця (в 4рази) в частотi загрудинного болю (6,7 % в ГрI проти 26,7% в ГрП, р < 0,05) та частотi (2,5 раза) порушень серцевогоритму (13,3 та 33,3 % у першй та другй групах вiдповiдно, р < 0,05). Вiрогiдною також буларЬниця у величинрегресп сегмента у першу годину тсля втручання (на 67,5 % в ГрIпроти 53,8 % в ГрП, р = 0,159). НатомютьрЬниця мiж величинами регресп сегмента !^Ту першi 24години выявилась невiрогiдною (р = 0,68) та становила 78,9та 76,5 % вiдповiдно в першй i другй групах. Статистично незначущою була також ризниця в частотi феномена slow-reflow та тяжких пiсляоперацШних ускладнень. Висновки. Внутршньокоронарне введения ттрогл^ церину у дозi 200мг тд час проведенняреканалшацп тфарктзалежно'г'судини сприяла зниженню частоти гемодинамiчних проявiвреперфузШного синдрому та зменшенню частоти виникнення феномена no-reflow. Ключовi слова: гострий коронарний синдром; черезш^рна ендоваскулярна коронарна реваскуляризащя; феномен no-reflow
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденцп: Лоскутов Олег Анатолшович, кафедра анестезюлоги та штенсивноТ терапГГ, Нацюнальна медична академия шслядипломноТ освiти ii^i П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: doclosk@gmail.com
For correspondence: 0. Loskutov, Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: doclosk@gmail.com
Вступ
Однieю з головних причин смертност в усьому свт е серцево-судиннi захворювання, у CTpyKTypi яких ше-Mi4Ha хвороба серця (1ХС) посiла лiдируючi позици та стала найбтьшою загрозою для здоров'я населення. Так, у кра!нах з високим рiвнем доходу вiд 1ХС щороку помирае до 1 млн 420 тисяч оаб [1], а витрати на ль кування цього захворювання тльки в США становлять 165,4 млн доларiв [2].
У 2018 рощ в США iшемiчна хвороба серця була причиною летальних випадыв у 43,8 % хворих, яы померли вщ патологи серцево-судинно! системи [3]. За оцшками Американсько! кардюлопчно! асо-щацн, в США у 17,6 млн оиб дiагностовано 1ХС, з них 0,2 млн мають стабiльну стенокардiю напружен-ня, а 8,5 млн перенесли гострий шфаркт мюкарда (Г1М) [4].
Одним iз суттевих факторiв ризику виникнення Г1М е вiк. Близько 80 % випадыв цього невщкладно-го стану зустрiчаeться в осiб вiком понад 60 роыв [5]. Окрiм того, у низщ дослiджень вiдзначено, що в ли-нiх пацieнтiв промiжок мiж виникненням симптомiв i початком коронарно! реваскуляризаци довший, нiж у хворих втэм до 60 роыв [6, 7].
Рiвень захворюваностi населення Укра!ни на хворо-би системи кровообку також свiдчить про поширенють ще! патологи, смертнiсть вiд яко! становить близько 65,8 % та е несприятливим показником стану попу-ляцшного здоров'я, при цьому питома вага 1ХС у се-редньому дорiвнюe 71,1 % [8]. Лiкування таких хворих передбачае своечасну дiагностику та проведення реваскуляризаци мiокарда (стентування, аортокоронар-не шунтування (АКШ)) з подальшою рацiональною медикаментозною терапieю.
Сьогодш загальновизнаним е факт, що стентування та ангюпластика коронарних артерш (КА) е ефективними методами лкування 1ХС, якi здебшь-шого дозволяють досягти адекватного вiдновлення кровотоку у вшцевих судинах, що ураженi стенозу-ючим атеросклерозом. При цьому черезшырш коро-нарнi втручання здатнi забезпечити адекватну ревас-куляризацiю мiокарда [9] i значною мiрою зменшити потребу в АКШ [10], а у деяких пащенпв можуть бути повноцшною альтернативою хiрургiчному втру-чанню.
Однак добре вщомо, що досить часто причиною попршення прогнозу лiкування та виникнення штра-операцiйних ускладнень пiд час невщкладно! ендовас-кулярно! реваскуляризаци мюкарда е реперфузшне ушкодження мiокарда [11]. А зпдно з дослiдженням M. Liu, P. Zhang et al., вш позитивно корелюе зi ступе-нем реперфузiйного некрозу й апоптозу кардюмюципв як у людей, так i в щурiв [12].
Останшми роками ведеться активне дослiдження явища iшемiчно-реперфузiйного ушкодження мюкар-да та вивчення оптимальних пiдходiв до його терапи та профiлактики [13]. Одним iз методiв фармаколопчно! профiлактики цього ускладнення е введення нiтратiв перед реканалiзацieю шфарктзалежно! судини до виникнення реперфузшних змiн [13, 14].
У дослiдженнях T. Gori та cniBaBT., якi оцiнювали ендотелшзалежну дилатацiю артерiй (ЕДА), проде-монстровано, що введення нпроглщерину зменшуе iшемiчно-реперфузiйне ураження судинного ендоте-лiю [14]. Автори пращ ощнювали ступiнь порушення ЕДА пiд час послiдовних цикшв шемн-реперфузн променево! артерй' (ЕДА тсля реперфузй' 1,3 ± 0,8 % у груш плацебо, 5,3 ± 0,9 % — у груш нпроглщерину; р < 0,01) [14].
1нше дослiдження, що було проведено H. Yui та спiвавт., порiвнювало кардiопротективнi ефекти верапамiлу, нiкардипiну та нпроглщерину з групою плацебо. Зпдно з отриманими даними, зона шфар-ктного ураження лiвого шлуночка в груш хворих, яы приймали нпроглщерин, становила 45,1 ± 3,6 %, тодi як у контрольнiй груш — 62,1 ± 3,1 % (р < 0,05). Частота iшемiчних аритмiй була на рiвнi 33,3 % у групi плацебо та лише 14,3 % у груш хворих, яким вводили нпроглщерин [15].
У рандомiзованому дослщженш NACIAM (Pa-supathy S. та сшвавт.) вiдзначаеться, що iнфузiя N-ацетилцистешу на xni низьких доз нiтроглiцерину протягом 48 годин призводила до зменшення зони го-строго iнфаркту на 30 %, а через три мюящ тсля опе-рацй' — до 50 % [16].
Однак дослщження, проведене L. Sun та сшвавт. на тваринних моделях, засвщчило, що тривала (16 годин до шемн-реперфузн) тератя нiтроглiцерином у щу-рiв призводила до збiльшення розмiру зони шфарк-ту майже вдвiчi [17]. У роботi M. Lisi та сшвавт. було проведено порiвняльну характеристику протектив-ного ефекту нпроглщерину i пентаеритритилу тетра-нiтрату (ПЕТ). Вщповщно до результатiв, величина ЕДА в груш хворих з нпроглщерином до реперфузй' становила 7,7 ± 2,4, пiсля не! — 4,3 ± 3,0 % (р < 0,01), тодi як для ПЕТ цей показник був 7,9 ± 1,7 % до реперфузй' та 6,4 ± 5,3 % тсля не! (р < 0,05) [18]. Отже, згдно з даними авторiв те! працi, ПЕТ виявився бтьш ефективним у запобiганнi наслщкам репер-фузiйного ушкодження мiокарда. Окрiм того, цей препарат на вщмшу вiд нiтроглiцерину не потребуе додаткового метаболiзму судинною стiнкою для ви-вiльнення оксиду азоту. [18].
Зважаючи на протирiччя, що прослiдковуються в наведених дослщженнях, метою те! роботи стало вивчення ефективност кардюпротективного ефекту ш-троглiцерину у хворих похилого вiку з гострим коро-нарним синдромом пiд час проведення черезшырно! ендоваскулярно! реваскуляризацй' мiокарда.
Матерiали та методи
У перед-, iнтра- та пiсляоперацiйному перiодi нами було обстежено 60 пащентав, госпiталiзованих для проведення екстреного рентгенендоваскулярного стентування вшцевих артерш у ДУ «1нститут серця МОЗ Украши» у перюд з 05.11.2018 р. по 11.02.2019 р. iз даа-гнозом «гострий коронарний синдром» (ГКС).
Середнш вк: обстежених становив 67,05 ± 5,19 року (60-82 роки). Середня маса тiла — 83,98 ± 14,78 кг (55115 кг) (табл. 1).
Перiод вiд початку симптомiв розвитку ГКС до гос-пiталiзацii становив 115,4 ± 37,4 хв. Уш пацieнти були обстеженi вiдповiдно до стандартних протоколiв, що е для дано! категорii хворих. Процедура рентгенендовас-кулярного стентування виконувалася згiдно iз загаль-ноприйнятими методиками. Трансрадiальний доступ був застосований у 98,3 % випадыв, трансфемораль-ний — у 1,7 % пащенпв. Гемодинамiчно значущим вва-жалось звуження просвiту вiнцевоi' артери понад 50 %.
У 30 (50 %) обстежених проведена предилатащя в зонi звуження артерiй. Ушм 60 пацieнтам здiйснено стентування КА з одномоментною iмплантацieю стен-пв. К1льк1сть iмплантованих стентiв у середньому до-рiвнювала 1,450 ± 0,832 на одного пащента.
^т
Стандартна терашя, що проводилася шд час вико-нання ангiопластики, включала нпрати, клопiдогрел та гепарин. Техшчш аспекти процедури, вибiр стен-та та балона, тривалють iнфляцii' та тиску визначали-ся кожним оператором шдивщуально. Усi пацieнти отримували планову передоперацшну премедикацiю (1 мл фентанту та 1 мл дiазепаму внутршньовенно). Окрiм того, з моменту госштал1заци у лiкарню всiм обстеженим проводилася iнфузiя нiтроглiцерину у дозi 1,5 ± 0,3 мкг/кг/хв та гепарину 12,5 од/кг/год. Перед початком рентгенендоваскулярно! процедури всi пацieнти отримували 300 мг астрину та 100 од/кг гепарину, який вводився безпосередньо перед стенту-ванням.
Таблиця 1. Характеристика обстежених пацентв (п = 60)
Загальна характеристика п %
Вк (роки) 67,05 ± 5,19
Середня маса тта (кг) 83,98 ± 14,78
1МТ (кг/м2) 28,88 ± 4,47
Чоловки 43 71,7
Жшки 17 28,3
Цукровий дiабет 2-го типу 10 33,3
КурФ 22 36,6
Артерiальна гiпертензiя 46 76,6
Г1М в анамнезi 7 11,7
1нсульт в анамнезi 2 6,7
Ниркова недостатнiсть (вихщы показники клiренсу креатинiну < 90 мл/хв) 1 1,7
СН за ЮШр 5 8,3
II 55 91,7
III - -
IV - -
АТсер. (мм рт.ст.) 81,3 ± 13,2
ФВЛШ (%) 50,47 ± 6,32
Медикаментозна аспiрин 57 95
тератя до госпiталiзацií клопiдогрел 29 48,3
варфарин 2 3,3
тикагрелор 14 23,3
еноксапарин 10 16,7
фондапаринукс 6 10
нефракцюнований гепарин 18 30
прасугрел 7 11,7
Ыпбтери ангiотензинперетворюючого ферменту 18 30
антагонiсти рецепторiв ангiотензину II 6 10
р-блокатори 54 90
антагонiсти ткопроте'|'шв 11Ь-Ша - -
Примтки: 1МТ — '¡ндекс маси тла; Г1М — гострий нфаркт мюкарда; СН — серцева недостатнсть; АТсер. — середнй артерiальний тиск; ФВЛШ — фракця викиду л'/вого шлуночка.
Пацieнтiв було розподiлено на двi групи — I (до-слщна) група, до не! ввiйшли 30 хворих, яким перед реканалiзацieю коронарних артерш в iнфарктзалежну артерiю вводилось 200 мг нпроглщерину. До II (контрольно!) групи ввшшли 30 хворих, яы отримували стандартну тератю, прийняту в ДУ «Шститут серця МОЗ Укра!ни» (аспiрин, клопiдогрел).
Дослщжуваш групи не мали статистично значущо! рiзницi за антропометричними показниками та вшом (р > 0,05). Характеристику обстежених пащенпв наведено в табл. 2.
Анатз iнфарктзалежних артерш у групах, що ви-вчались, такий: у групi I шфарктзалежними артерiями були: передня мiжшлуночкова плка лiво! коронарно! артери (ПМШГ ЛКА) у 17 (56,7 %) хворих, огинаюча гiлка лiвоl коронарно! артери (ОГ ЛКА) у 5 (16,7 %) хворих та права коронарна артерiя (ПКА) у 8 (26,7 %) хворих; у груш II шфарктзалежними артерiями були: ПМШГ ЛКА у 13 (43,3 %) хворих, ОГ ЛКА — у 7 (23,3 %) хворих та ПКА — у 10 (33,3 %) хворих. Статистично! рiзницi мiж групами за цими показниками виявлено не було (р > 0,05).
Розподт хворих за ктьыстю iмплантованих стен-пв: у груш I: один стент було iмплантовано 23 (76,7 %) хворим, два стенти — 4 (13,3 %), три стенти — одному (3,3 %) та чотири стенти — 2 (6,7 %) пащентам; у гру-т II: один стент було iмплантовано 20 (66,7 %) хворим, два стенти — 6 (20 %) хворим, три стенти — 3 (10 %) хворим, чотири стенти iмплантовано лише одному (3,3 %) пащенту.
Отже, 30 хворим з групи I було iмплантовано всьо-го 42 стенти. 1,4 на одного хворого. Сумарна кшьысть стенпв, iмплантованих 30 хворим групи II, становила 45 стенпв або 1,5 на хворого. Рiзниця мiж групами не-вiрогiдна (р = 0,584)
Шд час роботи було проведено оцшку наявност феномена no- та slow-reflow, для яко! було використано шкалу TIMI flow grade, де 0-й рiвень тсля реканалiзацiï та стентування вiдповiдав феномену no-reflow, рiвнi 1 та 2 — феномену slow-reflow, а рiвень 3 — нормальнш перфузй' судини [19].
Упродовж штрагосштального перiоду ощнювались показники гемодинамiки (ЧСС та АТ), наявнють та частота порушень ритму тсля реперфузй', ступiнь дилатацй' шфарктзалежно! судини, динамiка регресй' сегмента ST (лише для пащенпв з елеващею сегмента) та iншi значущi iнтрагоспiтальнi ускладнення (бiль, кро-вотеч^ олiго- та анурiя, серцева та дихальна недостат-нiсть тощо).
Для статистично! оцшки значущостi рiзницi кшь-кiсних показникiв у дослiджуваних групах було використано T-критерш Стьюдента в разi нормального розподiлення показниыв i U-критерiй Манна — У!тш та критерiй Краскела — Уоллюа для показнитв, що не були нормально розподшеш. Значимiсть рiзницi мiж номшальними даними ощнювалась за допомо-гою xi-квадрата Пiрсона та точного тесту Фшера. Для рoзв'язання завдань дocлiджeння зacтocoвувaвcя пaкeт прикладних прoгрaм Microsoft Word, Microsoft Excel та Statistica 10.
Результати
Одним iз фaкторiв кардiопротективного впливу нiтроглiцерину е його дилатуючий вплив на коронар-не русло [20]. Пiд час роботи нами було ощнено сту-пiнь дилатацй' КА у вщсотках до початкового дiaметрa та отримано середне значення дилатацй' для окремих коронарних судин. Оскшьки розподiлення значень не було близьким до нормального, то для характеристики були використаш медiaнa та мiжквaртильний розмах.
Таблиця 2. Характеристика обстежених груп пащентш
Характеристика Група 1 (n = 30) Група II (n = 30) P
Середшй bîk (роюв) 67,50 ± 5,33 66,60 ± 5,10 0,506
Чоловки 19 (63,3 %) 24 (80 %) 0,126
Жшки 11 (36,7 %) 6 (20 %) 0,126
1МТ (кг/м2) 28,77 ± 4,70 28,99 ± 4,24 0,849
СН 1 за Killip 2 (6,7 %) 3 (10 %) 0,5
СН II за Killip 28 27 0,5
Артерiальна гiпертензiя 25 (83,3 %) 21 (70 %) 0,18
Цукровий дiабет 4 (13,3 %) 6 (20 %) 0,365
Передоперацмы порушення ритму 4 (13,3 %) 8 (26,7 %) 0,167
Мiтральна недостатнiсть 4 (13,3 %) 6 (20 %) 0,365
Трикуспщальна недостатнiсть 1 (3,3 %) 4 (13,3 %) 0,176
АКШ в aHaMHe3i - 1 (3,3 %) -
Г1М в aHaMHe3i 5 (16,7 %) 2 (6,7 %) 0,212
ГПМК в aHaMHe3i - 2 (6,7 %) -
Примтки: 1МТ — iндекс маси тла; СН — серцева недостатнсть; АКШ — аортокоронарне шунтування; Г1М — гострий нфаркт мокарда; ГПМК — гостре порушення мозкового кровообгу.
m
Рисунок 1. Середн величини дилатаци основних ¡нфарктзалежних коронарних артерй у групах до-сл1дження пщ час проведення черезшюрноУ рентгенендоваскулярно)' дилатаци'; ПМШГ — передня м1жшлуночкова глка л'во)' коронарноУ артери; ОГЛ КА — огинаюча глка л'во'У коронарноУ артери;
ПКА — права коронарна артер1я
Дослщна група ■ Контрольна група
Рисунок 2. Частота реестраци феномена no-та slow-reflow у досл'джуваних групах
Середня величина дилатацй' КА для Bcix обстежених пащенпв становила 11,83 %, зокрема для ПМШГ ЛКА в rpyni I — 16,7 ± 14,0 %, ОГ ЛКА — 9,6 ± 8,1 %, ПКА — 9,2 ± 4,0 % (за винятком одного випадку, де ди-латацш ПКА становила 200 % вщ початкового дiаме-тра). Рiзниця мiж iнфаpктзалежними судинами не ви-явилася статистично значущою (р = 0,4352). Отримаш результати наведено на рис. 1.
У дослщнш груш (I) no-reflow мали 6,7 % пащентав, slow-reflow був зафiксований у 10 % випадыв. У конт-рольнш гpупi (II) феномен no-reflow був зареестрова-ний у 16,7 % пащенпв та slow-reflow — у 10 % пащентав (рис. 2).
Отже, частота феномена slow-reflow не вiдpiзнялася в обох групах, проте ыльысть пащентав iз феноменом no-reflow у дослщнш гpупi (I) виявилась у 2,5 раза мен-шою, шж у контpольнiй гpупi (II).
Важливими компонентами pепеpфузiйного синдрому е гемодинамiчнi змiни безпосередньо пiсля рекана-лiзацiï закрито!' судини. Найнебезпечнiшою е виражена гiпотензiя, що супроводжуеться бpадикаpдiею пiсля ре-каналiзацií ПКА (рефлекс Бецольда — Яриша). У нашо-му дослiдженнi також мали мюце ваpiанти поеднання гiпотензií (зниження АТсер. на 24,57 ± 5,13 мм рт.ст.) iз компенсаторною тахiкаpдiею та гшертензй' з тахжардь ею або без тако! Пщ час роботи нами було визначено частоту та характер змш ЧСС i АТ для кожного пащен-та, проведено поpiвняння цих змш для груп I та II.
Слд зазначити, що майже у вах пащентав дослiдноï групи (ГpI) вiдбувалось зменшення АТ у межах 10—15 % (13,4 ± 2,5 %), що було пов'язано з болюсом нггрогль церину. У дослiднiй гpупi вщразу пiсля реперфузй' бра-дикаpдiя виникла у 3 (10 %) iз 30 пацiентiв, гiпотензiю мали 4 (13,3 %) пащенти, поеднання цих патолопчних станiв спостеpiгалось у трьох (10 %) випадках. В одного (3,3 %) хворого виявилось поеднання гшотензй' та та-хiкаpдiï. Тахiкаpдiя (до 110,5 ± 15,6 уд/хв) шсля река-налiзацiï виникла в 6 пащентав (20 %) дослано!' групи, гiпеpтензiя — в 3 (10 %) хворих. У контрольнш груш брадикардш мали 6 (20 %) хворих, гiпотензiя була за-фiксована в 6 (20 %) ошб (рис. 3).
Рисунок 3. ГемодинамЧн змни у досл1джуваних групах
Отже, групи I та II суттево не вiдрiзнялися за частотою випадыв тахшардп. Проте частота виникнен-ня реперфузИно'^' брадикардп була вдвiчi меншою у rpyni I. Те саме стосуеться i загрозливо'1 комбiнацií гiпотензií та брадикардп, частота яко1 у дослiднiй групi виявилась вдвiчi меншою за контрольну групу (10 проти 20 %).
Регрешя сегмента ST шсля реканалiзацu КА е сут-тевим ЕКГ-показником якосп вiдновлення кровотоку та, за даними деяких дослщжень, корелюе 3i ступе-нем пiсляоперацiйного загрудинного болю та рiвнем перфузií' за шкалою TIMI (Thrombolisis In Myocardial Infarction) [21]. В нашому дослiдженнi у пашентав з елевацiею цього сегмента був ощнений вiдсоток його регресii через 60 хвилин та 24 години шсля реканаль зацii.
Середня величина регреси сегмента ST у першi 60 хвилин пiсля операцii у дослщнш групi становила 67,5 ± 24,1 %, у контрольнiй — 53,8 ± 18,2 %. Через 24 години величина регреси в дослщнш груш досягла 78,9 ± 28,0 %, а в контрольна — 76,5 ± 15,4 % (рис. 4).
Зпдно з рис. 4, в дослщнш групi у першi 60 хвилин регрешя ST вщбувалась швидше, нiж у контрольны. Ця рiзниця виявилася статистично значимою (р = 0,0159), однак через 24 години суттево! рiзницi мiж групами не було (р = 0,682). Можна зробити ви-сновок, що нiтроглiцерин, який застосовувався у па-цiентiв дослщно! групи (I), призвiв до шдвищення швидкостi реперфузii на перших етапах шсля рекана-лiзацii, проте протягом 24 годин показники реперфу-зп у групах вирiвнювалися.
Ще однiею <дазипвкою» реперфузiйного ураження мiокарда е порушення серцевого ритму [11]. У про-веденому нами дослiдженнi реперфузшш порушення були представленi лише ешзодами шлуночково! екс-трасистолii, що, зазвичай, шддавалися протиаршшч-нiй терапii. Частота порушень ритму в груш I становила 13,3 % (4 хвор^, у груш II це ускладнення зус^чалося в 20 % випадыв (6 хворих) (рис. 5).
Отже, частота реперфузшних аритмш у груш I була на 6,7 % нижчою, а ыльысть хворих iз цим ускладнен-ням на 33,5 % меншою, шж у груш II.
Наступним етапом дослщження стало порiвняння наявних штрагосштальних ускладнень у пашенпв до-слiджуваних груп. Вщстрочеш симптоми, такi як бiль за грудиною, порушення серцевого ритму, дихальна недостатнють, можуть бути як шдикатором реперфу-зiйних процесiв у мюкарда, так i показником невдало1
Таблиця 3. Частота прояву основних псляоперацйних ускладнень у групах досл'1дження
Ускладнення Група 1, n (%) Група II, n (%) Р
Бть за грудиною 2 (6,7) 8 (26,7) 0,037
Дихальна недостатнють 3 (10) 5 (16,7) 0,447
Порушення ритму 3 (13,3) 10 (33,3) 0,028
Кровотеча 1 (3,3) - -
Ол1гур1я 2 (6,7) - -
Гостра л1вошлуночкова недостатнють 1 (3,3) - -
■ Дослщна група ■ Контрольна група
90,0 -|
Регреая у першл Регреая у першi
60 хвилин 24 години
Рисунок 4. Динамка регреси сегмента ST у досл 'щжуваних групах
■ Дослщна група ■ Контрольна група
Реперфузмж порушення ритму
Рисунок 5. Реперфуз'йш порушення ритму в дослджуваних групах
реканалiзацi!. Один (3,3 %) пащент мав етзод гостро! лiвошлуночковоl недостатност на тш пароксизму фь бриляци передсердь (табл. 3).
Випадок шсляоперацшно! кровотечi був зафшсо-ваний у одного пашента з групи I (3,3 % випадыв), з такою самою частотою (3,3 %) у Гр! зустрiчалася олиур!я. Групи I та II не значно рiзнилися за частотою поодиноких шсляоперацшних ускладнень (кровоте-ча, олiгурiя та гостра лiвошлуночкова недостатнють) та частотою ресшраторно! недостатностi (р = 0,447). Однак мiжгрупова рiзниця у частотi шсляоперацшно-го загрудинного болю виявилася статистично значу-щою (р = 0,037), як i рiзниця у частотi шсляоперацш-них аритмiй (р = 0,028).
Обговорення
Фармакотерапiя реперфузiйного ураження мю-карда залишаeться актуальним питанням i активно дослiджуeться протягом останнiх рокiв. Викорис-тання нiтроглiцерину з цieю метою вважаeться до-сить суперечливим кроком, зважаючи на особливос-тi його метаболiзму та переваги iнших препаратiв з групи нпрапв. Однак багато дослщжень демонструe, що донатори N0 знижують iшемiю мiокарда та яви-ща реперфузп. Кардiопротективнi механiзми штроглщерину зумовленi конвертацieю його в клиинах гладко! мускулатури судин в N0 та релаксацieю м'язiв судин великих вен i коронарних артерiй. Вна-слiдок цього вiн маe властивють знижувати передна-вантаження та шдвищувати приплив кровi до серця. Слщ зауважити, що кардiопротективнi властивостi штроглщерину з часом знижуються чрез шактива-цiю альдепддепдрогенази-2 — специфiчного ферменту, необхщного для вивiльнення оксиду азоту в просвп" судини [14, 16—18]. Результати проведеного дослщження свщчать про вiдносну ефективнiсть ш-троглщерину для профiлактики певних реперфузш-них ускладнень, яка може бути обумовлена як його специфiчним кардiопротективним впливом, так i ди-латуючою дieю на КА.
У нашому дослщженш в пацieнтiв, яи отримува-ли нпроглщерин у виглядi iнтракоронарного болюсу, було зареeстровано в 2,5 раза меншу частоту реeстра-ци феномена no-reflow (6,7 % в груш I проти 16,7 % в груш II), вдвiчi меншу частоту брадикарди та гiпотензii (10 % проти 20 % у групах I та II вщповщно) та бтьш швидку регресiю сегмента 8Т пiсля штервенцшно-го втручання у першi 60 хвилин (53,8 % проти 67,5 % вщповщно для I та II груп). На думку деяких авторiв, наведенi факти свщчать про позитивний кардюпротек-тивний вплив штроглщерину на вщновлення мюкарда пiсля черезшырно1 ендоваскулярно1 реваскуляризаци у пацieнтiв iз ГКС.
На користь кардюпротективного ефекту нпрогль церину, не пов'язаного з дилатацieю артерiй, свщчать наступнi отриманi нами данi. Частота реперфузшних аритмiй виявилась меншою у дослщнш групi (13,3 %) порiвняно з контрольною (20 %). Частота аритмш в пiсляоперацiйному перiодi була в 2,5 раза нижчою у пацieнтiв, яи отримали iнтракоронарний болюс препарату (13,3 % проти 33,3 % для I та II груп вщповщ-но). Частота штрагосштального загрудинного болю в контрольнш груш в 4 рази перевищувала цей показник у дослщнш груш (26,7 % проти 6,7 % для груп II та I вщповщно).
Отримаш результати частково перетинаються з даними дослщження Н. Уш та спiвавт. [15], в яко-му також вiдзначаeться зменшення частоти та три-валостi як реперфузшних гемодинамiчно значущих аритмiй, так i порушень ритму у пiсляоперацiйному перiодi в пацieнтiв, якi отримували нпроглщерин. На нашу думку, подальш1 дослщження кардюпро-тективного ефекту нiтроглiцерину e виправданими, зокрема, варто придiлити увагу оцшщ вiдстрочених наслiдкiв цього ефекту.
^m
Висновки
1. У пацiентiв вiком понад 60 роив iз гострим коро-нарним синдромом, яы отримували перед черезшир-ною ендоваскулярною pеканалiзацiею нiтpоглiцеpин (постiйну дооперацшну iнфузiю та iнтpакоpонаpний болюс безпосередньо перед pеканалiзацiею), серед-ня величина дилатацй' коронарних судин становила 11,83 ± 8,70 %.
2. Поpiвняно з контрольною групою використання болюсу штроглщерину призводило до суттевого зменшення частоти розвитку феномена no-reflow (6,7 % у гpупi I проти 16,7 % у груш II), зниження ктькосп випадыв реперфузшно! брадикардй' та гiпотензiï (10 % у груш I проти 20 % у груш II) та зменшення кшькос-ri pепеpфузiйних аритмш (13,3 % у груш I проти 20 % у груш II).
3. У шсляоперацшному пеpiодi в дослщнш гру-пi пащенпв, у яких використовувався нiтpоглiце-рин, фшсувалася менша частота загрудинного болю (6,7 % проти 26,7 % для I та II груп вщповщно) та порушень ритму (13,3 % проти 30 % для груп I та II вщповщно).
4. У дослщнш груш пащенпв (I) виявилася вщнос-но швидша регреая сегмента ST у першу годину шсля втручання (67,5 % у груш I проти 53,8 % у груш II).
5. Частота феномена slow-reflow, вщсоток тяжких штрагосштальних ускладнень та piзниця у швидкосп регресй' сегмента ST у пеpшi 24 години не мали статис-тично вipогiдноï piзницi в дослщжуваних групах.
Конфлiкг iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлшту iнтеpесiв та власно1 фiнансовоï защ-кавленостi при пiдготовцi дано1 статп.
Список лiтератури
1. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. et al. Heart disease and stroke statistics — 2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2012. 125(1). 2-220. doi: 10.1161/ CIR.0b013e31823ac046.
2. Go A.S., Mozaffarian D, Roger V.L. et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics — 2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2013. 127(1). 143-152. doi: 10.1161/CIR.0b013e318282ab8f.
3. Benjamin E.J., Virani S.S., Callaway C.W. et al. Heart Disease and Stroke Statistics — 2018 update: A Report from the American Heart Association. Circulation. 2018. 137. 67-492. doi: 10.1161/ CIR..0000000000000558.
4. Mozaffarian D, Benjamin E.J., Go A.S. et al. Heart disease and stroke statistics — 2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015. 131(4). 29-322. doi: 10.1161/ CIR.0000000000000152.
5. Cui H, Hu Y.X., Fan L, Ye P., Yang T.S., Zhao Y.S., Li X.Y. Influence of in-hospital occurrence of organ failure on the prognosis of acute myocardial infarction in the elderly patients: an analysis of 2,535 cases. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2010. 22. 295-298.
6. Montisci R., Cacace C, Congia M. et al. St elevation myocar-dial infarction in elderly and very elderly patients. J. Am. Coll. Car-diol. 2018. 71(11). A200. doi: 10.1016/S0735-1097(18) 30741-1.
7. Turk J., Fourny M., Yayehd K. et al. Age-Related Differences in Reperfusion Therapy and Outcomes for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J. Am. Geriatr. Soc. 2018. 66. 1325-1331. doi: 10.1111/jgs.15383.
8. Gandzjuk V.A. Analysis of incidence of ischemic heart disease in Ukraine. Ukrainian Cardiology Journal. 2014. 3. 45-52. (In Ukrainian).
9. Kawecki D., Morawiec B., Fudal M., Milejski W., Jachec W., Nowalany-Kozielska E. Comparison of coronary artery bypass grafting with percutaneous coronary intervention for unprotected left main coronary artery disease. Yonsei Med. J. 2012. 53(1). 58-67. doi: 10.3349/ymj.2012.53.1.58.
10. Bangalore S., Guo Y., Samadashvili Z., Blecker S., Xu J., Hannan E.L. Everolimus eluting stents versus coronary artery bypass graft surgery for patients with diabetes mellitus and multivessel disease. Circulation. Cardiovascular Interventions. 2015. 8(7). e002626. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTI0NS.115.002626.
11. Fröhlich G.M., Meier P., White S.K., Yellon D.M., Hausenloy D.J. Myocardial reperfusion injury: looking beyond primary PCI. Eur. Heart J. 2013. 34(23). 1714-1722. doi: 10.1093/eurheartj/eht090.
12. Liu M., Zhang P., Chen M. et al. A^ing might increase myo-cardial ischemia/reperfusion-induced apoptosis in humans and rats. Age (Dordr). 2012. 34(3). 621-632. doi: 10.1007/s11357-011-9259-8.
13. Li X., Liu M., Sun R., Zeng Y., Chen S., Zhang P. Protective approaches against myocardial ischemia reperfusion injury (Review). Experimental and Therapeutic Medicine. 2016. 12(6). 3823-3829. doi: 10.3892/etm.2016.3877.
14. Gori T., Di Stolfo G., Sicuro S. et al. Nitroglycerin protects the endothelium from ischemia and reperfusion: human mechanistic insight. Br. J. Clin. Pharmacol. 2017. 64(2). 145-50. doi: 10.1111/j.1365-2125.2007.02864.x.
15. Yui H., Imaizumi U., Beppu H. et al. Comparative effects of verapamil, nicardipine, and nitroglycerin on myocardial ischemia/
reperfusion injury. Anesthesiol. Res. Pract. 2011. 2011. 521084. doi: 10.1155/2011/521084.
16. Pasupathy S., Tavella R., Grover S. et al. Early Use of N-acetylcysteine with Nitrate Therapy in Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Reduces Myocardial Infarct Size (the NACIAM Trial [N-acetylcysteine in Acute Myocardial Infarction]). Circulation. 2017. 136(10). 894-903. doi: 10.1161/CIRCULA-TI0NAHA.117.027575.
17. Sun L., Ferreira J.C., Mochly-Rosen D. ALDH2 activator inhibits increased myocardial infarction injury by nitroglycerin tolerance. Sci. Transl. Med. 2011. 3(107). 107-111. doi: 10.1126/ scitranslmed.3002067.
18. Lisi M., Oelze M., Dragoni S. et al. Chronic protection against ischemia and reperfusion-induced endothelial dysfunction during therapy with different organic nitrates. Clin. Res. Cardiol. 2012. 101(6). 453-459. doi: 10.1007/s00392-012-0412-x.
19. Chesebro J.H., Knatterud G., Roberts R. et al. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial, Phase I: A comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Clinical findings through hospital discharge. Circulation. 1987. 76. 142-154.
20. Abrams J. Hemodynamic effects of nitroglycerin and long-acting nitrates. Am. Heart J. 1985. 110(2). 216-224.
21. Wang L., Liu G, Liu J., Zheng M., Li L. Effects of no-reflow phenomenon on ventricular systolic synchrony in patients with acute anterior myocardial infarction after percutaneous coronary intervention. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2016. 12. 10171022. doi: 10.2147/TCRM.S107808.
OTpuMaHo/Received 05.01.2020 Рецензовано/Revised 15.01.2020 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 19.01.2020 ■
Фуркало О.С12, Лоскутов ОА12, Дзюба Д.О.1, Максаков А.О.1, Хохлов А.В.1, Тодуров Б.М.1
1 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
2 ГУ «Институт сердца» МЗ Украины, г. Киев, Украина
Кардиопротекторный эффект нитроглицерина при неотложной чрескожной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого возраста с острым коронарным синдромом
Резюме. Актуальность. В 2018 году в США ишемическая болезнь сердца была причиной летальных исходов у 43,8 % больных и заняла лидирующее место в структуре смертности от патологии сердечно-сосудистой системы. Золотым стандартом неотложной помощи при остром коронарном синдроме (ОКС) считается эндоваскулярная реваскуляри-зация коронарных артерий. Существенным осложнением даже технически корректной процедуры может стать ише-мически-реперфузионное поражение миокарда. Одной из групп препаратов, применяемых с целью кардиопротекции, являются нитраты, самый распространенный из которых — нитроглицерин. Не существует единодушного мнения о целесообразности и эффективности использования этого препарата с целью кардиопротекции ввиду его преимущественного влияния на венозное сосудистое русло и развитие толерантности при длительном введении. Цель: исследовать эффективность кардиопротекторного эффекта нитроглицерина у больных пожилого возраста с ОКС во время эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Материалы и методы. Обследованы 60 пациентов в возрасте от 60 лет (средний
возраст — 67,05 ± 5,19 года) с диагнозом «острый коронарный синдром», подлежащих неотложной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в Государственном учреждении «Институт сердца МЗ Украины» в период с 05.11.2018 г. по 11.02.2019 г. Все пациенты были распределены на две группы: 30 пациентов отнесены к группе Гр1, 30 — к группе Гр11. Всем пациентам группы I вводили болюс 200 мг нитроглицерина в инфарктзависимую артерию перед реканализацией; пациенты группы II получали стандартную медикаментозную терапию. В обеих группах оценивали частоту развития феноменов по- и slow-гeflow, гемодинамические изменения после и во время реперфузии, регрессию сегмента 8Т в динамике, частоту нарушений ритма и существенные интрагоспиталь-ные осложнения. Результаты. У пациентов старше 60 лет с ОКС, которым интракоронарно вводился нитроглицерин (Гр1) по сравнению с контрольной группой (ГрП) отмечалась существенно (в 2,5 раза) меньшая частота развития феномена no-гeflow (6,7 и 16,7 % соответственно в Гр1 и ГрП, р < 0,05) и вдвое ниже частота случаев реперфузионной брадикардии с артериальной гипотензией (10 % в Гр1 против 20 % в ГрП,
р < 0,05). В послеоперационном периоде наблюдалась существенная разница (в 4 раза) в частоте загрудинной боли (6,7 % в Гр1 против 26,7 % в ГрП, р < 0,05) и частоте (2,5 раза) нарушений сердечного ритма (13,3 и 33,3 % в первой и второй группах соответственно, р < 0,05). Достоверной также была разница в величине регрессии сегмента 8Т в первые часы после вмешательства (на 67,5 % в Гр1 против 53,8 % в ГрП, р = 0,159). Зато разница между величинами регрессии сегмента 8Т в первые 24 часа оказалась недостоверной (р = 0,68) и составила 78,9 и 76,5 % соответственно в первой и второй
^т
группах. Статистически незначимой была также разница в частоте феномена slow-reflow и тяжелых послеоперационных осложнений. Выводы. Внутрикоронарное введение нитроглицерина в дозе 200 мг во время проведения реканализации ин-фарктзависимого сосуда способствовало снижению частоты гемодинамических проявлений реперфузионного синдрома и уменьшению частоты возникновения феномена по-гейож Ключевые слова: острый коронарный синдром; чрескож-ная эндоваскулярная коронарная реваскуляризация; феномен no-reflow
O.S. Furkalo12, O.A. Loskutov12, D.O. Dziuba1, A.O. Maksakov1, A.V. Khokhlov1, B.M. Todurov1
1 Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2 State Institution "Heart Institute" of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine
Cardioprotective effect of nitroglycerin in emergency percutaneous endovascular myocardial revascularization in elderly patients with acute coronary syndrome
Abstract. Background. In 2018, in the United States, coronary heart disease caused deaths of 43.8 % of patients and took the leading role in the structure of mortality due to cardiovascular pathology. Endovascular revascularization of the coronary arteries is considered to be the gold standard of emergency care in acute coronary syndrome. A significant complication of even a technically correct procedure can be ischemic and reperfusion injury of the myocardium. One of the groups of drugs for cardioprotection is nitrates, the most commonly used of which is nitroglycerin. There is no unanimous opinion about the feasibility and efficacy of using this drug for cardioprotection because of its predominant impact on the venous vascular bed and the development of tolerance in case of continuous administration. Objective: to investigate the cardioprotective effect of nitroglycerin in elderly patients with acute coronary syndrome during endovascular myocardial revascu-larization. Materials and methods. We examined 60 patients aged 60 years and older (mean age 67.05 ± 5.19 years) diagnosed with acute coronary syndrome, who underwent emergency endovas-cular myocardial revascularization at the State Institution "Heart Institute" of the Ministry of Health of Ukraine from November 5, 2018 to February 2, 2019. All patients were divided into 2 groups: 30 patients were included in group I, 30 — in group II. All patients in group I received a bolus of 200 mg nitroglycerin in the infarct-related artery before recanalization, and people in group II took standard drug therapy. The frequency of no- and slow-reflow phenomena, hemodynamic changes after and during reperfusion, the
regression of the ST segment in dynamics, the frequency of rhythm disturbances, and significant intrahospital complications were evaluated in both groups. Results. Patients aged 60 years and older with acute coronary syndrome who were injected with intracoronary ni-troglycerin (GrI) had a significantly lower (2.5-fold) incidence of no-reflow phenomenon (6.7 and 16.7 %, respectively, in GrI and GrII, p < 0.05) compared to controls and twice the incidence of reperfusion bradycardia with hypotension (10 % in GrI versus 20 % in GrII, p < 0.05). In the postoperative period, there was a significant difference (4-fold) in the incidence of chest pain (6.7 % in GrI versus 26.7 % in GrII, p < 0.05) and in the incidence (2.5-fold) of cardiac arrhythmias (13.3 and 33.3 % in the first and second groups, respectively, p < 0.05). The difference in the regression value of the ST segment in the first hour after intervention was also significant (by 67.5 % in GrI versus 53.8 % in GrII, p = 0.159). Instead, the difference between the regression values of the ST segment in the first 24 hours was insignificant (p = 0.68) — 78.9 and 76.5 %, respectively, in the first and second groups. The difference in the frequency of the slow-reflow phenomenon and severe postoperative complications was also statistically insignificant. Conclusions. Intracoronary administration of nitroglycerin at a dose of 200 mg during recanalization of the infarct-related vessel resulted in a decrease of hemodynamic manifestations of reperfusion syndrome and a reduction in the incidence of the no-reflow phenomenon. Keywords: acute coronary syndrome; percutaneous endovascular coronary revascularization; no-reflow phenomenon
