CC BY
14
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616.132:616.132.2]-089.86]-06:616.12-088.331.1]-089.5-039.72:612.13 DOI: 10.22141/2224-0586.16.2.2020.203142
Колесников В.Г.
ДУ «1нститут серця МОЗ УкраТни», м. КиТв, УкраТна
Национальна медична академя п1слядипломноТ осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. КиТв, УкраТна
Результати оцшки когштивних порушень у ранжй пiсляоперацiйний nepiOA у кардюжрурпчних пацieнтiв з аpтepiальною ппepтeнзieю, оперованих в умовах штучного кpовообiгу
Резюме. Актуальтсть. Робота присвячена оцшщ когштивних порушень у раннш тсляоперацшний пе-ргод у кардюх1рург1чних пац1ент1в з артер1альною гтертенз1ею. Матерiали та методи. У досл1дження ввшшло 110 пащент1в, оперованих в умовах штучного кровообку з приводу аортокоронарного шунтуван-ня. Уа пац1енти булирозподыеш на три групи. У першш груш пащент1в проводилась моноанестез1я про-пофолом, у другШ грут — ¡з застосуванням тюпенталу, у третш грут тдтримка анестези проводилась комбшащею пропофолу та севофлурану. Для оцшки когштивних порушень у вах пащент1в за 2—3 днг до операцп I на 6-й день тсля оперативного втручання використовували нейропсихолог1чне тестування: ЫЫ8Е-тест, ЕАБ-тест, тест малювання годинника та 8ЛОЕ-тест. Результати. У результат! до-сл1дження було выявлено, що когштивш порушення в раннш тсляоперацшний перюд встановлет у 61,9 % пащент1в першог групи, 48 % пац1ент1в другог групи та 53,48 % пащент1в третьог групи. У пащент1в другог та третьог групи виявлялась в1рог1дно нижча частота дементних когштивних порушень пор1в-няно з першою групою: на 78,58 % (р = 0,0018) та 50 % (р = 0,0021) в1дпов1дно. Кр1м того, у другш грум в1рог1дно вища частота пац1ент1в без когштивних порушень пор1вняно з першою групою (р = 0,0032). Ключовi слова: перюперацшна артер1альна гтертенз1я; аортокоронарне шунтування; анестезгя при артер1альнШ гтертензи
Вступ
Шдвищений артерiальний тиск (АТ) — один i3 най-важливших факторiв ризику летальност та швалщ-ност в усьому свт [1]. У популяцшному дослщженш ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) 25 % сер-цево-судинних захворювань (ССЗ) (iшемiчна хвороба серця (1ХС), гострий коронарний синдром, шсульт або серцева недостатшсть) були пов'язаш з артерь альною riпертензieю (АГ). Метаан&тз кшшчних до-слщжень показав, що шдвищений артер1альний тиск i гшертошчна хвороба визначають шдвищений ризик серцево-судинних захворювань, субкшшчного атеросклерозу i смерт [2]. За даними M.J. Bloch i сшвавт.,
щорiчно 9,4 млн смертей пов'язаш з артерiальною п-пертензieю [3]. Як вказують у свош робот Я. 8агап i сшвавт., у 2012 рош АГ була другою причиною летальности шсля цукрового дiабету, серед населення США [2]. За даними МОЗ Украши, станом на 1 ачня 2016 року в кра!ш офщшно зареестровано 10 421 402 особи, яы страждають вщ АГ. У процентному сшввщно-шенш це становить близько 30 % вщ загального числа населення [4].
Усе вищевказане стае особливою проблемою при проведенш анестезюлопчного забезпечення у подь бного контингенту хворих. При цьому ризик розвитку перь та пiсляоперацiйних ускладнень безпосередньо
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденцГГ: Колесников В.Г., ДУ «1нститут серця МОЗ УкраТни», вул. Братиславська, 5А, м. КиТв, 02601, УкраТна; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: Kolesnikov V., State Institution "Heart Institute of the Ministry of Health of Ukraine", Bratyslavska st., 5A, Kyiv, 02601, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
залежить вiд тяжкостi артерiальноï гшертензй' [5, б]. Так, за результатами дослщжень S. Manjula i ствавт., у пaцieнтiв, яи перенесли загальносоматичну оперaцiю, нaявнiсть дооперaцiйноï АГ збтьшувала ризик тсля-оперaцiйноï летaльностi в 3,8 раза порiвняно з нормо-тензивними пaцieнтaми [7]. У дослщженш ECLIPSE було показано, що вираженють коливань пiдвищення aртерiaльного тиску i тривалють перiоперaцiйноï гшер-тензй' чггко пов'язaнi з рiвнем 30-денно! летальност у прооперовaниx xвориx [8].
Також важливою зaлишaeться проблема деменцй' i когнiтивниx дисфyнкцiй у пaцieнтiв у шсляоперацш-ному перiодi, яи мають АГ в aнaмнезi. Дослiдження показують, що ССЗ пов'язaнi з бтьшим ризиком роз-витку пiсляоперaцiйноï деменцй' i когнiтивниx дис-фyнкцiй [9, 10].
N.Y. Wang i сшвавт. на пiдстaвi обстеження 103 ор-топедичниx пaцieнтiв старше б5 роыв показали, що iнтрaоперaцiйне коливання aртерiaльного тиску без-посередньо пов'язано зi значним ризиком виникнен-ня шсляоперацшно! когнiтивноï дисфункцй' (ПОKД) [11]. У данш роботi автори вiрогiдно продемонстру-вали, що збiльшення цифр середнього AT на кожш 10 мм рт.ст. для пaцieнтiв з початковими показниками середнього AT > 80 мм рт.ст. збiльшye ризик виник-нення ПОЕД в 2 рази [11], а при оперaцiяx на «вщкри-тому» серцi частота реeстрaцiï ПОKД може досягати 44,31 % [12].
Змша iнтрaоперaцiйного рiвня AT не тльки e предиктором виникнення ПОИД, але й, як показали до-слiдження T.G. Monk i ствавт., може мати прямий вплив на вщстрочену (30-денну) шсляоперацшну ле-тaльнiсть [13].
Метою дано! роботи була оцiнкa когнiтивниx пору-шень у рaннiй пiсляоперaцiйний перюд у кaрдiоxiрyр-гiчниx пaцieнтiв з aртерiaльною гiпертензieю, оперова-ниx в yмовax штучного кровообiгy.
Матерiали та методи
У дослiдження було включено 110 пацieнтiв з 1ХС, яким на 6a3i ДУ «1нститут серця МОЗ Укра!ни» була виконана операщя аортокоронарного шунтування (АКШ) з накладенням 2—3 коронарно-венозних анас-томозiв в умовах штучного кровообiгу. Середня кшь-кiсть коронарно-венозних анастомозiв — 2,4 ± 0,3.
Середнiй вiк обстежених становив 69,3 ± 4,5 року, середня маса тла — 82,5 ± 7,4 кг. Oci6 чоловiчо!' статi було 74 (67,2 %), жшочо! — 36 (32,8 %).
Залежно вiд функцiонального класу (ФК) стенокар-ди всi пащенти розподiлилися таким чином: II ФК — 27 ошб (24,8 %), III ФК — 59 ошб (53,6 %), IV ФК — 24 особи (21,8 %).
Один шфаркт мюкарда (1М) в минулому мали 78 (71 %) пащентав, два 1М — 14 (12,7 %) хворих. У 18 (16,3 %) обстежених 1ХС перебрала без 1М в анамнезi.
Фракцiя викиду лiвого шлуночка вище 40 % була зареестрована у 86 (78,2 %) хворих, нижче 40 % — у 24 (21,8 %) ошб.
При дуплексному скануванш мапстральних судин ши! на дооперацiйному еташ в усiх пацieнтiв з групи обстеження гемодинамiчно значимих стенозiв в дтян-цi загально! сонно! або внутршньо! сонно! артери ви-явлено не було.
Цукровий дiабет 2-го типу визначався у 21 особи (19,1 %), артерiальна гiпертензiя була зареестрована у 89 обстежених (80,9 %).
Уш пащенти були розподтеш на три групи. У пер-шш групi пацieнтiв використовувалась моноанестезiя пропофолом. Анестезiологiчне забезпечення пацieн-там друго! групи проводилось iз застосуванням тюпен-талу. У третiй груш шдтримка анестезГ! проводилась комбiнацieю пропофолу та севофлурану.
Уш пацieнти оперувались в умовах загально! анесте-зи на основi севофлурану (1,5—2 МАК). Базис-наркоз включав в себе пропофол (1,5 ± 0,3 мг/кг) i фентанiл
Таблиця 1. Результати нейропсихолопчних TecTiB пац '1ент'1в з АГ до i псля оперативного втручання,
Me (Q25; Q75)
Група Нейропсихолопчний тест До операцм (медiана (I i III квартиль)) На 6-й день шсля АКШ (медiана (I i III квартиль)) W*, p порiвняно до операцм
1-ша (n = 42) MMSE 28 (28; 29) 26 (14; 27) 28, р = 0,017
FAB 17 (16; 17) 16 (13; 17) 15, р = 0,034
Тест малювання годинника 9 (9; 9) 8 (8; 9) 10, р = 0,046
SAGE 19 (18 20) 18 (16; 18) 15, р = 0,039
2-га (n = 25) MMSE 28 (28 29) 26 (25; 26) 15, р = 0,059
FAB 17 (16 17) 16 (15; 16) 15, р = 0,051
Тест малювання годинника 9 (9; 9) 8 (7; 9) 10, р = 0,066
SAGE 19 (18 21) 18 (16; 18) 15, р = 0,041
3-тя (n = 43) MMSE 28 (28 29) 27 (26; 28) 10, р = 0,066
FAB 17 (16 17) 16 (15; 16) 10, р = 0,063
Тест малювання годинника 9 (9; 9) 9 (8; 9) 10, р = 0,059
SAGE 19 (17; 20) 18 (17; 19) 15, р = 0,041
Примкка: * — W — сума ранпв Влкоксона.
(1 мкг/кг). Мiорелаксацiя забезпечувалася шпекуро-шем бpoмiдoм (0,07—0,08 мг/кг), подальша аналгeзiя фeнтанiлoм (21,5 ± 3,4 мкг/кг на весь час оперативного втручання).
Штучна вeнтиляцiя легень в обстежених пащ-ентiв проводилась пoвiтpянo-киснeвoю сумшшю (FiO2 = 50 %) в peжимi нормовентиляцй', пiд контролем газового складу кpoвi (середне значення рСО2 артерь ально! кpoвi становило 35,3 ± 2,4 мм рт.ст.).
Штучний кpoвooбiг проводився на апаратах System 1 (Terumo, USA), з використанням одноразових мембранних oксигeнатopiв Affinity (Medtronic, USA) в умовах пoмipнo! гшотерми (t = 32 °С). Адeкватнiсть перфузй' ощнювали за показниками кислотно-основного, газового та електролггного складу кpoвi, темпу дiypeзy, стравохщно-ректального температурного гра-дiента.
Усiм хворим iнтpаoпepацiйнo проводилася oцiнка глибини анестези за допомогою мoнiтopа VISTA (Aspect Medical System Inc, США). При цьому електро-енцефалограму реестрували в лобних вiдвeдeннях за схемою, рекомендованою фipмoю-виpoбникoм, з по-дальшим розрахунком бюпектрального iндeксy (BIS) (ver 3.1). Середне значення BIS в дослщжувашй груш становило 43,7 ± 4,5 %. Для oцiнки когштивних по-рушень у всiх пащенпв за 2—3 днi до операци i на 6-й день шсля оперативного втручання використовували нeйpoпсихoлoгiчнe тестування. З цiею метою нами об-рано 4 тести: MMSE-тест, FAB-тест, тест малювання годинника та SAGE-тест.
Результати та обговорення
Результати нейропсихолопчних тeстiв пацiентiв з АГ до i шсля оперативного втручання наведеш в табл. 1.
Зпдно з результатами дослщження, у пацiентiв першо! групи спoстepiгаеться вipoгiднe зниження результапв yсiх чотирьох нeйpoпсихoлoгiчних тeстiв на шостий день пiсляoпepацiйнoгo пepioдy. Зокрема, результат MMSE-тесту вipoгiднo знизився з 28 (28; 29) бал1в до 26 (14; 27) бал1в (р = 0,017), результати FAB-тесту — з 17 (16; 17) балiв до 16 (13; 17) бал1в (р = 0,034), результати тесту малювання годинника — з 9 (9; 9) бал1в до 8 (8; 9) бал1в (р = 0,046) та результати SAGE-тесту — з 19 (18; 20) бал1в до 18 (16; 18) балiв (р = 0,039).
Щодо пащенпв друго! групи, то ми виявили вipo-гiднe зниження результапв SAGE-тесту з 19 (17; 20) ба-лiв до 18 (16; 18) бал1в (р = 0,041).
Схож1 результати спoстepiгалися й у пащенпв третьо! групи. Так, у пащенпв дано! групи вipoгiднe зниження пoказникiв SAGE-тесту з 19 (17; 20) бал1в до 18 (17; 19) балiв (р = 0,041).
За даними MMSE-тесту, когштивш порушення в pаннiй шсляоперацшний пepioд виявлялися у 61,9 % пащентав першо! групи, 48 % пащенпв друго! групи та 53,48 % пащентав третьо! групи (рис. 1).
Загалом, у пацiентiв друго! та третьо! групи вияв-лялась вipoгiднo нижча частота дементних когштивних порушень пopiвнянo з першою групою: на 78,58 % (р = 0,0018) та 50 % (р = 0,0021) вщповщно (рис. 1).
Рисунок 1. Результати о^нювання когштивних порушень у пац1ент1в з АГ за MMSE-тестом Примтки: КП — когштивш порушення;1 — р = 0,032 порiвняно з вихдним рiвнем;2 — р = 0,018 порiвняно з вихдним р'/внем;3—р = 0,031 пор'вняно з вихдним рiвнем.
Крiм того, у другш груш виявлялась вiрогiдно вища частота пащенпв без когштивних порушень порiвняно з першою групою (р = 0,0032) (рис. 1).
Висновки
1. Проведення аортокоронарного шунтування у пащенпв з АГ характеризувалося високою частотою розвитку когштивних порушень, причому вiрогiдно вищими даш порушення виявлялись у пащенпв при моноанестези пропофолом.
2. Застосування для анестези тюпенталу чи комбь наци пропофолу та севофлурану було бтьш сприятли-вим щодо зменшення частоти когнiтивних порушень.
3. У пащентав без АГ вiрогiдноi рiзницi частоти ви-никнення когнiтивних порушень залежно вiд схеми анестезiологiчного забезпечення не виявлялось.
Конфлшт iнтересiв. Автор заявляе про вщсутшсть конфлiкту штерешв i власноi фiнансовоi защкавленос-п при пiдготовцi дано'1' статтi.
Список лiтeрaтyри
1. www.who.int/mediacentre/factsheets.
2. Saran R., Li Y., Robinson B. et al. US Renal Data System 2014 annual data report: epidemiology of kidney disease in the United States. Am. J. Kidney Dis. 2015. Vol. 66(SuppI. 1). Р. 1-305.
3. Bloch M.J. Worldwide prevalence of hypertension exceeds 1.3 billion. J. Am. Soc. Hypertens. 201б. Vol. 10. № 10. Р. 753-754.
4. http://www.moz.gov.ua.
5. Cheung A.T. Exploring an optimum intra/postoperative management strategy for acute hypertension in the cardiac surgery patient. J. Card. Surg. 200б. Vol. 2l(Suppl. 1). Р. 8-14.
6. Haas C.E., LeBlanc J.M. Acute postoperative hypertension: a review of therapeutic options. Am. J. Health Syst. Pharm. 2004. Vol. б1. № 1б. P. 1бб1-1б73.
7. Manjula S., Lalita D., Shilpa R. Analysis of Anaesthetic Intensive Care Unit Admissions: The Anaesthesiologists Perspective. The Internet Journal of Anesthesiology. 2007. Vol. 307. № 1. P. 73-79.
8. Faergeman O., Hill L., Windler E. et al. Efficacy and tolera-bility of rosuvastatin and atorvastatin when force-titrated in patients with primary hypercholesterolemia: results from the ECLIPSE study. Cardiology. 2008. Vol. 111. № 4. P. 219-228.
9. Grassi D., Ferri L., Cheli P. et al. Cognitive decline as a consequence of essential hypertension. Curr. Pharm. Des. 2011. Vol. 17. № 28. P. 3032-3038.
10. Kuller L.H., Lopez, O.L., Jagust W.J. Determinants of vascular dementia in the Cardiovascular Health Cognition Study. Neurology. 2005. Vol. 64. № 9. P. 1548-1552.
11. Wang N.Y., Hirao A., Sieber F. Association between intraoperative blood pressure and postoperative delirium in elderly hip fracture patients. PLoS One. 2015. Vol. 10. № 4. P. e0123892.
12. Eizadi-Mood N., Aghadavoudi O., Najarz,adegan M.R. et al. Prevalence of delirium in opium users after coronary artery bypass graft surgery. Int. J. Prev. Med. 2014. Vol. 5. № 7. P. 900-906.
13. Monk T.G., Bronsert M.R., Henderson W.G. et al. Association between Intraoperative Hypotension and Hypertension and 30-day postoperative mortality in noncardiac surgery. Anesthesiology. 2015. Vol. 123. № 2. P. 307-319.
OTpuMaHo/Received 11.01.2020 Рецензовано/Revised 15.01.2020 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 17.01.2020 ■
Колесников В.Г.
ГУ «Институт сердца МЗ Украины», г. Киев, Украина
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Результаты оценки когнитивных нарушений в ранний послеоперационный период у кардиохирургических пациентов с артериальной гипертензией, оперированных в условиях искусственного кровообращения
Резюме. Актуальность. Работа посвящена оценке когнитивных нарушений в ранний послеоперационный период у кардиохирургических пациентов с артериальной гипертензией. Материалы и методы. В исследование вошло 110 пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения по поводу аортокоронарного шунтирования. Все пациенты были разделены на три группы. В первой группе пациентов проводилась моноанестезия пропофолом, во второй группе — с применением тиопентала, в третьей группе поддержка анестезии проводилась комбинацией пропофола и севофлурана. Для оценки когнитивных нарушений у всех пациентов за 2—3 дня до операции и на 6-й день после оперативного вмешательства использовали нейропсихологиче-ское тестирование: ММЗЕ-тест, РЛБ-тест, тест рисования
часов и 8ЛОЕ-тест. Результаты. В результате исследования было выявлено, что когнитивные нарушения в ранний послеоперационный период установлены у 61,9 % пациентов первой группы, 48 % пациентов второй группы и 53,48 % пациентов третьей группы. У пациентов второй и третьей группы оказалась достоверно ниже частота дементных когнитивных нарушений по сравнению с первой группой: на 78,58 % (р = 0,0018) и 50 % (р = 0,0021) соответственно. Кроме того, во второй группе достоверно выше частота пациентов без когнитивных нарушений по сравнению с первой группой (р = 0,0032).
Ключевые слова: периоперационная артериальная гипер-тензия; аортокоронарное шунтирование; анестезия при артериальной гипертензии
V.H. Kolesnikov
SI "Institute of Heart of the Ministry of Healthcare of Ukraine", Kyiv, Ukraine Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Assessment of early post-operative cognitive disorders in cardiosurgical patients with arterial hypertension undergone cardiopulmonary bypass surgery
Abstract. Background. The work is devoted to the assessment of cognitive impairment in the early postoperative period in hypertensive patients in cardiac surgery. Materials and methods. The study included 110 patients who were operated under conditions of artificial blood circulation for coronary artery bypass grafting. All patients were divided into three groups. The first group attend propofol-mono anesthesia, the second — thiopental only and the third — thiopental with sevoflurane. To assess cognitive impairment, neuropsychological testing was performed to all patients in 2—3 days before surgery and 6 days after surgery, particularly MMSE test, FAB test, clock drawing test and SAGE test. Results.
The results of the study showed that 61.9 % of patients in the first group, 48.0 % of patients in the second group and 53.48 % of patients in the third group had cognitive impairment in the early postoperative period. In general, patients of the second and third groups had a significantly lower incidence of dementia cognitive impairment compared to the first group: by 78.58 % (p = 0.0018) and 50.0 % (p = 0.0021), respectively. Besides, significantly more patients of the second group had no cognitive impairment compared to the first group (p = 0.0032).
Keywords: perioperative hypertension; coronary artery bypass grafting; anesthesia in arterial hypertension
Орипнальш дозддження
УДК 616.132.2-036.11-06:616.127-005.8-089.884
DOI: 10.22141/2224-0586.16.2.2020.203146
Фуркало О.С.12, Лоскутов О.А.12, Дзюба Д.О.1, Максаков А.О.1, Хохлов А.В.1, Тодуров Б.М.1
1 Национальна медична академя п1слядипломноi осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив, Укра'на
2 ДУ «1нститут серця МОЗ Укра'ни», м. Ки'в, Укра!на
Кардюпротективний ефект штроглщерину при нев1дкладжй черезшмршй ендоваскуляршй реваскуляризаци м1окарда в пац1ент1в похилого в1ку з гострим коронарним синдромом
Резюме. Актуальтсть. У 2018роц в США шемiчна хвороба серця була причиною летальних випад^в у 43,8 % хворих i поала лiдируюче мюце у структурi смертностi вiд патологи серцево-судинно'г' системи. Золотим стандартом невiдкладноi допомоги при гострому коронарному синдромi (ГКС) вважаеться ен-доваскулярна реваскуляризащя коронарних артерш. Суттевим ускладненням навть техшчно коректног процедури може стати шемiчно-реперфузШне ураження мокарда. Одшею з груп препаратiв, що застосо-вуються з метою кардшпротекци, е ттрати, найпоширенший з яких — штроглщерин. Не мае одностай-ног думки щодо доцiльностi та ефективностi використання цього препарату з метою кардшпротекци через його переважний вплив на венозне судинне русло та розвиток толерантностi при тривалому введенш. Мета: доЫдити ефектившсть кардопротективного ефекту ттроглщерину у хворих похилого вку з ГКС тд час ендоваскулярно'г'реваскуляризаци мокарда. Матерiали та методи. Було обстежено 60 пацiентiв вком вiд 60ро^в (середнт вк — 67,05 ± 5,19 року) з дiагнозом «гострий коронарний синдром», що тдля-гали невiдкладнш ендоваскуляршй реваскуляризаци мюкарда у ДержавнШ установi «1нститут серця МОЗ Украши» у перод ш 05.11.2018р. по 11.02.2019р. Уа пащенти були розподыеш на двi групи: 30 пацiентiв вiднесено до групи I, 30 — до групи II. Уам пащентам групи I вводили болюсно 200 мг нiтроглiцерину в нфарктзалежну артерт перед реканалiзацiею; пащенти групи II отримували стандартну медикамен-тозну тератю. В обох групах оцшювали частоту розвитку феномешв по- та slow-reflow, гемодинамiчнi змши тсля та тд час реперфузи, регресю сегмента у динамщ, частоту порушень ритму та суттевi ттрагосттальт ускладнення. Результати. У пацiентiв вком вiд 60 ро^в из ГКС, яким штракоронарно вводився нiтроглщерин (ГрТ), порiвняно з контрольною групою (ГрП) вiдзначалась суттево (в 2,5 раза) мен-ша частота розвитку феномена no-reflow (6,7та 16,7 % вiдповiдно в ГрIта ГрП, р < 0,05) та вдвiчi нижча частота випад^вреперфузшно'г'брадикардй'з гiпотензiею (10 % у Гр!проти 20 % в ГрП, р < 0,05). У тсля-операцшному перюдi спостеркалась суттева рЬниця (в 4рази) в частотi загрудинного болю (6,7 % в ГрI проти 26,7% в ГрП, р < 0,05) та частотi (2,5 раза) порушень серцевогоритму (13,3 та 33,3 % у першй та другй групах вiдповiдно, р < 0,05). Вiрогiдною також буларЬниця у величинрегресп сегмента у першу годину тсля втручання (на 67,5 % в ГрIпроти 53,8 % в ГрП, р = 0,159). НатомютьрЬниця мiж величинами регресп сегмента !^Ту першi 24години выявилась невiрогiдною (р = 0,68) та становила 78,9та 76,5 % вiдповiдно в першй i другй групах. Статистично незначущою була також ризниця в частотi феномена slow-reflow та тяжких пiсляоперацШних ускладнень. Висновки. Внутршньокоронарне введения ттрогл^ церину у дозi 200мг тд час проведенняреканалшацп тфарктзалежно'г'судини сприяла зниженню частоти гемодинамiчних проявiвреперфузШного синдрому та зменшенню частоти виникнення феномена no-reflow. Ключовi слова: гострий коронарний синдром; черезш^рна ендоваскулярна коронарна реваскуляризащя; феномен no-reflow
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденцп: Лоскутов Олег Анатолшович, кафедра анестезюлоги та штенсивноТ терапГГ, Нацюнальна медична академия шслядипломноТ освiти ii^i П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: doclosk@gmail.com
For correspondence: 0. Loskutov, Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: doclosk@gmail.com
Вступ
Однieю з головних причин смертност в усьому свт е серцево-судиннi захворювання, у CTpyKTypi яких ше-Mi4Ha хвороба серця (1ХС) посiла лiдируючi позици та стала найбтьшою загрозою для здоров'я населення. Так, у кра!нах з високим рiвнем доходу вiд 1ХС щороку помирае до 1 млн 420 тисяч оаб [1], а витрати на ль кування цього захворювання тльки в США становлять 165,4 млн доларiв [2].
У 2018 рощ в США iшемiчна хвороба серця була причиною летальних випадыв у 43,8 % хворих, яы померли вщ патологи серцево-судинно! системи [3]. За оцшками Американсько! кардюлопчно! асо-щацн, в США у 17,6 млн оиб дiагностовано 1ХС, з них 0,2 млн мають стабiльну стенокардiю напружен-ня, а 8,5 млн перенесли гострий шфаркт мюкарда (Г1М) [4].
Одним iз суттевих факторiв ризику виникнення Г1М е вiк. Близько 80 % випадыв цього невщкладно-го стану зустрiчаeться в осiб вiком понад 60 роыв [5]. Окрiм того, у низщ дослiджень вiдзначено, що в ли-нiх пацieнтiв промiжок мiж виникненням симптомiв i початком коронарно! реваскуляризаци довший, нiж у хворих втэм до 60 роыв [6, 7].
Рiвень захворюваностi населення Укра!ни на хворо-би системи кровообЬу також свiдчить про поширешсть ще! патологи, смертнiсть вiд яко! становить близько 65,8 % та е несприятливим показником стану попу-ляцшного здоров'я, при цьому питома вага 1ХС у се-редньому дорiвнюe 71,1 % [8]. Лiкування таких хворих передбачае своечасну дiагностику та проведення реваскуляризаци мiокарда (стентування, аортокоронар-не шунтування (АКШ)) з подальшою рацiональною медикаментозною терапieю.
Сьогодш загальновизнаним е факт, що стентування та ангюпластика коронарних артерш (КА) е ефективними методами лкування 1ХС, якi здебшь-шого дозволяють досягти адекватного вiдновлення кровотоку у вшцевих судинах, що ураженi стенозу-ючим атеросклерозом. При цьому черезшырш коро-нарнi втручання здатнi забезпечити адекватну ревас-куляризацiю мiокарда [9] i значною мiрою зменшити потребу в АКШ [10], а у деяких пащенпв можуть бути повноцшною альтернативою хiрургiчному втру-чанню.
Однак добре вщомо, що досить часто причиною попршення прогнозу лiкування та виникнення штра-операцiйних ускладнень пiд час невщкладно! ендовас-кулярно! реваскуляризаци мюкарда е реперфузшне ушкодження мiокарда [11]. А зпдно з дослiдженням M. Liu, P. Zhang et al., вш позитивно корелюе зi ступе-нем реперфузiйного некрозу й апоптозу кардюмюципв як у людей, так i в щурiв [12].
Останшми роками ведеться активне дослiдження явища iшемiчно-реперфузiйного ушкодження мюкар-да та вивчення оптимальних пiдходiв до його терапи та профiлактики [13]. Одним iз методiв фармакологiчноi профiлактики цього ускладнення е введення нiтратiв перед реканалiзацieю iнфарктзалежноi судини до виникнення реперфузшних змiн [13, 14].
У дослiдженнях T. Gori та cniBaBT., якi оцiнювали ендотелшзалежну дилатацiю артерiй (ЕДА), проде-монстровано, що введення нпроглщерину зменшуе iшемiчно-реперфузiйне ураження судинного ендоте-лiю [14]. Автори пращ ощнювали ступiнь порушення ЕДА пiд час послiдовних цикшв iшемiï-реперфузiï променево'1 артерй' (ЕДА тсля реперфузй' 1,3 ± 0,8 % у груш плацебо, 5,3 ± 0,9 % — у груш нпроглщерину; р < 0,01) [14].
1нше дослiдження, що було проведено H. Yui та спiвавт., порiвнювало кардiопротективнi ефекти верапамiлу, нiкардипiну та нпроглщерину з групою плацебо. Зпдно з отриманими даними, зона шфар-ктного ураження лiвого шлуночка в груш хворих, яы приймали нпроглщерин, становила 45,1 ± 3,6 %, тодi як у контрольнiй груш — 62,1 ± 3,1 % (р < 0,05). Частота iшемiчних аритмiй була на рiвнi 33,3 % у групi плацебо та лише 14,3 % у груш хворих, яким вводили нпроглщерин [15].
У рандомiзованому дослщженш NACIAM (Pa-supathy S. та сшвавт.) вiдзначаеться, що iнфузiя N-ацетилцистеïну на rai низьких доз нпроглщерину протягом 48 годин призводила до зменшення зони го-строго шфаркту на 30 %, а через три мюящ тсля операций — до 50 % [16].
Однак дослщження, проведене L. Sun та сшвавт. на тваринних моделях, засвщчило, що тривала (16 годин до шемн'-реперфузн') тератя нiтроглiцерином у щу-рiв призводила до збiльшення розмiру зони шфарк-ту майже вдвiчi [17]. У роботi M. Lisi та сшвавт. було проведено порiвняльну характеристику протектив-ного ефекту нпроглщерину i пентаеритритилу тетра-нiтрату (ПЕТ). Вщповщно до результатiв, величина ЕДА в груш хворих з нпроглщерином до реперфузй' становила 7,7 ± 2,4, пiсля не! — 4,3 ± 3,0 % (р < 0,01), тодi як для ПЕТ цей показник був 7,9 ± 1,7 % до реперфузй' та 6,4 ± 5,3 % тсля не'1 (р < 0,05) [18]. Отже, згдно з даними авторiв цiе'i працi, ПЕТ виявився бтьш ефективним у запобiганнi наслщкам репер-фузiйного ушкодження мiокарда. Окрiм того, цей препарат на вщмшу вiд нiтроглiцерину не потребуе додаткового метаболiзму судинною стiнкою для ви-вiльнення оксиду азоту. [18].
Зважаючи на протирiччя, що прослiдковуються в наведених дослщженнях, метою цiе'i роботи стало вивчення ефективност кардюпротективного ефекту ш-троглiцерину у хворих похилого вiку з гострим коро-нарним синдромом пiд час проведення черезшырно'1 ендоваскулярно'1 реваскуляризацй' мiокарда.
Матерiали та методи
У перед-, iнтра- та пiсляоперацiйному перiодi нами було обстежено 60 пащентав, госпiталiзованих для проведення екстреного рентгенендоваскулярного стентування вшцевих артерш у ДУ «1нститут серця МОЗ Украши» у перюд з 05.11.2018 р. по 11.02.2019 р. iз даа-гнозом «гострий коронарний синдром» (ГКС).
Середнш вк: обстежених становив 67,05 ± 5,19 року (60-82 роки). Середня маса тiла — 83,98 ± 14,78 кг (55115 кг) (табл. 1).
Перiод вiд початку симптомiв розвитку ГКС до гос-пiталiзацii становив 115,4 ± 37,4 хв. Усi пацiенти були обстеженi вiдповiдно до стандартних протоколiв, що е для дано'1' категори хворих. Процедура рентгенендовас-кулярного стентування виконувалася згiдно iз загаль-ноприйнятими методиками. Трансрадiальний доступ був застосований у 98,3 % випадыв, трансфемораль-ний — у 1,7 % пащенпв. Гемодинамiчно значущим вва-жалось звуження просвiту вiнцевоi артери понад 50 %.
У 30 (50 %) обстежених проведена предилатащя в зонi звуження артерiй. Ушм 60 пацiентам здiйснено стентування КА з одномоментною iмплантацiею стен-пв. Юльысть iмплантованих стентiв у середньому до-рiвнювала 1,450 ± 0,832 на одного пащента.
^т
Стандартна терашя, що проводилася шд час вико-нання ангiопластики, включала нгграти, клопiдогрел та гепарин. Техшчш аспекти процедури, вибiр стен-та та балона, тривалiсть iнфляцii та тиску визначали-ся кожним оператором шдивщуально. Усi пацiенти отримували планову передоперацшну премедикацiю (1 мл фентанту та 1 мл дiазепаму внутршньовенно). Окрiм того, з моменту госпiталiзацii у лiкарню всiм обстеженим проводилася iнфузiя нiтроглiцерину у дозi 1,5 ± 0,3 мкг/кг/хв та гепарину 12,5 од/кг/год. Перед початком рентгенендоваскулярно!' процедури всi пацiенти отримували 300 мг астрину та 100 од/кг гепарину, який вводився безпосередньо перед стенту-ванням.
Таблиця 1. Характеристика обстежених пащент'в (п = 60)
Загальна характеристика п %
Вк (роки) 67,05 ± 5,19
Середня маса тта (кг) 83,98 ± 14,78
1МТ (кг/м2) 28,88 ± 4,47
Чоловки 43 71,7
Жшки 17 28,3
Цукровий дiабет 2-го типу 10 33,3
КурФ 22 36,6
Артерiальна гiпертензiя 46 76,6
Г1М в анамнезi 7 11,7
1нсульт в анамнезi 2 6,7
Ниркова недостатнють (вихiднi показники клiренсу креатишну < 90 мл/хв) 1 1,7
СН за ЮШр 5 8,3
II 55 91,7
III - -
IV - -
АТсер. (мм рт.ст.) 81,3 ± 13,2
ФВЛШ (%) 50,47 ± 6,32
Медикаментозна аспiрин 57 95
терапiя до госпiталiзацií клопщогрел 29 48,3
варфарин 2 3,3
тикагрелор 14 23,3
еноксапарин 10 16,7
фондапаринукс 6 10
нефракцюнований гепарин 18 30
прасугрел 7 11,7
iнгiбiтори ангiотензинперетворюючого ферменту 18 30
антагонюти рецепторiв ангiотензину II 6 10
р-блокатори 54 90
антагонiсти глiкопротеíнiв 11Ь-Ша - -
Примтки: 1МТ — '¡ндекс маси тла; Г1М — гострий iнфаркт мюкарда; СН — серцева недостатнсть; АТсер. — середнй артерiальний тиск; ФВЛШ — фракця викиду л'/вого шлуночка.
Пацieнтiв було розподiлено на двi групи — I (до-слщна) група, до не! ввiйшли 30 хворих, яким перед реканалiзацieю коронарних артерш в iнфарктзалежну артерiю вводилось 200 мг нпроглщерину. До II (контрольно!) групи ввшшли 30 хворих, яы отримували стандартну тератю, прийняту в ДУ «Шститут серця МОЗ Укра!ни» (аспiрин, клопiдогрел).
Дослщжуваш групи не мали статистично значущо! рiзницi за антропометричними показниками та вшом (р > 0,05). Характеристику обстежених пащенпв наведено в табл. 2.
Аналiз iнфарктзалежних артерш у групах, що ви-вчались, такий: у групi I шфарктзалежними артерiями були: передня мiжшлуночкова плка лiво! коронарно! артери (ПМШГ ЛКА) у 17 (56,7 %) хворих, огинаюча гiлка лiво! коронарно! артери (ОГ ЛКА) у 5 (16,7 %) хворих та права коронарна артерiя (ПКА) у 8 (26,7 %) хворих; у груш II шфарктзалежними артерiями були: ПМШГ ЛКА у 13 (43,3 %) хворих, ОГ ЛКА — у 7 (23,3 %) хворих та ПКА — у 10 (33,3 %) хворих. Статистично! рiзницi мiж групами за цими показниками виявлено не було (р > 0,05).
Розподт хворих за ктьыстю iмплантованих стен-пв: у груш I: один стент було iмплантовано 23 (76,7 %) хворим, два стенти — 4 (13,3 %), три стенти — одному (3,3 %) та чотири стенти — 2 (6,7 %) пащентам; у гру-т II: один стент було iмплантовано 20 (66,7 %) хворим, два стенти — 6 (20 %) хворим, три стенти — 3 (10 %) хворим, чотири стенти iмплантовано лише одному (3,3 %) пащенту.
Отже, 30 хворим з групи I було iмплантовано всьо-го 42 стенти. 1,4 на одного хворого. Сумарна кшьысть стенпв, iмплантованих 30 хворим групи II, становила 45 стенпв або 1,5 на хворого. Рiзниця мiж групами не-вiрогiдна (р = 0,584)
Шд час роботи було проведено оцшку наявност феномена no- та slow-reflow, для яко! було використано шкалу TIMI flow grade, де 0-й рiвень тсля реканалiзацiï та стентування вiдповiдав феномену no-reflow, рiвнi 1 та 2 — феномену slow-reflow, а рiвень 3 — нормальнш перфузй' судини [19].
Упродовж штрагосштального перiоду оцшювались показники гемодинамiки (ЧСС та АТ), наявнють та частота порушень ритму тсля реперфузй', ступiнь ди-латацй' шфарктзалежно! судини, динамiка регресй' сегмента ST (лише для пащенпв з елеващею сегмента) та iншi значущi iнтрагоспiтальнi ускладнення (бiль, кро-вотеч^ олiго- та анурiя, серцева та дихальна недостат-нiсть тощо).
Для статистично! оцшки значущостi рiзницi кшь-кiсних показникiв у дослiджуваних групах було використано T-критерш Стьюдента в разi нормального розподiлення показниыв i U-критерiй Манна — У!тш та критерiй Краскела — Уоллюа для показниив, що не були нормально розподтеш. Значимiсть рiзницi мiж номшальними даними оцшювалась за допомо-гою xi-квадрата Пiрсона та точного тесту Фшера. Для рoзв'язання завдань дocлiджeння зacтocoвувaвcя пaкeт прикладних прoгрaм Microsoft Word, Microsoft Excel та Statistica 10.
Результати
Одним iз фaкторiв кардiопротективного впливу нiтроглiцерину е його дилатуючий вплив на коронар-не русло [20]. Пiд час роботи нами було ощнено сту-пiнь дилатацй' КА у вщсотках до початкового дiaметрa та отримано середне значення дилатацй' для окремих коронарних судин. Оскшьки розподiлення значень не було близьким до нормального, то для характеристики були використаш медiaнa та мiжквaртильний розмах.
Таблиця 2. Характеристика обстежених груп пащентш
Характеристика Група 1 (n = 30) Група II (n = 30) P
Середшй bîk (роюв) 67,50 ± 5,33 66,60 ± 5,10 0,506
Чоловки 19 (63,3 %) 24 (80 %) 0,126
Жшки 11 (36,7 %) 6 (20 %) 0,126
1МТ (кг/м2) 28,77 ± 4,70 28,99 ± 4,24 0,849
СН 1 за Killip 2 (6,7 %) 3 (10 %) 0,5
СН II за Killip 28 27 0,5
Артерiальна гiпертензiя 25 (83,3 %) 21 (70 %) 0,18
Цукровий дiабет 4 (13,3 %) 6 (20 %) 0,365
Передоперацмы порушення ритму 4 (13,3 %) 8 (26,7 %) 0,167
Мiтральна недостатнiсть 4 (13,3 %) 6 (20 %) 0,365
Трикуспщальна недостатнiсть 1 (3,3 %) 4 (13,3 %) 0,176
АКШ в aHaMHe3i - 1 (3,3 %) -
Г1М в aHaMHe3i 5 (16,7 %) 2 (6,7 %) 0,212
ГПМК в aHaMHe3i - 2 (6,7 %) -
Примтки: 1МТ — iндекс маси тла; СН — серцева недостатнсть; АКШ — аортокоронарне шунтування; Г1М — гострий нфаркт мокарда; ГПМК — гостре порушення мозкового кровообгу.
m
Рисунок 1. Середн величини дилатаци основних ¡нфарктзалежних коронарних артерй у групах до-сл1дження пщ час проведення черезшюрноУ рент-генендоваскулярноУ дилатаци'; ПМШГ — передня м1жшлуночкова глка лвоï коронарно/ артерп; ОГЛ КА — огинаюча глка лвоï коронарно/ артерп;
ПКА — права коронарна артер1я
Дослщна група ■ Контрольна група
Рисунок 2. Частота реестрацн феномена no-та slow-reflow у дослджуваних групах
Середня величина дилатацй' КА для Bcix обстежених пащенпв становила 11,83 %, зокрема для ПМШГ ЛКА в rpyni I — 16,7 ± 14,0 %, ОГ ЛКА — 9,6 ± 8,1 %, ПКА — 9,2 ± 4,0 % (за винятком одного випадку, де ди-латащя ПКА становила 200 % вщ початкового дiаме-тра). Рiзниця мiж iнфаpктзалежними судинами не ви-явилася статистично значущою (р = 0,4352). Отpиманi результати наведено на рис. 1.
У дослщнш груш (I) no-reflow мали 6,7 % пацiентiв, slow-reflow був зафшсований у 10 % випадыв. У конт-pольнiй гpупi (II) феномен no-reflow був зареестрова-ний у 16,7 % пащенпв та slow-reflow — у 10 % пащентав (рис. 2).
Отже, частота феномена slow-reflow не вiдpiзнялася в обох групах, проте ыльысть пащентав iз феноменом no-reflow у дослщнш гpупi (I) виявилась у 2,5 раза мен-шою, нiж у контpольнiй груш (II).
Важливими компонентами pепеpфузiйного синдрому е гемодинамiчнi змiни безпосередньо тсля рекана-лiзацiï закрито!' судини. Найнебезпечшшою е виражена гiпотензiя, що супроводжуеться бpадикаpдiею пiсля ре-каналiзацiï ПКА (рефлекс Бецольда — Яриша). У нашо-му дослiдженнi також мали мюце ваpiанти поеднання гшотензй' (зниження АТсер. на 24,57 ± 5,13 мм рт.ст.) iз компенсаторною тахiкаpдiею та гiпеpтензiï з тахжардь ею або без тако! Пщ час роботи нами було визначено частоту та характер змш ЧСС i АТ для кожного пащен-та, проведено поpiвняння цих змш для груп I та II.
Слд зазначити, що майже у вах пацiентiв дослiдноï групи (Гр!) вiдбувалось зменшення АТ у межах 10—15 % (13,4 ± 2,5 %), що було пов'язано з болюсом нггрогль церину. У дослщнш гpупi вiдpазу пiсля реперфузй' бра-дикаpдiя виникла у 3 (10 %) iз 30 пацiентiв, гшотензш мали 4 (13,3 %) пащенти, поеднання цих патологiчних станiв спостериалось у трьох (10 %) випадках. В одного (3,3 %) хворого виявилось поеднання гшотензй' та та-хшардй'. Тахiкаpдiя (до 110,5 ± 15,6 уд/хв) пiсля река-налiзацiï виникла в 6 пацiентiв (20 %) дослщно!' групи, гiпеpтензiя — в 3 (10 %) хворих. У контрольнш груш брадикардш мали 6 (20 %) хворих, гiпотензiя була за-фiксована в 6 (20 %) ошб (рис. 3).
Рисунок 3. ГемодинамЧн змни у досл1джуваних групах
Отже, групи I та II суттево не вiдрiзнялися за частотою випадыв тахшарди. Проте частота виникнен-ня реперфузшно! брадикарди була вдвiчi меншою у rpyni I. Те саме стосуеться i загрозливо! комбiнацií гiпотензií та брадикарди, частота яко! у дослiднiй групi виявилась вдвiчi меншою за контрольну групу (10 проти 20 %).
Регрешя сегмента ST шсля реканалiзацu КА е сут-тевим ЕКГ-показником якосп вiдновлення кровотоку та, за даними деяких дослщжень, корелюе 3i ступе-нем пiсляоперацiйного загрудинного болю та рiвнем перфузií' за шкалою TIMI (Thrombolisis In Myocardial Infarction) [21]. В нашому дослiдженнi у пашентав з елевацiею цього сегмента був ощнений вiдсоток його регреси через 60 хвилин та 24 години шсля реканаль заци.
Середня величина регреси сегмента ST у першi 60 хвилин пiсля операци у дослщнш групi становила 67,5 ± 24,1 %, у контрольнiй — 53,8 ± 18,2 %. Через 24 години величина регреси в дослщнш груш досягла 78,9 ± 28,0 %, а в контрольна — 76,5 ± 15,4 % (рис. 4).
Зпдно з рис. 4, в дослщнш групi у першi 60 хвилин регрешя ST вщбувалась швидше, нiж у контрольны. Ця рiзниця виявилася статистично значимою (р = 0,0159), однак через 24 години суттево! рiзницi мiж групами не було (р = 0,682). Можна зробити ви-сновок, що нiтроглiцерин, який застосовувався у па-цiентiв дослщно! групи (I), призвiв до шдвищення швидкостi реперфузi! на перших етапах шсля рекана-лiзацi!, проте протягом 24 годин показники реперфу-зи у групах вирiвнювалися.
Ще одшею <дазипвкою» реперфузiйного ураження мiокарда е порушення серцевого ритму [11]. У про-веденому нами дослiдженнi реперфузшш порушення були представленi лише ешзодами шлуночково! екс-трасистолi!, що, зазвичай, шддавалися протиаршшч-нiй терапi!. Частота порушень ритму в груш I становила 13,3 % (4 хвор^, у груш II це ускладнення зус^чалося в 20 % випадыв (6 хворих) (рис. 5).
Отже, частота реперфузшних аритмш у груш I була на 6,7 % нижчою, а ыльысть хворих iз цим ускладнен-ням на 33,5 % меншою, шж у груш II.
Наступним етапом дослщження стало порiвняння наявних штрагосштальних ускладнень у пашенпв до-слiджуваних груп. Вщстрочеш симптоми, такi як бiль за грудиною, порушення серцевого ритму, дихальна недостатнють, можуть бути як шдикатором реперфу-зiйних процесiв у мюкарда, так i показником невдало!
Таблиця 3. Частота прояву основних псляоперацйних ускладнень у групах досл'1дження
Ускладнення Група 1, n (%) Група II, n (%) Р
Бть за грудиною 2 (6,7) 8 (26,7) 0,037
Дихальна недостатнють 3 (10) 5 (16,7) 0,447
Порушення ритму 3 (13,3) 10 (33,3) 0,028
Кровотеча 1 (3,3) - -
Олiгурiя 2 (6,7) - -
Гостра лiвошлуночкова недостатнють 1 (3,3) - -
■ Дослщна група ■ Контрольна група
90,0 -|
Регреая у першл Регреая у першi
60 хвилин 24 години
Рисунок 4. Динамка регреси сегмента ST у досл 'щжуваних групах
■ Дослщна група ■ Контрольна група
Реперфузмж порушення ритму
Рисунок 5. Реперфуз'йш порушення ритму в дослджуваних групах
реканалiзацi!. Один (3,3 %) пащент мав етзод гостро! лiвошлуночково! недостатност на тш пароксизму фь бриляци передсердь (табл. 3).
Випадок шсляоперацшно! кровотечi був зафшсо-ваний у одного пашента з групи I (3,3 % випадыв), з такою самою частотою (3,3 %) у Гр! зустрiчалася олiгурiя. Групи I та II не значно рiзнилися за частотою поодиноких шсляоперацшних ускладнень (кровоте-ча, олiгурiя та гостра лiвошлуночкова недостатнють) та частотою ресшраторно! недостатностi (р = 0,447). Однак мiжгрупова рiзниця у частотi шсляоперацшно-го загрудинного болю виявилася статистично значу-щою (р = 0,037), як i рiзниця у частотi шсляоперацш-них аритмiй (р = 0,028).
Обговорення
Фармакотерапiя реперфузiйного ураження мю-карда залишаеться актуальним питанням i активно дослщжуеться протягом останнiх рокiв. Викорис-тання нiтроглiцерину з цiею метою вважаеться до-сить суперечливим кроком, зважаючи на особливос-тi його метаболiзму та переваги iнших препарапв з групи нiтратiв. Однак багато дослщжень демонструе, що донатори N0 знижують iшемiю мiокарда та яви-ща реперфузп. Кардiопротективнi механiзми нпро-глiцерину зумовленi конвертацiею його в кштинах гладкоi мускулатури судин в N0 та релаксащею м'язiв судин великих вен i коронарних артерш. Вна-слiдок цього вiн мае властивють знижувати передна-вантаження та шдвищувати приплив кровi до серця. Слщ зауважити, що кардiопротективнi властивост нiтроглiцерину з часом знижуються чрез шактива-цiю альдепддепдрогенази-2 — специфiчного ферменту, необхiдного для вившьнення оксиду азоту в просвiт судини [14, 16—18]. Результати проведеного дослщження свщчать про вiдносну ефективнiсть ш-троглiцерину для профiлактики певних реперфузш-них ускладнень, яка може бути обумовлена як його специфiчним кардюпротективним впливом, так i ди-латуючою дiею на КА.
У нашому дослiдженнi в пацiентiв, як! отримува-ли нiтроглiцерин у виглядi штракоронарного болюсу, було зареестровано в 2,5 раза меншу частоту реестра-ци феномена no-reflow (6,7 % в груш I проти 16,7 % в груш II), вдвiчi меншу частоту брадикардii та гiпотензii (10 % проти 20 % у групах I та II вщповщно) та бтьш швидку регресiю сегмента 8Т пiсля штервенцшно-го втручання у першi 60 хвилин (53,8 % проти 67,5 % вщповщно для I та II груп). На думку деяких авторiв, наведеш факти свiдчать про позитивний кардюпротек-тивний вплив нiтроглiцерину на вщновлення мiокарда пiсля черезшкiрноi ендоваскулярноi реваскуляризацii у пацiентiв iз ГКС.
На користь кардюпротективного ефекту нпрогль церину, не пов'язаного з дилатащею артерш, свщчать наступнi отриманi нами дань Частота реперфузiйних аритмiй виявилась меншою у дослщнш групi (13,3 %) порiвняно з контрольною (20 %). Частота аритмш в пiсляоперацiйному перiодi була в 2,5 раза нижчою у пащентав, яи отримали штракоронарний болюс препарату (13,3 % проти 33,3 % для I та II груп вщповщ-но). Частота штрагосштального загрудинного болю в контрольнш груш в 4 рази перевищувала цей показник у дослщнш груш (26,7 % проти 6,7 % для груп II та I вщповщно).
Отримаш результати частково перетинаються з даними дослщження Н. Уш та спiвавт. [15], в яко-му також вiдзначаеться зменшення частоти та три-валостi як реперфузшних гемодинамiчно значущих аритмiй, так i порушень ритму у шсляоперацшному перiодi в пацiентiв, якi отримували нiтроглiцерин. На нашу думку, подальшi дослiдження кардюпро-тективного ефекту штроглщерину е виправданими, зокрема, варто придшити увагу оцiнцi вiдстрочених наслiдкiв цього ефекту.
^т
Висновки
1. У пацieнтiв вшом понад 60 роив i3 гострим коро-нарним синдромом, яК отримували перед черезшир-ною ендоваскулярною реканалiзацieю нiтроглiцерин (постшну дооперацiйну iнфузiю та iнтракоронарний болюс безпосередньо перед реканалiзацieю), серед-ня величина дилатацй' коронарних судин становила 11,83 ± 8,70 %.
2. Порiвняно з контрольною групою використання болюсу штроглщерину призводило до суттевого зменшення частоти розвитку феномена no-reflow (6,7 % у груш I проти 16,7 % у груш II), зниження юлькосп випадыв реперфузшно! брадикардй' та гiпотензii (10 % у груш I проти 20 % у груш II) та зменшення кшькос-ri реперфузшних аритмш (13,3 % у груш I проти 20 % у груш II).
3. У шсляоперацшному перiодi в дослщнш груш пащенпв, у яких використовувався штроглще-рин, фiксув^ася менша частота загрудинного болю (6,7 % проти 26,7 % для I та II груп вщповщно) та порушень ритму (13,3 % проти 30 % для груп I та II вщповщно).
4. У дослщнш груш пащенпв (I) виявилася вщнос-но швидша регреая сегмента ST у першу годину шсля втручання (67,5 % у груш I проти 53,8 % у груш II).
5. Частота феномена slow-reflow, вщсоток тяжких штрагосштальних ускладнень та рiзниця у швидкосп регресй' сегмента ST у першi 24 години не мали статис-тично вiрогiдноi рiзницi в дослiджуваних групах.
Конфлiкг iHTepeciB. Автори заявляють про вiдсут-шсть конфлiкту iнтересiв та власноi фiнансовоi зацi-кавленостi при пiдготовцi даноi статтi.
Список лiтератури
1. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. et al. Heart disease and stroke statistics — 2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2012. 125(1). 2-220. doi: 10.1161/ CIR.0b013e31823ac046.
2. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L. et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics — 2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2013. 127(1). 143-152. doi: 10.1161/CIR.0b013e318282ab8f.
3. Benjamin E.J., Virani S.S., Callaway C.W. et al. Heart Disease and Stroke Statistics — 2018 update: A Report from the American Heart Association. Circulation. 2018. 137. 67-492. doi: 10.1161/ CIR.0000000000000558.
4. Moz.affarian D., Benjamin E.J., Go A.S. et al. Heart disease and stroke statistics — 2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015. 131(4). 29-322. doi: 10.1161/ CIR.0000000000000152.
5. Cui H, Hu Y.X., Fan L., Ye P., Yang T.S., Zhao Y.S., Li X.Y. Influence of in-hospital occurrence of organ failure on the prognosis of acute myocardial infarction in the elderly patients: an analysis of 2,535 cases. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2010. 22. 295-298.
6. Montisci R., Cacace C., Congia M. et al. St elevation myocar-dial infarction in elderly and very elderly patients. J. Am. Coll. Car-diol. 2018. 71(11). A200. doi: 10.1016/S0735-1097(18) 30741-1.
7. Turk J., Fourny M., Yayehd K. et al. Age-Related Differences in Reperfusion Therapy and Outcomes for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J. Am. Geriatr. Soc. 2018. 66. 1325-1331. doi: 10.1111/jgs.15383.
8. Gandzjuk V.A. Analysis of incidence of ischemic heart disease in Ukraine. Ukrainian Cardiology Journal. 2014. 3. 45-52. (In Ukrainian).
9. Kawecki D., Morawiec B., Fudal M., Milejski W., Jachec W., Nowalany-Kozielska E. Comparison of coronary artery bypass grafting with percutaneous coronary intervention for unprotected left main coronary artery disease. Yonsei Med. J. 2012. 53(1). 58-67. doi: 10.3349/ymj.2012.53.1.58.
10. Bangalore S., Guo Y., Samadashvili Z., Blecker S., Xu J., Hannan E.L. Everolimus eluting stents versus coronary artery bypass graft surgery for patients with diabetes mellitus and multivessel disease. Circulation. Cardiovascular Interventions. 2015. 8(7). e002626. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTI0NS.115.002626.
11. Fröhlich G.M., Meier P., White S.K., Yellon D.M., Hausenloy D.J. Myocardial reperfusion injury: looking beyond primary PCI. Eur. Heart J. 2013. 34(23). 1714-1722. doi: 10.1093/eurheartj/eht090.
12. Liu M., Zhang P., Chen M. et al. Aging might increase myo-cardial ischemia/reperfusion-induced apoptosis in humans and rats. Age (Dordr). 2012. 34(3). 621-632. doi: 10.1007/s11357-011-9259-8.
13. Li X., Liu M., Sun R., Zeng Y., Chen S., Zhang P. Protective approaches against myocardial ischemia reperfusion injury (Review). Experimental and Therapeutic Medicine. 2016. 12(6). 3823-3829. doi: 10.3892/etm.2016.3877.
14. Gori T., Di Stolfo G., Sicuro S. et al. Nitroglycerin protects the endothelium from ischemia and reperfusion: human mechanistic insight. Br. J. Clin. Pharmacol. 2017. 64(2). 145-50. doi: 10.1111/j.1365-2125.2007.02864.x.
15. Yui H., Imaizumi U., Beppu H. et al. Comparative effects of verapamil, nicardipine, and nitroglycerin on myocardial ischemia/
reperfusion injury. Anesthesiol. Res. Pract. 2011. 2011. 521084. doi: 10.1155/2011/521084.
16. Pasupathy S., Tavella R., Grover S. et al. Early Use of N-acetylcysteine with Nitrate Therapy in Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Reduces Myocardial Infarct Size (the NACIAM Trial [N-acetylcysteine in Acute Myocardial Infarction]). Circulation. 2017. 136(10). 894-903. doi: 10.1161/CIRCULA-TI0NAHA.117.027575.
17. Sun L., Ferreira J.C., Mochly-Rosen D. ALDH2 activator inhibits increased myocardial infarction injury by nitroglycerin tolerance. Sci. Transl. Med. 2011. 3(107). 107-111. doi: 10.1126/ scitranslmed.3002067.
18. Lisi M., Oelze M., Dragoni S. et al. Chronic protection against ischemia and reperfusion-induced endothelial dysfunction during therapy with different organic nitrates. Clin. Res. Cardiol. 2012. 101(6). 453-459. doi: 10.1007/s00392-012-0412-x.
19. Chesebro J.H., Knatterud G., Roberts R. et al. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial, Phase I: A comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Clinical findings through hospital discharge. Circulation. 1987. 76. 142-154.
20. Abrams J. Hemodynamic effects of nitroglycerin and long-acting nitrates. Am. Heart J. 1985. 110(2). 216-224.
21. Wang L., Liu G, Liu J., Zheng M., Li L. Effects of no-reflow phenomenon on ventricular systolic synchrony in patients with acute anterior myocardial infarction after percutaneous coronary intervention. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2016. 12. 10171022. doi: 10.2147/TCRM.S107808.
OTpuMaHo/Received 05.01.2020 Рецензовано/Revised 15.01.2020 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 19.01.2020 ■
Фуркало О.С12, Лоскутов ОА12, Дзюба Д.О.1, Максаков А.О.1, Хохлов А.В.1, Тодуров Б.М.1
1 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
2 ГУ «Институт сердца» МЗ Украины, г. Киев, Украина
Кардиопротекторный эффект нитроглицерина при неотложной чрескожной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого возраста с острым коронарным синдромом
Резюме. Актуальность. В 2018 году в США ишемическая болезнь сердца была причиной летальных исходов у 43,8 % больных и заняла лидирующее место в структуре смертности от патологии сердечно-сосудистой системы. Золотым стандартом неотложной помощи при остром коронарном синдроме (ОКС) считается эндоваскулярная реваскуляри-зация коронарных артерий. Существенным осложнением даже технически корректной процедуры может стать ише-мически-реперфузионное поражение миокарда. Одной из групп препаратов, применяемых с целью кардиопротекции, являются нитраты, самый распространенный из которых — нитроглицерин. Не существует единодушного мнения о целесообразности и эффективности использования этого препарата с целью кардиопротекции ввиду его преимущественного влияния на венозное сосудистое русло и развитие толерантности при длительном введении. Цель: исследовать эффективность кардиопротекторного эффекта нитроглицерина у больных пожилого возраста с ОКС во время эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Материалы и методы. Обследованы 60 пациентов в возрасте от 60 лет (средний
возраст — 67,05 ± 5,19 года) с диагнозом «острый коронарный синдром», подлежащих неотложной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в Государственном учреждении «Институт сердца МЗ Украины» в период с 05.11.2018 г. по 11.02.2019 г. Все пациенты были распределены на две группы: 30 пациентов отнесены к группе Гр1, 30 — к группе Гр11. Всем пациентам группы I вводили болюс 200 мг нитроглицерина в инфарктзависимую артерию перед реканализацией; пациенты группы II получали стандартную медикаментозную терапию. В обеих группах оценивали частоту развития феноменов по- и slow-гeflow, гемодинамические изменения после и во время реперфузии, регрессию сегмента 8Т в динамике, частоту нарушений ритма и существенные интрагоспиталь-ные осложнения. Результаты. У пациентов старше 60 лет с ОКС, которым интракоронарно вводился нитроглицерин (Гр1) по сравнению с контрольной группой (ГрП) отмечалась существенно (в 2,5 раза) меньшая частота развития феномена no-гeflow (6,7 и 16,7 % соответственно в Гр1 и ГрП, р < 0,05) и вдвое ниже частота случаев реперфузионной брадикардии с артериальной гипотензией (10 % в Гр1 против 20 % в ГрП,
р < 0,05). В послеоперационном периоде наблюдалась существенная разница (в 4 раза) в частоте загрудинной боли (6,7 % в Гр1 против 26,7 % в ГрП, р < 0,05) и частоте (2,5 раза) нарушений сердечного ритма (13,3 и 33,3 % в первой и второй группах соответственно, р < 0,05). Достоверной также была разница в величине регрессии сегмента 8Т в первые часы после вмешательства (на 67,5 % в Гр1 против 53,8 % в ГрП, р = 0,159). Зато разница между величинами регрессии сегмента 8Т в первые 24 часа оказалась недостоверной (р = 0,68) и составила 78,9 и 76,5 % соответственно в первой и второй
^т
группах. Статистически незначимой была также разница в частоте феномена slow-reflow и тяжелых послеоперационных осложнений. Выводы. Внутрикоронарное введение нитроглицерина в дозе 200 мг во время проведения реканализации ин-фарктзависимого сосуда способствовало снижению частоты гемодинамических проявлений реперфузионного синдрома и уменьшению частоты возникновения феномена по-гейож Ключевые слова: острый коронарный синдром; чрескож-ная эндоваскулярная коронарная реваскуляризация; феномен no-reflow
O.S. Furkalo12, O.A. Loskutov12, D.O. Dziuba1, A.O. Maksakov1, A.V. Khokhlov1, B.M. Todurov1
1 Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2 State Institution "Heart Institute" of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine
Cardioprotective effect of nitroglycerin in emergency percutaneous endovascular myocardial revascularization in elderly patients with acute coronary syndrome
Abstract. Background. In 2018, in the United States, coronary heart disease caused deaths of 43.8 % of patients and took the leading role in the structure of mortality due to cardiovascular pathology. Endovascular revascularization of the coronary arteries is considered to be the gold standard of emergency care in acute coronary syndrome. A significant complication of even a technically correct procedure can be ischemic and reperfusion injury of the myocardium. One of the groups of drugs for cardioprotection is nitrates, the most commonly used of which is nitroglycerin. There is no unanimous opinion about the feasibility and efficacy of using this drug for cardioprotection because of its predominant impact on the venous vascular bed and the development of tolerance in case of continuous administration. Objective: to investigate the cardioprotective effect of nitroglycerin in elderly patients with acute coronary syndrome during endovascular myocardial revascu-larization. Materials and methods. We examined 60 patients aged 60 years and older (mean age 67.05 ± 5.19 years) diagnosed with acute coronary syndrome, who underwent emergency endovas-cular myocardial revascularization at the State Institution "Heart Institute" of the Ministry of Health of Ukraine from November 5, 2018 to February 2, 2019. All patients were divided into 2 groups: 30 patients were included in group I, 30 — in group II. All patients in group I received a bolus of 200 mg nitroglycerin in the infarct-related artery before recanalization, and people in group II took standard drug therapy. The frequency of no- and slow-reflow phenomena, hemodynamic changes after and during reperfusion, the
regression of the ST segment in dynamics, the frequency of rhythm disturbances, and significant intrahospital complications were evaluated in both groups. Results. Patients aged 60 years and older with acute coronary syndrome who were injected with intracoronary ni-troglycerin (GrI) had a significantly lower (2.5-fold) incidence of no-reflow phenomenon (6.7 and 16.7 %, respectively, in GrI and GrII, p < 0.05) compared to controls and twice the incidence of reperfusion bradycardia with hypotension (10 % in GrI versus 20 % in GrII, p < 0.05). In the postoperative period, there was a significant difference (4-fold) in the incidence of chest pain (6.7 % in GrI versus 26.7 % in GrII, p < 0.05) and in the incidence (2.5-fold) of cardiac arrhythmias (13.3 and 33.3 % in the first and second groups, respectively, p < 0.05). The difference in the regression value of the ST segment in the first hour after intervention was also significant (by 67.5 % in GrI versus 53.8 % in GrII, p = 0.159). Instead, the difference between the regression values of the ST segment in the first 24 hours was insignificant (p = 0.68) — 78.9 and 76.5 %, respectively, in the first and second groups. The difference in the frequency of the slow-reflow phenomenon and severe postoperative complications was also statistically insignificant. Conclusions. Intracoronary administration of nitroglycerin at a dose of 200 mg during recanalization of the infarct-related vessel resulted in a decrease of hemodynamic manifestations of reperfusion syndrome and a reduction in the incidence of the no-reflow phenomenon. Keywords: acute coronary syndrome; percutaneous endovascular coronary revascularization; no-reflow phenomenon
Орипнальш дозддження
УДК 616.24-008.4-085.816.2-053.2
DOI: 10.22141/2224-0586.16.2.2020.203148
Флик О.В.
Льв1вський нацональний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра'на
Алгоритм в1длучення в1д штучно!' вентиляцп
■ W ■ ■ ■
в д1теи 13 р1зними формами гостро! дихально!' недостатносп
Резюме. Актуальтсть. Важливою проблемою пед1атричних в1ддыень ттенсивног терапп е успшне вгд-лучення вгд довготривалог штучног вентиляцп легень (ШВЛ). Разом з тим в1дсутне консенсусне ршен-ня щодо основних ф1зюлог1чних параметр1в, як повинн бути досягнутI в процеа в1длучення вгд ШВЛ для успшног екстубацп пащента. Мета до^дження: описати й ощнити клтчну ефективтсть запропоно-ваного нами алгоритму в1длучення вгд ШВЛ у дтей ¡зрЬзними формами гострог дихальног недостатност1. Робочою була гтотеза, що тривалкть в1длучення вгд ШВЛ не залежить вгд показник1в газообмну (зокре-ма, ствв1дношень ра0/ГЮ2, Бр0/ГЮ2, тдексу оксигенацгг), роботи серцево-судинног системи (ударного тдексу, серцевого тдексу), функцп д1афрагми (зокрема, амплтуди гг рух1в I фракцгг стоншення) I нутри-тивного статусу пащента (р1вня транстиретину й ствв1дношення транстиретину/С-реактивного протешу), р1вня фосфору, кальщю I магшю сироватки кров1. Матерiали та методи. Нами проведене про-спективне когортне одноцентрове доЫдження у в1ддыенн1 анестезюлогп з л1жками ттенсивног терапп КНПЛьв1вськог обласног дитячог кл1шчног лжарщ «ОХМАТДИТ». До досл1дження включали пащент1в 1з гострою дихальною недостаттстю, як потребували ШВЛ через ттубацШну трубку понад 3 доби. Крите-р1ями виключення з доЫдження були: в1дмова законних представникв пащента вгд участ1 в доЫдженщ на будь-якому його етат, агональний стан пащента при надходженн на лкування Ш початок ШВЛ менше нгж через 48 год тсля попереднього в1длучення. До досл1дження були включенI 89 пацентгв вком 1 мгс. — 18рок1в. Уах пацентгв було розподиено випадковим чином на 2 групи (за допомогою серв1су random.org). До анализу даних включений 81 пащент. Ми аналЬзували частоту успшного вгдлучення вгд ШВЛ (в1дсут-тсть потреби проводити ШВЛ упродовж понад 48 год вгд моменту екстубацп пащента й припинення мехашчног тдтримки його дихання), а також тривалють проведения ШВЛ I тривалкть госттал1зацп у в1ддыенн1 ттенсивног терапп. Результати та обговорення. На етат проведення вгдлучення вгд ШВЛ на додаток до стандартного клтгчного огляду пащента нами було запропоновано використання алгоритму, що включае так етапи: переведення пащента в примусово-допом1жний чи допом1жнийрежим ШВЛз уль-тразвуковим ощнюванням функцп д1афрагми; ощнювання р1вня внутршньолегеневого шунтування кров1 й кисневог щни дихання за допомогою тдексгв (ра0/ГЮ2 або Бр0/П02, гндексу оксигенацгг); оптимгзащю гемодинамти (досягнення нормал1зацп тренд1в серцевого тдексу й ударного тдексу); оптим1защю нутри-тивного статусу й регрес загальног в1дпов1д1 оргашзму на запалення (за р1внем транстиретину й ствв1д-ношенням транстиретин/С-реактивний протегн); нормал1защю показникв р1вн.я неоргашчного фосфору, магшю та юшзованого кальцт сироватки кров1. Ми встановили, що в Iгруш успшно вгдлучилися вгд ШВЛ 72,1% пацентгв, тод1 як у II груп — 86,8 % (р = 0,05). Тривалкть проведення ШВЛ була вищою в II грум пащентгв пор1вняно з Iгрупою I становила 19,4 ± 2,6дня 123,1 ± 2,2 дня в1дпов1дно (р = 0,12). Тривалють госттал1защг у в1ддыенн1 ттенсивног терапп була вищою серед пащент1в I групи пор1вняно з II групою I становила 29,2 ± 3,1 дня 126,5 ± 3,6дня в1дпов1дно (р = 0,06). Висновки. Комплексний пгдхгд, що включае корекщю показник1в гемодинам1ки, досягнення оптимального р1вня газообм1ну, покращення нутритивного статусу й корекцю електролтного балансу з проведенням д1афрагмопротективног штучног вентиляцп легень, дозволяе тдвищити ймов1ртсть успшного в1длучення дтей вгд штучног вентиляцп легень. Ключовi слова: вгдлучення вгд штучног вентиляцп легень; дти; гостра дихальна недостаттсть
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Фтик Ольга Володимирiвна, кандидат медичних наук, доцент кафедри анестезюлоги та штенсивноТ терапи, Львiвський нацюнальний медичний ушверси-тет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: filyk_olha@meduniv.lviv.ua
For correspondence: Olha Filyk, PhD, Associate Professor at the Department of Anesthesiology and Intensive Therapy, Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: filyk_olha@meduniv.lviv.ua
